C. — Étude clinique

Malgré les éliminations si nombreuses de phtisiques qui ont heu chaque année parmi les jeunes conscrits soumis à l'examen des conseils de revision, malgré le soin que prennent les médecins militaires pour rendre à la vie civile, conformément aux prescriptions réglementaires, tous les soldats qui semblent prédestinés à la tuberculose ou qui offrent les pr(!mières atteintes de cette maladie, nous avons vu que le nombre des poitrinaires dans l'armée française était assez élevé ; aujourd'hui encore, il n'y a guère d'hôpitaux militaires où, à n'importe quelle époque de l'année, il n'y ait pas quelques phtisiques en traitement.

Le séjour de ces malades dans ces établissements est d'autant plus court que, dès que l'affection est caractérisée et avant qu'elle ne parvienne à un degré plus avancé, ceux-ci sont presque toujours proposés pour la réforme et renvoyés dans leurs foyers.

C'est grâce à l'exécution, actuellement plus rigoureuse et plus complète, de ces mesures réglementaires, que l'on est parvenu à restreindre dans une certaine mesure les ravages exercés par la tuberculose dans les garnisons. Cependant, malgré la rapidité avec laquelle ont lieu ces éliminations, la plupart des liôpitaux militaires oumixtes fournissent chaque année un cei'tain nombre de décès par phtisie.

Il arrive parfois que l'état des malades est tel qu'il rend leur

2o0 LKS MALADIES DU SOLDAT

transport difficile et même dangereux. Alors les médecins traitants sont dans l'obligalion de conserver dans leurs salles ces poitrinaires non Iranspor tables, qui ne tardent pas à y succomber et viennent ainsi grossir le cbiffj-e de la létbaUté générale de l'armée.

Il n'est pas rare, en effet, de voir entrer dans nos salles des soldats qui présentent des lésions déjà avancées de la phtisie pulmonaire, et qui ont pu faire leur service, sans se plaindre et sans s'être même fait porter malades, jusqu'au moment où, parvenus à un degré d'amaigrissement et d'affaiblissement plus ou moins marqué, ils se présentent à la visite du médecin, qui n'a pas de peine à reconnaître le degré déjà avancé de l'affection dont ils sont atteints et s'empresse de les diriger sur un bôpital.

Il ne se passe pas d'année où nous ne recevions dans nos salles des poitrinaires atteints de lésions tuberculeuses avancées, pour lesquelles la réforme s'impose immédiatement et qui pourtant n'offraient pas un seul jour d'indisponibilité à la chambre ou de traitement à l'infirmerie. C'est que la phtisie débute d'une façon si obscure et si insidieuse et s'accompagne fréquemment de si peu de souffrance, que les soldats considèrent généralement comme causés par un simple malaise ou par une légère indisposition les premiers symptômes qu'ils éprouvent et négligent d'aller consulter le médecin.

On s'explique ainsi comment, malgré tout le soin avec lequel les médecins des corps de troupes examinent leurs malades, et malgré l'empressement avec lequel ils envoient à l'hôpital ou proposent directement pour la réforme les sujets atteints de ta])erculose, la statistique médicale de notre armée indique encore une mortalité phtisique telle que 1 poitrinaire sur 1000 hommes présents succombe annuellement sous les drapeaux.

On observe dans l'armée à peu près les mêmes formes de tuberculose que celles que présente la population civile, principalement la partie de cette population composée de jeunes gens de 20 à 23 ans (1). Celle qui domine surtout dans nos hôpi-

(1) Voy. Ménadier, Essai sur la fréquence, les formes, les causes de la phtisie dans l'armée. Paris, 1855.

T.A TIIBERCULOSE 551

taux militaires est la tuberculose ijulmonaire , comme l'indique la statistique médicale de l'armée.

Pendant ces trois dernières années (1888-89-90), les décès causés par la tuberculose se sont répartis de la façon suivante :

Tiibprcnloso pulmonaire, pleurale et laryngée.

— méningée et cérébrale

— abdominale

— miliaire aigui'

On voit donc que, sur 100 décès physiques survenus dans notre armée, 80 au moins, soit les 8/10, doivent être attribués à la tuberculose de l'appareil respiratoire et 1/10 à la tuberculose méningée et cérébrale.

Je mentionnerai également les cas de tuberculoses chirurgicales [des (janglions lymphaticiues, des os et des articulations), qui, depuis quelques années, figurent dans les tableaux de la statistique médicale de l'armée.

1. Tuberculose pulmonaire. — Celte affection revêt chez les soldats toutes les formes qu'on observe habituellement dans la population civile et principalement parmi les adolescents. On sait que ces formes sont nombreuses; Hanot (1) en distingue trois :

Granulique (phtisie aigué pi'oprement dite de

certains auteurs) ;

Pneumonique (pneumonie caséeuse aiguë de

certains auteurs) ;

^, . . , . \ Phtisie galopante (pneumonie aiguë de Phtisie sub-aïqur j

r certams auteurs) ;

Phtisie chronique : Phtisie commune, vulgaire.

De son côté, Grancher (2) en distingue quatre :

, . . i Tuberculose miliaire aiguë ;

1° Phtisie aiquë i ^ , .

, luberculose pneumonique ;

(1) Voy. H;iuot, art. Phtisie du Dictionnaire de méd. et de ctiir. pratiques, t. XXVII, p. 321.

(2) Loc. cit., p. 670.

Phtisie aiguë .

2" Phtisie sub-aiguë ou galopante ; 3° Phtisie chronique ou commune ;

4" Phtisie fibreuse (Bard), qui n'est qu'une variété de la précédente et dans laquelle les poumons sont surtout atteints de sclérose, sous rinfluence de l'irritation produite par le bacille tuberculeux.

En 1861, L. Colin (1) avait décrit trois formes classiques de tuberculose parmi les soldats : l°la phtisie chronique, qui constitue la forme commune ; 2° la phtisie aiguë ou galopante; 3" la tuberculisation aiguë., « forme complètement différente des précédentes, disait-il, et par ses allures et par sa tendance à la généralisation ».

Cet auteur a consacré à cette dernière forme un chapitre très intéressant de son important ouvrage et en a tracé un tableau clinique très complet et très exact, d'après les nombreuses observations recueillies par lui dans l'armée et principalement dans son service de l'hôpital du Val-de-Gràce.

1° Phtisie chronique ou commune. — Cette forme de phtisie s'observe journellement dans les hôpitaux militaires, bien que les mesures préventives prises dans l'armée pour en éloigner le plus rapidement possible tous les tuberculeux tendent à en réduire considérablement le nombre des cas.

Il semble, d'après la statistique médicale de l'armée, qu'elle soit la plus commune dans notre armée, puisque, suivant les chiffres fournis par cette statistique pour ces trois dernières années, elle aurait déterminé les 4/5 des décès phtisiques. Mais il est probable que, parmi les nombreux cas qui figurent sur les relevés obituaires sous la rubrique de tuberculose pulmonaire, pleurale et laryngée, sont compris beaucoup de cas de miliaire aiguë.

On sait qu'on distingue habituellement dans la phtisie pulmonaire trois périodes distinctes, désignées sous les noms de période de début, de période d'état, de période terminale.

C'est généralement à la première période queles malades entrent à l'hôpital; cependant, nous avons dit plus haut qu'il n'est pas rare

(1) Léon Coliu, Etudes demédecine militait^e, 1864, p. 1.

LA TUBERCLLOSE 253

de voir dans nos salles des malades qui olFrent des lésions beaucoup plus avancées et parvenues à la seconde et même à la troisième période de la phtisie, après avoir échappé à l'observation et à rintervention des médecins. Cela a lieu d'autant plus facilement que, dans l'armée comme dans la population civile, la phtisie atteint aussi bien les hommes robustes et bien constitués que les sujets débiles et maUngres.

Je crois inutile de présenter ici l'étude cUnique de cette forme de phtisie, qui offre, comme on sait, les mêmes symptômes et les mêmes caractères dans les hôpitaux civils et militaires. J'indiquerai plus loin, quand je m'occuperai de la prophylaxie de la phtisie dam Vannée, les difficultés souvent considérables qu'on éprouve, pour reconnaître la tvd^erculose à sa période latente et même à son début. Quant au diagnostic de .l'affection une fois déclarée, il s'établit si facilement que je crois devoir renvoyer le lecteur, pour l'étude de cette question, aux ouvrages et traités spéciaux, dans lesquels il trouvera toutes les indications nécessaires à sa pratique médicale.

2° Phtisie aiguë ou galopante. — Cette forme de phtisie, décrite par L. Colin (1) et par d'autres auteurs sous le nom de phtisie galopante, est fréquente parmi les soldats. Comme l'a parfaitement indiqué notre savant maître, tantôt elle constitue la première atteinte portée par la tuberculose, tantôt elle éclate dans le cours d'une phtisie chronique, dont elle précipite la teruiinaiçon. Elle débute, dans l'un et l'autre cas, par un frisson violent, analogue à celui de la pneumonie franche, et s'accompagne d'une fièvre intense, continue, offrant des exacerbations vespérales, avec des frissons répétés et des sueurs abondantes. Le malade maigrit très rapidement et présente une oppression pénible, avec une toux fréquente et quinteuse, une

expectoration muqueuse, puis opaque et jaunâtre, et quelquefois avec des vomissements. La maladie dure quelques mois, parfois plus longtemps. Les lésions sont habituellement limitées au sommet des poumons; ce n'est que successivement que les autres

(1; L. Colin, Eludes de médecine militaire, p. 11

parties du parenchyme pulmonaire sont envahies par 1(3 processus tuherculeux ; les caractères des râles, qui deviennent rapidement humides, puis caverneux, permettent de distinguer facilement, et au bout de peu de temps, cette forme de phtisie d'une autre forme {phtisie aiguë pneimionique) ^ que nous étudierons ultérieurement.

Quand cette affection débute chez un phtisique chronique, on voit se manifester tout à coup un appareil fébrile intense, accompagné d'une aggravation notable de la dyspnée. L'expectoration augmente, des hémoptysies surviennent ; aux signes qui indiquaient l'altération chronique d'un sommet viennent se joindre des symptômes d'irritation nouvelle ; le sommet reste toujours le centre de cet appareil symptomatique ; les râles grossissent, en prenant une résonnance métallique et passenl à l'état de gargouillement, en môme temps que le somuiel opposé, si la tuberculisation n'y existait pas auparavant, se prend rapidement et présente bien tôt tous les signes d'une localisation tuberculeuse bien déterminée (L. Colin).

Cette affection n'offre pas toujours une issue immédiatement mortelle. L. Colin en a observé un cas dans lequel son évolution avait été suspendue. « A l'autopsie, on trouve les lésions classiques de la phtisie, des masses tuberculeuses, des cavernes exclusivement, en plus grand nombre aux sommets, et, autour de ces altérations fondamentales, un certain nombre de granulations, soit grises, soit passées à l'état jaune. Les ganglions bronchiques sont aussi fréquemment altérés et constituent parfois, par leur transformation tuberculeuse et leur hypertropliie, la lésion la plus considérable. » (L. Colin.)

3^ Tuberculisation aiguë (L. Colin). — L'étude de cette fornii' de tuberculose, observée et décrite depuis longtemps par Laénnec et par Andral, a été faite dans ime monographie spéciale pai' Waller (de Prague) ; après cet auteur, GuU, Wallshe, Fournet, Stokes, Leudet, Trousseau, enfin Virchow, Hérard et Corniî, etc., se sont occupés du môme sujet.

Ce fut Waller qui, le premier, considéra cette affection comme étant primitivement générale et qui appela rattention sur l'analogie qu'elle présentait au point de vue symptomatique et cli-

nique avec la lièvre typhoïde. Leudet (1) lui attribua un caractère épidémique ; Stokes (5) la considéra même comme contagieuse.

L. Colin (3) fut le premier, parmi les médecins militaires, qui publia une description complète de cette affection observée dans son service de l'hôpital du Val-de-Gràce et désignée par lui sous le nom de tuberciUisatioa aif/uc.

[ Il distingua dans cette forme deux variétés principales, l'une primitive « survenant chez un sujet sain, à l'instar d'une pyrexie, par exemple » ; l'autre secondaire, se manifestant chez un sujet préalablement tuberculeux ; il admit, du reste, pour ces deux variétés, une identité parfaite au point de vue des symptômes, de la marche et des altérations morbides. Il appela même l'attention sur la tendance qu'offrait cette alTection à revê tir certaines

' allures de petites épidémies.

Cette interprétation fut acceptée par Empis (4), qui, dans son important ouvrage sur la granulie, admit dans cette maladie une modification générale de l'organisme, simultanée et peutêtre même antérieure aux lésions inflammatoires, et la rapprocha volontiers des grandes pyrexies, comme la diphtérite, l'érysipèle, la fièvre puerpérale.

Parmi les travaux les plus complets qui aient été publiés dans ces derniers temps sur la tuberculose aiguë dans l'armée, nous devons mentionner le mémoire de A. Laveran(o), basé sur l'é tude

I de 22 observations recueiUies par cet auteur à l'hôpital militaire Saint-Martin. Tenant compte de la prédominance de tel ou tel groupe de symptômes, A. Laveran a distingué et décrit quatre variétés : {catarrhale, lyijhoide, asphyxique, latente), dans la tuberculose aiguë, quand elle aifecte les allures d'une maladie générale.

Dans son remarquable travail, L. Colin a insisté sur la rapidité

(1) Leudet, Delà Phtisie aiguë, thèse de Paris, ISol.

(2) Stokes, Treatiseon Ihe Diseuses of Ihe Chest, Dublin, lS:i9.

(3) Léon Colin, De la TubercuUsation aiguë, Paris, 1861. — Du même, Hulleliii de la société médicale des hôpitaux, t. Y, p. 364, et Union médicale du 7 jan- 7ierl863 ; Etudes demédecine militaire, Paris, 1864, eliap. i<='' (Tubercules), p. 10.

(4) Empis, De la Granulie ou maladie granuleuse, Paris, 186ti.

(5) A. Laverau, Contribution à l'étude de latubercidose aiguë {Mém. de méd. et de chir. mil., 3t! série, t. XXIX, p. 1).

avec laquelle les divers organes sont envahis par les granulations tuberculeuses grises ou en masses jaunes caséeuses; les ganglions lympathiques tiennent le premier rang ; après eux viennent la rate et les poumons, puis les reins et les membranes séreuses (plèvre, péritoine, péricarde). Les ganglions lympliatliiques sont les seuls organes où, dans la tuberculisation aiguë, le produit morbide puisse acquérir un volume énorme ; on les sent souvent croître sur place dans l'abdomen ; quand la tuberculisation atteint les ganglions bronchiques, comme cela arrive souvent, il peut en résulter des accidents de compression des bronches et l'asphyxie.

Nous n'avons pas à présenter ici l'étude symptomatique de la tuberculisation aiguë, que le lecteur trouvera exposée complètement dans les traités et mémoires spéciaux consacrés à cette aiïection. Nous nous contenterons de signaler les principaux caractères que celle-ci offre généralement au médecin militaire et qui sont les suivants :

La maladie est précédée, comme toutes les maladies infectieuses, d"une période prodromique, ordinairement courte et pendant laquelle on observe de l'affaiblissement, de l'apathie, de la tristesse, parfois de l'insomnie, des rêvasseries, de l'inappétence et un léger état fébrile. Ensuite apparaissent des symptômes généraux très graves et qui consistent dans de Fhyperthermie (température, 40° et môme 41°; pouls, 110 à 120), des hémorragies, \m état typhoïde bien marqué. Ces symptômes annoncent le développement et la généralisation des granulations tuberculeuses dans les différents organes (poumons, séreuses, rate, etc.).

La langue est sèche et fuligineuse, et pourtant l'appétit est souvent conservé. Il y a habituellement de la constipation, peu de céphalalgie, elle délire n'existe que la nuit. L'amaigrissement marche vite et précède l'adynamie, qui n'est jamais marquée.

Les symptômes particuliers sont naturellement différents suivant la localisation morbide ; ainsi, la dyspnée se manifeste au moment de l'invasion du parenchyme pulmonaire; les frottements et les épanchements doubles annoncent celle des plèvres ; le ballonnement du ventre survient lorsque le péritoine ou les

ganglions mésentériques sont pris; la diaiTliée l'emplace la constipation quand se produisent des ulcérations intestinales; des symptômes cérébraux succèdent à un simple délire nocturne quand les méninges sont envahies.

Rien de plus irrégulier, du reste, que ces manil'estations tuberculeuses parmi les malades; chez les uns, c'est par les poumons que les granulations commencent leur apparition ; chez les autres, cette extension du processus morbide à l'appareil pulmonaire est secondaire ; chez d'autres, le poumon n'est même pas pris. Enfm, l'évolution de la maladie peut être scindée en plusieurs temps, l'extension de la poussée tuberculeuse à de nombreux organes venant ajouter à l'appareil fébrile un surcroît d'intensité (L. Colin) (]).

L'évolution de la maladie est rapide (huit jours à deux mois) et presque toujours fatale.

La variété la plus fréquente dans l'armée est certainement celle qui s'accompagne d'un (Hat typho'ide, et qui a été bien décrite par L. Colin et par A. Laveran (2). Elle ressemble à s'y méprendre à la fièvre typhoïde ; à propos de cette maladie, nous avons eu déjà l'occasion d'indiquer les difficultés souvent très grandes qu'éprouve le médecin pour différencier les deux affections (voy. p. 201).

La maladie commence, en effet, comme la dothiénentérie; les pi'odromes sont les nujmes : abattement, céphalalgie, épistaxis, insomnie, rêvasseries. Pendant la période d'état, la ressemblance estencore plus frappante, et le diagnostic peut rester en suspens.

Parmi les caractères diiférentiels invoqués par les auteurs pour distinguerlesdeux maladies, nous indiquerons les suivants: