NKVRASTUÉNIE

La faiblesse générale des muscles, ou pour mieux dire le manque d'énergie musculaire, s'observe également dans les muscles. Le muscle de l'accommodation en particulier se fatigue vite; il en résulte un certain nombre de phénomènes d'asthénopie tels que la sensation de pression dans l'œil, fatigue à la lecture, douleurs dans le front, etc. L'asthénopie accommodative névrasthénique s'améliore en même temps que l'état général. C'est ainsi que Collins a obtenu des résultats en traitant les cas d'asthénopie accommodative par la méthode de Weir-Mitchell (suralimentation, préservation d'irritation des divers sens et faradisation des muscles). Cependant nous avons observé une amélioration dans des cas où les malades ont été soumis à ce traitement, mais d'une façon moins rigoureuse.

Les muscles extrinsèques de l'œil s'affaiblissent également assez vite, chez des névrasthéniques et particulièrement les muscles droits internes, surtout dans les cas où ils travaillent dans des conditions très défavorables au point de vue mécanique (ces conditions s'évaluent par la présence de la divergence en mettant devant les yeux un prisme à axe horizontal [méthode de Graefe]). Ainsi, on observe très fréquemment chez des névrasthéniques l'insuffisance des droits internes. C'est à cette insuffisance et non à l'hypochondrie, comme on le croyait auparavant (on considérait les névrasthéniques comme hypochondriaques), qu'il faut attribuer certains symptômes oculaires subjectifs, causés par la difficulté de supprimer la diplopie (vertiges, agoraphobie) (1), etc., qu'on a observés chez des névrasthéniques.

Du côté de la rétine, les malades se plaignent d'apercevoir des mouches volantes; leur rétine se fatigue, et il se développe très rapidement des images complémentaires.

Le champ visuel, suivant l'école de la Salpétrière, est normal, ce qui servirait à établir le diagnostic différentiel entre la neurasthénie et l'hystérie. Finkelstein et de Hôsslin ont aussi trouvé, dans l'immense majorité des cas, le champ visuel normal pour le blanc, mais souvent rétréci pour les couleurs.

Wilbrandt (de Hambourg) prétend, au contraire, avoir trouvé le champ visuel très souvent rétréci chez les névrasthéniques. Ce fait aurait même pour lui une grande importance au point de vue du

(I) V! agoraphobie a été décrite par Westphal en 1885, comme entité morbide ; d'après cet auteur et d'après Nieden, elle est fréquemment compliquée de rétrécissement du champ visuel.

diagnostic. Mais il se trouve seul de son opinion. Dans les cas que nous avons examinés nous-même, le champ visuel était normalou bien si peu rétréci, qu'il n'en fallait même pas tenir compte. La perception des couleurs peut être incomplète chez des névrasthéniques; d'après Finkelstein, c'est surtout la perception du vert qui manque. La dyschromatopsie s'améliore en même temps que l'état général.

Dans quelques cas, les névrasthéniques sont atteints d'accès d'érythropsie. Nous avons eu l'occasion de soigner un étudiant névrasthénique, chez lequel l'érythropsie apparaissait tous les soirs dans des circonstances particulières. Il avait été blessé dans le pourtour de l'œil en faisant de l'escrime et cette blessure, d'ailleurs insignifiante, l'avait mis dans un état psychique épouvantable; il avait peur que cette blessure n'entraînât des conséquences très graves pour sa santé. L'émotion psychique était la cause du développement des accès d'érythropsie. Après l'avoir tranquillisé, les accès disparurent. Ces cas sont plus fréquents chez les névrasthéniques qu'on l'avait admis jusqu'ici (Purtscher).

Du côté de l'organe de la vision on observe la même multiplicité de symptômes que du côté des autres organes. On ne saurait encore dire si les troubles oculaires observés dans cette maladie (appelée si judicieusement par Charcot : maladie imitatrice) sont des symptômes réflexes, ayant surtout leur origine dans les affections des organes génitaux chez la femme et retentissant sur le nerf optique et sur les muscles de l'œil. Ce qui est certain, c'est qu'il y a des cas d'hystérie sans affection des organes génitaux.

Rappelons seulement les cas d'hystérie traumatique et toxique, qu'on observe également chez l'homme. Un certain nombre de troubles oculaires, par exemple l'amblyopie croisée, l'hémianopie, etc., indiquent l'existence de troubles fonctionnels des centres nerveux dans ljhystérie. Parmi les lésions des organes génitaux qui provoquent l'hystérie chez la femme, il faut surtout noter : l'ovarite chronique, la paramétrite, la métrite et l'endométrite chroniques, les flexions et les versions de l'utérus, et, en général, toutes les affections qui provoquent des troubles menstruels. Il en est de même des altérations du col, telles que l'allongement, le rétrécissement et les excoriations. Les affections aiguës, au contraire, ne provoquent qu'exceptionnellement l'hystérie.

Les affections chroniques delà vulve (ulcérations, excoriations, prurigo, anévrisme) peuvent également provoquer des symptômes hystériques.

Le champ visuel des hystériques présente toujours (et ceci a une im-

portance considérable) un rétrécissement concentrique. Ce rétrécissement est précédé, d'après l'arinaud, d'une amblyopie des parties périphériques de la rétine. Dans ces cas, l'acuité visuelle centrale peut être normale. Dans l'éclairage faible, l'acuité visuelle diminue à un plus haut point qu'à l'état normal, sans toutefois baisser comme dans l'héméralopie. Très souvent, presque toujours, le rétrécissement du champ visuel se complique du rétrécissement des limites des couleurs. Les limites du bleu, qui, à l'état normal, sont en dehors du rouge, se rétrécissent le plus chez les hystériques et passent en dedans de ce dernier.

Dans Y achromatopsie hystérique, les couleurs disparaissent dans l'ordre suivant : violel, vert, bleu, jaune, et enfin rouge, c'est-à-dire qu'on observe le contraire de ce qui se passe dans l'atrophie du nerf optique. En appliquant un aimant ou une plaque de métal (or, cuivre, étain) sur le front, on constate le retour de la perception des couleurs en raison inverse de leur disparition (Burq). On observe des cas d'achromatopsie hystérique où le rouge seul est encore perçu. Dans l'atrophie optique, c'est au contraire le rouge et le vert qui disparaissent les premiers. Ce qui est étrange, c'est que l'achromatopsie disparaisse à la suite d'amélioration de l'hystérie, et reparaisse par l'application des plaques de métal (Charcot).

A l'ophtalmoscope, on constate chez les hystériques un état normal du fond de l'œil malgré les troubles fonctionnels que nous venons de décrire.

Le rétrécissement du champ visuel et des limites des couleurs attribué à l'anesthésie rétinienne a été également observé par Parinaud et par d'autres auteurs dans l'hystérie masculine et le railway spine (hystérie traumatique). Dans l'achromatopsie hystérique l'acuité visuelle est diminuée. Une forte excitation des nerfs sensitifs (par le diapason ou par les verres rouges à travers lesquels on fait regarder le malade) peut, d'après Féré, rendre normale l'acuité visuelle et la perception des couleurs ; une excitation exagérée ou trop prolongée les abaisse au contraire (Féré). Le même phénomène s'observe du côté d'autres organes des sens.

Un phénomène très fréquent dans l'hystérie est la rapidité avec laquelle la rétine se fatigue pendant l'acte de la vision; ce phénomène est connu sous le nom d'hy pères thésie rétinienne ou asthénopie névroptique (Nuel) ; il a été décrit aussi sous le nom d'anesthésie rétinienne spontanée. En présence d'une lumière intense, les malades éprouvent des éblouissements et des sensations douloureuses dans les globes oculaires. Ils voient devant les yeux de nombreuses taches noires, qui disparaissent s'ils détournent le regard des objets bien éclairés, ou bien ils aperçoivent un nuage qui apparaît très rapidement et disparaît ensuite. Pendant la lecture, les caractères s'entremêlent après

quelques minutes et disparaissent bientôt tout à fait. En examinant le champ visuel, on trouve parfois le premier méridien normal, quelle que soit la direction par laquelle on a commencé l'examen. Le second reste au dessous de la normale; dans le troisième, le champ visuel est plus manifestement rétréci; de sorte que pendant l'examen le rétrécissement du champ visuel se prononce de plus en plus (Wilbrandt).

Il ne s'agit donc ici, ni d'hypéresthésie, ni d'anesthésie de la rétine, mais tout simplement d'une rapide fatigue de cette membrane. La vision baisse rapidement, pour peu que les malades appliquent leur organe visuel ; des nuages passagers recouvrent les objets, et l'on constate dans ces cas de véritables scotomes, même centraux, d'une durée variable.

La perception des couleurs, diminuée en raison du degré de l'amblyopie et du rétrécissement du champ visuel, peut même être abolie complètement dans les cas graves.

Le plus souvent Yamaurose hystérique est unilatérale, à l'exception de quelques cas rares d'amaurose bilatérale décrits par Jacobson, Harlant et d'autres auteurs. La réaction de la pupille à la lumière peut cependant être conservée (Mendel) ; on peut provoquer dans certains cas d'amaurose hystérique, en pressant la rétine anesthésique, l'apparition des phosphènes (Graefe), qui cependant peuvent manquer dans d'autres cas (Landolt, Schweigger).

La cécité peut alors apparaître brusquement, mais après une durée de quelques jours elle disparaît complètement. En outre, il existe des cas d'amblyopie hystérique présentant des aggravations passagères des troubles oculaires.

Les recherches faites par Féré sur l'étiologie de l'hystérie traumatique ont démontré que l'amaurose peut être provoquée par la pression sur le nerf sus-orbitaire. L'amaurose hystéro-traumatique serait, d'après lui, une paralysie due à une excitation par épuisement.

Dans Tanesthésie unilatérale, l'amblyopie de l'œil du côté anesthésié est toujours plus prononcée; cet œil peut même être atteint d'amaurose. Nous avons déjà parlé des théories nombreuses et contradictoires à l'aide desquelles on a voulu expliquer l'amblyopie etl'amaurose croisées (voir p. 21).

Les troubles oculaires qui accompagnent les cas présentant un point ovarique ont un grand intérêt. Ce point consiste, comme on sait, en douleurs plus ou moins obtuses, souvent spontanées, mais qui peuvent être toujours provoquées par la compression de l'un ou de l'autre ovaire ; la moitié correspondante du corps est anesthésiée ; les organes des sens sont plus ou moins obtus.

Selon Landolt, ces troubles oculaires sont les suivants :

1° La vision est normale du côté sain ; du côté ovarique le champ

hystérie. m

visuel est rétréci, du moins pour les couleurs, et l'acuité visuelle est diminuée.

2° A une période plus avancée, l'acuité visuelle et l'achromatopsie sont diminuées des deux côtés; les deux champs visuels sont rétrécis, surtout du côté ovarique.

3° Plus tard, on observe l'achromatopsie ou môme une amblyopie fort prononcés. A l'ophthalmoscope on constate des exsudats séreux de la rétine et la dilatation des vaisseaux rétiniens.

4° Dans un cas, Landolt a même vu une atrophie partielle du nerf optique.

On observe également, comme manifestation d'hystérie, des accès de migraine ophthalmique ou des scotomes scintillants (Babinski).

Quelquefois l'attaque convulsive del'hystéro-épilepsie est précédée de migraine ophthalmique, qui en]est l'aura. D'autres fois, la migraine ophthalmique remplace l'attaque.

En hypnotisant les malades, Babinski a pu arriver à reproduire ou à arrêtera volontéles accès de migraine ophthalmique. D'après cet auteur, cette migraine peut être accompagnée d'autres manifestations hystériques telles qu'une sensation de battements dans les tempes, ou une sensation de constriction dans la gorge; elle peut également être provoquée par des pressions exercées sur la région ovarique.

Les cas d'hémianopsie homonyme passagère (Bosenthal, Sturge, Galezowski, Féré, Westphal) dans l'hystéro-épilepsie doivent être attribués, comme le pense très justement Mauthner, à un processus analogue à celui qui provoque l'apparition du scotome scintillant.

Nous avons, pour notre part, observé un cas de ce genre ; il s'agissait d'une jeune fille hystérique, âgée de vingt-quatre ans, employée dans un grand magasin de nouveautés, qui se plaignait de ne voir de temps en temps qu'une moitié des gens qu'elle rencontrait.

En dehors de l'hémianopie homonyme, il existe encore dans l'hystérie, d'après Bosenthal, des cas d'hémianopsie temporale hétéronyme, qui cependant sont douteux.

Dans l'hémianopsie homonyme le champ visuel des deux yeux est rétréci à un degré différent ; le rétrécissement est plus prononcé du côté de l'anesthésie. L'acuité visuelle n'est jamais normale dans ces cas. L'hémianopsie peut être absolue, c'est-à-dire que le malade ne voit rien dans les deux moitiés homonymes du champ visuel. D'autres fois le scotome est relatif, c'est-à-dire que le malade voit dans les deux moitiés homonymes du champ visuel comme à travers un nuage ; il s'agit donc alors d'une hémi-amblyopie homonyme.

Si les attaques d'hémianopsie homonyme se répètent, on voit survenir pendant les accès dans la moitié du champ visuel qui est amblyope, l'achromatopsie, et la dyschromatopsie dans l'autre moitié.

Lors du passage d'un fort courant électrique, les malades voient apparaître en obscur leur scotome.

L'hémianopsie consécutive à la lésion d'une bandelette optique se distingue de celle de l'hystéro-épilepsie par l'insensibilité de la conjonctive, qu'on observe dans cette dernière affection (Féré).

Le pronostic de l'amaurose et de l'amblyopie hystériques dépend de l'état général des malades; le plus souvent il est favorable. En dehors de la métallothérapie, la suggestion peut [encore donner de bons résultats thérapeutiques.

Le pronostic des troubles oculaires est moins favorable, si l'affection causale est déjà ancienne. Cependant les cas les plus graves sont susceptibles d'amélioration, sinon de guérison, à la condition que l'état général puisse lui-même être modifié.

On constate chez des hystériques des hallucinations de la vue et surtout des couleurs. Les malades projettent les hallucinations vers le côté anesthésié (Charcot). Quant aux sensations subjectives des couleurs, il faut surtout mentionner Yérythropsie, qui semble cependant très rare (Purtscher) et n'apparaît que le soir sous forme d'accès. Nousmême nous avons eu l'occasion de l'observer chez une vieille hystérique, demoiselle et fiancée depuis douze ans, sans espoir de voir jamais aboutir ses projets de mariage. Le soir elle voyait à plusieurs reprises autour d'elle un grand cercle rouge et demandait à son entourage s'il n'y avait point de feu.

On a souvent constaté chez des hystériques (voir surtout les travaux si remarquables faits à la Salpêtrière)la micropsieet lamégalopsie(Parinaud), phénomènes qui, d'après cet auteur, seraient inséparables de la polyopie monoculaire.

Ce dernier phénomène, observé pour la première fois par Parinaud, l'a été également par Charcot et ses élèves, en France, et par Sanderson et d'autres auteurs à l'étranger. Le malade voit d'un seul œil les objets doublés et même triplés. La polyopie monoculaire n'est pas l'apanage de l'hystérie ; on l'observe également dans quelques affections oculaires; mais on peut reconnaître si le phénomène est dû à des anomalies de l'organe de la vue capables de produire la polyopie monoculaire sans hystérie. Ainsi on a observé la polyopie monoculaire, sans lésions fonctionnelles de l'appareil de l'accommodation, dans l'astigmatisme par kératite ou dans l'astigmatisme congénital, dans la cataracte commençante, etc., etc. Voici quelle est la théorie professée par Charcot pour expliquer cette polyopie.

« Le cristallin offre une structure segmentaire telle qu'àla rigueur on pourrait le dire composé de trois lentilles. On comprend par là que dans certaines conditions plusieurs images, deux ou trois, puissent se produire sur la rétine. C'est là en quelque sorte un défaut naturel plus ou moins prononcé suivant les sujets, que, dans l'état ordinaire

vient corriger le jeu normal de l'accommodation. Il est facile de concevoir que lorsque le fonctionnement physiologique de l'accommodation sera troublé, la polyopie monoculaire pourra s'ensuivre. C'est ainsi qu'on l'observe dans la paralysie de l'accommodation produite par l'atropine, dans la contraction de l'accommodation déterminée par l'action de l'ésérine. Dans ce dernier cas elle est en général très peu accentuée, vraisemblablement à cause du myosis concomitant. C'est d'ailleurs à la contraction du muscle de Briicke sans myosis que devrait être rapportée, suivant Parinaud, la polyopie monoculaire. »

Dernièrement G. Bull a exprimé l'opinion que la polyopie monoculaire est due au plissement de la cornée comprimée par les paupières par suite de blépharospasme.

La théorie professée par Charcot nous amène tout naturellement aux troubles fonctionnels de la pupille et du muscle de l'accommodation, troubles qu'on observe très fréquemment dans l'hystérie.

Les convulsions hystériques sont accompagnées d'oscillations rythmiques despupilles. Elles consistent en spasmes cloniques du sphincter de la pupille produisant alternativement des dilatationsetdescontractions pupillaires, spasmes que Michel compare au clignotement nerveux.

On observe également chez les hystériques le myosis paralytique uni ou bilatéral, accompagné de paralysie de l'accommodation ;'tous les deux sont passagers.

Il faut encore mentionner l'inégalité de pigmentation des deux iris (sans iritis précédente). Sur 76 cas d'hystérie, Féré a trouvé 62 fois ce phénemène appelé hétérophthalmie (ou hétérocorie). Pour cet auteur c'est un stigmate névropathe.

La kopiopie hystérique décrite très soigneusement parFoerster, se rencontre fréquemment chez les hystériques. Les malades se plaignent de troubles oculaires, qui ne sont que subjectifs. En effet, l'examen objectif ne fait découvrir ni larmoiement, ni blépharospasme, ni autres anomalies quelconques.

Les malades accusent des douleurs dans le front ou dans d'autres régions animées par le trijumeau. Ils éprouvent parfois des sensations de chaleur et de brûlure à la surface de l'œil (conjonctive, paupières), la sensation de tension et des douleurs térébrantes dans l'orbite; l'œil est sensible à la lumière, plus particulièrement à la lumière de la lampe qu'à celle du soleil. L'intensité de la douleur est variable. Une lecture trop prolongée devient impossible, à cause de l'asthénopie accommodative.

Ces phénomènes sont d'habitude également prononcés des deux côtés et sont en rapport avec d'autres troubles de l'état général. Le plus souvent ils disparaissent dans la nuit.

Foerster croit devoir attribuer ces douleurs à l'hypéresthésie réflexe

du nerf optique et du trijumeau, consécutivement à l'irritation du plexus nerveux péri-utérin. Cette irritation est provoquée par l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin (périmétrite chronique atrophique de Freund).

Les symptômes si pénibles de kopiopie hystérique ne- disparaissent qu'après plusieurs années. Leur traitement se réduit aux soins hygiéniques : il faut éviter une lumière trop intense et des efforts trop grands d'accommodation; prescrire des verres fumés, et pour la lecture des verres convexes. Mais la chose la plus importante est de soigner l'état général.

On observe également dans l'hystérie des troubles fonctionnels du côté des muscles extrinsèques de l'œil, par exemple l'insuffisance de la convergence. Ainsi Oppenheimer a plusieurs fois observé des troubles de la convergence dans l'affection qu'il appelle névrose traumatique et que nous appelons hystérie traumatique. La paralysie des muscles de l'œil s'observe plus rarement dans l'hystérie que le spasme de ces muscles. Les travaux remarquables de Borel nous ont fait connaître les affections musculaires de l'œil dans l'hystérie. Plusieurs cas de paralysie, qu'on regarde comme des paralysies réflexes, ne seraient autre chose, d'après Borel, que des paralysies hystériques (vers, menstruation, grossesse, masturbation).

La diplopie, qui précède l'attaque hystérique et se continue quelquefois après, est la conséquence des spasmes musculaires. Le plus souvent c'est l'orbiculaire des paupières qui est atteint de spasmes. Viennent ensuite par ordre de fréquence, le droit interne et enfin les muscles obliques. On observe encore dans l'hystérie une déviation conjuguée des yeux. Parmi les paralysies les plus fréquentes il faut citer le ptosis et la paralysie de l'oculo-moteur externe. Mais il est quelquefois difficile de faire le diagnostic différentiel entre une paralysie d'un muscle de l'œil et le spasme convulsif d'un muscle antagoniste. Ainsi le ptosis peut être provoqué par la paralysie du releveur de la paupière supérieure ou parle spasme de l'orbiculaire. Dans cette dernière forme de ptosis [ptosis pseudo-paralytique de Parinaud) on observe, suivant Charcot, le plissement de la paupière supérieure. Quant aux véritables ophthalmoplégies, la plupart des auteurs en nient l'existence dans l'hystérie. Cependant Debove a eu l'occasion d'observer, chez un homme âgé de trente-six ans, à la suite d'un coup de pied de cheval au-dessus de l'œil droit, une paralysie bilatérale du nerf oculo-moteur commun d'origine hystéro-traumatique. Cette paralysie était accompagnée d'insensibilité frontale, de rétrécissement du champ visuel et de monoplégie du membre supérieur droit. C'est Parinaud qui a le premier décrit l'ophthalmoplégie hystérique. D'après cet auteur, ce sont les mouvements volontaires des yeux qui sont intéressés ; les malades sont dans l'impossibilité de porter leur

regard dans les différentes directions, tandis que les mouvements tvllexes ou involontaires s'exécutent d'une façon normale. Les mêmes faits s'observent [dans l'hystérie combinée au goitre exophthalmique. L'ophthalmoplégie est due à la paralysie des centres corticaux psychomoteurs des muscles de l'œil. On constate parfois dans l'hystérie la perte ou la diminution du sens musculaire (Borel), et le strabisme paralytique, consécutif à la contracture des muscles antagonistes.

Tous ces troubles musculaires peuvent également être provoqués par la suggestion. C'est ainsi que Borel a pu provoquer le ptosis, le strabisme, la déviation conjuguée, accompagnés souvent d'anesthésie unilatérale de la conjonctive et de la cornée. Il faut cependant être très prudent dans ces sortes d'expériences, attendu que les troubles provoqués par la suggestion peuvent fort bien persister.

La suggestion joue un rôle considérable dans le traitement des spasmes et des paralysies des muscles de l'œil, surtout du blépharospasme. ,

C'est principalement Luys et Fontan qui ont étudié l'action de l'hypnotisme et de la suggestion sur l'organe de la vue. Luys prétend que si l'on tient devant les yeux du malade en état d'hypnose des verres ou des globes colorés, on provoque une disposition d'esprit en rapport avec la couleur de l'objet : c'est ainsi que le rouge provoquerait la gaîté, le bleu la tristesse. Nous mentionnons ces expériences en faisant toutes nos réserves.

Suivant certains auteurs, l'état des vaisseaux rétiniens s'améliorerait au point de vue du calibre à la suite d'hypnose. Dans ces cas, nous avons observé nous-même chez des hystériques, un élargissement du champ visuel. Nous croyons cependant qu'il faudra beaucoup de nouvelles recherches avant de pouvoir affirmer la guérison de l'amblyopie sans lésions du fond de l'œil, de l'asthénopie hystérique, des névralgies du trijumeau et d'autres affections de l'organe de la vue qu'on prétend avoir été guéries par le traitement suggestif.

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