BRONCHITE CAPILLAIRE

l^as d'antécédents héréditaires.

Crachats sanguinolents très rares; peu d'amaigrissement

Pas de diarrhée.

Râles disséminés dans toute la poitrine, sans localisation au sommet des poumons.

Tracé thermique régulier et a type rémittent.

Symptômes généraux peu marqués.

Plus rarement, la tuberculisation aiguë revêt la forme décrite par certains auteurs sous le nom de forme suffocante (Jaccoud) ou asphyxique (Graves). Cette forme s'observe surtout parmi les soldats (L. Colin, A.Laveran), et cela parait naturel, puisque, dans la population civile, c'est parmi les sujets de 20 à 35 ans qu'elle offre son maximum de fréquence (Hanot). Elle atteint les hommes jouissant tantôt d'une santé parfaite en apparence, tantôt souffrant déjà de tuberculose.

Le début est brusque; la maladie commence par une dyspnée intense, qui va même jusqu'à l'orthopnée et qui s'accompagne d'un violent état fébrile, rapidement suivi d'asphyxie. La mort a lieu au bout de quelques jours. L. Colin l'a vue survenir le onzième jour et Dieulafoy môme le deuxième jour de la maladie.

La tuberculisation aiguë peut revêtir la forme d'une pleurés'ie, affectant soit les deux côtés de la poitrine, soit un côté seulement (Empis), et qui peut passer inaperçue du malade et du médecin {pleurésie latente). On soupçonne la nature tubercideuse de la pleurésie par la consLatation des signes suivants : frottements dans les deux côtés de la poitrine, avec maximum au sommet des poumons ; oscillations de la température comprises entre 37° et -40°, dyspnée, crachats sanguinolents, al)attement, signes de généralisation des tubercules dans les autres séreuses.

Enfin, la tuberculisation aiguë peut affecter la forme d'une i pneumonie caséeuse aiguë ; on tiendra compte, pour établir le diagnostic différentiel des deux atï'ections, des caractères suivants :

Dans la tuberculisation aiguë, le frisson est moins intense, le point de côté moins violent, la fièvre moins forte, les sueurs nocturnes plus abondantes et l'hémoptysie plus fréquente que dans la pneumonie aiguë; de plus, les crachats n'offrent pas les caractères spéciaux qu'ils présen tent dans la pneumonie franche. Du reste, le cycle thermique est loin d'être aussi régulier, aussi expressif et aussi court que dans cette dernière maladie.

II. L'adénite cervicale des soldats. — Les tuberculoses chirurgicales sont représentées dans l'armée par des lésions tuberculeuses des ganglions lymphatiques, des os et des articulations. Ces dernières étant du domaine de la chirurgie, nous ne nous en occuperons pas dans ce travail. Mais, parmi les lésions de nature tuberculeuse des ganglions lymphatiques, figure Vadénite cervicale., à laquelle, à cause de sa fréquence parmi les soldats, nous croyons devoir consacrer une étude spéciale.

Dès 1774, on trouve dans le Journal de médecine militaire de Dehorne un mémoire intéressant, dans lequel un chirurgienmajor, Magniez, rapporte avoir pratiqué plus de 200 extirpations de tumeurs scrofuleuses ou autres du cou sur les soldats envoyés par le roi à l'hôpital de Saint-Quentin (1).

(1) Voy. .To/n'nal de niédecme militaire de Dehorue, 1774, t. III.

C'est surtout après la période des guerres du premier Empire, que l'adénite cervicale attira l'attention des chirurgiens militaires et principalement de Villaume, de Gama et de Larrey.

Pendant longtemps, on méconnut la nature de cette affection, et les interprétations les plus différentes furent émises par les médecins militaires pour expliquer sa fréquence dans les garnisons.

L'adénite cervicale militaire fut attribuée à un vice ou à une altéi'ation du sang (scrofidose), qui se localiserait dans les ganglions du cou et que l'on cherchait à combattre par l'emploi de certains médicaments, dits antiscrofuleux^ des mercuriaux et des antimoniaux.

Plus tard, Bégin, Ëaudens, Sédillot(l), Malle (2), frappés comme leurs prédécesseurs de l'inefficacité, du traitement médical, recoururent à l'extirpation des ganglions cervicaux. Mais cette pratique fut abandonnée pendant plusieurs années, et les malades de notre armée continuèrent à être soumis simplement à certaines médications internes (3).

Quelques médecins militaires, ne voyant dans cette inflammation des ganglions du cou qu'une affection idiopathique et locale, invoquèrent, pour expliquer sa fréquence dans l'armée, certaines conditions hygiéniques ou professionnelles, comme la constriction exercée sur le cou par le col d'uniforme, l'action des courants d'air produits chez les factionnaires par les lucarnes latérales qui existent sur les parois des guérites (4).

Mais, bien que le col d'uniforme ait été supprimé, qu'on ait pourvu les factionnaires d'un manteau à capote et qu'on ait appliqué un guichet mobile aux lucarnes des guérites, l'adénite cervicale a persisté parmi les soldats.

(1) Voy. Sédillot, Ckunilioriites cervicales chez les militaires [Beviie médicale. 1833).

(2) Malle, Tumeurs r/aiif/Honnuires de la région cervicale [Arcli. méd. de Strasboirrg, 1836).

(3) Voy. Follet, De l'Adénite cervicale considérée chez les mililaires (thèse de Montpellier, 1844);— Marchai (de Cs.\wi), Engorgements ganf/lionnai7'es des régions latérales du cou chez les militaires (Gaz. des hôpitaux, 1843); — Peyrecave, De l'adénite cervicale considérée chez les militaires (thèse de Montpellier, 1846).

(4) Voy. H. Larrey, Mémoiresur l'adénite cervicale [Bulletin de l'Acad. de méd., 1850, t. XV, p. 619); — Martin (E.), Note sur l'adénopalhie cervicale (Bec. de rném. de méd. uiilit., 2" série, t. X, p. 10).

C'est qu'une influence autremeni puissante et commune parmi les militaires, la tuberculose, intervient clans le développement de cette maladie. La présence des bacilles de Koch dans la plupart des ganglions cervicaux hypertrophiés, chez les soldats atteints d'adénite cervicale, vint révéler dans presque tous les cas la nature tuberculeuse de cette affection (1).

Chaque année, principalement au printemps, nous voyons entrer dans nos salles, indépendamment des poitrinaires, des malades atteints de tumeurs blanches, de mal de Pott, d'abcès froids thoraciques, un certain nombre déjeunes soldats présentant un engorgement plus ou moins considérable et plus ou moins étendu des ganglions du cou ; chez quelques-uns, un seul ganglion est atteint; chez d'autres, toute la chaîne est prise. Ils sont généralement pâles et amaigris.

Jadis ces malades étaient conservés pendant plusieurs mois et môme des années dans les salles d'hôpital, où ils étaient soumis à une médication interne et externe, dont le principal agent était représenté par l'iodure de potassium ; après plusieurs mois de traitement, on les envoyait aux bains de mer, d"où ils revenaient améliorés ou en pleine suppuration (2). Ces malades constituaient donc une cause puissante de morbidité dans les hôpitaux (3).

Actuellement qu'il est hors de contestation que l'adénite cerncale militaire est presque toujours de natiu'e tuberculeuse, qu'elle constitue piimitivement une manifestation locale du bacille de Koch, qui se [cantonne pendant un certain temps dans les ganglions cervicaux (Kiener et Poulet), l'ablation de ces ganglions est habituellement pratiquée par les chirurgiens et, après cette opération, les malades sont généralement proposés pour la réforme et éliminés des rangs de l'armée.

(1) Voy. Poulet, Du Trailcinenl de Vadénite cervicale hiherciileitf<e des soldats (Arch. de méd. mil., 1884, t. III, p. 369).

(2) Baruclel, Traitement de l'adénite cervicale et sous-ma.rlllaire par les bains de mer {Recueil demém. de médecine, .3« série, t. VIT, p. 474).

(3) Lauzeral, De l'Adénite cervicale chez les militaires, considérée surtout aie point de vue de l'étiologie (tlièse de Paris, 1874). — Mnu.irt. De l'Adénite cervicale chez les soldats (Uièse de Paris, 1875j.

I). — Prophylaxie

Je considère comme inutile cVétiidier ici le traitement médical de la tuberculose et de passer en revue la quantité innombrable de médicaments qui ont été préconisés contre cette affection. Je renverrai, pour cette étude, le lecteur aux ouvrages spéciaux (1).

Ce sujet est loin d'offrir, du reste, aux médecins militaires le même intérêt qu'aux médecins civils , puisqu'on ne doil jamais conserver les poitrinaires dans les corps de troupes et dans les hôpitaux et qu'il faut les éliminer le plus rapidement possible des rangs de l'armée.

Il y a trois moyens par lesquels on peut faire disparaître presque complètement la tuberculose de l'armée ; ce sont les suivants :

i° Au moment de l'incorporation, éliminer rigoureusemeni non seulement tous les jeunes gens qui pi'ésentent des signes certains de tuberculose, mais encore tous ceux qui semblent prédisposés à cette affection.

2° Après l'incorporation, éliminer promptement de l'armée tous les sujets qui offrent les premières atteintes de la maladie.

3° Recourir aux principales mesures indiquées par l'hygiène pour empêcher le développement et la propagation, parmi les soldats, de cette affection contagieuse.

Nous examinerons ces différents moyens successivement.

I. Élimination, au moment de l'incorporation, de de tous les jeunes gens atteints de tuberculose ou paraissant susceptibles de devenir tuberculeux. - Par suite du peu de temps accordé au médecin militaire poiu' faire un examen minutieux et complet des jeunes conscjits, un certain nombre de tuberculeux passent inaperçus et sont reconnus à tort bons pour le service par les conseils de revision. Voilà pourquoi ces poitrinaires ne sont éliminés de l'armée qu'après

(l; Voy. Guéiiéau de Mussy, Leçons sur les cotises et le traitement de la phtisie pulmonaire, 1860 ; — Fonssagrives, Thérapeutique de la phtisie piilmo- HrtH'e, Paris, 1866, 2^ édition, 1880; — Hérard et Corail, De la Phtisie pulmonaire, Paris, 1867 ; — Bennet, Recherches sur le traitement de la phtisie pulmonaire, 1874; — Péter, Leçons de clinique médicale, 1879, t. If.

LA ti;berculose 265 les opérations de ces conseils, soil; an moment de la revne de départ, soit au moment de l'arrivée an corps, soit même pendant les premiers mois de séjour sons les drapeaux.

Il est bien diflicile de reconnaître quels sont les sujets prédestinés à la tuberculose. Les efforts, qui ont été tentés dans ce but par quelques-uns de nos confrères, sont malheureusement demeurés à peu près impuissants et n'ont pas fourni les résultats qu'on pouvait espérer. Indépendamment des signes physiques et fonctionnels indiqués par les auteurs comme symptômes caractéristiques de la phtisie pulmonaire, alors que cette affection s'accompagne de lésions plus ou moins avancées et sur lesquelles nous n'avons pas à insister ici, les principaux éléments d'appréciation qui sont à la disposition des médecins militaires, pour diagnostiquer la tuberculose à sa période latente, sont les suivants :

1° La faiblesse de constitution avec conformation vicieuse du thorax et insuffisance de la capacité respiratoire ;

2° Les antécédents héréditaires et morbides.

i° Faiblesse de constitution. — Ce signe de prédisposition à la tuberculose n'a point la valeur qu'on lui a attribuée. D'abord, l'état auquel on applique cette désignation est bien difficile à préciser d'une manière absolue, car il dépend de conditions souvent variables et peu déterminées, parmi lesquelles figm'ent une taille trop élevée et disproportionnée avec la largeur du corps, une insuffisance du périmètre thoracique et de la capacité pulmonaire, etc. Mais, comme le reconnaissent aujourd'hui la plupart des médecins et comme l'ont démontré récemment les recherches de Mackiewicz, mentionnées plus haut (voy.p. MO), la tuberculose frappe aussi bien les soldats robustes et bien constitués que les faibles et les malingres.

On a remarqué pourtant que les sujets de haute taille sont généralementplus disposés que les autres à devenir tuberculeux. Dans un grand nombre d'observations faites par Baxter, en Amérique, pendant la guerre de la Sécession, cet observateur a noté que plus les tailles étaient élevées, et plus on rejetait de sujets pour phtisie. Coustan a obtenu les mêmes résultats dans son régiment.

On a reconnu également que, chez les jeunes gens prédestinés

à la tuberculose, le poids du corps était faible et généralement inférieur à 55 kilog. Parmi les conscrits qui, au moment de Fincorporation, pèsent plus de 65 kilog., il y en a généralement fort peu qui deviennent tuberculeux pendant leur séjour sous les drapeaux (1).

Cependant, il ne faudrait pas attribuer trop d'importance à cet élément d'appréciation, relativement à la tuberculose latente, puisque Gonstan a constaté que, sur 50 tuberculeux observés par lui pendant quinze mois dans son régiment, le 122" de ligne, 15 avaient été notés à leur arrivée comme forts, 18 comme moyens et 17 comme faibles ou insuffisants.

Les thorax amples, larges, bien développés sont certainement une garantie contre la tuberculose (2). Coustan a reconnu, dans les recherches qu'il a faites sur les hommes du 122^ de ligne, que, dans les tailles de 1",55 à 1",65, il y avait eu 21 cas de réforme, dont :

18 correspondaient à un périmètre thoracique de 0'",75àO"',90; et 3 — — — 0'^,90àl",00;

et dans les tailles de 1™,63 à l",7o, 26 cas de réforme, dont:

21 correspondaient à des toars de poitrine de 0",75à 0"\90; et 5 — — — 0'",90 à l'",00.

Cet auteur a conclu de ses recherches que, dans toutes les tailles, plus le périmètre thoracique est considérable, et moins on rencontre de cas de tuberculose. Telles sont les raisons pour lesquelles on doit considérer comme suspect tout conscrit qui offre un développement thoracique insuffisant.

2° Antécédents héréditaires et morbides. — Puisqu'il est reconnu que la tuberculose est souvent héréditaire, il est bon de tenir compte, dans une certaine mesure, des renseignements qui peuvent être fournis, au moment des opérations des conseils de re vision, sur la prédisposition offerte par certaines familles à la maladie. Cetteindication, jointe à un état bien marqué de faiblesse constitutionnelle, pourra dans les cas douteux décider les membres du conseil à prononcer l'exemption.

(1) Coustau, loc. cit., p. 4S0.

(2} Truc, Etude sur le thorax de l'homme tuberculeux [Lyon médical, 1885,

Parmi les antécédents morbides, qui doivent être pris en considération au point de vue de l'imminence probable de la phtisie, il faut noter surtout la scrofulose qui, comme nous l'avons vu, ne constitue qu'une forme et souvent que le prélude de la tuberculose. Aussi, faut-il écarter rigoureusement des rangs de l'armée tous les conscrits qui offrent les signes caractéristiques et même précurseurs de cette affection.

La constatation de cicatricrs varioliques sur la peau n'a point la valeur pronostique qu'on a voulu lui atti'ibuer, comme signe d'une tuberculose ultérieure. Landouzy (1), ayant trouvé que, sur 100 malades porteurs de cicatrices de variole (non vaccinés, vaccinés ou non revaccinés), il n'y en avait que 11 qui ne fussent pas. atteints de tuberculose quelconque, a cru devoir considérer tout individu variolisé comme prédisposé à cette dernière maladie. Mais les résultats obtenus par Laurent et par Millet sont absolument défavorables à ce tte opinion, puisque, sur 88 soldats variolisés, incorporés de 1883 à 1888 à la Garde républicaine, le premier n'en a trouvé que 3 de tubercvQeux et que, sur 8] sapeurs-pompiers offrant des traces de variole antérieure, le second a constaté que 14 seulement avaient été réformés de 1875 à 1889 comme poitrinaires.

IL Elimination aussi prompte que possible de tous les soldats qui, pendant leur séjour sous les drapeaux, offrent les premières atteintes de la tuberculose. — L'Instruction du 17 mars 1890 sur Y Aptitude pliydque au service militaire, contient les prescriptions suivantes : « Les indices de tuberculose généralisée oulocalisée dans un organe quelconque motivent toujours, non seulement Tr-^e?;?/»//»», mais encore la réforme in^mèdiate ; il importe donc de ne pas attendre les déclarations des malades et d'assurer par les enquêtes et les examens nécessaires l'exclusion absolue de l'aïunée des militaires atteints de cette affection. »

Dans ces derniè)-es années, plusieurs circulaires ministérielles ont appelé l'attention des médecins militaires siu' la nécessité

(1) L.indouzy, Opportunités tuberculeuses envisagées dans leurs rapports avec le diagnostic précoce et la prophylaxie de ta tuberculose pulmonaire {Revue d'hygiène, 1888, p. 9).

d'éliminer le plus rapidement possible des rangs de l'armée tout homme offrant les premiers signes de la tuberculose ; mesm-e d'autant plus utile que cette afTection est reconnue actuellement transmissible et contagieuse.

Dans l'armée prussienne, parmi les différentes prescriptions hygiéniques contenues dans la circulaire du 31 août 188^2, concernant la prophylaxie de la tuberculose, figurent les ré formef; temporaires des soldats qui otï'rentune certaine prédisposition à cette affection. Les militaires, ainsi renvoyés dans leurs foyers, y demeurent pendant un temps suffisamment prolongé, mais peuvent être rappelés sous les drapeaux, si l'on constate dans leur état de santé une amélioration telle qu'elle éloigne tout soupçon de tuberculose.

En France, où malheureusement ce genre de réforme n'existe pas, le médecin militaire n'a que deux décisions à prendre : ou bien conserver dans les rangs de l'armée des militaires atteints de tuberculose latente, ou bien éliminer définitivement certains sujets qui, louten offrant des signes assez accusés de failjlesse de constitution, présentent, au bout de quelques années et môme de quelques mois de repos dans leurs familles, les attributs de la santé la plus llorissante.

Dans le premier cas, on augmente sans nécessité, dans l'armée, le nombre des journées d'indisponibilité ou de traitement; dans le second cas, on prive l'armée des services qu'auraient pu rendre des hommes connaissant bien le métier des armes et renvoyés prématurément dans leurs foyers.

Nous ne saurions trop recommander aux médecins des corps de troupes d'examiner fréquemment les hommes de leurs régiments, chez lesquels peuvent être entrevus quelques signes de tuberculose commençante. Des visites de santé périodiques, analogues à celles qui sont réglementaires dans notre année pour découvrir les hommes atteints de maladies vénériennes, et s'étendant à tous les sous-officiers et à tous les soldats, permettraient aux médecins des régiments de prendre immédiatement en observation dans leur infirmerie ou d'envoyer à l'hôpital tout homme reconnu suspect ou légèrement atteint de tuberculose. Cette mesure aurait pour effet de restreindre encore

plus dans rarméele nombre des décès plilisiqiies etd y augineiiter dans la niônie proportion le nombre des éliminations prononcées pour tuberculose.

Si le médecin a soin de soumettre à une oJ)servation attentiv(^ et à un contrôle sévère, dès lem' arrivée au corps, les jeunes gens faibles de constitution ou soupçonnés de tuberculose, le chiffre des hommes réformés pendant le premier mois qui suivra l'incorporation atteindra une pi'oportion considérable, mais la mortalité sera très faible. Nous ne pourrions trop recommander l'exemple donné par Coustan qui, dans son régiment {i^'-l" de ligne), dont relfectif était généralement inférieiu' à 1000 hommes, n'eut pendant une période de dix ans (1876-188o) que 16 décès occasionnés par la tuberculose, alors que cette maladie y entraîna 112 réformes.

De même, les médecins des hôpitaux militaii'es doivent proposer immédiatement pour la réforme tout militaire entré dans leur service et atteint de tuberculose. C'estennous conformant rigoureusement à cette sage mesure que nous sommes parvenu à restreindre considérablement la moi'talité phtisique dans nos salles de l'hôpital de Villemanzy. Alors qu'avant notre arrivée dans cet établissement, en 1889, le chiffre des décès phtisiques y était assez élevé, il n'a plus été que de 2 en 1891, et de 1 en IS92.

III. Mesures hygiéniques propres à empêcher le développement et la propagation de la tuberculose parmi les soldats. — Puisqu'il est démontré aujourd imi que la tuberculose est une maladie contagieuse et qu'elle estpiincipalement transmissible par les crachats des phtisiques, on comprend l'utilité des mesures hygiéniques, actuellement prises dans l'armée, pour empêcher les fâcheux effets que peut déterminer dans les casernes l'introduction des bacilles tuberAdeux. Parmi ces mesures, nous indiquerons les suivantes :

Construction des casernes en dehors des villes et autant que possilile sur un terrain élevé et bien ventilé ;

Aération aussi complète que possible des chambrées ;

Création de chambres de jour, dans lesquelles les soldats peuvent séjourner, quand les intempéries des saisons empêchent les exercices en plein air ;

Précautions prises pour éviter la souillure des planchers par les crachats (coaltarisation, application d'enduits imperméables au moyen d'un mélange de paraffine et de pétrole, etc.) ;

Installation dans les chambrées de crachoirs pourvus de substances antiseptiques el dont le contenu est détruit complètement par la combustion ;

Abandon plus ou moins prolongé et désinfection de toute chambrée où se sont produits un ou plusieurs cas de tuberculose ;

Isolement, aussi complet que possible, dans un local de l'infirmerie ou mieux dans une salle d'hôpital, de tout malade atteint ou suspect de tuberculose ; désinfection de sa literie et de ses effets ;

Surveillance de l'ordinaire et application aussi large que possible des principes de l'alimentation variée (1) ; introduction, dans le régime des hommes, d'une proportion suffisante d'aliments gras et azotés ;

Précautions pour éviter les intempéries et le passage trup brusque d'un milieu surchauffé (corps de garde) dans un air froid.

Nous indiquerons en terminant l'utilité de l'exercice, de la vie au grand air (3), des marches modérées et soutenues, mais non exagérées, des exercices physiques (danse, gymnastique, équitation), qui contribuent au développement de la cage thoracique.

(1) Voy. Schindler, rAUmenlaUon variée dans rariiiée i.lic/i. do inéd. iniL. ■1885, t. V, p. 365).

(2) Lemoiiie, Dutraitemeni de la phtisie pulmonaire par la vie au grand, air et par les fenêtres ouvertes {Revue d'hygiène, 1890, t. XII, p. 734).