AFFECTIONS DU SINUS FRONTAL

douleurs dans cet œil quand il essayait d'ouvrir le droit. Je L'engageai à le laisser fermé, l'as de fièvre A l'aspecl île l'œil, j'admis que le gonflement des tissus avait. provoqué un déplacement des bandes de gaze iodoformée vers le uerf sus-orbitaire ,•[ amené la compression dudit nerf.

J'enlevai la gaze iodoformée, ce qui lit beaucoup souffrir le malade, mais après l'eîilèvemenl les douleurs sus-orbitaires s'apaisèrent.

Le lendemain, la rougeur et le gonflement de la paupière avaient augmenté d'intensité et l'inflammation avait gagné la, paupière inférieure. Il m'était très- difficile d'ouvrir la fente palpébrale ; j'aperçus du chémosis de la conjonctive. Des douleurs sourdes se faisaient sentir dans la profondeur de l'œil, qui faisait en avant un peu pins de saillie qu'avant l'opération. J'éprouvai alors une certaine inquiétude, craignant d'assister au début d'un abcès orbitaire causé par une infection du tissu rétro-bulbaire, et ayant son point de départ dans le sinus frontal. Le gontlement des tissus était, en effet, tel, qu'il m'était impossible d'introduire une sonde dans la nouvelle voie créée par l'opération. Je ne pouvais donc pas exécuter le lavage du sinus à l'aide de drains, ainsi que je me l'étais proposé. De même, le gonflement de la paupière supérieure avait obstrué la voie artificielle et la fistule, de sorte que l'écoulement ne se faisait plus en dehors par ces deux voies. La sécrétion purulente du sinus, mêlée à des caillots de sançr, se vida par les fosses nasales, ce qui donna au malade et à son entourage l'espoir illusoire d'une guérison immédiate de l'affection. Je me bornai à un traitement antiseptique de la plaie par riodoforme et à des applications de glace sur l'œil gauche.

Mais ces applications furent bientôt refusées par le malade, car le poids de la glace le fatiguait sans produire aucun soulagement. J'avais supposé que les douleurs sus-orbitaires avaient été produites par la compression qu'exerçaient sur le nerf les bouts de la gaze iodoformée. Cette supposition se trouva confirmée, car, le lendemain de l'opération, le malade m'indiquait que la peau du côté gauche du front était insensible; or, la partie anesthésiée correspondait exactement au territoire du nerf sus-orbitaire. Cette partie de la peau était en outre le siège d'un léger gonflement œdémateux.

Deux jours après, la sensibilité revint dans cette partie et le gonflement disparut pendant qu'il s'opérait une desquamation appréciable delà peau.

La rougeur inflammatoire des paupières, le chémosis, ainsi que tous les autres symptômes inquiétants disparurent peu à peu, et le 4 décembre le malade pouvait ouvrir la fente palpébrale. Mais sa joie fut de courte durée; en effet, l'écoulement purulent recommença bientôt à travers l'ancienne fistule, tandis que la nouvelle voie créée par l'opération s'était déjà, refermée par première intention.

L'examen de la fistule me fit reconnaître que liniroduction d'une sonde de fort calibre était facile. J'ai introduit les sondes boutonnées de Guyon nos 8 et 10, et non seulement le trou livrait un passage suffisant à la sonde, mais encore, pendant les injections faites à l'aide de cette sonde, il restait un espace qui permettait au liquide de s'écouler à l'extérieur. L'opération avait donc donné comme résullat la possibilité d'un lavage plus complet du sinus.

L'état de l'œil était le même qu'avant l'opération : l'acuité visuelle était un peu

diminuée,—, et le champ visuel rétréci, mais il n'existait pas d'altérations du fond

de l'œil. Le malade se plaignait d'avoir de temps en temps des douleurs se propageant de l'œil vers les profondeurs de l'oibite et de là jusqu'à l'occiput. Ces douleurs se produisaient surtout quand il baissait la tête.

Le malade vidait tous les jours le sinus par éteruuements. Je fis une fois par jour des injections antiseptiques (sublimé et permanganate de potasse). Après lavage très exact par ces antiseptiques, j'injectais des astringents (uitrate d'argent 1 : 100 et 1 : f>0 et sulfate de cuivre dans les mêmes proportions).

L'examen bactériologique du pus contenu dans le sinus frontal, exécuté par notre distingué confrère le docteur Christmas, à l'Institut Pasteur, décela la présence de streptocoques, mais pas de bacilles de la tuberculose. Je pouvais donc espérer guérir ce cas par l'emploi des antiseptiques. Quant au traitement, rien ne fut changé peudaut les semaines suivantes, sauf que je défendis au malade de vider le sinus par éternuements. Probablement à la suite d'un éternuement trop violent, il s'était produit, le 13 décembre, un emphysème sous-cutané léger et peu

étendu (2 à 3 centimètres) de la partie entourant la fistule. Au bout de deux jours, par l'application d'un bandeau corupressif et le massage, ce symptôme, d'ailleurs insignifiant, disparut.

Pendant le lavage du sinus, fait avec une seringue à travers la sonde de Guyon, le liquide injecté sortait, mêlé de pus, soit par les fosses nasales droites, soit par les fosses nasales gauches, soit par les deux narines simultanément. Une forte pression de l'injection facilitait la production de l'écoulement par les narines. J'ai essayé de vider le sinus par aspiration ; mais dans ce cas le malade ressentait une impression plus désagréable que lorsque je lui faisais une injection, même à forte pression.

Le 21 décembre, au matin, le malade constatait qu'aucun écoulement ne s'était produit à travers la fistule. Le ptosis gauche était moins prononcé et l'œil moins déplacé. L'acuité visuelle de l'œil gauche était normale, mais le champ visuel toujours un peu rétréci. La mobilité de l'œil était notablement améliorée.

L'écoulement reparut à la suite d'un rhume contracté vers le 25 décembre : j'essayai alors des injections de créoline (1 :300), qui réussirent parfaitement. Depuis le 31 décembre, pas d'écoulement. Le malade est encore actuellement en traitement. Le déplacement de l'œil gauche est presque nul, le champ visuel est redevenu normal.

Le 12 janvier, la fistule était fermée et il n'y avait pas de diplopie.

A différents points de vue le cas décrit ci-dessus me semble intéressant. D'abord, c'est la première fois que l'on constate un rétrécissement du champ visuel dans une affection du sinus frontal. D'autre part, le contenu du sinus s'écoulait sous l'action de la pesanteur, quand le malade penchait la tête en avant.

D'après cette observation, comment devra-t-on ouvrir le sinus frontal? La trépanation du sinus par la paroi orbitaire a des avantages et des inconvénients. En effet, il est très facile de percer la paroi orbilaire, qui est formée par une lame osseuse très mince. Mais on pourrait objecter que, créant de nouvelles voies d'infection, le développement du phlegmon du tissu rétrobulaire et palpébral, pourrait être favorisé. Dans notre cas, et malgré un traitement antiseptique très scrupuleux, une infection s'était développée par la nouvelle ouverture. On pourrait me reprocher de n'avoir pas choisi pour trépaner la paroi orbitaire du sinus, une partie située davantage vers le côté temporal et de n'avoir pas évité, de cette façon, le voisinage fâcheux du nerf sus-orbitaire. Mais, ayant déjà dans le trou préexistant un point de repère d'une haute valeur, je n'avais garde de m'en éloigner.

En outre, il faut considérer que la grandeur du sinus varie beaucoup selon les individus et j'aurais peut-être risqué de ne pas pénétrer dans son intérieur.

J'$i pris toutes les précautions pour protéger le nerf sus-orbitaire. Pour l'opération j'ai fait une nouvelle ouverture, à travers la peau, vers le côté temporal, au lieu d'élargir la fistule, et, grâce à cette précaution, après l'opération, les bouts de la gaze iodoformée dont je me suis servi pour tamponner le sinus n'ont fait aucun mal au malade. Les douleurs n'ont apparu qu'avec le gonflement infectieux