PUPILLE

mont dans le noyau du sphincter du côté correspondant, mais qu'ils envoient encore des rameaux vers le noyau du côté opposé ; 2° en outre, les commissures qui réunissent les deux noyaux des sphincters de l'iris doivent assurer la concomitance des mouvements des sphincters.

C'est en etl'et à tort qu'un certain nombre d'auteurs a contesté l'entre-croisement partiel des fibres optiques servant au réflexe consensuel de la pupille : les faits cliniques démontrent cet entre-croisement. J'ai observé, en 1888, un cas d'ataxie locomotrice, où la pupille d'un côté ne se resserrait pas à la lumière, mais bien par l'irritation lumineuse de l'autre œil. D'un autre côté, il se peut que la réaction lumineuse d'un œil manque et que l'irritation de cet œil par la lumière produise la contraction de l'autre pupille. Des faits de ce genre ont été observés dans ces dernier temps par Jessop (de Londres).

Réaction pupillaire à V accommodation. — Il se peut que la pupille ne réagisse plus à la lumière, et continue à se rétrécir pendant l'accommodation. Ce phénomène a été décrit pour la première fois par Argyll Robertson. On l'observe dans le tabès dorsalis, dans la paralysie générale, dans quelques cas de syphilis cérébrale, dans l'intoxication par l'oxyde de carbone (Uhthoff).

On constate l'absence du réflexe lumineux avant la disparition du rétlexe pupillaire, à l'excitation des. nerfs de la peau.

On pourrait expliquer ce phénomène par ce fait que le réflexe passe des cordons sensitifs de la moelle allongée vers le centre vaso-moteur des vaisseaux de l'iris, situé dans la moelle allongée. Par suite d'irritation réflexe du centre vaso-constricteur de l'iris, les vaisseaux de cette membrane se contractent, et la mydriase apparaît. L'absence de ce réflexe s'explique par la suppression de la fonction des fibres centripètes des cordons postérieurs de la moelle épinière (1).

Examen et valeur diagnostique des symptômes pupillaires. — Voici ce qu'on peut conclure de l'examen des mouvements des pupilles :

1° Si le diamètre des pupilles est normal, les mouvements pupillaires sont normaux; il n'est pas nécessaire de pratiquer un examen : dans ces cas la réaction accommodatrice de la pupille est presque toujours conservée ;

2° Si le diamètre et les mouvements de la pupille sont normaux d'un côté, et que l'autre pupille soit immobile (d'où l'inégalité des pupilles), il faut examiner alors leur réaction pendant la convergence pour savoir s'il s'agit : d'une immobilité absolue de la pupille (immobilité à la lumière et à l'accommodation), ou de l'immobilité de la pupille à la lumière pendant que la réaction à la convergence est conservée. Si les deux pupilles ne changent pas de diamètre, malgré la différence dans l'intensité de la lumière, la cause en peut être dif-

(1) Voir Heddaeus, Archiv fllr Augenheilkunde, XX, Bd., H. 1.

férente : ou bien il s'agit d'une immobilité absolue des pupilles, ou bien de l'immobilité absolue de la pupille d'un œil et de l'immobilité à la lumière seule de l'autre, ou bien, enfin, de l'immobilité des deux pupilles à la lumière, mais pas à la convergence. Il faut encore mentionner comme quatrième cause du phénomène en question, l'insensibilité au réflexe lumineux (anesthésie de la rétine). Abstraction faite de cette dernière cause, on peut établir, au point de vue du siège d'une lésion en présence des symptômes indiqués ci-dessus, que les troubles de la mobilité de la pupille sont dus à des altérations des nerfs centrifuges de la pupille (oculaire-moteur commun et grand sympathique).

3° Si les pupilles sont inégales, il faut déterminer laquelle des deux est altérée. S'il y a un doute, c'est la pupille dont les mouvements sont affaiblis qui est altérée; et, dans ce cas, il reste à établir, si la lésion porte sur l'oculo-moteur commun ou bien sur le sympathique. Quand la pupille est dilatée, il faut encore savoir si la dilatation est due à la paralysie du sphincter ou à l'excitation du dilatateur de la pupille. Lorsque la pupille est rétrécie, le rétrécissement est dû soit à l'irritation du sphincter, soit à la paralysie des vaso-moteurs de l'iris.

4° L'immobilité de la pupille peut être due à l'insensibilité au réflexe, la rétine ne transmettant pas la sensation lumineuse ; le diamètre de la pupille est, dans ce cas, aussi large que dans l'obscurité.

La présence des divers troubles fonctionnels des pupilles ne nous permet pas encore de déterminer le siège des lésions en foyer du cerveau. Voici quelques indications utiles, à cet égard :

Dans la mydriase unilatérale, avec absence du réflexe lumineux et amaurose, il y a interruption du trajet nerveux entre l'œil et le chiasma.

Dans le cas de destruction de la partie centrale du chiasma, déterminant l'hémianopsie temporale , la réaction pupillaire est conservée des deux côtés. Dans la destruction totale du chiasma, la réaction pupillaire fait défaut. Ce symptôme peut servir à établir le diagnostic différentiel entre une lésion des deux nerfs optiques du chiasma et des bandelettes optiques d'un côté, et une lésion des centres sous-corticaux, des radiations optiques et des centres corticaux de la vision de l'autre.

Dans la lésion des bandelettes optiques, l'hémianopsie homonyme est accompagnée de la perte du réflexe lumineux pupillaire à l'excitation lumineuse dans la moitié hémianopsique de la rétine (d'accord avec les résultats des recherches anatomiques). Au contraire, dans les lésions situées au delà de la bandelette optique (centres souscorticaux, radiations optiques, centre corticalde la vision), on observe la réaction de la pupille à l'excitation lumineuse de la moitié de la rétine dont la fonction est abolie (Wernicke).