PARIS

OCTAVE DOIN, ÉDITEUR 8, PUCE de l'odéon, S

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DU NEZ ET DES CAVITES VOISINES

Par le D Emile BERGER (de Paris

Considérations générales.

Malgré le grand nombre de travaux publiés dans ces dernières années sur les rapports qui existent entre les maladies du nez et celles des yeux, ces rapports ne semblent pas encore suffisamment étudiés. Les relations entre ces deux organes sont très complexes. Il existe souvent une coïncidence fortuite, et qui néanmoins l'ait supposer une relation de cause à effet, entre certaines affections des organes olfactifs et ceux de la vision. Une maladie générale peut aussi par son retentissement simultané sur les deux organes, entraîner une affection des yeux et du nez.

l.'analomie nous fait connaître les voies de propagation d'un processus pathologique allant du ncï vers l'organe de la vue et vice- versa. Les membranes muqueuses nasale et oculaire par leur continuité sont considérées, depuis fort longtemps, comme le chemin que suivent les processus pathologiques pour se propiger de l'un des organes à l'autre. Mais i! faut se rappeler aussi que l'orbite est entourée de cavités pneumatiques : en haut et en dedans, il y a le sinus frontal ; eu bas, le sinus maxillaire. La paroi interne de l'orbite (la lame papyracée de l'ethmoïde) n'est autre chose que la paroi externe des cellules ethmoïdales ; une parai, généralement très mince, sépare le canal optique du sinus sphénoïdal.

Des solutions de continuité, des espèces de dehiscences se trouvent très fréquemment, et sans que cela soit pathologique, dans les parois osseuses qui séparent les cavités pneumatiques de l'orbite, d'une part du canal optique, d'autre part. La membrane muqueuse des cavités pneumatiques recouvre alors le tissu orbilaire. Si une communication anormale de ce genre existe sur la paroi iuléro-in terne du canal optique, ainsi que je l'ai constaté dans îles

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t) lui'I'nliï.-. i.mt.i h - «.\i.Ahll-> ut-y vu \ i:t i.Kl.l.i-.s DU NEZ.

préparations anaiomîques, la muqueuse du sinus spuéfloïdal reeoni iv i.i gaine externe du nerf optique. Ainsi, sans parler des voies

(acrj maies, uous voyons qu un processus patliolo;;ii|ii.> [ i se |.rn-

■ ■■/ ol îles cavités voisines vers l'organe de la vision, et cela par des voies très nombreuses.

indépendamment des affections qui se communiquent ù l'organe visuel par voie directe, n en est qui peuvent l'atteindre par vola réflexe, provoquées par nu imm-Mi- jmliritn^iqiu- si. : -i\tni iliin.s le nr/. i c sont surloul ers troubles nrnlaires réllrses d'origine n;j^:t li- ,|ni un! >"■[('■ plus |.ji'iirii|ji'ivntf'iii étudiés, depuis les travaux si remarquables deM, H*ck. Comme exemple des précautions qu'il faut prendre lorsqu'il s'agit de constater si nu symptôme oculaire est, i, d'origine rélleNO, je citerai le larmoiement qui se produit dans certaines maladies des fesses nasiilos un des sinus a voisinants,

Ce larmoiement peut rire d'origine réflexe et dû à une hypersécrétion de la glande lacrymale ; niais il peut aussi résulter : I» du gonflement do la muqueuse du cornet inférieur ; 2° du gonflement delà muqueuse du canal naso- lacrymal ; 3» de la eompressles exercée sur le canal nasodaerymal par une tumeur des cellules oïliiiinnlali'S antérieures. Aussi, faut-il êlre très prudent pour déclarer de nature réflexe le larmoienienl qui survient dans les polypes du nez ; ce symptôme peut fitra produit, ou bien par voie réflexe, ou bieq par une on môme plusieurs causés mécaniques, empêchant t'écoulêlDent des larmes dans les fosses nasales.

De même, un rétrécisse nient du champ visuel, qui se développe dans lec.jiii's d'une maladie du net, peut ôtre d'origine réflexe, ou cause par une affection du nert optique consécutive à un processus pathologique, qui s'est propagé du ne/ vers les cavités voisines.

Tour établir le diagnostic différentiel) il existe un moyen très simple : si l'on injecte une solution do cocaïne dans les fosses nasales ou si l'on fait une injection hypodermique de morphine, on fait disparaître ou l'on améliore sensiblement, pour un certain temps, fjs symptômes oculaires de nature réflexe.

A. — Déformations congénitales des os des cavités pneumatiques.

Nous avons vu que l'anatomie normale explique les rapports qui existent si fréquemment entre les maladies du nez et celles des yeux. On peut donc facilement admettre que des anomalies congénitales des os on question puissent retentir sur l'organe de la vue.

C'est ce qu'on observe surtout du côté de Yelhmuïde. Si cet os se développe d'une manière insolite dans le sens transversal, la distance entre les deux orbites devient exagérée, et l'effort des muscles droits internes ne suflit plus, par une raison toute mécanique, pour

RAPPORTS RNTItR LES MALADIES PRS Yfil'I RT UGUKS lu: M:z, 7

produira la convergence. C'est ainsi tpie se manifeste l'insuffisance dus (lions Internes, Dans d'autrasûas, il s'établit lia strabisme divergent-

Lorsque l'ethmoïde atteint un développement excessif, la forme de l'orbite est anormale, et il peut en résulter de l'astigmatisme carnées. Ce l'iiU a surtout été établi parles remarquables travaux de M. Brhsqen. La l'orme de la cornée et de toute la partie antérieure de l'œil est déterminée par l'action des muscles droits (E. Meyeu, Lbhov). 11 se peut que, par suite d'insertions anormales, l'action de ces muscles (par suite de la déformation de l'orbite) soit aussi plu! ou moins modifiée,

Si les cellules ethmoïdales antérieures sont excessivement développées, elles peuvent toueliei la paroi postérieure do canal nasolacrymal. ainsi que je l'ai observé sur des prépara lion s anatomiquos, et même entraîner tin certain degré de rétrécissement de cû canal. Il est probable qu'il s'agit d'une anomalie congénitale de ce genre dans les cas publiés par M. Nkbsm ; ce savant observa, elMt divers membres de la même famille, un larmoiement causé par une otroilesse congénitale du canal naso-laorymal.

Mes anomalies dans la croissance du corps du sphénoïde peuvent retentir sur le développement du canal et produire, comme je l'ai montré dans une autre communication, un étranglement du ucrl' optique dans Je canal. En 1835, j'ai déjà établi, on effet, et l'autopsie de M. Ponfick (1888) en a fourni la coulirmaliuri. que l'élroitesse du canal optique a été la cause de l'atropine congénitale du nerf optique dans quelques cas de déformations congenitales du crâne. Ce fait est surtout évident dans la troclio-céphalie où, par suite d'une synostose pathologique, il va un arrêt de développement des divers os de la base du crâne, flotte atrophie peut probablement aussi se développer pendant ta vie intra-utérine, par le l'ait de la croissance irrégulière du corps du sphénoïde.

Un grand nombre de considérations nous permettent d'admettre que le corps du sphénoïde puisse se développer aux dépens du canal optique. M. Zuckehkanlil a démontré que les cellules ethmoïdales peuvent être tellement développées qu'elles remplissent une grande partie des sinus maxillaire et frontal.

La compression d'un tissu nerveux, a des effets différents, suivant qu'elle se produit lentement ou d'une façon rapide {Adamkiewicj. Kahler). Dans ce dernier cas, elle entraîne l'atrophie du tissu nerveux, Mais si elle arrive lentement, le tissu nerveux s'y accoutume peu à peu ; on eu trouve la preuve dans les observations cliniques des tumeurs de la moelle épinière cl du cerveau qui se développent lentement. Les altérations analomo-palhologîques qu'on observe dans ces derniers cas peuvent être caractérisées, d'après M. Kahleb, par la disparition presque complète de la gaine myvtinique. D'hccord arec M. Kahler, M, Adamxiewicz distingue trois degrés dans la compression du tissu nerveux. On peut observer : 1° la cotiser-

ique. De Jabckh a décrit ce OM Ire de l:i papille optique (BlaulicbeSeiuierl Pour moi, cette anomalie ■ lu fond de l'œil rés| il gaine m yél Inique dos libres du nerf optique I qu'il s'aflil d'une anomalie analogue dans F M. Trousseau sous le nom de pseudo-atrophie dt| Constaté une décoloration bleuâtre du nerf opliqï lion de l'acuité visuelle dans un cas de troc&océpifl blables ont été décrits par E. de Jagqeh et ^:iimiiJ

b. — Décoloration du nerf optique avec diminu. l'acuité visuelle. — J'en ai décrit un cas (dans ma sphénoïdal, p. 20), Sans aucune cause appréciai)] homme dont le fond de l'œil était auparavant nom pendant la croissance, une décoloration du nerf cotés, surtoutà gauche.

L'aspecl était celui de l'atrophie du nerf optique. de l'oeil droit était normale ; celle de l'œil gauc même côté il y avait un rétrécissement du cliam plane et les couleurs.

c. — Atrophie complète du nerf opaque, seprodi croissance du corps du sphénoïde, — Il est proba nombre des cas — nous faisons abstraclion de cens un scotome central — que l'on décrit sous lea nom héréditaire du nerf optique » (genuineSelmerveii-a de l.ebcri, el qni se produisent chez dos jeunes ge sont la conséquence d'une croissance irré^ulièred noide. Celle atropine débute par des troubles de I lards phénomènes subjectifs de lumière ctde Cl) aie quelquefois des céphalalgies, des vertiges, des fou les membres ou des accès épi lepli formes. Dans m l'atrophie optique héréditaire trappe surtout le sexi

HAl'hillT.S KNTHK LES JUf.ADIKS DES VEUX ET CELLES DU M

M. Mn;iu;i. prétend riue cotte maladie a une certaine analogie avec l'ataxie héréditaire, et cette explication était k seule admise avanl la publication de mon ouvrage. Quoi qu'il en soit, il est 1res important, pour bien apprécier celle que je virus de donner, de remarquer que, dans ces cas, l'évolution de l'atrophie du nerf optique, a lieu à l'âge où, d'après M. Tillaix, la croissance du spliénoï-lo est terminée.

I,e développement irrégulier des os de la base du crâne puni, d'un autre côté, exercer une compression sur différentes parties du système nerveux, ce qui pourrait expliquer les autres symptômes qui accompagnent la maladie de Leber.

1:.- Propagation d'une maladie de la muqueuse du nez vers la conjonctive et réciproquement.

11 est certain que l'on voit plus souvent des altérations de la muqueuse du un se propager vers la conjonctive, que l'on De tfOUVC dans celle-ci le point de départ d'une affection de la muqueuse nasale. On observe fréquemment des conjonctivites infectieuses qui ne soni pas accompagnées do maladie du nez; lu bleiiuorrliée de la conjonctive en est un exemple.

L'infection de la muqueuse nasale n'a lieu que dans des cas exceptionnels. L'inverse est tout aussi rare (Stoerk, Houner), Il est d'observation constante qu'il n'existe quVxeepliniinellement une affection du nez en même temps qu'un catarrhe aigu de la conjonctive.

Nous avons fait la rhinoscopie daus plusieurs cas de conjonctivite aiguë, et nous n'avons jamais trouvé d'inllammalion concomitante de la muqueuse nasale. Au contraire, daus le coryza aigu, la conjonctive est toujours atteinte.

Il n'est pas possible d'expliquer ces taitsen disant que dans les catarrhes inlectieux, surtout dans la blennorrliée, le gonflement de la muqueuse des canaux lacrymaux empêche d'une façon mécanique l'écoulement des larmes dans le nez; ce gonllement, en eiti-i, n'existe |ias au début des conjonctivites infectieuses. Mais il est certain que tes microbes trouvent, dans la muqueuse nasale, un terrain mains favorable que dans la coiyum-f/w. Indépendamment de l'infection par les larmes, il y a aussi d'autres moyens de propagation— les doigts, les mouchoirs, etc. —qui peuvent porteries germes infectieux de la conjonctive dans les losses nasales.

D'ailleurs, les diverses muqueuses ne sont pas toulcs également prédisposées aux atteintes de la blennorrhagit. Celle du rectum l'est moins que celle de rurèllii'c. En tenant compte de la fréquence relative de la pédérastie. (Voir les traités de névropathologie et de

égale), ti y ii Hou Ue signaler la rareté excessive de la lilei rhagte do rectum.

La n-.ijio'iic peut, on lesail déjà depuis longtemps, exister dans la conjonotiva sans ■<• pra luire dans te nez- Q irale it, cette affection ne provoqua qu'un catarrhe nasal très léger |Bo ■■.

pans plusieurs cas de trachome que j'ai observés récemment et qui

dataîenl de plusieurs mou je n'ai absol bh! rifin trouvé d'anormal

dans [os Eusses nasales, M. Ztnii comme! certainement nne erreur enadmotlanl que le trachome coojonctlva! puisse âtre la conséquence du iracht ■ nasal, Cependant, dans des cas graves qui

uni une durée de plusieurs mois, on trouve aussi des altérations dans les losses nasales. Moauro a constaté doux fois, anatoniiquement, la présence du trachome dans les canaux lacrymaux : tes granulations se trouvaient dans le lissuadénoidede ces canaux.

Gb dernier euteur a rencontré dans le sac lacrymal uns valvule, qui n'était [ni'nne production pathologique, par prolifération du tissu muqueus infecté.

Quant a la diphtfterie, je n'ai pu constater, dans aucune des observations publiées qui.: cette aiiécLimi >>• soit propagée do la conjonctive vers le ne/,, ou vice versa.

Le croup ne se propage lias davantage vers la muqueuse du nez, ou réciproquement.

'in sail que Vérruipùle envahit quelquefois les losses nasales (Sèmeras I), d'Où il peut envahir les envi tés voisines du ne/ ■'■.'■■ bjuih, Viuohow, Tn.i tunH5}. Mais il n'existe pas d'observation prouvant que le processus morbide se propage, par la voie du canal naso-lacrymal, des fosses nasales vers la conjonctive, ou de la COUjonctive vers la muqueuse nasale.

Quant à la tuberculose, ou n'a pas encore observé, lorsqu'elle s'est montrée sur la conjonctive, qu'elle ait envahi les losses nasales, par les voies lacrymales, M. Knapp (3J v b décrit un cas de lupus des fosses nasales qui avait entraîné la conjonctivite tuberculeuse. M. \Ya- OSNHaks observa un easde tuberculose des losses nasales, qui s'était propagé vers le canal naso-lacrymal el avait produit les symptômes cliniques de la dacryoeyslile bleiniurrlia^ique '3j.

Le coryqa syphilitique, au contraire, ne se propage jamais vers la conjonctive.

Quant aux affections de la muqueuse nasale et de la conjonctive, qui sont inséparables de quelques maladies inlcclieuses, elles sont probablement dues à des processus qui se développent indépendamment l'un de l'autre; l'infection ne se propage pas d'une des deux muqueuses vers l'autre.

(1) ScHippiais, 4' congrus internai iuiial d'Olidoxio. lii'uxelli'.s, IW. [gj Ks*pp. New- York, Akademie. ufMedieiu, 18B0, » j;uivk'r. (,:!) Voir éy':ik'iueiit une ijl.isurvalii.il) publiée \>wv Aiwjiîan, Arch. d'Ophtalnt., 1391, n- (1.

il.UTOIITS r.NTIU \.\:.- il M

- mi \ 1:1 CELLES 1)1 ski.

!><■ toutes r-.es f.i W sir lel'a lions, il IVSIll le ijnv 1:1 cûl1JÛ»Ctiva SJI plus suit-

VBHi menacée d'une injection venant des fosses nasales que ta réeijpro* que n'est vrai:' l.;i ( h. n-;t.:< M . . r« Hliin [inïi'i'ssUMiil'ecliclix pal' le r;nul imso-Iacrymal h une grande importance au point (la vue clinique. (Jette vole de communication peut, en effet, âtfe si sérieusement atteinte qu'elle présente des symptômes beaucoup plus {.'raves que l'affection îles muqueuses qu'elle réunît- Dans de tels cas un examen rlnnoseopique est d'une très grande importance, i.'oku- Bien andoscopique des canaux lacrymaux, pratiqua pour la première luis par M. ltoili/.iegel (1) (de Vienne), n'a aucune valeur pratique; les canaux ne soin presque jamais le point de départ d'une maladie dea fuies lacrymales.

Au point de vue rhinoacopique, il faut surtout examiner le cornet inférieur. J'ai tait construire uu petit instrument qui pont faciliter

col examen. C'est un petit miroir métallique (2) (lig. 1) qu'on introduit dans les fosses nasales, après avoir clarté les narines à l'aide du spéculum de Duphy. Ce miroir, d'un diamètre do 4 mm., est fixe à une tige gui l'ait avec lui uu angle de 45 degrés.

Bo enfonçant l'instrument à des profondeurs variables dans les lusses nasales el en lui donna»! toutes sortes de directions, on peut

(1) Rothïieosi..

ma. Blaetter, 18

(2) Ce miroir s

i"i'. |-:ri'l'iM'.ii>ic <k-i' Thnii'iiem'.Hlirllcli, ulc. W'ii

», ir 37.

vend Chw LuSi-Wnt/ring, à Paris.