MALADIES DE L' APPAREIL RESPIRATOIRE

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L'armée entière

La Tunisie et l'Algérie sont donc beaucoup moins éprouvées par ces affections que les corps d'année de l'intérieur. Ceux-ci, du reste, se classent dans un ordre qui paraît complètement indépendant de l'influence du climat (1).

Ainsii il faudra faire intervenir dans l'étiologie de ces maladies une autrp. condition que le climat, et nous verrons bientôt les rapports intimes qu'elles offrent avec les maladies infectieuses.

Tout en les confondant au point de vue de la morbidité, la statistique médicale de l'armée les distingue en deux groupes quand il s'agit de la létlialité; ces groupes sont représentés: l'un par la bronchite capillaire et la broncho-pneumo7iie , l'autre par lapneumonie aiguë, et comprenant: le premier 86 décès (0,2 pour 1000 lioinmes), le second 196 décès (0,4 pour 1000 bommes) en 1888.

Cette distinction est probablement fondée sur ce que les affections contenues dans le premier groupe seraient principalement de nature infectieuse, alors que la pneumonie aigué, constituant seule le deuxième groupe, serait considérée essentiellement comme une maladie inflammatoire ou catarrhale, résultant d'influences purement météoriques et saisonnières, absolument comme la broncbite aiguë simple ou primitive.

(1) Voy. Statistique médicale de l'armée en 1888, p. 101. Marvaud.

Les découvertes bactériologiques les plus récentes tendent à confondre Tétiologie de l'une et de l'autre.

II. Étiologie. — Parmi les causes les plus fréquemment invoquées pour expliquer le développement de ces affections chez les soldats, figurent les refroidissements, puis le surmenage (qui détermine une accélération des battements du cœur et secondairement des congestions actives du poumon), enfin, et très exceptionnellement, les contusions de la poitrine.

De nombreux faits observés dans l'armée ont semblé favorables à l'influence étiologique des refroidissements (1).

Nous nous contenterons de citer l'exemple de ces militaires, pris brusquement d'un frisson et d'un point de côté, après avoir été soumis à un travail pénible ou à un service fatigant (assaut d'escrime) et s"être mis, trempés de sueur, dans un courant d'air (Sockel) ; tel est également le cas de ce prisonnier de Cologne qui se jeta dans le Rhin, étant en sueur, et qui, après avoir été retiré de l'eau sans connaissance et porté immédiatement à l'hôpital, présente les signes les mieux accusés de la pneumonie (2).

L'alcoolisme a certainement une influence marquée sur le développement de la pneumonie parmi les soldats; en effet, sur 14 sous-officiers qui ont succombé à cette maladie de 1881 à 1888 dans l'armée allemande, 10 étaient des alcooliques (Kannenberg), soit 71,4 pour 100.

Mais, indépendamment de ces causes banales, on sait aujourd'hui qu'il faut faire intervenir, dans l'étiologie de ces affections, une autre influence représentée par certains agents infectieux.

Il y a longtemps que quelques auteurs (Laënnec, Grisolle), frappés des allures épidémiques que prenait la pneumonie, dans diverses circonstances, avaient soupçonné sa nature infectieuse.

On avait été étonné à différentes époques (siège de Philisbourg en 1688, début de la guerre de Sept ans en 17S6) de voir

(1) A l'hôpital de Petro-Alexandrovski, les cas de pneumonie survenus dans deux bataillons d'un même rég-iment ont offert une différence notable ; alors que le 5° bataillon présenta 0,4 cas de cette affection sur 1000 hommes, le 13" en fournit 1,7 sur 1000 hommes. Le chau(Iag-c des chambres occupées par ce dernier était eu moyenne de 6o P.., alors que le chauffage de celles qui étaient occupées par le second était poussé jusqu'à 14» R (voy. Arch. de mécl. mil., 1887, t. XI, p. 408).

(2) Voy. Statistique de l'année allemande (avril 1882 au 31 mars 1884), 1889, analysé par Longuet {Arch. de méd. mil., 1890; t. XVI, p. 220).

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l'armée en proie à de véritables épidémies de pnemnonies, qui coïncidaient principalement avec l'apparition, parmi les soldats, de certaines maladies infectieuses.

L'étude de cette affection dans les milieux militaires pendant l'époque contemporaine avait amené L. Colin à constater entre elle et les maladies considérées par lui comme de causes banales ou saisonnières quelques différences, consistant principalement dans l'indépendance qu'offrait la pneumonie vis-à-vis des climats et même des saisons, dans sa limitation à certaines classes de la société, dans l'inconstance de ses réapparitions saisonnières annuelles, et surtout dans ses allures épidémiques.

Quelques-unes de ces épidémies avaient môme été décrites sous le nom de pneumonies infectieuses, à côté de ces bronchopneumanies, de ces bronchites capillaires et de ces catarrhes suffocants, dont l'apparition dans diverses garnisons avait para se rattacher plus ou moins étroitement à certaines influences spécifiques, miasmatiques ou contagieuses.

C'est en 1874 que Juergensen affirma la nature spécifique de la pneumonie et la rangea dans le groupe des maladies infectieuses. Quelques années après, Kle])s (1877), Eberth (1880)^ Koch (1881), Talamon (1883), enfin, pins récemment, Frankel et Netter signalèrent la présence, dans les poumons, de microbes particuliers, auxquels il attiibuèrent le développement de la maladie.

En présence de ces découvertes, Lépine (1) avait distingué deux sortes de pneumonies, dont l'une, pneumonie franche, était de nature catarrliale et pouvait être causée par le froid, et dont l'autre, la pneumonie typho'ide, lui apparaissait seule comme spécifique, infectieuse et pouvant se transmettre par un germe contago.

Mais les recherches postérieures, en démontrant nettement que le môme microbe peut se rencon trer dans toute les foi'mes de la pneumonie, aussi bien dans les pneumonies franches que dans les pneumonies typhoïdes, aboutirent à cette conclusion, généralement adoptée dans le monde médical, que la mala-

(1) Lépine, art. Pneumonie, du Dictionnaire, de méd. et chir. pratiques, ISSO^ t. 'xXVIII, p. 381.

die est une et résulte de l'introduction dans l'économie d'un germe morbide ; la seule distinction qu'il y aurait à faire à ce point de vue, c'est que les pneumonies pourraient se développer primitivement à la suite de la pénétration dans les poumons d'un microbe spécial, ou bien ne seraient pas autre chose que des manifestations ou des complications de certaines maladies infectieuses {érysipèle, malaria^ fièvre typhoïde) et seraient causées, dans ces cas, par la présence, dans l'appareil pulmonaire, des germes morbides propres à chacune de ces maladies.

Il y aurait donc lieu de ne considérer que deux principales espèces de pneumonies, la première représentée par des pneumonies p7imitives, la seconde comprenant des pneumonies secondaires, les unes et les autres de nature infectieuse et microbienne.

Quant aux affections désignées sous les noms de bronchites capillaires et de broncho-pneumonies, elles ne constitueraient pas autre chose que des degrés plus ou moins accusés de ces différentes formes primitives ou secondaires.

C'est pourquoi il nous parait rationnel d'étudier concurremment toutes ces affections si communes parmi les soldats.

La principale et môme la seule cause déterminante qu'on invoque aujourd'hui pour expliquer le développement de la pneumonie primitive, c'est un germe morbigène particulier (pneumocoque), dont la présence a été reconnue dans les exsudats pulmonaires, les crachats et différents organes (plèvres, péricarde, endocarde, reins, méninges, sang), qui peut être contenu dans la salive de certaines personnes bien portantes (Pasteur), et dont l'inoculation à des animaux produit la maladie (Frankel). Cultivé avec soin et dans les meilleures conditions connues, il ne dure pas plus de quatre à cinq jours.

Il est fort possible, comme l'admet Jaccoud (1), que les germes répandus dans l'air puissent se fixer dans la cavité buccale et dans les voies aériennes sans y déterminer le moindre trouble. Mais que survienne une lésion accidentelle des organes pulmo-

(1) Jaccoud, Comptes vendus de l'Académie des sciences, 23 avril 1887.

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naire, une congestion par exemple produite par l'inlluence du froid, alors le microbe pullule et manifeste un pouvoir patiiogène tel qu'il peut acquérir dans certains cas une virulence excessive.

On s'explique ainsi comment le froid n'interviendrait dans l'étiologie de ces inflammations pulmonaires qu'indirectement et à titre de cause prédisposante, en favorisant l'introduction et la multiplication dans les poumons de ces microbes spéciaux contenus normalement dans la bouche des sujets sains.

Grâce aux découvertes bactériologiques, ces épidémies de pneumonies, observées dans les prisons et dans les casernes et dont l'origine et l'évolution semblaient auparavant si obscures et si incompréhensibles, n'ont plus rien de mystérieux pour nous.

Telle est cette épidémie observée par Munier (1) dans le 8« bataillon de chasseurs i\ pied à Amiens, et qui en deux mois (du 9 janvier au 11 mars 1887), sur un effectif de 530 hommes, fournit 19 cas et 4 décès.

Parmi les différentes causes auxquelles on pouvait attribuer cette épidémie (surmenage, refroidissement), l'auteur s'est rangé avec raison à l'étiologie microbienne, en s'appuyant sur les considérations suivantes :

Apparition rapide d'un nombre considérable de pneumonies, alors que les années précédentes, dans des conditions identiques, il n'en existait qu'exceptionnellement (11 cas en dix ans) ;

Localisation évidente de la maladie au 8° chasseurs à pied, tandis que les autres troupes de la garnison, placées dans les mômes conditions hygiéniques, furent complètement préservées ;

Apparition de plusieurs cas parmi les hommes du bataillon dispensés par leurs fonctions de tout exercice en plein air ;

Début insidieux, sans qu'aucun malade ait pu rapporter à des refroidissements, éprouvés à date fixe, l'origine de son affection ;

Caractères cliniques analogues à ceux des maladies infectieuses ; gravité extrême ; généralisation des lésions morbides

(1) Munier, Relation d'une épidémie de pneumonies au 8« bataillon de chasseurs a pied, à Amiens, en 1887 [Arch. de méd. mil., 1887, t. X, p. 246).

constatées à l'autopsie des hommes qui avaient succombé à la maladie.

Ces différentes formes d'inflammation de l'appareil respiratoire (bronchites capillaires, broncho-pneumonies, pneumonies) interviennent souvent à titre de complications dans un grand nombre de maladies infectieuses ; il arrive môme quelquefois qu'elles constituent la seule manifestation de ces affections.

Parmi les maladies infectieuses qui peuvent ainsi se compliquer de broncho-pneumonie et de pneumonie ou bien se dissimuler sous l'apparence de celles-ci, nous citerons principalement la rougeole, la scarlatine, la variole, la diphtérie^ la fièvre typhoïde, Yérysipèle, les oreillons, la grippe.

Nous avons vu, en effet, que, de toutes les fièvres éruptives,la rougeole était celle dans laquelle l'exanthème affectait de préférence la muqueuse de l'appareil respiratoire, et nous avons suffisamment insisté sur la fréquence de ces complications, sur la modification profonde qu'elles peuvent môme imprimer à la maladie primitive, au point d'en imposer pour une affection spéciale {bronchite capillaire ('pidémique , catarrhe suffocant, etc.), ou môme mixte {bronchite capillaire morbilleuse).

Nous savons que ces complications sont plus rares dans la scarlatine et dans la variole.

Dans l'étude que nous avons consacrée à chacune des autres maladies infectieuses [diphtérie , fièvre typhoïde , érysipèle, oreillons), nous avons signalé également la coïncidence de ces inflammations broncho-pulmonaires avec ces maladies.

Enfin divers observateurs ont décrit, sous le nom d'épidémies de broncho-pneumonies ou de pneumonies infectieuses, des épidémies qui n'étaient pas autre chose que la grippe. Telle est cette épidémie observée en 1885-86 par Oriou (1) dans la garnison de Saint-Brieuc, décrite par cet auteur sous le nom de pneumonie infectieuse, et dans laquelle cette affection n'a pas été autre chose qu'une manifestation de l'influenza qui régnait alors dans la population civile.

(1) Oriou, Relation d'une épidémie de pneumonies infectieuses observées au li^ régiment d'infanterie, à Saint-Brieuc, en 1883-86 [Arch, de méd. mil., 1887, t. IX, p. 383).

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III. Etude clinique. — La pneumonie aiguë ou franche s'observe assez communément dans les hôpitaux militaires.

Il résulte des recherches faites par Kannenherg et citées plus haut que sur 443 autopsies de soldats morts d'affections des voies respiratoires autres que la tuberculose, de 1881 à 1888, dans l'armée allemande, la pneumonie aiguë franche a compté à elle seule pour 367 décès, plus de 80 °!o-

Il n'est pas facile de déterminer la durée de la période d'incubation de cette maladie, car les malades ne peuvent pas nous renseigner habituellement sur l'époque à laquelle ils ont été exposés à la cause morbide. Cependant, nous croyons avec Caspar que cette période varie entre deux et sept jours.

Généralement la pneumonie aiguë débute brusquement, et la violence du frisson initial jointe au point de côté douloureux et au mouvement fébrile oblige les malades à consulter immédiatement le médecin. Ainsi, c'est généralement dès le premier ou le second jour de leur affection que ceux-ci entrent à l'hôpital.

Nous n'avons pas à présenter ici l'étude clinique de la pneumonie, puisque cette maladie n'offre aucun caractère symptomatique spécial au soldat et qu'elle évolue complètement chez les militaires comme chez les jeunes gens appartenant à la population civile. Nous nous contenterons seulement de reproduire ici les importants résultats obtenus récemment en Allemagne par Kannenberg (1), à la suite des recherches faites par cet observateur.

Le poumon droit est plus souvent hépatisé que le gauche, et ce sont les lobes inférieurs qui sont le plus fréquemment atteints ; sur 443 cas relevés par cet auteur, l'hépatisation a com-

mencé :

Dans le lobe supérieur droit 83 fois.

— moyen droit 47 —

— inférieur droit 113 —

— supérieur gauche ... 33 —

— inférieur gauche .... 89 —

(1) Kannenberg-, Étude siir les maladies des voies respiratoires autres que la tuberculose dans l'armée allemande(Deut. milit. Zeilschs. 1890, p. 193, analysé dans Arc/i. de médecine milit., 1892, t. XIX, p. 21S).

L'étendue de l'hépatisation n'est pas toujours en rapport avec la gravité des symptômes.

Sur ces 443 cas relevés par Kannenberg, la pneumonie s est accompagnée ou compliquée 88 fois de pleurésie séro-flbrineuse, dont 24 fois des deux côtés, 29 fois de pleurésie purulente, 2 fois de gangrène pulmonaire, 6 fois d'emphysème pulmonaire, 5 fois de pneumothorax, 61 fois de péricardite (58 fois séreuse ou séroflbrineuse et 3 fois purulente), 25 fois de dilatation du ventricule droit, 8 fois de sufîusions sanguines sous le péricarde.

La courbe de la mortalité atteint son maximum le septième jour de la maladie, décroît jusqu'au quatorzième, se relève au dix-septième, pour redescendre et devenir ensuite régulière.

Les causes du dénouement fatal ont été rapportées 327 fois à la paralysie du cœur, avec mort subite dans 20 cas, et 116 fois à Vasphyxie, attribuable 8 fois à l'étendue de l'hépatisation, 5 fois à un pneumothorax, 5 fois à l'abondance de l'épanchement pleurétique, 9 fois à de l'œdème pulmonaire.

IV. Prophylaxie. — Les mesures prophylactiques qui doivent être prises dans l'armée contre la pneumonie découlent naturellement de nos connaissances actuelles des causes de cette affection.

L'agent pathogène, le pneumocoque, existant dans la bouche d'individus môme sains, on veillera chez le soldat à la propreté de celle-ci ; on emploiera toutes les mesures de désinfection applicables contre les maladies infectieuses et ayant principalement pour objet les crachats provenant des malades et l'infection des planchers dans les casernes par les produits de l'expectoration. Il faudra mettre en même temps, et autant que possible, les hommes à l'abri de toutes les influences (refroidissement, fatigue) qui favorisent l'activité et la pullulation du germe morbide.