TUBERCULEUX

Périmètre soiis-pectoral inférieur :

10 k O^jSO

2° à la deiiii-laille

Poids inférieur à 56 kilos. . . . . ,

Ainsi, 76 pour 100 de soldats tuberculeux ou prédestinés à être éliminés de l'armée par tuberculose (réformes et décès) avaient un périmètre sous-pectoral égal ou supérieur à 0",80;

60 pour 100 un périmètre sous-pectoral supérieur ou égal à la demi-taille ;

o9 pour 100, un poids supérieur à 53 kilog.

Si l'on veut reconnaître, dit Mackiewicz, qu'un individu ayant un périmètre tlioracique égal ou supérieur, soit à 0'",80, soit à la demi-taille, ou un poids supérieui' à o5 kilog. est d'une conslitution moyenne et assez bonne, on doit admettre, contrairement à l'opinion générale, qu'environ 60 pour 100 des tuberculeux observés dans l'armée présentent au moment de leni' incorporation une constitution au moins moyenne et assez bonne.

4° Alimentation défectueuse. — L'affaiblissement et l'appauvrissement de l'organisme constituent des conditions prédisposantes à ractiondubacilletaberculeux.Ainsi s'expliquerintluence delà misère pbysiologique, causée par une alimentation insuftisanle ou défectueuse, sur le développement de la phtisie pulmonaire.

Dès 1844, Godélier avait cru devoir attribuer au genre d'alimentation, adopté et suivi dans notre armée, une influence marquée sur la production de la plitisie pulmonaire parmi les soldats. Mais, tout en signalant les inconvénients que présentait l'uniformité trop grande du régime alimentaire des troupes françaises, cet auteur avait reproché à ce régime d'être trop animalisé et d'être dépourvu de végétaux rafraîchissants. Bricheteau, Corradi etBider ont démontré, au contraire, qu'une alimentation végétale, trop riche en sels de potassium et trop pauvre en sels

Marvaud. 1(j

de sodiam, favorisait singulièrement l'éclosion de la tuberculose et la pullulation des bacilles.

L'influence de l'alimentation sur le développement de la phtisie parmi les soldats n a donc point rimportance qui lui a ùté attribuée, d'autant plus que le régime alimentaire auquel ils sont soumis dans les garnisons est actuellement préférable à celui des ouvriers des villes et des campagnes.

o" Maladies antérieures. — Certaines maladies générales peuvent préparer le terrain pour l'éclosion des tubercules dans les poumons et dans les autres organes.

Autrefois, on plaçait la scrofule au premier rang de ces maladies; mais les découvertes modernes ont démontré que la scrofulose n'est qu'une tuberculose restée locale et latente, et qui peut à un moment donné se généraliser et envahir les poumons, puisque les lésions scrofuleuses contiennent des tubercules élémentaires, de tous points semblables anatomiquement à ceux de la phtisie légitime (Friedlander, Koster, Grancher, Brissaud, Malassez, etc.); que ces lésions sont virulentes et peuvent, par inoculation, reproduire la tuberculose (Villemin, Colin, Hérard, Gornil, Koch), mais une tuberculose lente et bénigne, à laquelle résistent les espèces animales; qu'elles contiennent des bacilles, mais en nombre très limité (Koch).

La scrofule, apparaissant aujourd'hui comme une atténuation de la tuberculose, on comprend qu'elle puisse, non seulement prédisposer à la phtisie, mais encore l'engendrer par voie d'infection.

Certains observateurs ont admis que la fièvre typhoïde pourrait entraîner la phtisie (Monneret, Leudet, Mercier, Guillermet). D'autres ont considéré la production des deux maladies sur le même individu comme exceptionnelle (Andral, Forget, Louis). Quelques-uns, enfin (Rilliet, Barthez, Pidoux), ont avancé qu'il y avait antagonisme entre les deux affections. « Il ne m'est jamais arrivé, dit Thirial, d'observer pour mon compte et il n'est pas à ma connaissance que d'autres aient observé un seul cas de fièvre typhoïde qui serait venu se développer chez un individu atteint de phtisie confirmée ou, en d'autres termes, d'une phtisie avancée à ce point où les symptômes tant généraux que locaux de

LA TUBERCULOSE 2i3

l'affection pulmonaire pussent par eux-mêmes jeter de l'obscurité sur le diagnostic de la fièvre typhoïde. »

Cet antagonisme a été admis également par Guéneau de Mussy, par Constantin Paul, par Godélier, par Villemin. « Nous avons interrogé, dit ce dernier, un grand nombre de phtisiques, dans le but de savoir s'ils avaient eu la fièvre typhoïde, et jusqu'ici nous n'avons rencontré cet accident chez aucun d'eux. »

« Je crois, dit Guéneau de Mussy, avoir observé des jnalades qui sont devenus tuberculeux pendant la convalesceuce de la fièvre typhoïde. Je dis : je crois, parce que dans quelques cas on peut se poser cette question : N'a-t-on pas pris pour une fièvre typhoïde une phtisie qui, au début, a suivi une marche aiguë ? »

Notre expérience personnelle confirme pleinement les observations faites par nos éminents prédécesseurs et qui sont favorables à Fantagonisme delà tuberculose et de la dothiénentérie ; parmi les nombreuses autopsies que nous avons faites pendant les épidémies de fièvre typhoïde observées par nous dans les garnisons, nous n'avons jamais constaté, chez les sujets qui ont succombé à la maladie, de tubercules dans les poumons ou dans les au tres organes, et nous n'avons jamais vu de poitrinaire, môme en traitement dans des salles où étaient soignés un grand nombre de typhoïdiques, contracter la dothiénentérie. Il nous paraît donc impossible de faire jouer à cette dernière affection, si commune dans les garnisons, la moindre influence adjuvante, au point de vue de la fréquence de la tuberculose dans l'armée.

Nous n'en dirons pas de même du paludisme, qui, bien qu'il ait été considéré par Boudin con;inie antagoniste de la phtisie, opinion acceptée par Bartii et Nepple, a été signalé cependant par Lévy, Forget, Gintrac, comme pouvant atteindre les tuberculeux. Actuellement les médecins de la haute Italie (Corradi, Tomasi, etc.). doutent de cet antagonisme, et nous avouons que nos observations personnelles, recueillies ]iendant un long séjour en Algérie, sont loin d'être favorabfes à fopinion de Boudin. Il nous est arrivé bien des Ibis de constater sur des soldats, qui avaient succombé aux atteintes de la malaria, des lésions manifestes de la tul)erculose.

Certains médecins ont considéré la pleurésie comme une cause

fréquente de tLibei'ciilose, eu déterminanl un certain degré d'inflammation pulmonaire et bronchique, qui faciliterait la pénétration des germes (Debove). Cette affection peut constituer simplement la manifestation d'une tuberculose pulmonaire ; cela est si commun que cjuelques auteurs (Landouzy, Kelscli et Vaillard), ont pu soutenir que la pleurésie serait toujours un état morbide de nature tuberculeuse.

Enfin les affections de l'appareil respiratoire, en général, paraissent créer un milieu favorable à la culture des bacilles tuberculeux. L'opinion de Laënnec et de Louis qui, contrairement à Broussais, admettaient que les affections pulmonaires (pneumonies, bronchites, pleurésies, etc.), n'ont aucune influence sur l'explosion de la phtisie, a trouvé bien des contradicteurs parmi les auteurs modernes, qui se sont occupés de phtisiologie ; Clarke en Angleterre, Rilliet et Barthez en France, ont considéré, le premier chez les soldats, les derniers chez les enfants, certaines phlegmasies aiguës et chroniques de l'appareil respiratoire comme constituant des causes occasionnelles ou prédisposantes de tuberculose pulmonaire. Godélier (1), tout en insistant sur l'embarras dans lequel on se trouve en présence de bronchites répétées ou d'une pleurésie suspecte, suivies de phtisie, quand il faut déterminer la part qu'ont pu avoir ces atteintes morbides dans l'éclosion des tubercules, reconnaît cependant avoir constaté fréquemment, parmi les soldats traités dans ses salles, que certaines maladies chroniques, qui ont entraîné un séjour prolongé dans les hôpitaux, peuvent favoriser puissamment le développement de la tuberculose.

Al'exemple de GodéUer, Tholozan (2),Laveran (3), Colin (4), etc., ont considéré les affections phlegmasiques produites par le refroidissement sur l'appareil pulmonaire comme ayant une action incontestable sur la manifestion ou la rapidité d'évolution de la tuberculose.

(1) Godélier, Mém. sur la phtisie dans l'armée.

(2) Tholozan, loc. cit. '

(3) Lavenm, Traité des maladies et épidémies des années, p. 324.

(4) Colin, art. MoRuiorrÉ, p. 324.

Aujourd'hui, si, à l'exemple de Laënnec, on peut dire qu'une inflammation quelconque ne peut à elle seule engendrer celte maladie, il faut reconnaître qu'elle |)eiit préparer le terrain à l'activité du bacille tuberculeux. L'altération que présente l'épithélium de la muqueuse pulmonaire, l'enti'ave apportée à la circulation de l'air, la présence de mucosités stagnantes dans les bronches, constituent autant de conditions qui facilitent l'activité et la pullulation des bacilles tuberculeux. Ainsi s'explique l'action que peuvent avoir les bronchites même simples (Debove), la coqueluche (Roger) et la grippe (Clarke, Landouzy, Hérard cl Cornil) sur le développement de la tuberculose pvdmonaire.

b) Influences extéru^ures. — Ces influences sont représentées par les saisons et par le climat.

ÏNous avons insisté antérieurement (voy. p. S.S'i) sur le rôle exercé par les saisons dans la répartition de la morbidité et de la mortalité phtisiques, parmi les soldats comme parmi les habitants des villes. Nous nous occuperons ici seulemeni du climat.

La phtisie apparaît sous toutes les latitudes, et les différences que l'on constate entre la France et l'Algérie, comme entre les corps d'armée, au point de vue de la fréquence de cette affection, tiennent moins aux variations de température et de sécheresse ou d'humidité de l'atmosphère qu'à l'agglomération ou à la dissémination de la population et au genre de vie des habitants.

C'est un fait bien démontré, et qui a été établi poui' la première fois parVillemin, que la phtisie croît sous l'influence du confinement. Elle paraît rare parmi les peuples nomades qui vivent à l'air libre, môme dans les pays froids, en Suède, en Norwège, en Russie, aussi bien qu'an Labrador; elle diminue à mesure qu'on se rapproche des régions polaires, ce qui réduit considérablement l'influence que l'on a attribuée si longtemps au froid dans son api^arition.

Elle est surtout commune dans les contrées civilisées; aussi Lancereaux (1) a-t-ilpu dii'C, avec raison, de la tuberculose, que c'était" une maladie de civilisation » : elle est endémique dans

(1) Lancereaux, Dhtrihid'ion ç/éoriraphique de la plilisie [ Bidletin de l'Académie de médecine, 1878).

346 lES MALADIES DU SOT.DAT

les grands centres, dans les cités populeuses des climats ternpérés ; « quand les liabitants des contrées polaires, comme les nègres du centre de l'Afrique, qui paraissent privilégiés dans leur pays natal, viennent habiter une de ces localités riches en germes tuberculeux, ils ne tardent pas à succomher à une forme de phtisie particulièrement infectieuse et rapide. »

Cette maladie paraît moins commune dans les régions montagneuses que dans les plaines, ce qui tient' certainement, indépendamment des conditions offertes par la fraîcheur et la sécheresse de Fair, à l'abaissement de la pression atmosphérique qui détermine d'importantes modifications dans le fonctionnement respiratoire et à l'absence presque complète de germes. Mais, si cet air vient à être infecté par des émanations ou des sécrétions tuberculeuses, l'immunité disparaît et la phtisie éclate. C'est ainsi qu'on explique pourquoi la maladie était inconnue sur le haut plateau de l'Engadine avant que les poi trinaires s'y fussent donné rendez-vous.

c) Influences spéciales aux soldats. — L'influence phtisiogènc des milieux militaires est considérable; elle seule est presque suffisante pour expliquer la fréquence de la tuberculose dans l'armée, comparativement à la population civile du même âge.

Cette influence résulte principalement : 1° du séjour du soldat dans les grandes villes; 2° de la vie en commun à laquelle l'expose sa profession.

1° Séjour dans les grandes villes. — C'est un fait démontré par les statistiques que la tuberculose est plus fréquente parmi les habitants des villes que parmi les habitants des campagnes. Il y a longtemps que Boudin avait fait cette remarque pour les populations de la Grande-Bretagne. En Prusse, la proportion des décès phtisiques, qui n'est que de 2,9 pour 1000 habitants dans les campagnes, s'élève à 3,7 pour 1000 dans les grandes villes ; h Paris, cette proportion atteint môme le chiffre effrayant de S pour 1000 (1).

2° lnflue?ice de la vie en commun dans les casernes. — En

(1) Sur 1000 décès généraux, la tuberculose pulmonaire seule en occasiouuc 29 à Philadelphie, 23 à Paris et à Marseille, 24 à Londres, 19 à New-York, 16 ;i Bordeaux, 15 à Stuttgard, 13 à Copenhague.

France, Tliolozan, Boudin, Michel Lévy, Godélier, Laveran, Léon Colin, Moraclie (1), etc., et à l'élranger Parkes, de Cliauniont, Roth et Lex ont considéré comme essentiellement favorables à l'explosion de la tuberculose parmi les soldats les conditions si peu satisfaisantes que présentaient la plupart des casernes au point de vue de leur exposition, de la distribution intérieure des bâtiments, de l'insuffisance de l'aération naturelle et de la ventilation, du défaut d'espace dans les locaux, des altérations de l'air causées par la respiration, les sécrétions cutanées et les déjections, etc., toutes conditions qui semblent augmenter le danger de l'infection de l'homme par l'homme dans un espace limité.

On s'expliquait alors l'influence pernicieuse exercée par le séjour dans les casernes, comme danslespeiisionnats et dans les prisons, sur la production de la pblisie pidmonaire, par l'introduction dans les poumons d'un air confiné, prérespiré (Mac- Cormac) et vicié par les produits de la respiration et des diverses sécrétions humaines ou par un agent infectieux spécial {miasme humain).

En 1839, Mac Gulloch et Balfour avaient été frappés de l'excès de mortalité phtisique que présentait l'armée anglaise, comparativement à la population civile, excès de mortalité représenté par 10,8 décès par phtisie et 14,1 décès par affections pulmonaires de tout genre parmi les Gardes à pied, tandis que les relevés statistiques éta])lis par certaines compagnies d'assurances ne fournissaient poui' la population civile de 20 à 30 ans qu'une mortalité de 3,4 pour 1000 causée par ces affections. Ils firent l'un et l'autre une description très exacte des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvait le casernement des troupes anglaises à Tintérieur et dans les colonies ; ils insistèrent, en même temps, sur l'influence c{ue pouvaient avoir ces conditions sur la fréquence de la phtisie parmi les soldats.

Dans le but de satisfaire aux plaintes si légitimemènt formulées contre les casernes, le gouvernement anglais nomma une

(1) Morache, Traité d'hygiène militaire, Paris, 1874.

commission, qui fut chargée d'indiquer les améliorations et les modifications nécessitées dans ces casernes par l'état sanitaire des troupes de la Grande-Bretagne.

Ce fut en 18-49 que des mesures furent prises dans les principales villes de garnison anglaises, pour accorder aux hommes dans les chamhrées un espace plus vaste et une aération plus facile et plus complète. A partir de cette époque, le nombre des affections pulmonaires et particulièrement des cas de phtisie, qui avait été considéralDle, aussi bien dans certaines stations coloniales (Gibraltar, Malte, îles Ioniennes, Jamaïque, Trinité, Bermudes, etc.), pourtant si favorisées au point de vue de la constance de leur température et delà beauté de leur climat, que dans les villes de garnison de la Grande-Bretagne et de l'Irlande, subit une décroissance progressive et marquée. La mortalité par phtisie décrut de 7 (1837-1846) à 3 (1849-1866) et même à 2 (1866-79) pour 1000 hommes (Balfour).

Parles, auquel nous empruntons la citation précédente, après avoir constaté qu'aucune autre modification n'avait été introduite dans les conditions hygiéniques des troupes anglaises, aux différents points de vue de leur mode de recrutement, de leur régime alimentaire, de leur habillement et de leur équipement, conclut de ces faits intéressants que les desiderata que présentaient les casernes constituèrent la principale, sinon la seule cause de l'énorme mortalité indiquée par les statistiques avant 1839. Aussi n'avait-il pas hésité à expliquer le grand nombre de décès causés par la phtisie parmi les Gardes à pied, comparativement aux autres corps de l'armée anglaise, par ce fait que les premières de ces troupes étaient celles dont le casernement laissait le plus à désirer, au point de vue de faération et de la ventilation intérieures.

il est reconnu aujourd'hui que c'est surtout en exposant l'organisme à l'action des germes spécifiques (produits tuberculeux et principalement crachats desséchés) que l'air des casernes exerce son action sur la production et la propagation de la tuberculose parmi les soldats. Comme l'a parfaitement démontré G. Sée (1),

(1) Voyez G. Sée, la Phtisie bacillaire des poumons, 1884.

les altérations qu'éprouve l'air confiné, et qui, en somme, se réduisent à un appauvrissement en oxygène et à un excès d'acide carbonique à peine appréciables, peuvent bien se traduire par de l'anémie ; mais elles ne pourraient suffire à produire la phtisie, si n'intervenaient pas, en môme temps, des germes spécifiques et provenant d'autres organismes malades.

Nous aurons à tenir compte de ces conditions étiologiques spéciales au soldat quand nous aurons à faire l'étude de la prophylaxie de la tuberculose dans l'armée.