C. — Étude clinique

A l'exemple de L. Laveran, nous distinguerons trois périodes dans le choléra : période prodromique ; période algide ; période de réaction phlegmorrharjique .

|re pch^ÏQdg^ — L'incubation de la maladie parait assez variable ; les opinions des auteurs varient à ce sujet : 12 à 24 heures (Delbruch), 2 à 3 jours au moins (Cazalas), 8 à 15 jours et môme exceptionnellement 3 à 4 semaines (Pettenlcofl'er). Cependant la Conférence de Constantinople a conclu de ses recherches que cette période ne dépassait pas quelques jours.

Sur les 1511 militaires qui avaient été soumis en 1866 à la quarantaine à Alger, 20 furent atteints du choléra : 1 le 6" jour après le départ de Marseille. 1 le 7° — — —

1 le 9^ — — —

2 le 44*^ — — — 1 le 15" — — —

(1) Voy. F. Widal, art. Choléra, du Traité de médecine de Charcot et Boiichard,'t. I, p. 906.

2 le 17^ jour après le départ de Marseille 2 le 18" — — —

" 1 le 20" — — —

2 le 26" — — —

1 le 29" - — —

1 le 37" — — . —

1 le 40" — —

1 le -41" — — —

Soit, en moyenne, 19 jours après le départ de Marseille (L. La- Yeran) (1).

La période prodromique est caractérisée par de la diarrhée, qui a reçu le nom de diarrhée prémonitoire, avec coliques, évacuations abondantes, fécaloïdes d'abord, puis séreuses et bilieuses, sans ténesme. Les malades éprouvent de la fatigue, de rabattement, avec brisure des membres inférieurs, parfois des vertiges et des frissons. Cette diarrhée prémonitoire se rencontre dans les deux tiers des cas (Guérin) (2). Elle constitue chez beaucoup de malades une forme atténuée du choléra; comme les selles renferment le germe spécifique, on comprend qu elles puissent aider très activement à la dissémination de la maladie.

Cette période prodromique peut manquer dans certains cas ; alors le choléra débute d'emblée parles symptômes de la seconde période.

2" Période. — Le passage de la maladie à cette période est caractérisé par des selles nombreuses, augmentant de fréquence (de 12 à 13 par jour), séro-bilieuses, non sanguinolentes, et par des vomissements survenant habituellement par secousses, sans efforts et sans nausées, d'abord constitués par des matières séreuses et séro-bilieuses ; la langue est rouge à la pointe et sur les bords, épaissie, hérissée de papilles hypertrophiées, ou couverte d'un enduit épais et limoneux à la sui'face; la soif est vive, l'abdomen est excavé et offre un peu de sensibilité au creux épigastrique, sans hypertrophie de la rate ni du foie.

Le pouls est d'une petitesse extrême, très fréquent (de 90

(1) hoc. cit., p. 303.

(2) Guérin, Gazette médicale, 5 avril 1832.

à 130); il y a un affaiblissement sensible des bruits du cœur.

La température périphérique subit un abaissement notable : le thermomètre dans l'aisselle marque seulement 35" et même 3i'. L'urine, sécrétée en faible quantité, est acide, tantôt claire, lant(H jaune plus ou moins foncé, constamment albumineuse, abandonnant sous l'influence du repos un précipité organique abondant, constitué par de l'épithéliura rénal granuleux ou granulo-graisseux désagrégé, des cylindres hyalins, des granulations moléculaires ou graisseuses libres, de rares corpuscules sanguins, de l'épithélium vésical, des corpuscules de mucus et enfin des cristaux d'acide urique et d'urates (Kelsch) (1).

Ces altérations ont été constatées par cet auteur dès le premier jour de l'attaque et même au bout de quelques heures, bien qu'elles aient été considérées par divers observateurs (Guterbock, Bull, Lebert) comme ne survenant que consécutivement à la période suivante.

3" Période. — Cette période est caractérisée par l'aggravation des différents symptômes. Le refroidissement continue, la température des pieds et des mains descend de dix ou de douze degrés au-dessous de la normale, alors que la température centrale reste assez élevée. Une teinte bleuâtre apparaît sur les extrémités et s'étend rapidement à toute la surface du corps ; les ongles noircissent, des marbrures noirâtres se manifestent sur les membres.

On observe, en môme temps, de la céphalalgie, de l'affaiblissement, de la somnolence qui augmente progressivement, puis de la prostration, du délire; quelquefois, le malade pousse des gémissements prolongés et s'agite dans son lit, les yeux à demi clos, convulsés en haut, les conjonctives injectées, d'une teinte bleu sombre; la respiration est profonde, irrégulière, rare (11 par minute), les lèvres et les dents sont couvertes de fuliginosités.

Les vomissements cessent, les selles deviennent plus rares, involontaires, féculentes et bilieuses, les narines sont pulvérulentes ; la respiration est de plus en plus pénible. La mort survient dans les trois quarts des cas,

(l) Kelsch, le Choléra au Val-de^Grdce en 1873 [Recueil de mém. deméd. mil., 1874, 3° série, t. XXX, p. 200).

Quand le malade ne succombe pas, on constate chez lui des symptômes d'amélioration ; les extrémités deviennent plus chaudes, la température s'élève même au-dessus de la normale, la cyanose diminue et disparaît, le pouls augmente de force. Survient une diarrhée abondante; au bout de quelques jours (12 à 15), le cholérique entre en convalescence.

Dans certains cas, cette réaction peut être irrégulière, soit qu'elle ait lieu incomplètement et que les malades, après avoir offert une légère amélioration, retombent dans Fétat algide, soit qu'au contraire, elle soit exagéi'ée et s'accompagne d'hyperthermie et d'accidents nerveux, avec tendance à l'adynamie et autyphisme (1).

Les formes légères {cholérines) de la maladie sont caractérisées simplement par de la diarrhée, des vomissements et quelques crampes; exceptionnellement dans nos pays, la mort survient, au bout de quelques heures {choléra foudroyant) ; enfin, chez certains malades, les évacuations alvines font complètement défaut [choléra sec).

L. Colin (2) aclasséde la façon suivante les atteintes de choléra qui ont eu lieu, en 1884, parmi les troupes de la garnison de Paris.

1" Diarrhées habituellement accompagnées de quelques autres symptômes, révélant l'influence épidémique (vomissements, endolorissement musculaire, crampes légères, refj'oidissement, etc.) ;

2" Cas atténués (cholérine) ;

3° Cas complets (choléra confirmé).

Il est toujours utile de faire cette distinction dans l'étude des épidémies cholériques qui sévissent dans l'armée, toutes les fois qu'on veut déterminer le degré de gravité et la mortalité de la maladie.

/>. — Prophylaxie.

Les mesures prophylactiques recommandées pour combattre le choléra ont naturellement pour but: 1° d'empêcher l'importation de la maladie; 2° d'éloigner et d'éviter toutes les conditions

(1) Worms, Noie sur la période de réaction consécutive à l'accès de choléra épidémique {Recueil de mém. de méd. mil., 1886, 3'= série, t. XVI, p. 369).

(2) L. Colin, l'Épidémie de choléra dé l'armée de Paris en 1884 [Arch. de méd. mil., 1885, t. V, p. 283.

favorables au développement et à la dissémination du germe cholérique, quand on n'aura pas pu s'opposer à son importation.

Les moyens par lesquels on cherche à s'opposer à l'importation du fléau indien dans notre pays sont du domaine de l'hygiène internationale ; le lecteur pourra se reporter pour cette étude à l'ouvrage de Proust(l)et au mémoire dans lequel Charrin et Netter (2) ont indiqué les dispositions adoptées, sur leur proposition, par le gouvernement français, en 1890, contre le choléra qui menaçait notre frontière espagnole.

Quant aux mesures prises dans l'armée pour préserver les troupes du fléau cholérique, quand celui-ci a été importé dans une ville de garnison et a offert quelques cas soit parmi les habitants soit parmi les corps de troupes, elles ont été l'objet de plusieurs instructions du Comité technique de santé ; la plus complète est celle du 20 juillet 1883.

Cette instruction énumère les circonstances qui peuvent favoriser parmi les soldats la propagation et l'extension du choléra; elle indique les mesures prises en temps ordinaire dans les casernes et dans les établissements militaires pour assurer la propreté et la désinfection des locaux, l'enlèvement des immondices, et rappelle l'influence défavorable exercée"sur les hommes, en temps d'épidémie cholérique, par l'intempérance, l'ivrognerie, l'exposition au froid et à l'humidité, l'excès de fatigue et le surmenage, l'usage des aliments aqueux, des conserves et des salaisons.

Les mesures suivantes ont été proposées en 1884 par M. le médecin inspecteur général Léon Colin à M. le gouverneur militaire' de Paris, en prévision de l'explosion possible du choléra parmi les troupes de la garnison de la capitale:

Renvoi dans leurs foyers des hommes fatigués ou malingres ;

Diminution des fatigues imposées aux militaires et des exercices qui nécessitent des concentrations de troupes ;

Suspension de tout travail de dix à deux heures de l'aprèsmidi ;

Exclusion des légumes aqueux ou crus du régime alimentaire ;

(1) Proust, Traité d'hygiènfi, Paris, 1881.

(2) Cliarrin et Netter, Annales d'hygiène et de /néd. lég ., septembre 1890.

Interdiction du pantalon de coutil et distribution de ceintures de flanelle ;

Distribution aux infirmeries régimentaires de désinfectants (sulfate de cuivre, chlorure de zinc).

L'explosion de la maladie à Paris, au commencement du mois de novembre, devint l'occasion de nouvelles prescriptions, qui furent les suivantes :

Suppression des distributions de biscuit et de lard, interdiction de la viande de charcuterie dans les cantines ;

Allocation d'une ration de chauiïage pour faire bouillir chaque soir l'eau destinée à la consommation du lendemain ;

Port obligatoire de la ceinture de flanelle ;

Réduction des heures de faction ;

Évacuation et désinfection immédiate par l'acide sulfureux des chambres où se manifeslaient des cas de choléra ;

Administration des secours aux malades le plus tôt possible; notification à l'autorité militaire de tout cas confirmé ou même suspect; multiplication des visites médicales, ordre donné aux sous-officiers de signaler tout cas de maladie ou môme d'indisposition parmi les militaires sous leurs ordres ;

Transport immédiat à l'hôpital de tout homme atteint par la maladie, en assurant tous les moyens de caléfaction nécessaires (couvertures, briques chaudes, bouillottes) ;

Désinfection des voitures de transport avant de sortir de l'hôpital et dès leur entrée dans les casernes.

Ces prescriptions étaient, du reste, réglementaires, puisqu'elles figurent dans l'Instruction du 20 juillet 1883, avec les suivantes :

« Article 51. — Dès que quekjue cas de choléra se sera manifesté dans un corps de troupes, dans un hôpital militaire ou dans la population civile, les médecins militaires doivent en donner immédiatement un avis aussi détaillé que possible au Directeur du service de santé du corps d'armée, pour qu'il propose, s'il y a heu, les mesures préventives que les circonstances exigeront.

« Article 24. — Le choléra présente des chances de guérison d'autant plus grandes que la maladie est traitée à une époque plus rapprochée de son début ; comme elle est généralement précédée de symptômes précurseurs, il est donc facile de prendre

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en temps opportun les dispositions nécessaires pour combattre les premières atteintes et procurer aux malades les premiers secours .

« Un service de gai'de doit être organisé, de façon à ce qu'un médecin militaire soit toujours prêt, le jour et la nuit, à se rendre promptement auprès des hommes chez lesquels la maladie se serait déclarée.

« Il faut installer dans chaque caserne un local dépendant de l'infirmerie ou situé dans un bâtiment isolé du quartier, suffisamment vaste et salubre, convenablement chauffé, pourvu des divers objets (chemises de laine, brosses, morceaux de flanelle pour frictions, cruchons) et des médicaments nécessaires pour les premiers secours.

« Les visites des médecins des corps de troupes doivent avoir lieu au moins deux fois par jour dans toutes les casernes.

Les diarrhées suspectes pourront être traitées à la caserne dans une salle spéciale.

« Si la diarhée persiste, s'aggrave ou se manifeste dès le début avec intensité ; si elle occasionne quinze à vingt selles par jour, si les selles sont blanches, riziformes, sll y a des vomissements et des crampes, il faut envoyer immédiatement le malade à l'hôpital. »

Contre la diarrhée simple, la meilleure médication consiste à faire boire très modérément, à administrer le premier jour, en deux fois, à deux heures d'intervalle, une potion contenant 13 à 20 gouttes de laudanum de Sydenham dans 90 grammes de véhicule ; on prescrit également des lavements avec 6 à 15 gouttes du même laudanum, répétés au besoin deux, trois ou quatre fois le même jour. Le second jour, on peut diminuer le laudanum à l'intérieur, en supprimer l'administration en lavement et y substituei' l'extrait de ratanhia, à la dose de 6 à 12 grammes par lavement.

Quelquefois l'invasion du choléra peut être brusque et foudroyante ; dans ces cas, le malade doit être traité immédiatement au quartier, et il ne faut point songer à le porter à l'hôpital. On cherchera à le réchauffer, à rétablir la circulation et à réprimer les vomissements et la diarrhée par les moyens suivants : administration modérée de boissons chaudes (infusions

de camomille, de sauge, de mélisse), crachons d'eau chaude aux pieds, frictions avec de la flanelle imprégnée d'alcool, d'eaude-vie ou d'huile camphrée, usage interne de l'acétate d'ammoniaque (10 à 30 grammes par jour), avec ou sans addition delau danum.

Quand la réaction est ainsi obtenue, on peut diriger le malade sur un hôpital. Dans ce cas, le transport s'effectue en voiture ou sur un brancard couvert, le malade ayant été d'abord enveloppé de couvertures de laine, sous lesquelles sont placés des cruchons pleins d'eau chaude ou des briques chaufl'ées, particulièrement auprès des membres inférieurs et de la colonne vertébrale. Une fois à l'hôpital, on le couchera dans un lit préalablement chauffé et on continuera l'emploi des moyens destinés à maintenir la réaction.

Le choléra étant une maladie nettement contagieuse, il faudra surveiller avec la plus grande attention l'exécution des mesures prises pour assurer l'isolement aussi rigoureux que possible des cholériques dans les hôpitaux et empêcher toute communication de ces malades avec le dehors. 11 faudra également assurer, aussi complètement et aussi promptement que possible, la désinfection de tous les objets qui ont été en rapport avec le malade ou avec les personnes qui l'entourent (linges souillés, déjections, lavage des mains et de la figure) au moyen de solutions fortes ou de solutions faibles de sulfate de cuivre (Dujardin-Beaumetz) (1), la désinfection des locaux contaminés à l'aide de l'acide sulfureux et des objets de literie et du linge au moyen de l'étuve à vapeur.

Les voitures spéciales employées au transport des cholériques seront également désinfectées chaque fois qu'elles auront été employées.

(1) Dujardin-BeauineU, Rappoii .sur les mesures à prendie en cas d'épidémie cliolérique (Conseil d'hygiène et de s;dubrit6 de la Seiue, 18 juillet 1890).