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Gouvern* de Paris.

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L'armée entière .

On voit la ressemblance que cette répartition de la pleurésie ofl're avec la tuberculose clans les différentes régions de corps d'armée. Ce sont les corps du nord de la France (P"", IP) qui fournissent le plus petit nombre de cas de cette maladie et en môme temps de tuberculose ; ceux qui, au contraire, présentent la plus forte proportion de pleurétiques semblent également les plus éprouvés par la phtisie pulmonaire.

La Tunisie et l'Algérie, qui comptent le moins de phtisiques, sont aussi les plus épargnés par la pleurésie.

C'est une des causes qui, comme on sait, ont été invoquées dans ces derniers temps par Kelsch et Vaillard pour affirmer les rapports intimes qui relieraient la pleurésie et la tuberculose.

La statistique médicale de l'armée distingue trois formes de pleurésies, sous les désignations de pleurésies aigiië^ chronique eX purulente.

La première est la plus fréquente ; elle est très commune parmi les jeunes soldats ; elle peut être soit primitive, soit consécutive à d'autres maladies, principalement à certaines maladies infectieuses.

La seconde forme, beaucoup plus rare parmi les soldats, présente des rapports assez intimes avec la tuberculose.

Enfin, la, pleurésie purulente survient quelquefois consécutivement à la pneumonie aiguë ; plus fréquemment, elle constitue

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une complication grave de diverses affections générales, parmi lesquelles nous citerons la scarlatine, la tuberculose, la grippe.

II. Etiologie. — Bien qu'on ait été frappé depuis longtemps de la fréquence des inflammations de la plèvre chez les tuberculeux, cependant les auteurs de médecine militaire (Pringle, Monro) ont attribué aux refroidissements, éprouvés si communémentparles soldats dans les marches et les exercices, le principal rôle dans l'explosion de la pleurésie aiguë, surtout au moment des vents d'équinoxe (Léon Oolin).

Quant aux autres formes de pleurésie [chronique et purulente), elles semblaient devoir se rattacher plus communément à certaines maladies infectieuses, au premier rang desquelles figurait la tuberculose.

Tout en attribuant aux refroidissements un rôle considérable dans l'étiologie de la pleurésie parmi les soldats, J. Périer (1), un des premiers, appela l'attention sur l'association fréquente de cette maladie à un état tuberculeux.

Après avoir expliqué la fréquence de la pleurésie dans l'armée et dans toutes les saisons par les nombreuses circonstances' propres à la vie mihtaire, dans lesquelles le soldat est exposé à sortir d'un milieu ex trêmement chaud, comme un corps de garde, pour subir instantanément l'action du grand air, L. Colin (2) considérait la facilité de production de cette maladie, à toutes les époques de l'année, comme tenant également à sa connexité avec la tuberculose, >< qui impose à l'organisme une réceptivité permanente aux affections pleurales ».

En 1884, Landouzy (3) mit en doute l'influence du froid, même sur la production de la pleurésie aiguë primitive, qu'il considérait comme étant, dans presque tous les cas, de nature tuberculeuse.

Deux ans après, Kelsch et Vaillard (4) adoptèrent cette opinion ; pour ces auteurs, la pleurésie, môme franche, ne serait qu'une

(1) J. Perier, Etudes critiques dans Pringle : Maladies des armées, Paris, 1803, p. 89.

(2) L. Colin, Traité des maladies épidémiqiies , p. 443.

(3) Landouzy, Epanchement pleurétique et tuberculose [Gazette des hôpitaux, 1884, p. 126).

(4) Kelsch et Vaillard, /?ec/(e;-c/ies sur les lésions anatomo-pathologiques et la nature de la pleurésie [Archiu. de phys. norm. et path., 1885, t. VI^ p. 161).

tuberculose localisée dans la plèvre et qui guérirait le pins souvent, comme le font certaines tuberculoses localisées dans les os, les ganglions. « Toute pleurésie, écrivaient-ils, qui n'est ni « septique ni rhumatismale, qui ne relève pas d'une dyscrasie « des humeurs ou d'une dégénérescence cancéreuse de la plèvre, « est, dans l'immense majorité des cas, tuberculeuse. »

A l'appui de cette opinion, ces auteurs invoquaient les raisons suivantes :

1" Évolution souvent insidieuse, irrégulière ou latente de la pleurésie ;

2" Évolution saisonnière de cette maladie, analogue à celle de la phtisie pulmonaire ;

3" Altérations spécifiques découvertes par eux, à l'œil nu ou au microscope, dans seize autopsies de pleurésies considérées comme simples du vivant des malades et devenues mortelles à la suite d'accidents étrangers à la phlegmasie pleurale;

4° Traces de tuberculose trouvées par eux chez des pleurétiques morts plus ou moiiis longtemps après nnepieurésie simple guérie.

Mais, comme Fa objecté Widal (l),si la pleurésie affecte en France une évolution parallèle à celle de la phtisie pulmonaire, cela n'a rien de surprenant ; cela peut indiquer simplement qu'aux époques où la tuberculose atteint son maximum de fréquence, il se présente natui^ellement un plus grand nombre de pleurésies liées à cette affection ; mais cela ne prouve pas que la pleurésie soit constamment une tuberculose locale.

La clinique montre, en effet, que la tuberculose uniquement localisée sur la plèvre est rare, et que, lorsqu'elle est telle, elle n'est pas si bénigne ni si souvent curable que Kelsch et Vaillard le prétendent, pour peu qu'elle occupe une portion considérable de la séreuse.

Ces observateurs ont trouvé, il est vrai, sur la plèvre elle-même de petites granulations miliaires, qui ne seraient visibles qu'au microscope ; sur des sections faites perpendiculairement à la plèvre, ils ont môme découvert, à la superficie des néo-mem-

(1) Widal, art. Pleurésie du Dictionnaire encycl. des sciences méd., 2» série, t. XXVI, p. 13.

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branes pleurales, des nodules tuberculeux types, d'autant plus jeunes que le tissu de nouvelle formation était lui-même plus avancé en âge. Mais cette constatation aurait eu besoin d'être complétée par la recherche sur les coupes du bacille deKoch, qui est, comme on sait, la caractéristique de la tuberculose.

Du reste, les résultats des inoculations tentées par Gombault et Chaufïard sur les animaux avec les liquides provenant de pleurésie aiguë n'ont pas été favorables à l'opinion de Kelscli et Vaillard, puisqu'elles n'ont réussi que 10 fois seulement sur 19 opérations ; sur 14 inoculations pratiquées par Kelsch et Vaillard eux-mêmes, 4 fois avec du pus, 10 fois avec de la sérosité, ces auteurs n'ont obtenu que 3 résultats positifs, deux fois dans la première, une fois dans la seconde.

Voilà pourquoi, conclut Widal, « s'il y a plus de pleurésies d'origine tuberculeuse qu'on ne l'avait cru jusqu'ici, il n'est pas permis d'affirmer actuellement que la totalité ou même la grande majorité des pleurésies dites a frigore soient de nature tuberculeuse. »

Nous nous associons volontiers à ces conclusions ; tout en étant persuadé de la fréquence parmi les soldats des cas de pleurésies de nature tuberculeuse, cependant il nous répugne de considérer comme phtisiques les nombreux malades qui journellement entrent dans nos salles pour pleurésie aiguë survenue, comme cela n'est pas rare dans nos garnisons, à la suite d'un refroidissement éprouvé pendant les marches efifectuées en montagne, ou pendant les exercices sur un terrain découvert et battu par les vents, etc.

Les 2781 cas de pleurésie que la statistique médicale indique comme ayant été ti'aités en 1888 dans notre année, se répartissent ainsi :

2490 ont guéri,

112 ont été mortels.

179 ont nécessité la réforme ou la retraite.

En considérant comme tuberculeux tous les pleurétiques qui ont succombé ou qui ont été éliminés des l'angs de l'armée, on voit qu'il en reste encore près des neuf dixièmes qui sont sortis de l'hôpital parguérison ou par convalescence et qui ont résisté

à la maladie : il D'est donc pas possible de les considérer comme des tuberculeux.

Dans le but d'élucider l'important problème d'étiologie morbide soulevé par Kelscb et Vaillard, nous avons fait quelques recherches à l'hôpital Villemanzy pour connaître ce qu'étaient devenus les malades atteints de pleurésie traités dans cet établissement pendant les trois dernières années 1890-91-92.

Voici le résultat de ces recherches :

Sur 142 pleurétiques,

18 ont été réformés ;

4 ont succombé ;

80 ont été envoyés en congé de convalescence ;

40 sont sortis de l'hôpital par guérison.

D'un autre côté, sur 64 cas de pleurésie suivis d'autopsie et relevés par Kannenberg dans l'armée allemande pendant la période 1881-88, dans 11 cas seulement des maladies antérieures ont eu une influence évidente sur le développement de l'inflammation pleurale, et sur ces 11 cas, la tuberculose ne figure que 7 fois.

III. Étude clinique. — Les principales formes de pleurésie observées dans l'armée sont représentées par la pleurésie aiguë primitive ou secondaire^ Id. pleurésie chronique, le,^ pleurésies purulentes.

i" Pleurésies aiguës, franches ou "primitives [a frigore), — Cette forme de pleurésie est la plus commune parmi les soldats. Son développement parait se lier à l'impression de l'air froid siule corps en sueur, soit que cette impression agisse comme cause déterminante, soit qu'elle se réduise seulement à une influence prédisposante et favorise dans l'organisme les effets pathogènes de quelque agent infectieux.

Cette maladie a tteint les soldats les plus robustes, les mieux constitués et offrant souvent l'apparence de la santé la plus parfaite.

Dans une période de moins de quatre ans, L. Colin (1) a observé dans son service de l'hôpital du Val-de-Gràce 229 pleurésies, dont 81 à gauche et 148 à droite (2).

(1) L. Colin, Eludes de médecine mUil.aire [pleurésie)^ p. 107.

(2) Sur 64 cas de pleurésie suivis d'autopsie, Kannenberg a noté la formation de l'épanchemeut 28 fois à droite et 36 fois à gauche .

MALADIES DK l'aPPAREIL RESPIRATOIRE (i71

La plupart des pleurésies qui surviennent chez les soldats s'accompagnent d'épanchements plus ou moins abondants. Chez 33 malades, sur les 229 pleurétiques traités par lui, L, Colin a constaté un épanchement considérable qui remontait jusqu'au niveau de la clavicule, et, sur ces 33 cas, 20 fois l'épanchement était à gauche.

La pleurésie sèche est beaucoup plus rare dans nos hôpitaux militaires, où on ne l'observe guère que dans un cinquantième des cas (L. Colin).

La maladie ne dure généralement que quinze ou vingt jours et se termine presque toujours par la guérison. Sur les 2â9 malades atteints de pleurésie aiguë primitive traités au Val-de-Grâce par L. Colin, il n'y a eu qu'un décès. Chez tous les autres est survenue une guérison rapide.

La terminaison par la mort est donc très rare; la complication la plus grave et le plus souvent mortelle est représentée par la péricardite. Le malade que perdit L. Colin et qui offrait une pleurésie droite, avec épanchement moyen, sans réaction fébrile, fut emporté par cette complication.

La mort peut survenir subitement quand l'épanchement est considérable à gauche, avec déplacement notable du cœur. Widal (1 j l'a môme observée dans un cas oii l'épanchement était moyen.

Elle peut avoir heu également par asphyxie (formation de caillots flbrineux dans le cœur droit, envahissant et obstruant l'artère pulmonaire), par embolie cérébrale (Vallin), plus rarement "^ax syncope, qui survient surtout dans les épanchements du côté droit, par suite de la compression des veines caves et de l'oreillette droite, d'où diminution de l'afflux du sang dans le cœur.

La pleurésie double est le plus souvent dépendante d'une autre afï'ection ou tuberculose); elle est toujours

très grave et peut entraîner la mort par asphyxie.

2o Pleurésies chroniques. — Quand l'épanchement de la pleurésie aiguë persiste pendant plus de trente jours, la maladie passe à l'état chronique. Mais cet état morbide peut se produire pri-

[i) Loc. cil., p. 57.

mitivement et d'emblée, sans avoir été précédé de pleurésie aiguë; alors les symptômes objectifs sont généralement insignifiants, et la maladie évolue si lentement et si silencieusement, que souvent elle passe inaperçue du malade et du médecin.

Cette pleurésie chronique d'emblée est habituellement une manifestation de la tuberculose ; aussi est-elle beaucoup plus grave que la pleurésie aiguë, puisqu'elle occasionne annuellement dans l'armée environ 0,07 décès pour 1000 hommes présents. De plus, elle constitue dans les garnisons une des principales causes d'élimination par réforme, soit qu'elle soit associée à la tuberculose, soit qu'elle s'accompagne de déformations thoraciques, d'atrophies musculaires et d'adhérences costo-pulmonaires incurables, qui rendent les malades tout à fait impropres au service militaire (1).

3" Pleurésies purulentes. — Ces pleurésies, tout en étant plus rares que les formes précédentes, s'observent pourtant de. temps à autre dans les hôpitaux militaires et donnent lieu à un certain nombre de décès (0,06 pour 1000 hommes, en 1888j.

Elles surviennent généralement sous l'influence de causes générales, représentées par des maladies infectieuses [scarlatine, méningite cérébro-spinale, pyoéniie, pneumonies infectieuses, grippe, tubercule s e).Ms.\?: elles peuvent résulter également de causes locales (traumatismes de toute nature de la cavité thoracique, ouverture dans les plèvres de cavernes tuberculeuses, d'abcès pulmonaires, de kystes hydatiques du foie, tlioracentèse pratiquée avec un trocart malpropre).

Suivant Kelsch et Vaillard, toutes ces pleurésies (moins, bien entendu, les pleurésies septiques et celles qui relèvent d'une dyscrasie), ne seraient qu'une des manifestations de la tuberculose. Ces observateur ont noté, en effet, que dans sept cas de pleurésies purulentes traités par eux, survenus chez des sujets non phtisiques et qui ont été mortels, l'autopsie a révélé la présence de nombreux nodules tuberculeux dans les fausses membranes qui tapissaient la cavité pleurale.

Suivant Dieulafoy, la tuberculose pulmonaire entrerait seule-

(1) Voy. Demandre, Des conséquences éloignées et définitives des épanchements pleurétiques [Recueil de mém. de méd. mil., septembre 1881).

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ment pour 1/6 dans les causes de la mort par pleurésie purulente.

Il est reconnu aujourd'hui que cette maladie, quelles que soient les conditions dans lesquelles elle se développe, qu'elle succède à une pleurésie aigun ou bien qu'elle survienne comme complication d'une maladie infectieuse, est toujours liée à la présence d'un ou de plusieurs microbes dans la cavité pleurale et principalement dans le pus del'empyème [Rosenbach (1884), Frankel (1886), Cornil et Babès, Rendu].

Quand il s'agit de pleurésies purulentes, succédant à des broncho-pneumonies infectieuses ou gangréneuses, à la rupture d'une caverne, à l'infection purulente, à une lymphangite septique, la porte d'entrée de ces micro-organismes est facile à trouver ; il n'en est plus de môme pour les pleurésies purulentes d'emblée ; on suppose qu'elles ont une origine pharyngée (Frankel) et qu'un foyer purulent, méconnu, de l'amygdale, puisse être le point de départ de la pénétration des microbes dans la plèvre, probablement par la voie lymphatique. Mais cette explication ne repose malheureusement que sur une hypothèse qui aurait besoin d'être confirmée par l'expérimentation.

4" Pleurésies latentes. — Certaines pleurésies ne se manifestent par aucun signe stéthoscopique ou plessimétrique ; telles sont les pleurésies interlobaires, médiastines et diaphragmatiques. Le médecin miUtaire doit donc avoir toujours présent à l'esprit ce fait qu'aucun symptôme objectif ne révèle souvent l'existence et le siège d'un liquide épanché et enkysté dans la plèvre et que la maladie peut ne donner lieu qu'à des symptômes subjectifs et fonctionnels (oppression, douleur).

De même, la pleurésie diaphragmatique n'olTre point toujours une marche aiguë et peut ne pas s'accompagner des signes bruyants (état fébrile, dyspnée intense, douleur) qui s'observent habituellement dans cette affection. ;Nous croyons donc devoir recommander la plus grande prudence, quand un homme se présente à la visite médicale en se plaignant de certains symptômes fonctionnels (oppression, toux, etc.) qui peuvent faire soupçonner cette forme de pleurésie assez commune parmi les soldats. Il sera bon de mettre le malade en observation à l'infir-

Marvaud. 43

merie ou môme à l'hôpital, où, à la suite d'un examen suffisamment complet et prolongé, un diagnostic pourra être porté concernant la réalité et la nature de son alïection.

Certaiiies pleurésies avec épanchement peuvent également rester latentes. Souvent les malades eux-mêmes méconnaissent leur situation et n'éprouvent qu'une légère dyspnée, avec un état fébrile insignifiant ou même nul ; ils continuent à faire leur service et négligent de consulter le médecin. Quelques cas de mort subite, survenus au corps ou à l'infirmerie, s'expliquent par ces pleurésies latentes. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps, quand le malade est amaigri et perd ses forces, qu'il se présente à la visite médicale ; alors on peut constater chez lui les signes physiques d'un épanchement pleurétique. Ces épanchements, qui surviennent silencieusement, se résorbent lentement, augmentent et diminuent successivement et deviennent purulents. Ils doivent être rattachés le plus souvent à la tuberculose.

IV. Prophylaxie. — La pleurésie est, comme nous l'avons va, une cause fréquente d'élimination dans notre armée, puisque cette affection figure en 1888 comme ayant nécessité la réforme 179 fois sur 2490 malades, soit environ dans presque un neuvième des cas.

Si l'on accepte l'opinion de Kelscli et de Vaillard sur la nature tuberculeuse de presque tous les cas de pleurésie, le nombre de ces éliminations seraitbeaucoup trop faible ; celles-ci auraient besoin d'être pratiquées dans une proportion beaucoup plus large qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour.

Faut-il admettre avec Coustan et DubruUe (1) que tout homme, môme guéri d' épanchement pleurétique, soit perdu -pour l'armée, et qu'il doive être presque toujours frappé de tuberculose avant ou après sa libération? Nous ne le pensons pas; tout en reconnaissant combien sont fréquentes dans Tarmée les pleurésies de nature tuberculeuse et combien le soldat atteint de pleurésie pendant son séjour sous les drapeaux est exposé, par le fait même de son genre de vie et de ses obligations profes-

(1) Coustan et Dubrulle, la Pleurésie dans l'armée(Arch. de inéd. mil., 1890, t. XVI, p. Vil).

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sionnelles, à subir Finflueiice du contage tuberculeux, nous ne croyons pas que cette maladie, lorsqu'elle survient d'une façon accidentelle, d'un refroidissement par exemple, qu'elle revêt une forme francbement inflammatoire, aiguë, et qu'elle aboutit rapidement à la guérison, chez un sujet offrant du reste les signes d'une constitution robuste et d'une santé satisfaisante, puisse nécessiter immédiatement la réforme. Et ce qui le prouve, c'est le grand nombre de pleurétiques que nous voyons Journellement, après un séjour de quelques semaines dans les hôpitaux ou de quelques mois en convalescence, revenir au régiment parfaitement guéris, n'offrant plus aucune trace de leur affection et qui font convenablement, jusqu'à l'époque de la libération, leur service militaire.

Il n'est même pas rare de voir des pleurétiques, opérés de la thoracentèse, guérir au bout d'un certain temps et, une fois maintenus sous les drapeaux, rentrer bien portan ts dans la vie civile, après avoir terminé leur période militaire.

Quant à ces formes de pleurésies chroniques ou de pleurésies purulentes, qui se lient si intimement à la tuberculose ou à d'autres maladies infectieuses, dont l'évolution est toujours très lente et très prolongée, qui n'aboutissent presque jamais à la guérison, lors même que l'on a eu recours à l'opération de l'empyème ou à la pleurotomie, elles nécessitent promptement la réforme et le renvoi des malades dans leurs foyers.

Les moyens prophylactiques que l'on doit employer conire les pleurésies qui se manifestent comme complications de certaines maladies infectieuses, sont les mêmes que ceux que nous avons énumérés dans le chapitre consacré à ces dernières maladies, et nous n'avons pas à les reproduire ici.