HIVER PRINTEMPS ÉTÉ AUTOMNE

(Décembre, jan- (Mars, avril, (Juin, juillet, (Septembre, oc-

vier, février) mai) août) tobre, novembre)

La comparaison des chilfres qui représentent mensuellement les décès phtisiques survenus dans l'armée depuis 1875 permet de constater entre toutes les années une similitude frappante, au point de vue de la répartition de ces décès. Lem* maximum a lieu dans le mois d'avril, leur minimum dans le mois de novembre.

V. Conclusions. — Les conclusions auxquelles m'ont conduit les recherches précédentes, en vue d'élucider cet important pixiblème de la fréquence de la phtisie dans l'armée française, sont les suivantes :

1° La proportion moyenne des tuberculeux s'élève annuellement dans cette armée à 4 pour 1000 hommes, sur lesquels 1 succombe sous les drapeaux et 3 sont éliminés pendant la période du service militaire.

!2° La mortalité par phtisie est plus élevée dans l'armée que dans la population civile (jeunes gens de 20 à 25 ans) correspondante ; la profession militaire paraît augmenter, dans la proportion de 3/2, les chances de mourir de cette maladie parmi les jeunes gens appelés sous les drapeaux ;

3° La mortalité phtisique dans rarniée, comme dans la population civile, offre son maximum au printemps, et principalement en avril.

4° La tuberculose pulmonaire atteint surtout les soldats pendant la première année de service ; elle se comporte, à ce point de vue, comme toutes les maladies infectieuses et spécifiques.

3° La proportion des phtisiques varie suivant les différentes armes ; elle offre son maximum dans l'infanterie et son minimum parmi les zouaves ; la principale inQuence, qui se fait sentir dans la répartition de la tuberculose entre les armes, dépend des conditions spéciales d'aptitude physique exigées des conscrits avant leur incorporation dans chacune de ces armes.

6" La proportion des tuberculeux varie suivant les différentes régions de corps d'armée ; elle est moins élevée en Tunisie et en jUgérie que dans les corps d'armée de l'intérieur; dans les garnisons du Midi et du Centre de la France que dans les garnisons du Nord et que dans celles qui sont situées sur le littoral de la Manche et de l'Océan.

B. — Étiologie

L'étude des causes de la phtisie a été pendant longtemps line des plus difficiles de la pathologie ; et les explications données par les médecins militaires pour rendre compte du fréquent développement de cette maladie parmi les soldats ont dû naturellement se ressentir de l'obscurité qui a régné, jusque dans ces dernières années, sur cette importante question d'étiologie morbide.

Aujourd'hui, les longues discussions survenues entre les anatomo-pathologistes et les cliniciens, relativement à la nature plus ou moins complexe de cette affection, semblent terminées, et l'opinion, jadis avancée par Laënnec (1), qu'il n'existe qu'une seule phtisie, la phtisie tuberculeuse, est généralement admise.

L'impor-tante question, posée depuis les temps les plus reculés (2), et relative à la contagiosité de la phtisie, est maintenant

(1) Laënnec, Trail é de V auscultation 'médiale,'t'' édition, 1836.

(2) Boisseau, Histoire de lacontagioii de la phtisie pulmonaire (Rec. de rném. de 'inéd. miUL, 1869).

LA TUBERCULOSE 23o

résolue, puisque les mémorables expériences de Villemin (3) (1865-1866) ont démontré que cette maladie est inoculable, et par conséquent virulente, et que la découverte plus récente du bacille de la tuberculose par Koch (1882) a établi sa nature parasitaire et microbienne.

Actuellement, la phtisie est une maladie bien déterminée ; elle a sa cause prochaine dans l'action pathogène exercée par un bacille particulier et dont la nature est essentiellement spécifique. Elle trouve naturellement sa place dans le vaste cadre des maladies infectieuses ; voilà pourquoi son étude figure ici dans le groupe de ces affections si communes et si répandues parmi les soldats.

Nous passerons rapidement en revue les faits empruntés à la pathologie expérimentale et comparée, et qui tendent à démontrer la nature virulente, spécifique et parasitaire de la tuberculose. Ensuite, nous étudierons les principales influences phtisiogènes générales et spéciales à la profession militaire, qui, conformément à la nouvelle doctrine, paraissent être habituellement en jeu dans Tarmée.

I. L'agent infectieux ; ses principales voies d'introduction dans l'organisme. — L'agent producteur de la tuberculose est représenté, comme on sait, par un micro-organisme spécial (bacille de Koch), qui provoque l'apparition de certaines lésions (tubercules) dans différents organes et principalement dans les poumons, après avoir été introduit directement par inhalation ou par injection dans les voies respiratoires ou bien indirectement par voie d'infection.

La présence de ce bacille se manifeste surtout dans les crachats expectorés par les phtisiques, où il peut conserver son activité pendant trois mois (Cornil, Malassez et Vignal). On le constate également, mais plus rarement, dans les liquides exsudés par les grandes séreuses (plèvre, péritoine) ; dans les produits de sécrétion des muqueuses (lèvres, gorge, larynx, nez, intestin), dans certaines excrétions (urine) et très exceptionnellement dans le sang (Ponflck et Weigert).

(3)Villemiu,i?/)(des sur lu lube)xu/ose. Puris, 1867.

Il ne peut guère se reproduire en dehors de l'organisme animal, car à 30" son développement paraît très lent ; il cesse même complètement entre 28° et 29", la température qui lui est la plus favorable paraissant comprise entre 37° et 38°.

L'introduction du bacille tuberculeux dans l'économie animale peut avoir lieu : 1° \)eir les voies i^espiratoires ; 2° par les voies digestives; 3° par inoculation.

1° La cause la plus ordinaire de la phtisie paraît être la pénétration de parcelles tuberculeuses dans les voies aériennes. Bien que les bacilles ne se trouvent pas à l'état libre dans l'air et que même dans les salles d'hôpital où les phtisiques sont nombreux, où les crachoirs sont remplis de matières virulentes, l'air semble en contenir fort peu (Wehde), cependant, quand ils sont unis à des substances organiques, comme les crachats par exemple, ils peuvent être répandus dans l'atmosphère et transportés à une certaine dis tance avec les poussières qui résultent de la dessiccation de ces substances; c'est ainsi qu'ils pénètrent dans l'appareil respiratoire.

Voilà pourquoi les crachats tuberculeux desséchés, encore virulen ts, qui restent fixés aux mouchoirs ou aux linges, et qui, au moindre mouvement, se mêlent aux poussières de l'atmosphère, sont particulièrement dangereux.

Fort heureusement, cette infection n'est pas fatale : d'abord, il arrive fréquemment que les bacilles s'arrêtent dans les fosses nasales ou dans la bouche avant de pénétrer jusque dans les alvéoles pulmonaires ; ensuite , comme une fois parvenus dans le poumon, leur multiplication est très longue, ils peuvent être chassés par les mouvements des cils vibratiles ou même entraînés par les mucosités. Certaines altérations de Fépithélium bronchique et la stagnation de mucosités paraissent constituer des milieux de culture favorables à leur développement (Grancher) (1).

2» L'introduction du bacille tuberculeux par les voies digestives a lieu par l'intermédiaire des viandes ou du lait provenant d'animaux tuberculeux. Elle est très rare ; car, d'une part, les par-

(1) Voy. Grancher, art. Phtisie du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2» série, t. XXIV, p. 515.

ties tuberculeuses sonL cxceptionnellemeut cousoniniées par l'homme et ue sont mangées que cuites ou bouillies, et, d'une autre part, le suc gastrique détruit les bacilles, en respectant seulement les spores; de plus, quand l'intestin fonctionne normalement et quand la muqueuse n'offre pas d'altérations, la pénétration des bacilles et des spores n'a lieu que toj't difficilement.

3° Enfin, le bacille peut être introduit dans l'organisme par l'inoculation de matière tuberculeuse, des crachats ou des produits de sécrétion des muqueuses atteintes de lésions tuberculeuses (ulcérations des lèvres, du larynx, de la gorge, du nez). Mais la sérosité vaccinale provenant d'animaux phtisiques paraît complètement dépourvue de propriétés virulentes (Strauss, Chauveau).

On peut citer des exemples de tuberculose communiquée à l'homme par inoculation (Merklen) ; mais ils sont peu nombreux, et les lésions restent habituellement locales. « L'homme est difficile à rendre tuberculeux, môme par inoculation, quand il n'a pas de tendance à le devenir. » (Grancher.)

Les expériences, instituées sur les animaux, démontrent clairement que la tuberculose peut être contagieuse. Mais il n'est guère possible d'invoquer la contagion dans tous les cas quand il s'agit de la tuberculose humaine, telle qu'on l'observe parmi les soldats.

Un certain nombre d'enquêtes ont été faites, dans ces dernières années, par quelques sociétés savantes, pour déterminer les différentes influences auxquelles on a pu rapporter l'apparition de la phtisie pulmonaire dans un groupe d'individus ou dans une population déterminée; nous mentionnerons les suivantes :

En 1873, sur 510 médecins consultés sur la contagiosité de la phtisie par Bowdich,en Amérique, 110 croyaient aux propriétés contagieuses de la maladie, 43 la niaient, "11 restèrent dans le doute; 28 ne répondirent pas.

En 1883, dans une enquête sembla])le, faite par l'Association médicale britannique auprès des membres de cette compagnie, 261 affirmèrent la contagion delà maladie d'une personne à une autre, 103 la nièrent, 39 restèrent dans le doute.

L'année suivante, la Société de médecine de Berlin recueillit

460 observations favorables à la contagiosité de la tuberculose.

Enfin, en 1884, la Société médicale des hôpitaux de Paris obtint des. résultats assez intéressants; car, sur 83 médecins qui répondirent au questionnaire adressé par elle aa corps médical et ayant pour but de déterminerla fréquence de la contagiosité phtisique, 57 affirmèrent la contagion ou la crurent probable, 131a nièrent, 11 restèrent dans le doute, 2 ne furent pas compréhensibles.

Il résulte de l'intéressant rapport publié par Vallin à la suite de cette enquête qae le danger de la contagion diminue à mesure que les rapports deviennent moins intimes : la transmission a lieu presque toujours entre parents (73 cas) ; elle est moins fréquente entre frères ou sœurs (38 cas) ; entre enfants et parents (19 cas), entre parents plus éloignés (16 cas). On ne releva que 32 cas de contagion entre étrangers.

Les circonstances qui facilitent la contagion de la phtisie sont donc surtout représentées :

1° En ce qui concerne le sujet exposé, par l'intimité des rapports, telle qu'on l'observe dans le mariage, par le séjour constant dans une atmosphère viciée, dans un air chargé de poussières virulentes, les personnes jeunes étant plus aptes que les autres à contracter la maladie ; enfin, par une foule de circonstances prédisposantes que nous étudierons plus loin ;

2° Du cô té des malades, par la chronicité du mal et par l'abondance des crachats.

Si nous envisageons maintenant en bloc les résultats fournis par ces enquêtes multiples, poursuivies dans différents pays, on voit que la moitié environ des cas de tuberculose peut être attribuée à la contagion, l'autre moitié résultant de conditions étiologiques qui paraissent étrangères à celle-ci, mais qui agissent, en réalité, à titre de causes prédisposantes, en favorisant l'activité morbide du bacille tuberculeux.

II. Influences qui augmentent la réceptivité visà-vis de la maladie. — Parmi ces influences, les unes sont propres cà l'individu (hérédité, âge, constitution, maladies antérieures, etc.) ; les autres dépendent des agents extérieurs, mésologiques et météorologiques. Nous les étudierons séparément.

{a) Influences individuelles. 1° Hérédité. — L'influence de

LA TLiBERCULOSE '^39

l'hérédité sur le développement de la phtisie a été généralement admise par les anciens observateurs.

Barth et Louis l'ont reconnue dans des cas

Lebert — 1/6 —

Piorry, Walshe et Pidoux — 1/4 —

Briquet — 1/3 —

Portai — ^2/3 —

Rufz — 5/6 —

Hérard etCornil — :]8 0/0 —

Smith — 7/10 —

Tout en infirmant Fhéi'édité comme contraire à la virulence de

la tuberculose, Villemiu lui-même reconnaissait que le rôle de cette influence se réduisait à la « transmission d'une aptitude plus ou moins marquée à contracter la maladie ».

Puisque la tuberculose est une maladie spécifique et que le bacille de Koch en est la cause prochaine, il ne peut être question de transmission héréditaire, eu dehors du cas où la mère ou le père ou tous les deux sont tuberculeux eux-mêmes au moment de la contagion. Mais comment expliquer cette transmission ? Cohnheim a démontré que la présence de tubercules chez le fœtus pendant les premiers mois de la grossesse est très exceptionnelle dans l'espèce humaine. Il n'est guère possible que le placenta contienne les germes de la maladie, puisqu'on n'y constate point de lésions tuberculeuses ; il est aussi difiicile d'admettre que le délivre laisserait simplement passer les bacilles, qui n'existent que très rarement dans le sang de la mèi'e ; ce passage pai'aît môme impossible dans l'espèce humaine, bien qu'il ait été constaté chez les animaux par Arloiug, Corneviu, Strauss et Chamberland.

La phtisie éclatant généralement longtemps après la naissance, on ne peut pas admettre l'existence latente du bacille tuberculeux dans les tissus des nouveau-nés pendant 5, 10, 20 et même 30 ans, au sein d'éléments qui deviendraient seulement plus tard un excellent terrain de culture pour lui.

TeUes sont les raisons pour lesquelles, à l'exemple de Gran cher, nous croyons devoir i-estreindre le rôle atti-ibué à l'hérédité dans Fétiologie de la tuberculose, à la simple transmission

des prédispositions spéciales à cette affection. Ainsi envisagée, l'hérédité ne s'appliquerait pas à la graine, mais uniquemenL au terrain ; et on s'explique comment il y a des familles plus tubei"- CLilisables que d'autres.

^l''Age. — C'est un fait reconnu généralement que le bacille tuberculeux est surtout dangereux pour les adolescents et les jeunes gens.

Il résulte, en effet, des recherches statistiques publiées dans ces dernières années que la tuberculose pulmonaire est pluscommune entre 20 et 25 ans, précisément pendant la période de la vie qui correspond à la durée du service militaire; dans la population civile, le cinquième des décès phtisiques survient parmi les jeunes gens de 20 à 25 ans, les 2/5 parmi les sujets de 20 à 30 ans.

3° ConstiLution. — Nous mentionnons ici cette influence, à cause du rôle qu'on lui a attribué jadis, mais qui a été considérablement exagéré.

C'est avec raison que Laënnec, Louis et Fournet se sont élevés depuis longtemps contre cette opinion, d'après laquelle on attribuait à la phtisie pulmonaire une constitution prédisposante ; les recherches qui ont été faites par certains observateurs, et particulièrement par quelques médecins militaires, pour déterminer les signes qui pourraient faire déceler les futurs poitrinaires (apparence de la conformation extérieure, structure du coi'ps, dimensions du thorax etc.), sont malheureusement restées infructueuses et stériles. Tl est parfaitement reconnu aujourd'hui que cette maladie peut atteindre les jeunes gens vigoureux et bien constitués, aussi bien que les malingres et que les débiles, et que les indications fournies cliez les conscrits par la taille, le poids, le périmètre thoracique et même la conformation de la poitrine, au point de vue de l'imminence de la tuberculose, n'ont pas la valeur qui, avant la découverte de la contagiosité de cette affection, leur avait été trop facilement attribuée.

Mackievi^icz, comparant 781 recrues à 120 réformés ou décédés par tuberculose dans la garnison de Verdun, a obtenu les résultats suivants :

PROPORTION POUR lOû