C. — Étude clinique

fréquentes. Ainsi, 1061 cas de ces fièvres, en traitement pendant l'été et l'automne de 1858 à l'iiopital de Dunkerque, se sont décomposés de la manière suivante :

Fièvre quotidienne 548 cas

— tierce 417 —

— quarte 33 —

— irrégulière 20 —

— rémittente 43 —

Total. . . . 1061 cas.

Actuellement, les quelques cas de paludisme qui figurent chaque année dans la statistique médicale de l'armée française à l'intérieur, sous la rubrique de cachexie palustre, se rapportent à des militaires qui ont contracté la fièvre pendant leur séjour dans nos colonies de l'Extrême-Orient, envoyés en congé de convalescence ou rapatriés en France.

Les troupes d'Algérie et de Tunisie offrent, indépendamment des fièvres intermittentes et rémittentes sous lesquelles se manifeste le paludisme, un certain nombre d'accès pernicieux et de cas de cachexie palustre.

En 1890, le paludisme a occasionné parmi ces troupes 112 dé-

cès, se répartissant ainsi :

Fièvres intermittentes 0

— rémittentes 11

Accès pernicieux 58

Cachexie palustre 43

Total 112

L'étude clinique, nécessairement assez sommaire, à laquelle nous réservons pour le paludisme une place dans ce travail, est faite principalement à l'aide des différentes observations que nous avons recueillies nous-même, pendant un long séjour en Algérie.

Le lecteur trouvera dans les ouvrages classiques de nos maîtres et de nos camarades sur le paludisme dans l'armée toutes les indications concernant cette intéressante question de pathologie militaire.

]. — Le Paludisme aigu.

Le paludisme aiga se manifeste par des formes fébriles se composant d'accès nettement périodiques et séparés les uns des autres par une période d'apyrexie plus ou moins longue et plus ou moins marquée.

Quand ces accès sont courts et séparés entre eux par une apyrexie complète, et quand ils surviennent à des intervalles fjxes, la fièvre est dite intermittente.

Quand, entre les accès fébriles, il n'existe pas de période d'apyrexie, soit que les accès soient prolongés, soit qu'ils se succèdent trop rapidementles uns aux autres {accès subintrants)^ la fièvre est dite rémittente ou subcontinue.

Première forme : Fièvres intermittentes. — Le retour plus ou moins rapproché de l'accès fébrile constitue ce qu'on appelle le type de la fièvre. On distingue différents types, suivant que les accès reviennent tous les jours {type quotidien)., tous les deuxjours(/fyyOe tierce), tous les trois jours {type quarte), etc.

Les accès quotidiens paraissent les plus fréquents en Algérie comme en France.

En effet, sur .4849 cas de fièvres intermittentes traités à l'hôpital de Blidah, Finot (1) a trouvé 62 0/0 d'accès quotidiens, 24 0/0 d'accès tierces et seulement 0,S 0/0 d'accès quartes; ces résultats ont été confirmés par Antonini, Monard, Maillot et G. Broussais (2).

Sur 2191 cas de fièvres intermittentes, traités à l'hôpital du Dey, à Alger, pendant quatre années consécutives (1875-79), j'ai trouvé :

73 0/0 de fièvres quotidiennes, 26 0/0 de fièvres tierces, 0,1 0/0 de fièvres quartes.

Les fièvres intermittentes s'observent pendant toute l'année dans les hôpitaux militaires de l'Algérie; mais elles augmentent de fréquence à partir de février jusqu'en septembre et en octobre,

(1) hoc. cit., p. 149.

(2) Voy. L. Coliu, Traité des fièvres intermittentes, p. 137.

LE PALUDISME o03

puis diminuent rapidement pendant Thiver. Les clii/ïres suivants, eiDpmntés au registre des entrées de l'iiopitai du Dey, à Alger, indiquent la répartition de ces maladies par saisons, pendant la période 1873-79 :

C Septembre j Automne . < Octobre > 850 ( Novembre )

iJuin j Juillet f 558 Août )

i Décembre ] Janvier ( 3i3 Février ) ( Mars j Printemps. J Avril [ 300 ( Mai j

Dans la fièvre intermittente, chaque accès, étant séparé nettement de ceux qui le précèdent et le suivent, se prête facilement à une étude thermométrique et cUnique.

L'accès survient hahituellement le matin entre cinq et dix heures. L'évolution de la température pendant cet accès est représentée dans le tracé suivant, pris sur un militaire en traitement dans mon service de l'hôpital du Dey et atteint de fièvre intermittente tierce (voy. tracé XIX) :

Tracé XTX. — Évolution nyctémérale de la chaleur organique

CHEZ UN malade ATTEINT DE FIÈVRE INTERMITTENTE TIERCE.

matin.

soir.

matiTL.

soir

IZ

it

Hejres

T. itr

o04 LES MALADIES DU SOLDAT

Le thermomètre avait été appliqué par moi dans l'aisselle du malade toutes les demi-heures, de 6 heures du matin à 4 heures du soir, et toutes les deux heures pendant le reste de la journée et pendant la nuit.

A 7 heures du matin, le malade se plaint de malaise ; en une heure (de 7 à 8 heures), la température s'élève de plus de deux degrés ; survient alors de la céphalalgie, puis un frisson qui coïncide avec cette brusque ascension thermométrique. A 8 heures et demie (une heure et demie après le commencement de l'accès indiqué par le malaise), la température atteint son maximum (40°, 4) ; à ce moment, le frisson disparaît, pour être remplacé par une vive sensation de chaleur. A 9 heures, la température a diminué (39°, 8) ; survient alors une transpiration abondante, coïncidant avec un abaissement graduel de la température. Une apyrexie complète se manifeste à 2 heures du soir et persiste pendant toute la nuit. La durée de l'accès avait été de sept heures.

Cette évolution de la température pendant chaque nycthémère est spéciale aux fièvres malariennes. On comprend ainsi la valeur diagnostique qui lui a été naturellement attribuée.

j^er TYPE. Fièvre quotidienne. — Le diagnostic de cette fièvre esttrôs facile ; l'accès vient régulièrement chaque jour à la môme heure ; entre les accès a lieu une période d'apyrexie complète, qui dure au moins dix ou douze heures (voy. tracé XX).

Tracé XX. — • Fièvre intermittente quotidienne

Jours

Septembre 1879.

T. tf-r

LE PALUDISME SOo

En général, le sulfate de quinine, administré au moment favorable et à doses convenables, fait disparaître les accès assez rapidement. Mais il peut arriver que la guérison ne soit pas aussi complète et que le médicament se borne à modifier le type de la fièvre et à transformer celle-ci en double tierce ou même en tierce, ainsi que nous l'avons observé chez quelques malades.

2° TYPE. Fièvre double tierce. — Comme dans le type quotidien, il y a tous les jours un accès ; seulement, les accès diffèrent d'intensité, et des accès complets alternent avec des accès incomplets (voy. tracé XXI).

Tracé XXI. — Fièvre intermittente double tierce.

Ce type peut être facilement confondu avec le précédent ou avec le suivant, si l'on n'a pas recours au thermomètre; car le petit accès intercalaire peut passer inaperçu du malade et du médecin. Rarement il m'a paru primitif; je ne l'ai guère observé que chez des sujets traités précédemment pour fièvre intermittente quotidienne et pour lesquels la quinine avait atténué certains accès.

3^ type. Fièvre tierce. — Ce type est constitué par une série d'accès survenant tous les deux jours et séparés par une journée d'apyrexie (voy. tracé XIX). Il n'y a aucun autre type de fièvre palustre où l'accès soit aussi violent et s'accompagne d'une hyperthermie aussi considérable. Il est généralement primitif, mais il

peut exceptionnellement succéder au type quotidien. Comme l'ont observé depuis longtemps Antonini et Monard (1), cette transformation est un effet de l'administration antérieure du sulfate de quinine.

4^ TYPE. Fièvre quarte. — Ce type est caractérisé par des accès survenant périodiquement tous les trois jours; il y a donc deux jours d'apyrexie, pendant lesquels le malade paraît bien portant (voy. tracé XXII).

Tracé XXII. — Fièvre intermittente quarte.

Movembre 1879.

Jours.

ZI

Ci"

La fièvre quarte s'observe assez rarement en Algérie, comme en France. Pourtant, j'en ai recueilli un certain nombre d'observations pendant mon séjour dans les hôpitaux de cette colonie.

Toutes ces fièvres intermittentes, caractérisées par des accès fébriles complets, se succédant à des intervalles périodiques, apparaissent nettement comme de nature malarienne. Voilà pourquoi il est toujours facile d'établir leur diagnostic. Il n'en est malheureusement pas de môme, comme nous allons le voir, des formes suivantes, représentées par les fièvres rémittentes et subcontinues.

(1) Antonini et Monard (Becwezi de mêm. de méd. mil., l'o série, t, III).

Deuxième forme : Fièvres rémittentes et subcontinues. — Ainsi que l'a démontré Maillot(l), la malariapeut se manifester en Algérie par des formes rémittentes et subcontinues, dans lesquelles la température, au lieu d'offrir un fastigium aussi brusque et aussi considérable que dans les fièvres intermittentes, ne subit qu'une faible augmentation, séparée seulement par une légère descente de celle qui la précède et de celle qui la suit.

J'ai relevé, à l'aide des températures prises toutes les deux heures, le thermomètre étant appliqué dans l'aisselle, le tracé suivant, qui indique l'évolution de la chaleur fébrile chez un malade atteint de fièvre malarienne à forme rémittente et traité en 1879 dans mon service de l'hôpital du Dey à Alger (voy. tracé XXIII).

Tracé XXIII. — Évolution nyctémérale de la chaleur fébrile chez UN malade atteint de fièvre rémittente malarienne.

malin.

soin

matin.

soir

Dès le matin, la température est à 38° ; le malade a ressenti un simple malaise, de la céphalalgie et une sensation de chaleur, sans frisson. Il faut six à sept heures au thermomètre pour arriver au fastigium, qu'il atteint en deux heures dans la fièvre intermittente.

Au bout de trois ou quatre heures, quand la température diminue, une légère sudation et souvent une simple moiteur de la peau semblerait indiquer le déclin de f accès fébrile, si la température ne persistait pas au-dessus de 37° pendant la période qui sépare les accès..

(i) Maillot, T rai Lé des fièvres intermittentes, 1836.

Quand les rémissions sont encore moins accusées, la fièvre revêt la forme subconiinue, comme l'indique le tracé suivant (voy. tracé XXIV).

Tracé XXIV. — Évolution nygtémérale de la chaleur fébrile chez UN malade atteint de fièvre subcontinue malarienne.

mati'ji.

soin

matin.

soij^

L'évolution nyctémérale, qu'offre la chaleur dans les fièvres malariennes rémittentes et subcontinues, n'est nullement spéciale à ces fl.èvres, puisqu'on observe une évolution tout à fait semblable dans un grand nombre d'autres états morbides, dans la plupart des pyrexies infectieuses et dans certaines maladies inflammatoires. Cela nous explique les difficultés considérables qu'éprouve habituellement le médecin, pour isoler de ce vaste groupe de formes fébriles de diverse nature, qui sévissent dans les pays chauds et particulièrement en Algérie, celles qui sont attribuables à la malaria.

Différentes explications ont été données par les auteurs pour faire comprendre comment la malaria se manifeste sous la forme rémittente, et comment la fièvre persiste dans l'intervalle qui sépare les accès.

Pour Torti (1), la continuité était due à l'accumulation, dans le sang, d'une petite portion du ferment fébrile, non éliminée après chaque accès.

Nepple (2) et Maillot considéraient la fièvre rémittente comme une fièvre intermittente dans laquelle la réaction vasculaire était entretenue au delà du terme ordinaire d'un accès par la persistance accidentelle d'une irritation quel-

(1) Torti, Iher. spec. ad febres period. pernic., 1712.

(2) Nepple, Traité des fièvres intermittentes et rémittentes, 1835.

conque. Cette opinion a été acceptée par Griesinger (1).

Boudin admettait que le type de la fièvre dépendait principalement du degré de l'intoxication, la dose la plus considérable du poison lymnéique déterminant des accidents continus, la dose la plus légère donnant lieu simplement à des accidents passagers et intermittents.

Enfin, L. Colin a attribué les formes rémittentes et subcontinues des fièvres de malaria à deux influences principales : 1° à la chaleur atmosphérique, qui tendrait à rapprocher les accès et à les fondre ensemble, ce qui expliquerait la coïncidence des fièvres rémittentes et subcontinues avec les chaleurs de 1 "été, tandis que les fièvres intermittentes ne surviendraient guère qu'en automne; 2° à l'immunité relative de certaines personnes vis-à-vis des atteintes de la malaria, que cette immunité soit naturelle, ou bien résulte d'atteintes antérieures, et qui les exposerait aux types à paroxysmes les plus éloignés, tandis que les individus non intoxiqués antérieurement offriraient plutôt une tendance aux accès très rapprochés et au type rémittent et subcontinu.

L'opinion défendue par Nepple, Maillot, Griesinger, ne peut plus se soutenir aujourd'hui, et c'est à tort que Dutrouleau (2), à l'exemple de Bailly (3), a attribué une importance énorme à la prééxistence des accès intermittents dans toute fièvre de nature palustre. S'appuyant sur les nombreux faits empruntés aux auteurs anglais (Annesley, Raynald-Martin,Morchead), et surtout sur les observations reciteillies par lui pendant son séjour en Italie et en Algérie, L. Colin (4) a établi nettement la fréquence de la fièvre rémittente comme forme initiale de l'intoxication palustre dans les pays chauds, principalement sur les nouveaux venus, chez lesquels ce n'est parfois que consécutivement à cette forme fébrile qu'apparaissent des accès périodiques, tierces et quotidiens.

On sait quelle complexité offre cet ensemble d'affections

(1) Griesinser, Traité des maladies infeclieuses, 2= édit., trad. par E. Vallin, 1876, p. 89/

(2) Dutrouleau, Traité des maladies des Européens dans les payschauds, 2" éd p. 218.

(3) Bailly. Traité anat.-path. des fièvres interniitt. et pernic, 1825.

(4) L. Coliu, Traité des fièvres intermittentes.

fébriles auxquelles on a appliqué dans les pays chauds la dénomination de fièvres rémittentes ou subcontinues et qui s'observent sur cette portion du globe qui s'étend depuis le midi de l'Europe jusque sous l'Équateur. Parmi ces affections, il en est certainement qui sont d'origine malarienne; mais beaucoup semblent se rattacher plus intimement à une influence étrangère à la malaria, que cette influence soit météorique, climatique ou infectieuse.

Tandis que la forme intermittente est à peu près exclusivement propre aux fièvres de malaria et que l'apparition régulière et périodique d'accès fébriles, séparés par un intervalle d'apyrexie complète, constitue un excellent signe pour diagnostiquer sûrement la nature palustre de la maladie, la forme rémittente est, comme nous l'avons vu, commune à un grand nombre d'affections fébriles et môme de phlegmasies aiguës très différentes des manifestations du paludisme ; aussi n'est- il pas possible d'attribuer à ce mode d'évolution morbide la moindre importance nosologique et diagnostique.

11 existe certainement en Algérie comme en France un grand nombre de lièvres à forme rémittente ou subcontinue étrangères à la malaria et dont la plupart constituent des degrés plus ou moins atténués de la fièvre typhoïde. Comme l'ont démontré Kelsch etKiener, c'est à tort que la plupart des auteurs, qui ont écrit sur les maladies des pays chauds, ont rapporté quelques-unes de ces fièvres à l'influence exercée dans ces pays par le climat et principalement par la chaleur et les ont décrites sous le nom de fièvres climatiques.

Parmi ces nombreux cas de fièvres à forme rémittente et subcontinue qui surviennent en Algérie, il est d"autant plus difficile de distinguer ceux qui doivent être rapportés à la malaria de ceux qui sont étrangers à cette influence, que ces deux groupes morbides, analogues au point de vue de leurs caractères symptomatiques et cliniques, mais si différents au point de vue de leur nature et de leur origine, coïncident souvent dans les mômes localités et offrent habituellement leur maximum de fréquence pendant la saison estivo-automnale.

Parmi ces fièvres rémittentes, qui sont englobées chaque

année clans la statistique médicale de l'armée dans le groupe du paludisme, il y a certainement des cas qui ne sont pas autre chose que des formes plus ou moins atténuées de la fièvre typhoïde et à la production desquelles la malaria reste complètement étrangère.

11 est bien difficile d'en déterminer la proportion ; mais les résultats de nos observations en Algérie tendent à prouver que leur nombre est considérable et que certainement la fièvre malarienne à forme rémittente et subcontinue s'observe beaucoup plus rarement dans les hôpitaux militaires de notre colonie africaine que pourraient le faire croire certains travaux de nos maîtres et de nos camarades de la médecine militaire.

Dans les statistiques relevées par moi en 1879, dans mon service de riiôpital du Dey, à Alger, j'ai tenu compte des caractères suivants, pour déterminer le nombre de fièvres rémittentes nettement attribuables au paludisme :

1° Leur apparition dans des localités exposées à la malaria ou chez des malades atteints antérieurement de fièvres intermittentes ;

2° Leur coïncidence avec ces dernières, surtout à la fin de l'automne ;

3° L'apparition, pendant leur cours, de véritables accès fébriles complets et caractérisés par les trois stades de frisson, de chaleur et de sueur ;

4° L'efficacité contre ces affections du sulfate de quinine, pour enrayer leurs principales manifestations fébriles.

A l'aide de ces caractères, qui permettent d'établir, autant que possible, la nature malarienne de ces formes fébriles, j'ai constaté que, sur 106 cas de fièvres qualifiées de lu'mittcntes, il y en a eu seulement 31 qu'on pouvait rapporter à la malaria. Ces cas se sont répartis de la façon suivante pendant la période estivoautomnale :

6 en juillet,

7 en août,

12 en septembre, I 6 en octobre.

Quant aux 75 cas restants, ils devaient être considérés comme

indépendants de toute influence palustre ou tellurique et rapportés soit à des fièvres gastriques simples, soit à des fièvres synoques, c'est-à-dire à des formes plus ou moins accusées de la fièvre typhoïde, si commune dans les garnisons de l'Algérie.

Des recherches analogues , faites plus récemment par L. Delmas (i) à l'hôpital d'Oran, ont abouti aux mêmes conclusions.

Dans un tableau emprunté à la statistique de cet hôpital, cet auteur a comparé les atteintes et les décès par fièvres intermittentes et par fièvres typhoïdes relevés pendant une période de cinq ans (1878-82). Sur 1038 malades traités avec le diagnostic vague de fièvre rémittente, il y a eu seulement 6 décès, alors que les cas inscrits avec le diagnostic de fièvre typhoïde ont été de oOl, dont 146 ont été mortels.

Cette extrême bénignité de la lièvre rémittente qui contraste si singulièrement avec la léthalité que cette maladie offrait autrefois serait bien difficile à expliquer par les progrès de la thérapeutique. Il paraît plus conforme à la réalité des faits d'attribuer ce résultat à la tendance qui se manifeste encore aujourd'hui parmi les médecins de l'Algérie, trop pénétrés de cet aphorisme que la fièvre typhoïde est celle dont on meurt, et la fièvre rémittente celle dont on guérit, à comprendre sous cette seconde dénomination la plupart des cas légers et atténués de la dothiénentérie, les cas graves et mortels figurant seuls avec l'étiquette de fièvre typhoïde.

On peut expliquer ainsi l'énorme mortalité qui, pendant la période 1878-82, aurait été causée par cette dernière maladie dans les salles de l'hôpital d'Oran et qui se serait traduite annuellement par un décès sur trois malades atteints de dothiénentérie.

A fexemple de Delmas (2), nous désignerons sous le nom de fièvre rémittente ou subcontinue toute fièvre d'origine palustre ou tellurique, d'une durée plus longue que celle d'un accès, quels que soient d'ailleurs le type de la courbe ther-

(1) L. Delmas, De la Fièvre rémiltente algérienne (Rec. de me'd. mil., i891, t. XVIII, p. 301),

(2) Loc. cit., p. 363,

mique et la gravité de la maladie. Nous accordons ainsi à ce terme la môme valeur étiologique qu'à celui de fièvre intermittente.

Nous distinguerons deux sortes de fièvres rémittentes, l'une dans laquelle cette forme est consécutive à une fièvre intermittente; l'autre dans laquelle la forme rémittente est primitive et constitue la première manifestation de l'intoxication palustre.

1" Fièvre rémittente consécutive a une fièvre intermittente. — C'est presque toujours chez des malades ayant présenté des accès intermittents, complets et périodiques, à type quotidien ou tierce, et soumis antérieurement à la médication quinique, que j'ai observé cette fièvre.

L'observation suivante, recueillie par moi en 1879, offre un exemple intéressant de la transformation d'une fièvre intermittente en fièvre rémittente, survenue, pour ainsi dire, sous mes yeux à la suite de l'administration de sulfate de quinine.

Observation 1. — Fièvre rémittente consécutive à une fièvre intermittente quotidienne traitée par le sulfate de quinine, et survenue après une apyrexie complète de douze jours. — X., soldat à la 19^ section d'infirmiers militaires, neuf mois de service, neuf mois de séjour en Algérie. Pas de maladie antérieure ; entré le 27 juillet 1879 dans mon service de l'hôpital du Dey, malade depuis six jours.

Accès de fièvre intermittente, quotidiens, bien caractérisés, survenus le 27, le 28 et le 29 juillet, à septheuresdu matin. Administration de un gramme de sulfate de quinine le 30, deux heures avant le premier accès. Petit accès le même jour. Continuation du sulfate de quinine les jours suivants et à la même heure. Les accès disparaissent et le malade parait débarrassé de sa fièvre; à partir du 2 août (treizième jour de la maladie), l'apyrexie est complète et persistante jusqu'au 13 août (vingt-quatrième jour de la maladie), époque à laquelle le malade est atteint de fièvre rémittente bien caractérisée, avec exacerbations vespérales et ne pouvant être rattachées à une lésion inflammatoire; hypertrophie marquée de la rate.

Le sulfate de quinine est administré de nouveau à la dose de 0=%8 ; la fièvre disparait le 28 août. Le malade, pâle, amaigri (perte de poids de b liilos en dix jours), sort de l'hôpital le 15 septembre et part en congé de convalescence.

2'' Fièvre rémittente primitive. — Cette forme tend à diminuer de fréquence en Algérie à mesure que se généralisent les mesures employées pour combattre l'impaludisme, et surtout à mesure que, mieux renseignés sur le diagnostic différentiel de marvaud. ;^3

ol-i LES MALADIES DU SOLDAT

ces affections avec les diverses formes qu'affecte la dothiénentérie dans notre colonie africaine, les médecins militaires prennent soin de ne comprendre dans ce groupe, sur les relevés statistiques des hôpitaux; militaires, que les cas qui peuvent être attribués nettement à l'influence malarienne.

Nous distinguerons deux formes de fièvres rémittentes, les unes légères, les autres graves ow.pernicieuses .

Nous ne croyons pas utile, dans- ce travail nécessairement limité, de subdiviser comme l'a fait Delmas, à l'exemple des auteurs qui nous ont précédé dans cette étude, ces deux formes en un nombre plus ou moins considérable de types, fondés exclusivement sur la prédominance de certains phénomènes locaux, (formes gastrique, bilieuse, bronchique, rhumatismale) ; ou bien sur l'adjonction de complications dangereuses générales {formes hijperthermique, adynamique, typhique) ou locales [formes cérébrale, bulbaire, méningilique, dysentérique ; hépatique, pneiimonique, pleuré tique, cardialgique, etc.).

Toutes ces formes ne sont au fond que la variété de la même entité morbide ; quel que soit leur aspect prédominant, elles présentent toujours certains signes, qui peuvent les différencier des autres fièvres essentielles. Ces signes sont les suivants :

Symptômes généraux. — Cycle inconstant ; par conséquent, irrégularité habituelle de la fièvre, dont la courbe se rapproche de celle du relapsing fever ; durée indéterminée de la maladie, qui est fréquemment précédée ou suivie de fièvre intermittente ; tolérance de l'organisme plus prononcée que dans les autres fièvres.

Symptômes locaux. — Appétit souvent conservé et peu diminué, mais pas aboli. Hypérémie presque constante de la rate. Quand surviennent des complications viscérales intercurrentes, possibilité d'une discordance extraordinaire entre la gravité apparente de l'état général et celle du nouvel ordre de symptômes (Delmas).

I. Fièvres rémittentes ordinaires, légères, gastriques et bilieuses. — Ces fièvres sont caractérisées par les symptômes suivants :

Invasion brusque, céphalalgie, température élevée (.SQ" à 40")

dès les premiers jours ; fièvre surtout marquée le soir, insomnie, langue saburrale, constipation, météorisme abdominal, très rarement épistaxis ; pas de taches rosées lenticulaires.

Chez certains malades, les troubles gastriques paraissent plus accentués et sont représentés par de l'inappétence, de la douleur à l'épigastre, des nausées, des vomissements.

Le tracé thermique, relevé par moi dans un grand nombre d'observations recueillies pendant mon séjour en Algérie, se rapproche beaucoup plus du tracé des fièvres intermittentes que du tracé des autres pyrexies.

Pendant chaque nyctémère, la température subit des oscillations considérables, comprises, durant les premiers jours, entre 38° et 40°, puis, qui décroissent progressivement les jours suivants, surtout quand le malade est soumis au sulfate de quinine. La diminution de ces oscillations porte principalement sur les rémissions, qui descendent à 37° et même au-dessous.

On peut observer, pendant le cours de la maladie, de véritables accès complets, avec frissons et sueurs parfois abondantes, et dont l'apparition révèle souvent la nature malarienne de l'affection qu'on a sous les yeux.

La durée de la maladie est variable et dépend surtout de l'époque h laquelle on a recours à la médication spécifique ; elle peut atteindre quinze, dix-huit et même quarante jours (Delmas).

On constate, en môme temps, une augmentation de la matité splénique et, dans la plupart des cas, des signes précoces d'anémie et de cachexie palustres (1).

L'observation suivante, recueillie chez un malade de mon service, à l'hôpital du Dey à Alger, est un exemple de cette fièvre rémittente primitive de nature malarienne :

Observation II. — L., soldat au i"'' zouaves, neuf mois de séjour en Algérie; pas de maladie antérieure. Entré le 15 juillet 1879 à l'hôpital du Dey, se disant malade depuis cinq jours.

Invasion brusque, céphalalgie, fièvre surtout marquée le soir, température 38° à 40°; insomnie, constipation, pas de gargouillement dans la fosse iliaque droite ; augmentation de la matité splénique.

(1) Voyez Kelsch et Kiener, loc. cit., p. 439.

La fièvre est continue, mais avec une exacerbation marquée entre 4 et 5 heures du soir.

A partir du quinzième jour, la température oscille entre 37" et 39°, puis entre 37° et 38°.

Deux accès fébriles complets surviennent le 1^'' et le 2 août ; le 3 août, on administre du sulfate de quinine ; la température baisse aussitôt, et le malade entre en convalescence.

Delmas a vu quelquefois cette fièvre gastrique s'accompagner de vomissements fréquents, douloureux, môme incoercibles, et se prolonger pendant plusieurs semaines avec des interruptions de lièvre et des amendements des pliénomènes gastriques. Cet observateur n'a jamais constaté que cette affection pût mettre la vie du malade en danger.

Dans certains cas, les troubles gastriques paraissent plus accentués [fièvre rémittente gastrique) et consistent dans une douleur épigastrique parfois très vive, des nausées, des vomissements.

Quelquefois, la maladie s'accompagne d'ictère [fièvre rémittente bilieuse), que l'on rapporte à un excès de sécrétion de la bile [polycholie), mais trop peu prononcé pour s'accompagner, comme dans les cas d'ictère ordinaire, de ralentissement du pouls et de coloration foncée des urines.

On constate, en môme temps, un certain degré de congestion du foie, avec sensation de plénitude dans Thypocondre droit ou à l'épigastre, hypérémie de la rate, langue saburrale, humide, jaunâtre, nausées, vomissements bilieux, alternances de constipation et de diarrhée.

La guérison survient généralement au bout de huit à quinze jours ; quelquefois, elle peut ôtre compromise par quelques accès intermittents consécutifs (Delmas).

Enfin, la fièvre rémittente peut s'accompagner chez certains malades de bronchite, chez d'autres de douleurs musculaires et articulaires. Delmas applique à ces cas les noms de fièvres rémitlentes bronchique et rhumatismale.

II. Fièvres rémittentes graves. — La gravité des fièvres rémittentes peut résulter de l'ensemble des troubles morbides qui leur sont habituels [fièvres solitaires), ou bien de la prédominance d'un symptôme qui constitue seul le danger.

Nous étudierons ces deux groupes séparément.

1° Fièvres solitaires. — L. Delinas comprend parmi ces fièvres : une forme hypertlier7nique , caractérisée presque uniquement par une fièvre élevée, tenace et pei'sistante, qui peut aboutir à la mort; une forme adynamiqiie, laquelle on observe un grand affaiblissement et un profond abattement, avec subdélire, pouls excessivement faible, amaigrissement rapide ; une longue durée des symptômes morbides et une convalescence toujours pénible ; enfin, une forme typhiq-tie, dans laquelle la maladie revêt dès son début et conserve jusqu'à son déclin un masque typboïde très prononcé. C'est cette forme qui est décrite généralement sous la dénomination de fièvre rémittente typhoïde ou typhique, et dont nous allons nous occuper.

a] Fièvre rémittente à masque typhoïde. — Cette forme est caractérisée par les symptômes suivants: Déliut analogue à celui de la fièvre rémittente ordinaire. Du premier au sixième joui", apparition de symptômes typboïdes: stupeur, subdélire, délire quelquefois bruyant ; ensuite survient de la prostration, avec affaiblissement du pouls, sécheresse de la langue, ballonnement du ventre, selles involontaires. On observe en même temps des vomissements bilieux, avec selles colorées et bilieuses, tuméfaction du foie et de la rate, douleur sourde dans la régon splénique et les deux liypocondres.

La défervescence est généralement franche et rapide et est annoncée par des sueurs profuses ; quelquefois, elle est lente et s'accompagne môme, chez certains malades, d'un mouvement fébrile assez marqué ; chez d'autres, la maladie s'aggrave et se complique de coma, de bredouillement ininteUigible, de respiration suspirieuse, de petitesse du pouls, de sueurs profuses, de contractures généralisées, de cyanose de la face, symptômes qui précèdent habituellement la mort. La continuité de la fièvre est à certains moments interrompue par de fortes rémissions ; quelquefois, la maladie est aggravée dans son cours par quelque accès pernicieux, algide, convulsif ou comateux, et la mort peut alors se produire subitement (Kelscli etKiener).

D'autres fois, cette fièvre aboutit à une forme adynamiqiie,

qu'à l'exemple des auteurs précédents nous décrirons séparément.

b) Fièvre rémittente adynamique. — Kelscli et Kiener désignent ainsi une fièvre rémittente <> caractérisée par une dépression de rinnervation psychique et cardiaque, voisine du coma et de la syncope, par des tendances à l'hypothermie, par une rapide et profonde déglobulisation du sang, avec leucocythose et mélanémie; presque toujours de l'ictère etquelquefois de l'hémoglobinurie, enfin un trouble grave de la nutrition prédisposant à des gangrènes ».

Cette forme a été décrite par Haspel sous le nom de fièvre putride Qi scorbutique, ei par L. Colin sous le nom de fièvre subcontinue automnale.

Elle se déclare, soit dans le cours d'une fièvre de première invasion, intermittente ou rémittente ordinaire, comme Kelsch et Kiener l'ont constaté dans les deux tiers de leurs observations, soit consécutivement chez des sujets ayant présenté antérieurement des atteintes de fièvres d'accès.

Le malade est pâle et chancelant comme un homme ivre ; son teint est terreux et son apatiiie considérable; il est somnolent, presque sans connaissance ; la déglutition est difficile, la voix éteinte, la sensibilité obtuse. La température offre, comme dans toutes les fièvres paludéennes, des périodes fébriles et des intermissions ; mais, môme dans les périodes de fièvre, la température ne dépasse guère 38", 5 et, dans les périodes d'apyrexie, elle varie entre 33°, 7 et 37°. Le pouls est très faible, misérable, intermittent; les respirations sont courtes et lentes, puis, quelquefois à la fin de la vie, fréquentes et stertoreuses. Le nombre des globules rouges diminue progressivement; en môme temps, le pigment mélanique augmente, ainsi que la proportion des leucocythes ; le sang pris au doigt est brunâtre ou couleur de sépia, ou bien pâle et séreux.

Une certaine quantité d'hémoglobine se dissout dans le plasma sanguin, et il se produit de l'hémoglobinurie habitueUement transitoire et peu abondante. En môme temps, on constate de la tuméfaction de la rate et du foie, puis des évacuations bilieuses abondantes par les vomissements et les garde-robes ; enfin,

LE PALUDISME ol9

de l'ictère, toutes conséquences de la destruction globulaire.

Celte maladie pevvt se terminer par la guérison, mais la convalescence est ordinairement lente et progressive. La mort a lieu dans un quart des cas ; tantôt, elle survient dans le coUapsus, avec sueurs profuses et gêne progressive de la respiration, tantôt brusquement par syncope ; tantôt par l'apparition d'un accès pernicieux (coma, convulsions, algidité), tantôt, enfin, sous l'influence d'une autre complication.

Il y a donc dans cette forme fébrile deux éléments de gravité à considérer : l'action dépressive du poison palustre sur les cen tres nerveux ; l'anémie qui agit dans le même sens, et qui, de plus, produit l'hypothermie et l'imminence de la syncope ; ces deux actions réunies expliquent encore la diminution de vitalité des tissus et leur prédisposition à la gangrène (Kelsch et Kiener).

c) Fièvre rémittente bilieuse ou ictérique. — La fièvre rémittente peut s'accompagner de symptômes hépatiques plus ou moins marqués, et consistant en une douleur très vive à Thypocondre droit ou sur la ligne axillaire, avec augmentation du volume du foie et catarrhe gastro-duodénal.

Bien que beaucoup moins fréquente en Algérie que sous la zone torride, cette forme fébrile ne présente pas moins quelquefois dans ce pays des conditions de gravité qui justifient son titre pernicieuse.

Elle est constituée principalement par une fièvre intense, persistant pendant quelques jours, de l'ictère, un pouls lent et affaibli, en désaccord avec l'hyperthermie ; symptômes associés aux signes habituels du paludisme.

Les dénominations significatives de fièvre bilieuse hématurique., fièvre bilieuse hémorrhagique, indiquent la gravité et la nature de ses caractères cliniques.

Nous n'avons pas à rappeler ici les diverses explications qui ont été données par les auteurs pour rendre compte de la production de l'ictère, ainsi que de la nature et de la gravité de cette maladie. Les caractères cliniques de la fièvre bilieuse liématurique indiquent d'abord un excès de sécrétion de bile (polycholie), puis une acholie plus ou moins complète, proportionnée à l'étendue delà désorganisation hépatique.

Au premier ordre défaits se rattachent le ralentissement de la circulation et la lenteur du pouls, par suite de raction des sels biliaires sur les contractions cardiaques ; au second, la dissolution progressive du sang, sous l'influence des mêmes principes et son intoxication par la rétention des produits escrémentitiels que le foie est chargé d'éliminer à l'état normal. Il résulte de leur action combinée ou successive des perturbations fonctionnelles généralisées, dues à l'empoisonnement du sang, et des hémorrhagies multiples et abondantes, faciUtées par la stase, la fluidité du liquide sanguin, la diminution du tonus vasculaire, conséquence fatale de la dystropbie générale. Il y a là un état très voisin de la fièvre jaune et de l'ictère grave (L. Delmas).

Le tracé thermique présente dans cette forme de fièvre des caractères spéciaux ; on y reconnaît deux périodes : la première caractérisée par de l'hyperthermie (température de 40° à 41°), la seconde par un abaissement brusque de la température, suivi de l'apparition des symptômes ictériques qui augmentent progressivement.

Les observations suivantes, recueillies en Algérie, constituent des exemples intéressants de cette forme fébrile :

Observation III. — G., musicien au 1"'' zouaves, 23 ans, 3 ans de séjour en Algérie, a eu il y a deux ans une dysenterie aiguë.

Entré dans mon service de l'hôpital du Dey, salle 7, n" 16, le 14 décembre 1879, malade depuis trois jours.

Peau chaude et sèche; pouls assez fréquent (80), langue couverte d'un enduit blanchâtre, anorexie complète, céphalalgie légère, prostration considérable; douleur à la région hépatique, augmentant sous l'influence de la pression. Hypertrophie du foie, qui dépasse les fausses côtes de trois travers de doigt.

Congestion pulmonaire; râles muqueux fins dans toute l'étendue de la poitrine, surtout en arrière et à la base des poumons.

La maladie a été précédée d'un refroidissement contracté il y a trois jours ; elle a débuté par un fort frisson, avec claquements de dents et accès fébriles, et suivi, le lendemain, d'un nouveau frisson, auquel a succédé la fièvre, qui n'a plus quitté le malade.

Le 14, jour de l'entrée de ce malade à l'hôpital, apparaît l'ictère, avec augmentation de la douleur hépatique; la gène de la respiration est considérable; il y a de l'insomnie persistante. Température 40°, 5 le matin à 9 heures. Traitement : application de six ventouses scarifiées

sur la région douloureuse et injection sus-cutanée de sulfate de quinine, 0 gr. 60 ; soulagement immédiat ; la température descend, à 3 heures du soir, à 39°, 8. Aspect typhoïde ; prostration, langue chargée, lèvres fuligineuses.

La courbe thermique est caractéristique ; malgré le traitement prescrit, la température s'élève du quatrième au sixième jour jusqu'à près de 41°; le premier fastigium est suivi d'une détervescence brusque; le thermomètre descend le septième jour à 39°, 5 ; immédiatement après survient un second fastigium, qui atteint son maximum le douzième jour, mais qui n'est pas aussi accusé que le premier, car la température ne dépasse pas 38°.

Avec la défervescence du neuvième jour, qui sépare les deux fastigiums, on constate une cessation presque complète des symptômes présentés par le malade; disparition de la douleur hépatique, de l'inappétence, de l'enduit blanc jaunâtre de la langue et de l'insomnie.

Le malade ne conserve qu'an peu de prostration et d'affaiblissement, jusqu'au douzième jour, époque à laquelle il entre en pleine convalescence ; mais l'ictère persiste encore au moment de sa sortie de l'hôpital, qui est prononcée le 'i janvier 1880.

Observation IV. — S., 30 ans, entré le 9 nov. 1881 à l'hôpital militaire de Sétif. A séjourné trois ans et demi au Sénégal, oîi il a contracté la dysenterie. Venu en juin 1881 en Algérie, il y a été atteint, il y a deux mois, de fièvres intermittentes.

Il a été repris parla fièvre il y a quatre jours ; dans la nuit du 9 au 10, accès fébrile avec vomissements bilieux et hématurie. Le 10 au matin, fièvre violente, douleurs lombaires, vomissements bilieux; la peau offre une teinte olivâtre très accusée. Injection sous-cutanée de sulfate de quinine (O^'^.SO à midi et O^^SO à 4 heures du soir).

Le H, les vomissements persistent ; il y a de l'anurie, le pouls est à 120. Coloration de la peau passée au vert sombre; le 12, continuatiou des vomissements, qui sont cependant moins fréquents, urines couleur acajou, mais contenant peu de sang. Langue saburrale, abattement, mais sans état typhoïde.

Le 13, diminution des vomissements bilieux ; pouls, 100; selles diarrhéiques, pâles, mais non décolorées.

Le 14, les vomissements ont cessé, les urines couleur acajou contiennent de la bile.

Le 15 et 16, plus d'anurie ni d'hématurie ; selles colorées, mais moins foncées. Le malade paraît très affaibli, sa langue est sèche ; la prostration est notable, mais avec conservation de la connaissance. Mort le 17, à 11 heures du matin.

Autopsie. — Pas d'amaigrissement.

Congestion hypostatique des deux poumons, dont le tissu présente à la coupe une teinte ictérique.

Caillots noirs, mous, diffluents dans le cœur droit.

Foie volumineux, pesant 2''s,380, très consistant, présentant à sa

surface une coloration jaune verdâtre ; les lobules sont saillants, la vésicule est remplie de bile noire, épaisse, poisseuse.

Rate hypertrophiée, pesant 0''s,720, mais non ramollie.

Reins normaux. Rien dans l'intestin grêle; le gros intestin présente les lésions d'une dysenterie ancienne, remontant jusqu'au cœcum. La vessie renferme de l'urine colorée par de la bile, mais moins foncée que les jours précédents (1).

2° Fièvres comitées. — Ces fièyres ne sont pas rares en Algérie ; on peut leur rapporter la plus grande partie des décès qui figurent dans la statistique médicale de l'armée avec l'étiquette ^ accès pernicieux (33 en 1886, 26 en 1889, 60 en 1890).

Suivant Kelsch et Kiener, ces fièvres comprendraient trois formes, qui seraient caractérisées par la prédominance : 1° des symptômes cérébraux ; 2° des troubles cardiaques ; 3° de la décomposition du sang.

a) Comitées cérébrales. — Ces auteurs (2) ont réuni sous ce nom « les manifestations paludéennes graves dans lesquelles les symptômes prédominants sont le coma, le délire, les convulsions et les paralysies ».

Ces formes viennent par ordre de fréquence après les fièvres solitaires graves, auxquelles elles seraient d'ailleurs très souvent liées.

Tantôt les accidents cérébraux éclatent brusquement, presque sans précédents palustres, avec le concours de quelque condition étiologique accessoire telle que Vinsolation, Yalcoolis7ne, etc. D'autres fois, l'accès pernicieux est amené par le progrès d'une intoxication paludéenne presque latente et se produit dans le cours d'une fièvre intermittente en apparence légère ; d'autres fois, enfin, il se surajoute aux symptômes déjà graves d'une fièvre solitaire, rémittente ou adynamique (Kelsch et Kiener).

Ces troubles cérébraux, qui surviennent si soudainement et qui entraînent la mort, sont quelquefois rapportés, mais à tort, à l'influence de la malaria, alors qu'ils sont provoqués seulement par une insolation ' ou une autre affection étrangère au paludisme, comme la fièvre typhoïde, par exemple.

Il fut un temps où, en Algérie comme dans les autres pays

(1) Observation recueillie et communiquée par Sorel.

(2) Tmité des maladies des pays chavds, p. 48Î5,

chauds, 011 avait une grande tendance à qualifier (ïaccès pernicieux tous les cas de morl subite, alors qu'on ne se préoccupait pas suffisamment des différentes lésions que l'autopsie seule aurait pu révéler et dont la constatation aurait permis d'établir la véritable nature. Aujourd'hui encore, il ne faut pas être trop surpris, tant cette idée de perniciosité a absorbé l'esprit de certains de nos confrères, de voir figurer dans la statistique, sous le nom d'accès pernicieux, des observations qui ne sont pas autre chose que des cas d'insolation.

Que de fois avons-nous vu, pendant notre séjour en Algérie, apporter à l'hôpital des hommes plongés dans le coma, ou en proie à un délire furieux et à des convulsions, frappés subitement pendant une marche, au milieu de la plus parfaite santé, et qui étaient considérés comme atteints d'accès pernicieux. L'autopsie seule, en ne révélant aucune des lésions propres à la malaria, mettait sur la voie du diagnostic.

Parmi les exemples assez nombreux de cette erreur de diagnostic, que j'ai eus sous les yeux pendant mon séjour en Algérie, je choisirai les suivants, observés sur deux malades traités par moi à l'hôpital du Dey :

Observation V. Accidents cérébraux développés soudainement et sans cause connue et attribués à un accès pernicieux. Mort. Autopsie. Lésions remarquables des plaques de Peyer. — G., soldat au 4"^ escadron du train des équipages, entre à l'hôpital du Dey, le 5 septembre 1879, dans l'état suivant :

Face congestionnée, langue couverte d'un enduit blanchâtre, agitation, délire, hallucinations ; à peine entré dans la salle, il cherche à se jeter par la fenêtre, et l'on est obligé de le faire surveiller et de lui faire mettre la camisole de force. Poiils, 120 ; température, 39".

Le 6 et le 7, malgré l'administration de is^^so de sulfate de quinine le premier jour et de 2 grammes le second jour, les accidents cérébraux persistent avec la même violence et la même intensité. Et le malade meurt à 7 heures et demie du soir, alors que le médecin de garde cherchait à obtenir quelques renseignements sur ses antécédents et sur les débuts de son affection.

La mort fut précédée de vomissements d'un liquide noirâtre assez abondant et ayant l'apparence de sang.

L'autopsie indiquâtes lésions suivantes:

Crâne. — Congestion intense des méninges et de la substance cérébrale; léger épanchement de sérosité dans les ventricules. Thorax. — Épanchement séreux de la valeur d'un verre dans le

péricarde; cœur mou, jaunâtre, contenant une certaine quantité de sang liquide.

Abdomen. — Congestion de la muqueuse stromacale et intestinale. Hypertrophie du foie. La rate, très congestionnée et réduite en bouillie, pèse 450 grammes ; les veines sont violacées et congestionnées. Mais, ce qui attire particulièrement l'attention, ce sont les altéralions présentées par les plaques de Peyer. Ces plaques sont toutes hypertrophiées; et, à partir de la valvule iléo-cœcale jusqu'à une distance de 1™,50 environ dans l'intestin grêle, elles offrent des ulcérations profondes, environnées et même recouvertes d'espèces de mamelons présentant sur certains points une épaisseur de 1 centimètre et formés d'un enduit jaunâtre.

Ces ulcérations, dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale, atteignent jusqu'à la tunique péritonéale. En outre, les follicules de l'intestin présentent une hypertrophie comme je n'en avais jamais vu; ils offrent sans exagération les dimensions d'un pois. Les ganglions mésentériques sont également augmentés de volume.

Si l'autopsie n'avait pas été faite, cette observation aurait figuré certainement sur le registre mortuaire et dans les relevés statistiques avec l'étiquette de fièvre pernicieuse.

Les renseignements obtenus postérieurement sur les antécédents présentés par ce malade nous ont appris qu'il était réellement souffrant depuis une dizaine de jours et qu'il avait présenté les prodromes de la fièvre typhoïde. Nous avions eu certainement affaire à une de ces formes, légères en apparence et quelquefois graves en réalité, de fièvre typhoïde ambulatoire.

Observation VL Fièvre typhoïde que Von aurait pu considérer comme une fièvre pernicieuse. Accès délirant. Mort subite par syncope. Autopsie, lésions intestinales de la dothiénentérie. — P., soldat au l""" régiment de zouaves, entré le 11 septembre 1879 à l'hôpital du Dey avec le diagnostic : fièvre intermittente irrégulière. Il était malade à la chambre depuis quinze jours et avajt pris à plusieurs reprises du sulfate de quinine, sans que son état de santé eût présenté d'amélioration sensible.

Au moment de son entrée à l'hôpital, cet homme, qui est Breton et qui ne comprend pas le français, ne peut fournir que des renseignements très vagues sur sa maladie. Dans tous les cas, il ne parait guère souffrant, se promène toute la journée, mange une portion d'aliments et se couche sans se plaindre. La température, prise à 6 heures du soir, s'élève seulement à 37", 2. Pendant la nuit surviennent de l'agitation et du délire; à 1 heure 1/2 du matin, au moment où il vient de se lever pour uriner, le malade tombe sans connaissance et meurt.

L'autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, révèle les lésions suivantes :

Crâne. — Méninges et substance cérébrale congestionnées. Thorax. — Aucune lésion dans le cœur et dans les poumons. Abdomen. — Congestioa remarquable de la muqueuse intestinale.

Lli l'ALUJJISME 525

Tuméfaction et inflammation des plaques de Peyer, dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale. Hypertrophie des follicules clos ; ganglions mésentériques congestionnés et hypertrophiés.

Foie gras et hypertrophié, pesant l''=,800. Rate énorme, mais ne présentant pas de ramollissement; elle pèse 7a3 grammes.

Ces exemples suffiront, je l'espère, pour montrer combien il est bon de se défier de ces cas de mort subite que Ton explique si facilement, même dans les localités algériennes les moins exposées à la malaria, par la production d'un accès pernicieux, et combien les autopsies sont alors utiles pour éclairer et souvent pour modifier le diagnostic porté pendant la maladie.

Cependant il n'en reste pas moins établi, comme l'ont admis les auteurs qui nous ont précédé dans cette étude, que des accidents cérébraux excessivement graves et souvent mortels peuvent résulter de l'influence du paludisme seul, et doivent prendre place parmi les manifestations du poison malarien.

« L'expression clinique de l'accès cérébral peut être rapportée à trois formes. Dans la première, dont l'accès par insolation est le type et qu'on pourrait appeler congestive, le délire et les convulsions sont violents; ils sont, ainsi que le coma, accompagnés de congestion intense des méninges et du cerveau ; la face est ronge, l'œil injecté, le pouls ample et fort, l'action du cœur exagérée. Tout opposée est la physionomie de l'accès cérébral dans la rémittente adynamique et dans la cachexie : délire vague, convulsions ébauchées, pâleur extrême des téguments, anémie cérébrale et quelquefois œdème, pouls fuyant, cœur lipothymique. Dans une troisième forme, intermédiaire aux deux précédentes, le délire est analogue au délire ordinaire des fièvres ; les convulsions ont une intensité moyenne; la congestion de la face est modérée, le pouls variable, le cerveau ordinairement sans lésion apparente autre que la inélanémie » (Kelsch et Kieiier) (1).

b) Comitées algides. — Ces lièvres sont caractérisées par une pâleur cyanique et une réfrigération glaciale de la surface du corps (Kelsch et Kiener). On en distingue habituellement plusieurs variétés : cholérique, cardialgique, dyseniérique, dia-

(1) Traité des maladies des pays chauds, p. 499.

phorétiqiie, algide proprement dite, syncopale. Mais Kelsch et Kiener observent justement que les quatre premières variétés suffisent pour comprendre tous les faits, l'algiclité et la tendance à la syncope ne s'observant jamais comme symptôme unique.

Les comitées algides, communes autrefois et observées par Nepple dans la Bresse, appartiennent actuellement à peu près exclusivement à la pathologie des pays chauds. Elles sont devenues rares en Algérie, où il est pourtant assez commun de voir des symptômes algides, plus ou moins prononcés, traverser le cours des fièvres solitaires, gastriques ou typhoïdes (Kelsch et Kiener) (1).

Le lecteur trouvera dans l'important ouvrage des deux auteurs précédents la description de ces formes fébriles, que nous avons observées assez rarement pendant notre séjour au Nord de l'Afrique.

c] Etude de l'évolution de la température dans les accès pernicieux. — Il est souvent difficile et même impossible de relever la courbe thermométrique chez les malades atteints d'accès pernicieux, par suite de l'agitation qu'ils présentent, de la nécessité d'une intervention thérapeutique immédiate et de la soudaineté avec laquelle survient la terminaison fatale. Lorsque je suis parvenu à obtenir une courbe thermique au moyen de mensurarations thermométriques suffisamment renouvelées, j'ai toujours obtenu l'un ou l'autre des deux types suivants :

Le premier est caractérisé par une élévation progressive et considérable de la température qui atteint jusqu'à 42°, s'accompagne de troubles du système nerveux (principalement de phénomènes d'excitation, ataxiques et convulsifs) et qui persiste jusqu'à la mort.

Le second est caractérisé au début par une hyperthermie également excessive, mais qui ne persiste pas, et à laquelle succède une défervescence rapide, avec phénomènes soporeux et comateux, refroidissement, tendance à la syncope; dans ce cas, la mort arrive au miheu de ces symptômes d'adynamie ou de collapsus, ou bien elle est précédée d'une nouvelle élévation de

(1) Loc. cit., p. S02.

tE PALUDISME

la température, presque aussi considérable que dans le premier type.

Ces deux types, présentés par l'évolution thermique, me semblent correspondre : le premier aux formes délirante, ataxique ou convulsive, le second aux formes comateuse, adynamique ou algide, décrites par les auteurs.

Voici deux observations d'accès pernicieux observés par moi et qui correspondent à ces types :

Observation VII. Fièvre malarienne ; accès à forme déliranle et alaxiqiie ; température s'élevant jusquà 41", 6. 3Iorl. Autopsie. — M., soldat du train des équipages, entré le 8 août 1876 à l'hôpital de Mascara. Cet homme, revenu de route quelques jours auparavant, a présenté à la caserne des accès de fièvre intermittente a type quotidien, qui se sont répétés à l'hôpital.

Le 12 août, avant la visite, ce malade est pris subitement de délire, quitte brusquement son lit et veut s'échapper de la salle en poussant des cris. Je lui fais administrer on injection sous-cutanée un gramme de sulfate de quinine, puis appliquer douze sangsues aux apophyses mastoïdes.

L'après-midi, le malade paraît plus calme, mais je constate chez lui un commencement de stupeur ; le thermomètre, appliqué depuis le matin dans l'aisselle et surveillé continuellement par un infirmier placé en permanence auprès du malade, présente une élévation croissante de la température, qui, de 36°, 8 à 6 heures du matin, atteint 41°, 6 à 8 heures du soir. Malgré une nouvelle administration de sulfate de quinine faite dans la journée, la température continue à monter progressivement jusqu'à huit heures du soir; le malade meurt dans le coma.

L'autopsie, faite le lendemain matin, a révélé les lésions suivantes :

Intégrité du tube digestif; aucune altération des plaques de Peyer ; hypertrophie de la rate, qui pèse 330 grammes et qui parait très ramollie. Pas d'altération du foie.

Engorgement hypostatique des deux poumons.

Épanchement séreux abondant dans la cavité arachnoïdienne et dans les ventricules cérébraux.

Observation VIII. Fièvre malarienne à forme adynamique et comateuse. Mort précédée de symptômes de collapsus. Oscillations remarquables présentées par la température. Autopsie. — R., soldat du train des équipages, entre d'urgence à l'hôpital du Dey, à huit heures du soir, le 12 septembre 1879. Cet homme, revenu tout récemment de route, est malade depuis dix jours.

Douleurs violentes dans la tête et dans les lombes; abattement considérable, un peu de trouble dans les idées, face congestionnée. Respiration difficile, état fébrile, température, 38°,4; pouls, 80.

Prescriptions : douze sangsues aux apophyses mastoïdes, glace sur la tête; 18'',30 de sulfate de quinine. La température est prise le lendemain, toutes les deux heures, à partir de six heures du matin, et présente des oscillations considérables (40°, o à 10 lieures du matin» 35°, 8 à 2 heures du soir, 40°, 4 à 10 heures du soir). Au moment de ma visite, le malade est dans l'état suivant : il présente un abattement considérable et ne répond que très difficilement à mes questions; je puis à grand'peine obtenir de lui quelques renseignements sur ses antécédents. Peau chaude et moite; pouls à 92; la physionomie exprime une profonde stupeur; teinte ictérique légère; refroidissement des extrémités; aucun ràle dans la poitrine.

Dans l'après-midi, on renouvelle la prescription de sulfate de quinine faite le matin, et de nouvelles sangsues sont appliquées aux apophyses mastoïdes.

La température baisse à partir de midi jusqu'à quatre heures du soir, pour remonter au-dessus de 40°. Le malade meurt à dix heures du soir.

Autopsie. — Crâne : légère congestion des méninges et de la substance cérébrale; rien dans les ventricules.

Poitrine : congestion hypostatique insignifiante dans la partie postérieure des poumons.

Pas de liquide dans le péricarde, pas d'altération des valvules cardiaques.

Abdomen : aucune lésion dans l'intestin ; pas la moindre trace d'altération des glandes de Peyer.

Hypertrophie considérable et ramollissement de la rate, qui pèse 830 grammes. Congestion du foie et des reins.

IL — Le Paludisme chroni((ue.

Nous désignerons à l'exemple de Kelsch et de Kiener (1), sous le nom de paludùme chronique, un état morbide dans lequel le poison malarlen manifeste sa présence dans l'économie par la destruction des globales sanguins et dans lequel certains organes, comme le foie et la rate, par suite de l'énergie fonctionnelle qu'ils développent pour compenser les désordres incessamment produits par le poison, éprouvent des altérations spéciales représentées habituellement par une hypérémie phlegmasique diffuse des parenchymes.

Cet état se distingue de la cachexie palustre proprement dite, qui lui succède habituellement, dans laquelle la résistance opposée par l'organisme aux effets destructeurs du poison est

(1) Kelsch et Kiener, Maladies des pays chauds, p. 640.

pour ainsi dire rompue, qui marque la dernière étape de l'intoxication paludéenne chronique et qui est caractérisée par des désordres irrémédiables de la circulation et de la nutrition (hydrémie, anasarque, surcharge pigmentaire, ischémie et dégénérescence organique).

Le paludisme chronique survient tantôt consécutivement à des accès plus ou moins graves de fièvres intermittentes ou rémittentes, tantôt primitivement, sans avoir été précédé, chez les malades, d'accidents aigus antérieurs.

Il est caractérisé par les symptômes suivants :

Anémie plus ou moins marquée ; tehit pâle, muqueuses décolorées, palpitations de cœur, pouls fort et rapide (80 pulsations par minute); appétit souvent conservé, mais digestion difficile et laborieuse ; alternatives de constipation et de diarrhée ; intégrité des facultés intellectuelles ; céphalalgie, insomnie persistante, étourdissements, sifdements dans les oreilles, névralgies rebelles, oppression, essoufflement sous l'influence du moindre effort musculaire, augmentation du volume du ventre, soulèvement des deux hypochondres par le foie et la rate hypertrophiés, tendance aux hémorragies, épistaxis répétées, plus rarement hémoptysies, hématurie et hémoglobinurie; susceptibilité extrême aux lésions pulmonaires (bronchites, pneumonies catarrhales). A certains moments, et souvent sans cause connue, survient de la fièvre, qui se manifeste sous forme d'accès intermittents ou même subcontinus. Ces accidents fébriles obligent les malades à s'aliter et sont généralement suivis de faggravation des troubles et des lésions mentionnés plus haut.

Les militaires atteints de paludisme chronique, un peu pâles, anémiés, n'offrant qu'un léger ballonnement du ventre, un peu essoufflés sous l'influence de la marche et de la fatigue, continuent à faire leur service sans trop se plaindre, jusqu'au moment où un accès de fièvre ou bien une maladie intercurrente (comme une pneumonie) ou bien encore une aggravation des symptômes qu'ils présentent (affaiblissement, gène de la circulation, difficulté dans la marche, apparition d'un léger œdème aux malléoles, etc.), les force à interrompre leurs fonctions et les décide à recourir au médecin du corps.

Marvaud. 34

Ces cas de paludisme chronique, actuellement très rares dans les garnisons de l'intérieur, s'observent, au contraire, assez fréquemment dans diverses localités et dans quelques postes de l'Algérie et de la Tunisie. Ils ont lieu communément parmi les hommes des pénitenciers, des ateliers de travaux puhUcs, particulièrement exposés aux émanations palustres et telluriques, par suite des travaux auxquels ils sont soumis (construction de chemins de fer, de routes).

Nous en avons observé, pour notre part, pendant notre séjour en Algérie, un grand nombre d'exemples, non seulement parmi les militaires, mais encore parmi les colons appelés à résider dans certains centres ou dans certains villages paludiques.

m. — La Cachexie palustre.

La cachexie palustre est très rare dans l'armée à l'intérieur, mais assez commune en Algérie et en Tunisie. En effet, les statistiques médicales correspondant à ces trois dernières années fournissent les résultats suivants, relatifs aux pertes éprouvées par notre armée sous l'influence de cette cachexie :

DÉCÈS

RÉFORMES

TOTAL

TOTAL

Intérieur .

Algérie . .

Tunisie . .

Il faut tenir compte, du reste, de l'influence considérable / exercée, dans ces dernières années, par nos récentes expéditions dans l'Extrême-Orient (Tonkin), sur les pertes occasionnées par cette affection.

En France, il est rare que les hommes atteints de cachexie palustre succombent pendant leur présence sous les drapeaux, puisqu'on a soin de les éUminer le plus promptement possible et que beaucoup d'entre eux rentrent dans leurs foyers avec des congés de réforme n° 1 et même avec des retraites,

celte affection étant considérée généralement comme incurable.

En Algérie, les décès causés parmi les troupes par cette maladie chronique sont beaucoup plus nombreux, ce c{ui s'explique en partie par l'impossibilité où l'on se trouve de proposer pour la réforme les cachectiques provenant des prisons, des ateliers de travaux publics et des pénitenciers.

Nous ne ferons pas ici l'étude clinique de la cachexie palustre et nous renverrons aux ouvrages de L. Colin et de Kelsch et Kiener le lecteur désireux de s'éclairera ce sujet.

La cachexie palustre est consécutive au paludisme ; « elle est « caractérisée, d'une manière générale, par une oligocytbémie « profonde, par l'hydrémie, l'anasarque, des hémorragies, des (< complications diverses, telles que des phlegmons, des gan- « grènes, enfin par la dégénérescence de tous les tissus. » (Kelsch et Kiener.) Elle peut être rapide et précoce [cachexie aiguë ou hydrohémique et gangreneuse) ou Ijien lente et progressive [cachexie chronique). A l'exemple deKelscli et Kiener, nous décrirons ces deux formes séparément.

La cachexie aiguë peut se développer à la suite des premiers accès de fièvre (L. Colin) ; mais, habituellement, elle se produit à une époque plus ou moins avancée de l'intoxication malarienne, surtout à la suite des fièvres rémittentes, à forme adynamique.

Elle est caractérisée par les symptômes suivants : déchéance profonde et rapide de la nutrition, anémie, teinte terreuse de la peau, engourdissement des fonctions intellectuelles, somnolence, rêves pénibles, vertiges, douleurs vagues dans les membi-es, paralysies, tremblements, etc.; pouls petit, déprimé, souffle à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou, respiration difficile, toux avec expectoration de crachats visqueux, hypothermie, température inférieure à 37°; inappétence, diarrhée, météorisme habituel, sécheresse de la peau, urines rares, hémaphéiques, souvent chargées d'albumine et de sang, hydropisie générale [Jacquot (1), Périer (2)], œdème pulmonaire, hydropisie méningée

(1) Jacquot (F.), Histoire médicale du corps d'occupation, etc. {Rec. de mém. de méd. milil., 18S4, l. XIV, 2^ série, p. 104).

(2) Périer, tlièse de Brûlé, Des Hydropisies dans leurs rapports avec les fièvres intermittentes, Paris, 18S2.

(Jacquot), épistaxis fréquentes, suffusions sanguines souscutanées, puis érysipèles, phlegmons purulents des séreuses, escharres au sacrum, gangrènes dans différentes parties du corps [Haspel (1), Catteloup, Moty, Blanc (2)], et notamment à la bouche, asphyxie locale avec gangrène symétrique des extrémités [Maurice Raynaud (3), Verneuil et Petit (4), Calmette (o), Sorel (6)].

La cachexie paludéenne chronique se produit chez les anciens résidents des régions malariennes ; les malades présentent un affaiblissement et un amaigrissement progressifs, une coloration sombre et bronzée de la peau, contrastant avec la pâlem' des muqueuses, une hypertrophie considérable de la rate (dont le poids dépasse parfois ^''s, 300) et du foie (2 à 3 kilogr.) ; dépôts ferrugineux abondants dans la rate, le foie et les reins, avec accès de fièvres rebelles et quelquefois pernicieux, et ictère ; symptômes et accidents attribuables soit à une cholémie lente et progressive, soit à une intoxication, résultant de l'insuffisance de la dépuration urinaire (7).

Dans certains cas, cette cachexie s'accompagne d'atrophie des organes et particulièrement de cirrhose du foie [Haspel, Frerichs (8)], Kiener et Kelsch, suivie d'ascite, d'œdènie des membres inférieurs et même d'anasarque, beaucoup plus rarement de dégénérescence amyloïde.

D. — Thérapeutique et prophylaxie.

On sait que les préparations de quinine constituent l'agent curatif fondamental des fièvres malariennes. On emploie ordinairement, parmi ces préparations, le sulfate de quinine; certains

(1) Haspel, Maladies de l'Algérie, t. II, p. 389.

(2) Blanc, Contribution à l'élude de la gangrène palustre [Arch. de méd. milil., 1883, t. VI, p. 337).

(3) Maurice Raynaud, De l'asphyxie locale et gangrène symétrique des extrémités (thèse de Paris, 1862, et Arch. génér. de méd., 1874, t. XXIIl).

(4) Verneuil et Petit, Gangrènes palustres (Revue de chirurgie, 1881).

(5) Calmette, Des Rapports de l'asphyxie locale [Rec. de mém. de méd. milit., 1878, ■i>' série, t. XXXHI, p. 21.

(6) Sorel, Gazette hebdomadaire, 1882, p. 242.

(7) Kiener et Kelsch, les Altérations paludiques du rein [Arch. de phys., 1882).

(8) Frerichs, Maladies du foie (traduit par Dumesnil et Pellagot).

LE PALUDISME o33

médecins lui ont préféré le chlorhydrate, à cause de sa plus grande solubilité et de la proportion plus élevée de quinme que ce sel contient ; d'autres ont préconisé le bromhydrate, le sulfovinate, le lactate, tous très solubles, mais moins riches en quinine que le chlorhydrate.

Les doses de 2 à 3 grammes de sulfate de quinine sont généralement suffisantes ; ce sel s'administre habituellement par la bouche ; l'injection hypodermique se recommande surtout dans les cas graves où il est important de ne ne pas perdre de temps pour combattre la maladie (Arnould) (1).

On emploie ordinairement le chlorhydrate neutre, qui se disout facilement dans les deux tiers de son poids d'eau (0 gr. 75 dans un centimètre cube de liquide).

On a recours avec avantage aux évacuants (vomitifs et purgatifs) avant d'administrer la quinine. Dans les fièvres intermittentes, on administre ce médicament aussitôt après la fin de l'accès et en trois ou quatre doses rapprochées; dans les fièvres rémittentes, dans l'intervalle des paroxysmes, dans les fièvres pernicieuses, le plus tôt possible, sans attendre la rémission, et en y associant certains moyens auxiliaires (révulsifs cutanés, boissons chaudes et stimulantes, etc).

Il n'est pas nécessaire de prolonger l'usage de la quinine ; l'accès étant coupé, on se borne habituellement à administrer ce médicament pendant deux ou trois jours, à doses décroissantes.

La cherté des préparations de quinquina a conduit, à une certaine époque, à les faire remplacer par d'autres médicaments moins coûteux (2). En 1838, le Conseil de Santé des armées prescrivit dans les hôpitaux de l'Algérie l'essai du sulfate de cinchonine, qui avait été expérimenté, mais surune petite échelle, à Varna (3) et au Pirée (Michel Lévy) (4), ainsi qu'àBlidah (L. Laveran) (3).

(1) Arnould, Traitement des fièvres d'Alf/érie par les injections hyp. de quinine [Bull. rjén. de thérapeutique, i. LXXII).

(2) Voy. Résultats des expériences faites dans les hôpitaux militaires sur les succédanés du, suif, de quinine.

(3) Voy. Recueil de mémoires de méd. mil., 1858, 3<= série, t. \\, p. 1.

(4) Michel Lévy, Bulletin de l' Académie de médecine, 1859-1860.

(5) Laveran, Etude sur l'action comparée du sulfate de quinine, du sulfate de cinchonine et du quinine [Gazette médicale de Paris. Paris, 1856).

Mais les résultats ne furent pas satisfaisants, car ils démontrèrent que la valeur thérapeutique de ce médicament était près de trois fois moindre que celle de la quinine. Il ne pourrait donc ,ôtre employé que contre les fièvres légères, mais non contre les fièvres graves, oli il faudrait le prescrire à des doses trop élevées.

On a expérimenté également les tannâtes de quinine et de cinchonine, qui ont donné des résultats peu satisfaisants, car ils sont très peu solubles et par conséquent d'une absorption difficile et contiennent trois fois moins d'alcaloïde que le sulfate (1).

Le principal succédané du quinquina est sans contredit l'arsenic, préconisé jadis par Boudin (2) et Sistach (3) et qui paraît surtout utile dans les formes chroniques de la malaria et contre Fanémic palustre.

La diminution et même la disparition presque complète de la fièvre intermittente dans les garnisons de l'intérieur ont été obtenues, grâce à l'application et à la généralisation des moyens prophylactiques appliqués au sol (dessèchement des marais, culture des terrains chargés de substances organiques) pour supprimer les foyers de la malaria (4). 11 en a été de môme en Algérie.

Cependant, dans les régions où persiste encore l'endémie palustre, certaines mesures sont applicables à l'armée, pour restreindre, autant que possible, les effets qui peuvent résulter de son action morbide.

Ces mesures concernent plus particulièrement le choix de remplacement des casernes, qui ne devraient jamais être construites sur des terrains riches en matières organiques (ce qui a lieu assez souvent dans le voisinage de quelques localités) et sur les bords de cours d'eau susceptibles d'inonder les terrains environnants. On peut en dire de même des camps, dont l'installation doit se faire sur des terrains secs, élevés, découverts et éloignés de toute émanation palustre et tellurique.

Si une troupe doit séjourner dans une localité où régnent habituellement des fièvres intermittentes (manœuvres, expé-

(1) Voy. Recueil de ine'in. de médecine mil., 1838, 3= série, t. Il, p. 25.

(2) Boudin, Traité des fièvres inlermit lentes . Paris, 1842.

(3) Sistach, De l'emploi des préparations arsenicales dans le traitement des fièvres intermittentes (Rec. de méd. mil., 1864, 3° série t. V).

(4) Voy. Vallin, art. Marais du Diciiomiaire encycl. des sciences médicales.

ditions militaires), il faut abréger ce séjour le plus possible et ne pas exposer les hommes aux atteintes de la malaria par les factions et les marches de nuit.

Il ne faut y envoyer les hommes qu'en dehors de la période épidémique, et les caserner dans les centres de population, en évitant le campement sous la tente.

S'il est nécessaire d'employer des soldats à des travaux de défrichement, il faut faire exécuter ces travaux au moment où les influencées épldémiques sont réduites à leur minimum ; s'il est nécessaire de les faire camper dans le voisinage des travaux, il faut installer des abris sur les coteaux qui s'élèvent au-dessus des plaines insalubres.

Il est utile, quand une troupe doit prendre part à une opération militaire dans un pays exposé à Ja malaria, de la faire séjourner à une certaine distance des côtes et de n'opérer son débarquement qu'au moment précis d'entrer en campagne. On doit proscrire d'une façon absolue l'usage des eaux marécageuses qui, en admettant même qu'elles ne serviraient pas de véhicule aux geimes malariens, augmentent certainement la réceptivité de l'organisme par les troubles digestifs qu'elles déterminent (1).

11 faut recommander aux hommes d'éviter l'exposition au soleil, les refroidissements, les excès alcooliques ; on doit leur fournir un régime alimentaire reconstituant et tonique (café, thé, alcool à petites doses).

Comme médication préventive, on a eu recours dans certaines circonstances à l'arsenic, dont les effets n'ont pas été bien démontrés.

Les médecins de la marine française, anglaise et américaine ont admis l'efficacité du sulfate de quinine, bien qu'on ait reconnu pendant l'expédition du Niger, que la quinine n'empêchait pas l'explosion des lièvres graves et qu'on n'ait retiré aucun avantage des distributions journalières de celte substance dans les districts insalubres du Danube et du Caucase.

(1) L. Colin, Hygiène des ouvriers en pays maréccujeux (Bull, de l'Acad. de méd., 1881,2° série, t. X).