CHAPITRE XX
RAGE
La rage est une maladie virulente, inoculable, due à la présence dans le système nerveux d’un agent spécifique et caractérisée par des troubles d’origine cérébrale et médullaire.
Historique. — Jusque vers la fin du siècle dernier, la rage est considérée comme une mystérieuse névrose; ses symptômes, chez le chien et chez l’homme, sont bien connus, mais les hypothèses les plus fantaisistes sont émises quant à sa nature. Un seul point est acquis, qui est établi par de nombreuses observations : la transmissibilité de la rage, par morsure du chien et du loup, aux autres carnassiers, aux herbivores et à l’homme.
En 1811, Gohier débute dans l’étude expérimentale de la rage et il croit obtenir la contagion au chien par ingestion de la viande d’herbivores morts enragés. Peu après (1813), la virulence de la salive du chien, depuis longtemps soupçonnée, est démontrée par Grüner et le comte de Salm qui réalisent l’infection du chien au chien par l’inoculation sous-cutanée de la bave.
Par contre, Huzard et Dupuy affirment la non- virulence de la salive chez les herbivores et cette opinion est très généralement admise lorsque, en 1822, Berndt, de Greifswald, publie ses Nouvelles expériences sur l' hydrophobie. Berndt conclut à la virulence chez toutes les espèces : « Ce n’est pas seulement la bave des chiens qui communique la maladie, mais tout autre animal affecté de la rage peut la transmettre par sa bave. » Il reconnaît que « l’horreur de l’eau » est loin d’être la règle et que « la paralysie de la moelle vertébrale est constante dans les derniers temps de la maladie ». Enfin il distingue, au point de vue clinique, une rage furieuse , une rage tranquille et aussi une « rage promptement mortelle » qui n’est sans doute qu’une septicémie expérimentale.
Dès ce moment, les expériences se multiplient. Les recherches de Magendie confirment la virulence constante de la salive recueillie
HISTORIQUE
dans la bouche des carnassiers; celles de Hertwig (1828) permettent d’affirmer en outre celle de la salive parotidienne. La virulence du sang fait l’objet des études de Breschet, Magendie, Dupuytren, Renault. L’ingestion par le chien de la viande d’animaux enragés, qui avait donné à Gohier des résultats positifs, est essayée sans succès par Delafond et par Lafosse. Renault, qui constate les mêmes faits, multiplie les conditions de l’expérience et démontre que l’infection ne peut s’effectuer par les voies digestives.
La virulence de la salive des herbivores reste controversée ; la transmission est tentée sans succès par Vatel, Renault, Rey, Lafosse. En 1842 seulement, de nouvelles expériences de Rey confirment définitivement les résultats déjà produits par Berndt.
L’étude expérimentale de la rage, à laquelle on devait les seules connaissances précises acquises sur la nature de la maladie, est malheureusement abandonnée vers la même époque, et, pendant quarante ans, l’on se contente de disputes philosophiques dont la spontanéité est l’inépuisable sujet. En France, la plupart des observateurs croient à la genèse possible de la rage en dehors de toute contagion et sous l’influence des causes les plus diverses. On invoque principalement la privation des relations sexuelles, une excitation génésique non satisfaite, la colère, la souffrance, la soif... Certains admettent l’évolution de la rage chez un sujet mordu par un animal non enragé; d’autres enfin, par une série de déductions académiques, arrivent, à douter à la fois de la virulence et de la contagion.
C’est en ces derniers temps seulement que l’étude de la rage est sérieusement reprise. En 1879, Galtier décrit la rage du lapin et il indique la valeur de cet animal pour l’expérimentation. Les expériences de Nocard (1880) et de P. Bert (1882), montrent qu’à la suite de la filtration sur plâtre de la salive la virulence existe seulement dans les matières solides retenues sur le filtre et que, par conséquent, l’agent de la contagion est un élément figuré.
L’année suivante, Pasteur entreprend l’étude de la rage avec Chamberland, Roux et Thuillier et les découvertes les plus importantes se succèdent (1). Dans une première note, Pasteur annonce
(1) Pasteur. Chamberland, Houx et Thuillier. — Noies sur la rage. C. H. Acad, des sciences, t. XCII, 1881, p. 1259. — ld. — Nouveaux faits pour servir à la connaissa?ice de la rage. I d., t. XCV, 1882, p. 1187. — Pasteur. — Nouvelle communication sur ta rage. Id. , t.XCV 111, p. 457. — Pasteur, Chamberland et Roux. — Sur la rage, ld., id., p. 1229.
— Pasteur. — Méthode pour prévenir la rage après morsure. Id., t. Cl, 1885, p. 705.
— Résultats de l’application de la méthode... Id., t. Cil, 1886, p. 459. — Nouvelle com-
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que le virus rabique siège non seulement dans la salive, mais aussi dans les centres nerveux; d’autre part, l’inoculation directe, à la surface du cerveau, constitue un moyen certain de communiquer la maladie. En 1882, les mêmes expérimentateurs font connaître sommairement les principales constatations relevées à la suite de plus de deux cents inoculations expérimentales. En 1884, Pasteur, Chamberlain! et Roux annoncent que les passages successifs du virus à travers l’organisme du singe permettent d’obtenir son atténuation et sa transformation en un virus-vaccin. Enfin, en 1885, Pasteur fait connaître une autre méthode d’atténuation ; il indique les bases d’un traitement capable de rendre les animaux et l’homme réfractaires, alors même qu’il est appliqué un cerLain temps après l’inoculation virulente. On sait quels merveilleux résultats ont été obtenus depuis et quelle extension a pris le traitement pasteurien de la rage.
Espèces affectées. — Tous les mammifères — l’homme y compris — et aussi les oiseaux, peuvent contracter la rage ; mais il existe de nombreux degrés dans la fréquence de la maladie suivant les espèces.
En raison de leur genre de vie, plutôt peut-être que de leur réceptivité spécifique, les carnassiers domestiques sont le plus souvent atteints. La rage du chien constitue la partie la plus importante de cette étude; c’est chez cette espèce que la maladie se perpétue, c’est par elle presque toujours que sont contaminés les autres animaux. Le chat est de beaucoup moins exposé ; il n’est mordu ordinairement que par des chiens dont il a l'habitude de tolérer l’approche.
La rage du loup est relativement fréquente; elle sévit en permanence dans les régions où ces animaux sont encore nombreux et vivent en troupes. Parmi les autres carnassiers sauvages, on a constaté la maladie chez le renard, le blaireau, 1 hyène, le chacal...
De tous les herbivores domestiques, les bovidés sont le plus exposés; ils sont les victimes ordinaires des chiens de garde et la rage est souvent observée à l’état enzootique dans les troupeaux.
Les moutons et les chèvres sont presque aussi fréquemment atteints.
La maladie est plus rarement observée sur le cheval.
munication sur la raye, Id., t. ClII, 188G, p. 777. — Sur la méthode de prophylaxie de la rage après morsure, ld-, t. CVlli, 1889, p. 1228.-
STATISTIQUE
Le chameau est assez souvent affecté en Afrique et dans les steppes kirghises. (Vedernikoff.)
Parmi les animaux sauvages, la rage a été observée, à l’état sporadique ou enzootique, chez le cerf, le chevreuil... et surtout chez le daim.
La rage du porc est tout à fait exceptionnelle. — H est douteux que les oiseaux puissent être contaminés par morsure.
Distribution géographique. — Statistique. — La rage est actuellement répandue sur presque tous les points du globe ; elle sévit en Europe depuis un temps immémorial. La maladie est à peine mentionnée, alors qu’elle affecte son caractère habituel d'enzoolie limitée, mais l’on conserve le souvenir de véritables épizooties de rage. L’affection est signalée sous celte forme en Allemagne et en France de 1720 à 1723, eten Angleterre de 1754 à 17G0. De 1822 à 1830, elle prend à nouveau un caractère envahissant, à la fois en Allemagne, en Hollande et en Suède ; des foyers persistent en Prusse, en Wurtemberg et en Autriche jusque vers 1853. En 18G1, une nouvelle recrudescence se produit à la fois en France et dans l’Europe centrale (1) ; des centres de contagion se constituent dans le Wurtemberg, la Saxe, à Vienne et à Paris.
Aujourd’hui, la rage règne en permanence dans presque tous les Etats d’Europe ; la France et la Belgique, à l’Ouest, la Russie à l’Est constituent les deux principaux foyers de l’infection, tandis que l’Europe centrale et septentrionale est moins gravement atteinte, certaines régions étant même à peu près indemnes.
I. Carnassiers. — En France, la rage est extrêmement fréquente. On compte 2577 cas de rage du chien en 1887, 1947 en 1891, 2 1G5 en 1892.
Répandue sur tous les points du territoire, la rage possède néanmoins des foyers d’élection nettement distincts. Dans le département de la Seine, la maladie sévit en permanence ; on compte successivement en ces dix dernières années :
Années 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894
Rage du chien. 518 GOi 644 8G3 367 201 399 676 301 341
Les régions de l’Est, du Sud-Est et du Sud-Ouest entretiennent la maladie en permanence.
(I) Les statistiques de Werner indiquent un total de 1909 personnes mortes de la rage, en Autriche, de 1851 à 1872.
RAGE
La Belgique compte d’assez nombreux cas de rage ; toutes ses provinces sont visitées. On signale 181 cas en 1890, 185 en 1861, 83 en 1892.
En Suisse, au contraire, la maladie est relativement rare et elle est importée presque toujours.
Années 1890 1891 1892 1893 1894
Rage du chien. 5 15 G 7 25
L’ Allemagne signale une moyenne assez élevée de quatre à cinq cents cas de rage du chien. Toutefois l’étude de la répartition géographique de l’affection montre qu’elle est signalée presque exclusivement sur les frontières ; les provinces de la Silésie et de la Prusse orientale, contaminées par la Pologne russe, comptent à elles seules les trois quarts des malades; les autres cas sont relevés sur la frontière autrichienne et sur celle des Vosges; le reste de l’empire est presque indemne et la rage reste inconnue à Berlin et dans la plupart des grandes villes.
Années 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892
Rage du chien. 438 423 397 410 590 445 387
Dans la Grande-Bretagne, la rage est en pleine décroissance :
Années 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893
Rage du chien. 217 160 312 129 79 38 93
En Hollande, en Danemark, en Suède, on ne constate que quelques cas isolés.
L'Autriche compte annuellement 300 à 500 cas; les principaux foyers sont entretenus en Galicie et en Bohême.
La Hongrie est gravement atteinte, avec une moyenne annuelle de 700 cas de rage du chien.
L' Italie et Y Espagne n’accusent officiellement que des chiffres insignifiants; le nombre considérable des personnes traitées dans leurs Instituts vaccinaux montre qu’elles sont envahies à un haut degré.
La Roumanie signale environ 100 cas de rage du chien chaque année.
En Turquie, la rage est relativement rare, en dépit de l’oubli des mesures sanitaires les plus élémentaires ; cette anomalie s’explique par ce fait qu’en Orient la rage paralytique est presque exclusivement observée.
La rage est extrêmement fréquente en Russie, à la fois sur le
S YM PTÔMES.
chien et sur le loup. Les statistiques n'accusent qu’une moyenne annuelle de 300Ü cas de rage du chien, chiffre de beaucoup inférieur à la réalité.
En Afrique, la rage est observée sur tout le littoral méditerranéen ; elle est particulièrement fréquente en Algérie (165 cas en 1891); en Egypte, quelques cas sont constatés chaque année. En 1893 et 1894, elle est signalée au Cap. Importée dans 1 île de Madère en 1892, la maladie s’y est rapidement répandue.
En Asie, elle est signalée au Japon, où elle existe de temps immémorial (Janson). « La rage est extrêmement fréquente à Java , à Singapoore et dans toute la presqu’île de Malacca ; dans la Basse- Cochinchine, VAnnam et le Tonkin, elle n’est guère plus rare qu en France. » (A. Galmette.)
En Amérique, la rage, à peine mentionnée dans les documents sanitaires, est très répandue dans les Etats-Unis, le Mexique, le Brésil, le Chili..., ainsi que le démontrent les comptes rendus des Instituts créés pour le traitement pasteurien. Elle est particulièrement fréquente dans l’île de Cuba qui fournit un total de 1115 personnes traitées à l’Institut de la Havane de 1886 à 1891.
L’A uslralie, au contraire, est complètement indemne ; les sévères mesures prophylactiques appliquées permettent d’espérer ({lie ce continent sera indéfiniment préservé (Loir).
IL Herbivores. — La rage est relativement rare chez les herbivores ; presque toujours elle procède directement de morsures par des chiens enragés. Les pertes atteignent un chiffre élevé alors qu’un troupeau a été victime des morsures répétées d’un chien de garde.
Chez les herbivores vivant en troupes, comme les cerfs et les daims, la rage affecte parfois un caractère épizootique. Descnzooties de rage du daim ont été plusieurs fois signalées en Angleterre.
En 1795 et en 1798, la maladie sévit dans les parcs royaux de Groveet de Windsor; en 1872 et en 1880, dans ceux d’Eaton Hall et de Swythamby; en 1886-1887, la maladie éclate dans le parc de Ilichmond et 264 animaux succombent.
J. — Symptômes (1).
Bien qu’elle se traduise par des phénomènes de même ordre chez tous les animaux, la rage revêt une physionomie différente suivant
(1) H. Boulet. — Art. Raye. Diction, encycl. des sciences médicales, 1874.
Nocahd et Leclainche. 47
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les espèces considérées. On doit étudier successivement les caractères cliniques de la maladie chez le chien , le chai, le cheval , les bovidés, les petits ruminants, le porc, le lapin et les oiseaux.
Les signes de la rage étant à peu près semblables chez les trois espèces de carnassiers surtout exposées, le chien, léchât et le loup, on peut appliquer aux deux derniers la description de la rage du chien, la mieux connue de loules les formes.
§ 1. — Iîage (la chien.
La rage affecte chez le chien les types les plus divers et c’est seulement à quelques-uns d’entre eux que s’applique littéralement le nom de rage. Les accès de fureur peuvent manquer complètement ou ne se montrer qu’à certains moments ; une distinction depuis longtemps admise par la clinique reconnaît une rage furieuse et une rage mue ou tranquille, suivant que les animaux cherchent ou non à mordre. A l’expression de « rage mue », spécialement applicable aux cas de paralysie des muscles des mâchoires, on pourrait substituer avec avantage celle plus générique de rage paralytique : la paralysie en effet ne débute pas toujours par les masséters et la rage mue constitue une localisation fréquente, mais non exclusive.
D’ailleurs, ces distinctions n’ont qu’une valeur toute relative ; on peut observer successivement les deux types de la rage chez un même animal et la paralysie est la terminaison habituelle de toutes les formes. Il n’est pas d’affection plus protéiforme que la rage; toutes les descriptions d’ensemble, astreintes à ne rendre que la moyenne des manifestations observées, sont inévitablement très imparfaites. Les symptômes les plus essentiels, les plus caractéristiques, seront associés différemment ou feront totalement défaut dans certains cas, tandis que des altérations tout accidentelles pourront simuler complètement la rage classique. Ce n’est que- par une longue série de monographies que l’on pourrait espérer donner une idée de la rage du chien, et encore celte idée seraitelle très imparfaite.
a. Rage furieuse. — Les premiers signes de la rage consistent en de simples modifications dans les habitudes de l’animal. Le chien devient triste, sombre, inquiet, taciturne; en proie à une agitation continuelle, il va et vient constamment; de temps à autre, il se repose un instant et s’étend sur le sol, puis il se relève brusquement, comme frappé par une incitation vive, pour reprendre ses mouvements interrompus. L’animal ne cherche nullement à
SYMPTÔMES
quelque préoccupation dominante. D'heure en heure, ces modifications s’accentuent; le chien cesse d’aboyer, il recherche la solitude, se cache sous les meubles, s’enfouit sous la paille de sa niche. A de courtes périodes de calme ou de somnolence, succèdent des phases d’excitation marquée; le bruit, les attouchements, les émotions de toute espèce provoquent des réactions exagérées. Selon son caractère habituel, le chien répond aux appels et aux caresses par de plus vives démonstrations d’affection, ou, au contraire, par des grognements et des révoltes.
Dès ce moment la rage peut être soupçonnée et, dès ce moment aussi, les animaux sont dangereux par les caresses mêmes qu ils prodiguent: le lèchemcnt des mains et du visage peut être une cause d’inoculation ; parfois aussi, le chien, irrité par des personnes étrangères, par des enfants, ou surpris par un attouchement imprévu, répond par une morsure aux provocations.
Pendant toute cette période du début de la rage, on n’observe aucune altération fonctionnelle grave; l’appétit est conservé ou même exagéré.
Un peu plus tard, l’agitation extrême se traduit par des signes évidents. Enfermé dans une cage, l’animal est toujours en mouvement; il gratte le sol, retourne la paille et l’accumule en un tas qu’il éparpille bientôt après ; laissé dans un appartement, il se promène en tous sens, il déchire les tapis et la literie. A certains moments, il semble se produire des hallucinations; le chien tombe en arrêt devant un corps imaginaire, il happe dans l’espace ou se précipite menaçant, comme s’il poursuivait un ennemi. Encore à ce moment on observe des rémittences dans les accès, pendant lesquelles le malade reste soumis et caressant; toutefois, son attention ne peut être longtemps retenue et, subitement, il échappe à la domination du maître pour céder è de nouvelles visions.
La voix se modifie dans son timbre; elle devient cassée, enrouée; au lieu du jappement habituel, court et répété, on perçoit un hurlement prolongé, terminé par une note aiguë, quelque peu analogue à la voix que donne le chien courant fatigué. Ce « hurlement de la rage » laisse ii l’observateur une impression particulièrement vive et durable; il suffit de l’avoir entendu quelques fois pour le reconnaître facilement dans la suite. Toutefois ce symptôme peut faire défaut; chez quelques chiens aussi, on n’entend qu’un aboiementcourt, rauque, voilé, beaucoup moins significatif; d autres, restent muets pendant toute l'évolution de la maladie et les inci-
HAGE.
talions les plus douloureuses ne leur arrachent qu’une plainte laible et avortée.
A cette période apparaissent des troubles de la sensibilité générale, des frissons, des démangeaisons. Dans quelques cas, il existe du prurit au point d’inoculation; si le lieu de la morsure initiale est accessible, le chien lèche la région, puis il mord et arrache les tissus au voisinage de la cicatrice. En certaines régions, il se produit une analgésie complète; les piqûres, les brûlures, le pincement de la peau sont à peine perçus; des animaux arrachent par lambeaux tous les muscles d’une région, mordant dans les chairs sans manifester d’autre impression que la sensation de bienêtre qui résulte de la satisfaction du prurit. Souvent l’on observe une excitation du sens génital; chez le mâle les érections sont fréquentes ; il simule les mouvements du coït ou lèche à chaque instant les parties génitales.
Les aliments sont encore acceptés s’ils peuvent être aussitôt déglutis; au contraire ils sont rejetés, après un court séjour dans la bouche, si la mastication est nécessaire. La déglutition devient de plus en plus pénible; le chien semble avoir un os dans la gorge, mais il n’est nullement hydrophobe et il ne cessera de boire que lorsque les liquides ne pourront plus franchir le pharynx.
L’animal devient réellement furieux; laissé libre, il déchire les objets qu'il rencontre; il déglutit les corps les plus divers : de l’herbe, de la paille, des chiffons, des cailloux... Ordinairement, il fuit l’habitation de son maître, trottant à une allure rapide, la queue basse, l’œil hagard, indifférent à ce qui l’entoure. Il se jette sur les chiens et sur les personnes, sans les rechercher cependant et sans s’acharner sur ses victimes. Les chiens mordus sont presque toujours venus d’eux-mêmes flairer l’animal enragé; de même les personnes ont fait quelque mouvement qui a attiré son attention. Le chien enragé cherche peu à mordre les animaux des autres espèces; néanmoins les chiens des troupeaux sont dangereux et, dès le début de la rage, ils se précipitent sur les moutons et les bœufs, leur infligeant des morsures multiples; de même les chevaux sont mordus par les chiens qui sont leurs commensaux habituels et qui ont l’habitude de leur sauter au poitrail ou aux naseaux pendant la marche. Après une course plus ou moins longue, le chien enragé revient chez son maître, harassé, couvert de poussière et de sang; ou bien il poursuit sa route, pour tomber épuisé et mourant après avoir parcouru jusqu’à cent kilomètres.
Si l’animal est resté enfermé, les accès de fureur se montrent par
SYMPTÔMES
intermittences; ils peuvent môme manquer complètement, en l’absence de toute provocation. Les hurlements, rares en certains cas, sont, en d’autres, répétés à chaque instant et ils persistent, de plus en plus affaiblis et voiles, jusque dans l’agonie. Laissé dans le calme, le malade s’agite, flaire les objets qui l’entourent, déglutit la paille de sa litière, hurle de temps à autre, puis tombe dans une torpeur de plus en plus profonde. S’il est excité, il hurle longuement, se précipite sur les objets qu’on lui présente, sur les barreaux de sa cage et les mord avec fureur.
Dans une dernière période, tous ces symptômes se modifient. L’animal épuisé peut à peine se tenir debout; il chancelle au moindre mouvement; les flancs sont levrettés à l’excès; les yeux, ternes et enfoncés dans l’orbite, donnent à la physionomie une expression de douleur et d’angoisse. La voix est complètement voilée; mais le hurlement ébauché conserve encore sa forme particulière. A la parésie générale, succède une paralysie qui débute soit par le train postérieur, soit par les mâchoires, pour envahir rapidement les autres régions; la station n’est, plus possible; l’animal reste étendu sur le côté; s’il est excité violemment, il soulève encore la tôte et les membres antérieurs pour retomber aussitôt.
La respiration devient de plus en plus pénible; il se produit des contractions de certains groupes musculaires, des mouvements choréiques des membres et du tronc, de la tétanisation, et la mort survient dans une prostration complète.
L'évolution de la rage est toujours rapide; sa durée varie de deux à dix jours; une période de quatre à cinq jours est le terme le plus ordinaire.
b. Rage paralytique. — On peut grouper sous ce titre toutes les formes évolutives dans lesquelles la paralysie survient d’emblée ou dès les premières périodes de la maladie.
Dans le premier cas, les symptômes du début diffèrent de ceux de la rage furieuse en ce que les troubles sensoriels sont peu marqués ou font complètement défaut. On observe seulement de la tristesse, de l’inquiétude, une tendance à flairer et à lécher les objets. Les paralysies débutent par les régions les plus diverses; on observe ainsi de la paraplégie, de l’hémiplégie ou encore des monoplégies limitées à un membre et plus fréquemment aux masséters. C’est à cette localisation dernière qu’est appliquée la qualification de rage mue ou miiclle.
Chacune de ces localisations donne au malade une physionomie
