III. — Diagnostic

D’une façon générale, et pour toutes les espèces, le diagnostic est facilement porté. La contracture permanente des groupes musculaires est presque univoque chez le cheval ; l’immobilisation de la tête et de l’encolure, la raideur du tronc, le trismus, la position des oreilles, la saillie du corps clignotant, le soulèvement de la queue... donnent au malade un aspect caractéristique. Chez les autres espèces, les manifestations bruyantes observées permettent

(I) Cette particularité, relevée par Wunderlich chez l’homme, est signalée chez le cheval par Bayer, Lustig, Friedberger...

Voy. Lustig. Tempe ratnr-Messungen bei Starrkrampf. Jahresb. der Kônigl. Thierarzneischule in Hannover pro 1874, p. 22.

DIAGNOSTIC

presque toujours de reconnaître la maladie au premier examen. Les indications du diagnostic différentiel varient suivant l’espèce considérée.

a) Cheval. — Le tétanos ne pourra être confondu avec les lésions articulaires ou musculaires entraînant l'immobilisation des régions (entorses cervicale ou dorso-lombaire, arthrite temporo-maxillaire, myosites...). La fourbure, accusée au début par la raideur des mouvements, est exprimée par des attitudes spéciales et par des signes locaux évidents. La rage ne provoque point de contractures persistantes ; les accès de fureur sont tout différents des paroxysmes tétaniques.

La méningite cérébro-spinale , accompagnée de contractions toniques des masséters et des muscles de la nuque, simule d’assez près le tétanos. Elle est différenciée par l’état comateux des malades, par la présence d'accès de « vertige », enfin par le développement de paralysies envahissantes.

b) Bovidés. — La méningite cérébro-spinale est dénoncée par des contractures limitées (région cervicale supérieure).

h' éclampsie présente quelque analogie avec le tétanos puerpéral; la présence de crises convulsives et le caractère temporaire des contractions toniques suffisent à assurer le diagnostic.

c) Mouton et chèvre. — La présence de nombreux cœnures, disséminés sous les méninges, entraîne des accidents simulant plutôt l’épilepsie que le tétanos ; le « tournis » est facilement reconnu. Dans la méningite cérébro-spinale , les contractures, inconstantes, sont localisées aux muscles de la nuque ; il existe des troubles cérébraux, des mouvements continuels des mâchoires et des paralysies envahissantes.

Chez la chèvre, Y éclampsie est exprimée, comme chez la vache, par des accès de convulsions épileptiformes.

cl) Porc. — La présence de contractures toniques étendues à divers groupes musculaires est pathognomonique.

e) Chien. — Le tétanos est différencié de la rage mue par la contracture des masséters, le rictus des lèvres, le port des oreilles, dressées et rapprochées. L’immobilisation de la mâchoire inférieure (lésion articulaire, corps étrangers entre les molaires) a pour conséquence l’écartement des maxillaires ; elle ne peut être confondue avec le trismus tétanique.

h' empoisonnement par la strychnine provoque des contractions cloniques des muscles. Le rhumatisme musculaire occasionne seulement l’impotence fonctionnelle des muscles; les régions envahies

TÉTANOS

sont douloureuses à l’exploration. Chez la chienne, l 'éclampsie provoque des crises épileptiformes ; les contractures toniques de certains muscles coïncident avec des contractions cloniques en d’autres régions.

Étiologie et pathogénie.

Matières virulentes. — Lors d’infection accidentelle, les bacilles sont rencontrés en abondance au niveau de la plaie d’inoculation; ils sont retrouvés à la fois dans le pus et dans le tissu conjonctif voisin du foyer. Dans le tétanos puerpéral, la virulence, est étendue au contenu de l’utérus ou au mucus vaginal.

En règle générale, la virulence reste étroitement limitée au foyer de culture initial. Pendant la vie, le bacille n’est jamais rencontré dans le sang, ni dans les viscères ; les recherches de Sanchez Toledo et Veillon (1) montrent qu’il peut envahir la grande circulation et les parenchymes pendant l’agonie et après la mort. La virulence des centres nerveux est également exceptionnelle.

Réceptivité. — La réceptivité est fonction à la fois de l’aptitude des organismes à la culture du bacille et de la sensibilité de leurs cellules à la toxine tétanique. Les solipécles se placent au premier rang des animaux domestiques quant à leur aptitude spécifique ; l’inoculation de 6 milligrammes d’une toxine sèche très active tue le cheval à coup sûr (Nocard).

Les bovidés sont beaucoup moins sensibles à l’action du virus ou de la toxine. Ils supportent aisément des doses de toxine dix fois supérieures à la dose toujours mortelle chez le cheval.

Le mouton et le porc sont également peu sensibles à la toxine.

Le chien est encore plus résistant; il faut, pour le tétaniser sûrement, lui injecter 5 à 6 centimètres cubes d’une toxine dont un demi-centimètre cube suffît à tuer un cheval de 450 kilogrammes.

Parmi les petits animaux, la souris blanche et le cobaye sont les plus sensibles à la fois aux produits virulents tétanigènes et à la toxine. Le lapin est beaucoup moins susceptible; il n'est tétanisé que par une dose cent fois supérieure à celle qui est active chez le , cobaye.

(1) Sanchez Toledo et Veillon. Recherches microbiologiques et expérimentales sur le tétanos. Archives de méd. expériin., 1890, p. 709.

ÉTIOLOGIE.

Les oiseaux présentent une extrême résistance ; le pigeon et surtout la poule supportent sans réagir des quantités considérables de cultures toxiques.

La grenouille est sensible à l’action du bacille et à celle de la toxine ; il n’est point nécessaire d’élever la température de 1 eau pour obtenir l’évolution (Marie); la grenouille grise est plus susceptible à la toxine que la grenouille verte.

La race paraît avoir quelque influence sur la réceptivité. Nocard constate que les chevaux hongrois et galiciens sont plus sensibles que les normands et les danois à la toxine tétanique. L’ûge ne modifie en rien l’aptitude des organismes.

Une atteinte antérieure ne confère aucune immunité ; les sujets qui ont résisté au tétanos expérimental succombent aussi sûrement et aussi vite que les animaux neufs s’ils sont soumis à une infection nouvelle (Sanchez Toledo et Veillon).

Modes de l’infection. — Le bacille de Nicolaïer est abondamment répandu dans le milieu extérieur. 11 est présent dans les sols, dans les eaux, dans les poussières des rues et des habitations, à la surface des végétaux souillés par des particules terreuses. Le microbe traverse sans être altéré le tube digestif des animaux; il est retrouvé constamment dans le contenu intestinal et dans les déjections intestinales (1); on s’explique que les germes existent en abondance dans les sols des écuries et des étables, dans les fumiers et dans tous les milieux souillés par les déjections animales (cours des fermes, sol des rues, jardins, terres cultivées). Certains sol-s marécageux sont d'une richesse extrême en éléments virulents (2). Il est vraisemblable que, sous des conditions indéterminées de température, d’humidité et de milieu, le bacille pullule à l’état de saprophyte à certains moments, les spores assurant la survivance des

(1) Sanchez Toledo et Veillon décèlent la présence du bacille dans les excréments du cheval et de la vache, par l’inoculation sous la peau du lapin. Par la même méthode, Molinari trouve tétanigènes presque toujours les excréments du bœuf, du cheval, de l’âne, du porc, du chat, du lapin, du lièvre, de la poule, de l'oie, du canard ; ceux de l’homme, de la grenouille et des poissons ne donnent jamais le tétanos. Les fèces ne sont pas tétanigènes chez le veau et chez l’agneau qui portent une muselière de cuir empêchant l’ingestion des fourrages et des particules terreuses.

Sanchez Toledo et Veillon. Loc. cit., p. 740. — Molinari. Giorn. délia R. Soc. d'Igiene, 1808, p. ;i(i.

(2) Les flèches préparées par les naturels des Nouvelles-Hébrides sont trempées dans une terre de marais extrêmement riche en spores tétaniques et septiques. Les blessures provoquent l’évolution de la gangrène gazeuse ou du tétanos.

Le Dantec. Poison des flèches aux Nouvelles-Hébrides. Annales de l’Institut Pasteur 1890, p. 710, et 1802, p. 851.

928 TÉTANOS

générations créées dès que les circonstances deviennent défavorables.

L’inégale répartition des germes tétaniques permet d’interpréter déjà la fréquence exceptionnelle du tétanos en certaines régions. La maladie est communément observée dans les Antilles et au Sénégal; à Saint-Domingue (Wagenfeld) et à la Nouvelle-Calédonie, elle est considérée comme une complication habituelle de la castration du cheval; en Espagne, en Algérie, en Égypte, le tétanos de castration est encore très fréquent. De nombreux faits d’observation démontrent qu’il est, dans toutes les régions, des « localités à tétanos ». Dieudonné constate 26 cas de tétanos du cheval en quatre années, chez des animaux entretenus dans les localités marécageuses des bords de la Seille. 11 est, dans les environs de Paris, des « régions à tétanos » (Saint-Denis, Noisy-le-Sec, Aubervilliers...). Pendant quinze ans, un seul vétérinaire d’Aubervilliers, M. Coret, a vu de 30 à 40 chevaux tétaniques chaque année. En certains pays, le tétanos ombilical emporte jusqu’à 50 p. 100 des nouveau-nés; on lui a donné le nom significatif de « maladie de sept jours ».

L’infection accidentelle s’opère au niveau de traumatismes accidentels ou chirurgicaux, intéressant la peau ou les muqueuses. Parmi les plaies accidentelles, les plus exposées sont celles qui sont souillées de terre, de boue, de fumier,... comme les traumatismes des extrémités des membres ou des régions reposant sur le sol pendant le décubitus (ombilic, queue)... Les piqûres, les fistules, les plaies contuses, les brûlures, la présence d’escarres cutanées (blessures par les harnais) constituent les conditions les plus favorables ; mais toutes les plaies suppurées, même superficielles et peu étendues, peuvent être le point de départ de l’infection. Chez le cheval, les traumatismes du pied (enclouures, clou de rue, bleime suppurée, javart) et des membres (chutes, genou couronné), les blessures produites par les instruments souillés de terre (soc de charrue, dents de herse) ou par les harnais sont l’origine habituelle du tétanos. Le séjour dans les plaies du corps étranger vulnérant constitue une circonstance favorisante; le « clou de rue » du cheval apparaît comme le procédé type de l’infection tétanique. En quelques cas, le foyer s’établit au niveau d’une muqueuse; les plaies de la bouche, provoquées par les irrégularités dentaires et la carie des dents, constituent des portes d’entrée possibles. Quentin a rapporté un exemple de tétanos consécutif, chez le cheval, à l’implantation d’un clou dans une

ÉTIOLOGIE.

«lent cariée. Les plaies des paupières, du vagin et du rectum sont exposées aux souillures virulentes.

Les traumatismes chirurgicaux sont l’occasion de nombreux cas de tétanos. Les plaies opératoires sont infectées directement, par les mains du chirurgien et par les instruments, ou secondairement, par la souillure des surfaces exposées. Des faits d’observation démontrent les dangers d’une inoculation directe par des instruments malpropres ou insuffisamment désinfectés; les pinces, les sondes conservent dans leurs cannelures des particules virulentes ; les « casseaux » de bois, employés pour la castration, conservent plus facilement encore le virus. Les conditions de l’intervention chirurgicale sont telles que des souillures des plaies sont inévitables ; les animaux sont couchés sur des lits de paille, parfois sur des fumiers ; le champ opératoire est ensemencé par des corps étrangers (paille, terre, fumier) et des poussières qui renferment presque à coup sûr le bacille tétanique. Les plaies sont parfois laissées à découvert, exposées pendant tout le temps de la cicatrisation à des contacts dangereux. Chez toutes les espèces, la castration des mâles est l’origine la plus commune du tétanos chirurgical (1). Les procédés qui entraînent une lente mortification des tissus (casseaux, fouettage des agneaux...) sont compliqués de préférence et de véritables enzooties sont observées dans ces conditions.

Les plaies souillées par les litières et par les sols sont également infectées. L’amputation de la queue chez le cheval, suivie d’une cicatrisation lente du moignon, constitue une circonstance favorable. L’opération de la hernie ombilicale des poulains, par la cautérisation avec l’acide azotique, expose à la même complication, en raison de la souillure inévitable des escarres.

La saignée au palais, pratiquée par les maréchaux et les empiriques avec la « corne de cerf », les sétons... provoquent le tétanos chez le cheval. La maladie apparaît à la suite d’interventions insignifiantes, comme l’inoculation du claveau à l’oreille du mouton (Richter, Hertwig..., Jarmer). Des enzooties de tétanos sont signalées, chez le mouton et chez les bovidés, à la suite de l'application de trochisques de racine d’hellébore, employés comme préservatifs

(1) Texier rapporte un exemple peu connu de « tétanos de castration » chez l'homme. Un individu se châtre lui-même avec des casseaux; il fait le pansement « avec une poignée de foin » et continue à travailler. Quinze jours après, il est pris de tétanos et meurt.

Texier. Observation de tétanos suite de castration chez l'homme. Recueil de méd. vét., 1855,’ p. 336.

JIocabd et Leclainche. — 2° édit.

TÉTANOS

du charbon ou de la péripneumonie (Schlechter, Muller, Bcnzlen)(l).

Une fo rme particulière est consécutive à la parturition ( tétanos puerpéral) et de nombreuses observations sont relevées chez la vache. L’infection s’établit au niveau de plaies du vagin ou de l’utérus. Elle est consécutive encore à la rétention du placenta et l’on peut admettre qu’une culture s’opère au sein des matières putrides contenues dans l’utérus (2).

Chez les nouveau-nés, le tétanos est consécutif aux souillures de la plaie ombilicale ( tétanos des nouveau-nés) ; il sévit sous une forme enzootique chez les poulains (3) et chez les agneaux; on le retrouve, chez le veau, comme une complication del’omphalophlébite (4).

Le rôle de la contagion ne mérite guère d’être discuté; il est évident que le tétanos procède, dans la très grande majorité des cas, d’une infection directe par des bacilles d’origine saprophyte, entretenus dans le milieu extérieur. Il est clair aussi que certains modes de la contagion indirecte peuvent intervenir et ceux-ci sont d’autant plus intéressants à connaître qu’il est facile d’en éviter les dangers. Les harnais ou les objets de pansement, souillés au contact des plaies tétaniques, conservent indéfiniment la virulence; Olivier (5) rapporte la curieuse observation de trois ânes affectés successivement, en quatre années, par l’usage d’un même licou trop court et déterminant des blessures. La transmission du tétanos par des instruments de chirurgie est maintes fois signalée ; les aiguilles à sétons, les sondes cannelées, les pinces à castration sont des véhicules favorables. Les « casseaux » interviennent plus efficacement encore ; imprégnés de pus télanigène, ils conservent leur virulence après avoir été bouillis ou immergés dans les solutions antiseptiques usuelles et ils provoquent une série d’inoculations. En quelques cas, ce sont des trochisques qui passent d’un animal à un autre, portant avec eux le virus.

(1) Voy. Friedberger. Starrkrampf der Wiederlcailer... Deutsche Zeitschr. fur Thiermed. t. X, 1883, p. 38.

(2) 11 semble que, dans les derniers instants de la gestation, le fœtus puisse être infecté dans l'utérus, la mère restant indemne. Chez un veau né d'une mère bien portante, Rôder constate des signes de tétanos étendu aussitôt après la naissance. L’animal succombe en cinq jours.

(3) Hartmann. Du lélcinos des poulains nouveau-nés. Anal, in Revue vétérin., 1882, p. 174.

(4) Chez les enfants, le tétanos d’origine ombilicale est d’une fréquence extrême en certains pays. Le « trismus » tue jusqu’au tiers des nouveau-nés parmi les populations nègres, à Cayenne et à la Jamaïque ; il sévit en Afrique, en Asie, dans l’Amérique du Sud et en Australie.

(5) Olivier. Tétanos général sur un âne. Jouru. de méd. vét. pratique, 1829, p. 161.

ÉTIOLOGIE.

Parmi les nombreuses causes occasionnelles signalées, 1 influence du froid est affirmée par des observations nombreuses et précises. Il est possible que le refroidissement favorise 1 infection, mais son rôle et son mode d’action devront être déterminés avec des conditions de rigueur qui n’ont pas été remplies jusqu'ici.

Modes de la pénétration du virus. — La pénétration dans le tissu conjonctif sous-cutané et surtout dans le tissu musculaire constitue la voie la plus sûre de l’introduction du virus, t ne dose extrêmement faible de culture en bouillon (1/10 à 1/2 centimètre cube) suffit pour donner au cheval un tétanos mortel; le cobaye et la souris sont infectés avec 1/200® ou 1/1000° de centimètre cube. L’inoculation expérimentale s’opère facilement au niveau d’une plaie cutanée; on donne le tétanos au cobaye en laissant tomber deux ou trois gouttes de culture sur un traumatisme intéressant les couches les plus superficielles du derme. Dans tous les cas, le tétanos provoqué débute dans les régions voisines du point inoculé, pour s’étendre ensuite ou se généraliser. Suivant l’activité des cultures, la dose injectée ou la résistance des animaux, l’affection tue en 24-48 heures ou elle se prolonge pendant 10-30 jours, pour se terminer par la guérison ou par la mort. « Il existe généralement une relation entre la durée de l’incubation et la gravité des accidents; plus la première est courte, plus aussi le tétanos est intense et rapidement mortel; lorsque, au contraire, l’apparition des accidents est tardive, l’évolution devient plus lente et n’entraîne la mort qu’après 6-10 jours chez le cobaye et le lapin. » (Vaillard et Vincent.) Si la dose injectée est faible, le tétanos reste limité à un groupe musculaire et la guérison s'opère.

Les voies digestives sont réfractaires à l’absorption expérimentale. On peut admettre cependant qu’en quelques cas exceptionnels le bacille pénètre au niveau de l'intestin, associé à d’autres microbes, pour cultiver dans certains parenchymes (abcès tétanigènes du foie?).

Le dépôt d'une trace de culture dans les séreuses est suivi d’un tétanos généralisé d’emblée ; l’inoculation dans les veines a les mêmes conséquences. L’injection sous la dure-mère crânienne produit un tétanos qui, d’abord céphalique (trismus, opisthotonos, occlusion des paupières, rictus) se généralise rapidement.

TÉTANOS

Pathogénie (1). — Les spores tétaniques déposées dans une plaie doivent trouver un milieu favorable à leur germination. La complexité des conditions nécessaires explique la rareté relative de l’évolution.

Les exigences de la vie anaérobie du microbe sont telles que la culture ne peut s’opérer dans les plaies superficielles, exposées à l’air. Les plaies profondes (piqûres), anfractueuses, les trajets fistuleux (sétons, trochisques) constituent au contraire des terrains favorables; d’autre part, les plaies les plus simples peuvent devenir télanigènes alors qu’elles sont infectées et qu’une escarre protège le foyer de culture.

Le dépôt des germes dans un milieu désoxygéné ne suffit point pour assurer la culture du bacille tétanique. Les recherches de Vaillard montrent que si l’on inocule « des animaux très sensibles, comme le cobaye ou le lapin, avec 1/4 ou 1/3 de c.c. d’une culture riche en bacilles sporulés, débarrassée des toxines, on ne provoque aucun accident. Les spores injectées sont ingérées par les phagocytes. L’examen direct de la région montre que, six heures après l’inoculation, les leucocytes abondent au niveau du point de pénétration ; presque tous contiennent des spores, dont le nombre varie de 1 à 30 et plus; après 24 heures, l’exsudât est plus riche encore en leucocytes et la proportion des spores libres atteint à peine la moitié du nombre total ; après 48 heures, toutes les spores sont englobées. Les spores ingérées subissent une dégénérescence rapide; après 5 ou 6 jours, elles sont presque entièrement digérées par les phagocytes ; cependant, soit en raison de leur résistance particulière ou d’une énergie moindre delà cellule, quelques spores restent intactes dans le protoplasma cellulaire pendant trois mois et plus (Vaillard et Rouget).

La destruction des spores cesse d’être assurée dès que la défense phagocytaire est entravée. Additionnée d’acide lactique (l/4dec.c. d’une solutionà 1 p. 100)ou de triméthylamine (4gouttes), la culture dépourvue de toxine provoque un tétanos généralisé chez le cobaye et elle tue en trois jours, à la dose de 1/15 de c.c. (Vaillard et Vincent). L’analyse des phénomènes démontre que les agents chimiques agissent par leurs propriétés chimiotactiques négatives, en éloignant les phagocytes et en protégeant les spores

(1) Vaillard. Sut- l’inoculation aux animaux du bacille tétanique dépourvu de toxine. C. R. de la Société de biologie, 1801, p. 623. — Vaillard et Vincent. Contribution à l’étude du tétanos. Annales de l’Institut Pasteur, 1892, p. 1. — Vaillard et Rouget. Contribution à l’étude du tétanos. Id. , 1802, p. 381.

PATHOGÉNIE

contre leurs attaques. Le même résultat est obtenu par des moyens purement mécaniques, comme la protection des spores par une membrane isolante. L’infection est assurée encore si l’on paralyse les phagocytes par des injections préalables, dans les veines et dans le péritoine, de fines poussières de charbon de bois; les leucocytes gorgés de charbon sont immobilisés et incapables d englober les bactéries. Un simple traumatisme suffit à mettre les tissus en état de moindre résistance, mais les diverses espèces présentent à cet égard des degrés de réceptivité différents. La mortification des tissus, la présence d’un épanchement sanguin, les fractures sous-cutanées constituent les conditions les plus favorables à la culture des spores tétaniques. L’attrition d’un muscle, « qui réalise simultanément la mortification des fibres et une infiltration hémorragique », permet d’obtenir l’infection chez le cobaye; l’inoculation des spores dans le muscle contus provoque un tétanos mortel, alors que le dépôt dans un muscle sain n’est suivi d’aucun accident.

La germination de la spore tétanique est favorisée puissamment par l’association de microbes étrangers. L’adjonction aux spores du bacille de Nicolaïer d’une culture du Microbacillus procligiosus (1/2 c.c.) assure l’évolution chez le cobaye. Si l’on introduit les spores dans des plaies exposées aux souillures extérieures, le tétanos éclate après 5-10 jours et l’on retrouve à la fois dans le pus des bacilles tétaniques et plusieurs espèces de microorganismes (Vaillard et Vincent). La démonstration du rôle des microbes associés est encore fournie par diverses constatations. « Une terre est sûrement tétanigène ; inoculée aux animaux, elle provoque toujours le tétanos. Si on la chauffe à une température qui, sans amoindrir la vitalité des spores tétaniques, suffit cependant à détruire la plupart des. autres microbes, ou à les affaiblir assez pour les rendre inactifs, elle perd sa virulence. Mais si à cette terre devenue inactive on restitue certaines espèces microbiennes qu’elle contenait auparavant (abstraction faite du bacille tétanique), on lui restitue du même coup son pouvoir tétanigène... Ces résultats parlent d’eux-mêmes. Si la terre chauffée à 85° cesse d’être virulente, la cause n’en est pas que les spores tétaniques ont été ou détruites, ou altérées, puisque cette terre redevient tétanigène dès qu’on la fait agir dans certaines conditions. L’explication est ailleurs; elle réside dans ce fait que la chaleur, en respectant les germes spécifiques, a éliminé la plupart des autres microbes et supprimé l’activité pathogène de ceux qui ont résisté: les cultures

TÉTANOS

établissent que la proportion des germes revivifiables est minime dans cette terre soumise au chauffage. C’est bien, en effet, parce que les microbes adventices ont fait défaut que la terre chauffée s’est montrée incapable de produire une lésion locale et le tétanos, puisqu’il a suffi de restituer ces microbes à la terre inactive pour lui rendre aussitôt sa virulence primitive. De là celte conclusion : dans la pathogénie du tétanos consécutif à l’inoculation de la terre, les bactéries que celle-ci renferme, en outre de l’agent spécifique, jouent un rôle de premier ordre. Ces bactéries produisent des lésions constantes, à la faveur desquelles les spores tétaniques peuvent végéter; leur concours est indispensable, et, lorsqu’il vient à faire défaut, les spores ne germent pas, le tétanos ne se produit point. » (Vaillard et Rouget.)

L’intervention des microbes associés est directement démontrable dans les cas de tétanos accidentel. Le pus recueilli dans la plaie d’inoculation, déposé sous la peau du cobaye, provoque un tétanos rapidement mortel; chauffé à 70u pendant dix ou quinze minutes, il devient inactif. Cette température n’altère en rien les propriétés des spores tétaniques, mais elle détruit la plupart des espèces microbiennes coexistantes. Si l’on cultive isolément chacun des microbes contenus dans une plaie tétanigène, « on trouve constamment telle ou telle bactérie qui, jointe à une faible dose de spores chauffées à 80°, permet de donner sûrement le tétanos au cobaye. Inoculée seule, la culture de cette bactérie ne détermine pas la maladie ; agissant seules, les spores tétaniques ne donnent pas le tétanos ; l’association de la première aux secondes suffit pour le provoquer » (Vaillard et Rouget).

Les données expérimentales qui précèdent permettent d’interpréter nombre de faits d’observation. Les plaies contuses, avec écrasement et dilacération des tissus, la mortification résultant des brûlures, de la cautérisation par les acides, de la congélation, sont favorables à l’infection tétanique en raison de la moindre résistance des tissus traumatisés. Les plaies anfractueuses et profondes (piqûres, blessures de guerre), les trajets fistuleux sous-cutanés (trochisques, sétons), les plaies de castration, la cicatrice ombilicale,... sont placés encore dans des conditions favorables à l’infection, alors que les traumatismes sont exposés à des souillures graves ou répétées.

Des foyers tétanigènes évoluent dans des plaies superficielles et insignifiantes quant à leur étendue. Les conditions nécessaires à l’infection sont réalisées si le bacille cultive en symbiose sous

PATIIOGÉNIE.

une croûte protectrice. Le tétanos éclate parfois alors que la cicatrisation est achevée et le foyer est difficilement retrouvé ou passe inaperçu. Les connaissances acquises démontrent aussi 1 efficacité d’une antisepsie rigoureuse ; si les spores tétaniques ne sont pas détruites en général par les antiseptiques, en raison de leur extrême résistance, les microbes qui les accompagnent sont tués plus facilement ; privées de leurs alliés occasionnels, les spores sont incapables de cultiver et elles deviennent la proie des phagocytes.

L’apparition du tétanos en dehors d’une plaie appréciable est maintes fois signalée et, jusqu’en ces derniers temps, l’on oppose au tétanos traumatique un tétanos rhumatismal , d’origine indéterminée. L’analyse des conditions multiples de l’infection permet d’interpréter la genèse du « tétanos sans plaie ». Le traumatisme initial siège, non seulement sur la peau, mais aussi sur les muqueuses extérieures (bouche, pharynx, pituitaire, vagin), en des points difficilement explorables. Les recherches de Vaillard et Rouget montrent que les spores tétaniques conservent en quelques cas leur vitalité dans les leucocytes ; transportées avec ceux-ci en différents territoires, elles pourront trouver un terrain favorable, cultiver et constituer un foyer tétanigène; la migration et le développement seront favorisés par des circonstances multiples diminuant la résistance d’un tissu (contusion musculaire, foyer de pneumonie, lésion du foie, refroidissement). Des cultures du bacille ont été retrouvées au niveau des bronches, du poumon, du foie... Kelesi rapporte un exemple de tétanos chez le cheval, à la suite de l’évolution d’un abcès dans le foie (1).

Dans le tétanos puerpéral, l’infection s’établit le plus souvent au niveau des plaies profondes provoquées, sur la muqueuse du vagin, par les manœuvres de l’accouchement. En certains cas cependant, on ne trouve aucune trace de traumatisme et il semble que le bacille trouve dans l’utérus des conditions de culture favorables. La rétention du placenta, suivie de la putréfaction des membranes, constitue une circonstance favorable; on peut admettre que les germes apportés du dehors trouvent dans les matières putrides contenues dans l’utérus un milieu convenable et que les toxines sont résorbées grâce aux conditions spéciales des surfaces exposées (cotylédons).

Déposées dans les tissus et placées dans des conditions qui permettent leur germination, les spores tétaniques donnent des bacilles

(1) Carbone et Perrero. Ueber die Aetiologie des rheumatischen Telanus. Centralbl. fur fiakter., t. XVHI, 1895, p. 193. — Kelesi. Tétanos après un abcès du foie. Veterinarius, 1895.

TÉTANOS

qui cultivent sur place. Au contraire de ce que l’on observe dans les autres maladies virulentes, les microbes ne dépassent point le foyer souvent très restreint du traumatisme d’inoculation. Ils sécrètent sur place un poison extrêmement actif auquel sont dus tous les accidents constatés (1).

La « toxine » tétanique est produite non seulement dans l'organisme, mais encore dans les milieux de cultures, et ses propriétés peuvent être directement étudiées. La culture en bouillon possède, après 18-20 jours, une toxicité considérable ; filtré sur porcelaine et inoculé au lapin, au cobaye, à la souris, le liquide détermine sûrement un tétanos typique, mortel, ne différant en rien de celui qui est provoqué par l’injection des cultures vivantes. La culture filtrée tue le cobaye à la dose de un millième de centimètre cube; la souris est tuée avec un cent-millième de centimètre cube; le cheval succombe à l’injection de un dixième de centimètre cube. L’exsiccation du liquide dans le vide donne un résidu pulvérulent qui renferme la toxine; conservée dans le vide, à l’abri de la lumière et de la chaleur, la poudre conserve son activité pendant plus d’une année. L’inoculation sous-cutanée de 1 /1 0000e de milligramme suffit pour tuer la souris; 1/100° de milligramme tue le cobaye; une dose de 6 milligrammes tue sûrement un cheval du poids de 450 à 500 kilogrammes (2). La toxine est sensible à l’action de la chaleur; la toxicité est fortement atténuée après un chauffage de 40 minutes à 60° ou de 20 minutes à 62° ; elle a disparu après 30 minutes à une température de 65°. En présence de l’air, la toxine perd peu à peu son activité; l’action de la lumière solaire active cette action destructrice.

Les toxines sécrétées dans l’organisme, au niveau du foyer de culture, sont résorbées et elles portent leur action sur le système neuro-musculaire. Les conditions de l’absorption sont à peine soupçonnées. L'injection delà toxine sous la peau, dans les muscles

(1) Brieger (1887) attribue d’abord la toxicité à des ptomaïnes ( lètanxne , tclanoloxinc, spasmotoxine) qu’il obtient à l’état de chloroplatinates; Ritasato et Weyl (1800) isolent un chlorhydrate de tétanine. Des études ultérieures montrent que le poison tétanique n'a rien de commun avec les ptomaïnes signalées. Knud Faber (1890) établit que la toxicité est détruite par un chauffage à G5° et que, par l’ensemble de ses propriétés, la toxine se rapproche des enzymes ou ferments inorganisés. Brieger et Frankel (1890) concluent à la présence d’une matière albuminoïde (toxalbumine) ; Tizzoni et Mme Cattani formulent la même opinion et ils rapprochent le poison des zymases ou ferments solubles. Les travaux de Vaillard et Vincent (1891) montrent que la toxicité est liée à la présence d’une substance diastasique, analogue à la toxine diphtéritique.

(2) Il est évident que la poudre obtenue renferme des matières diverses et que la toxine n’entre que pour une faible part dans sa composition. On voit quel degré d’activité possède le poison tétanique.

PATHO GÉNIE.

ou dans les veines ne provoque point des accidents immédiats. La durée de la période d’incubation varie à la fois en raison du mode de la pénétration, de la dose inoculée, de l’énergie du poison et surtout de l’espèce considérée ; elle est comprise entre 12-24 heures chez le cobaye, 24-48 heures chez le lapin et chez le chien, 5-7 jours, en moyenne, chez le cheval. Chez l’homme, les accidents débutent, dans un cas, quatre jours après l’inoculation accidentelle (Nicolas). Les contractures apparaissent brusquement; elles se généralisent rapidement, pour tuer parfois en quelques heures.

Les procédés de l’évolution laissaient prévoir que le poison agit directement sur les centres nerveux (1) et que l’incubation représente le temps nécessaire à l’apport du poison et à l’intoxication de la cellule nerveuse. L’intervention des centres dans la production des accidents est démontrée par ce fait que la destruction de la moelle ou la section des troncs nerveux supprime les contractures et les spasmes dans les régions soustraites à l’innervation. Des résultats récents précisent les modes intimes de l’intoxication tétanique. Le poison sécrété arrive aux centres nerveux par deux voies; une partie pénètre dans le sang, où elle séjourne pendant quelque temps ; une autre suit le trajet des filets nerveux et atteint directement la moelle épinière (2).

La toxine se fixe sur la cellule nerveuse grâce à une affinité toute spéciale (3). Roux et Borrel (4) provoquent un « tétanos cérébral » par l’introduction de la toxine dans le cerveau. « La fixation

(1) Counnont et Doyon pensent que le « ferment soluble » tétanique « n’est pas toxique par lui-même, mais qu'il élabore, aux dépens de l’organisme, une substance directement tétanisante, comparable par ses effets à la strychnine. Cette substance se retrouve en abondance dans les muscles tétaniques ; elle existe aussi dans le sang et quelquefois dans les urines. Elle résiste à une ébullition prolongée, tandis que les produits bacillaires deviennent inactifs après un chauffage à G5°. Elle exige pour se former des conditions favorables de température... L’immunité naturelle ou acquise, l'immunisation contre le tétanos peuvent être considérées comme les résultats des causes qui empêchent, ralentissent ou arrêtent la susdite fermentation ».

Voy. Cour.mont et Doyon. C. R. de la Société de biologie, 1893, p. 294 et 714.

(2) Marie. Recherches sur la toxine tétanique . Anuales de l’Institut Pasteur, 1897, p. 591.

(3) Wassermann et Takaki réalisent in vitro la fixation de la toxine; un mélange de substance cérébrale broyée et de toxine, soumis à l’action de la turbine, perd sa toxicité. La toxine n’est point détruite, comme le croyait Wassermann, elle est immobilisée par sa fixation sur la matière nerveuse Jtoux et Borrel). Les recherches de Metchnikoff établissent que l’etfet de la toxine est empêché en ces conditions par une intervention de l'organisme ; l'injection du mélange sous la peau, dans le muscle ou dans le péritoine, amène une réaction leucocytaire considérable ; les phagocytes se chargent de la toxine qui subit probablement une sorte de digestion dans leur intérieur.

Voy. Metchnikoff. Recherches sur Vin fluence de l'organisme sur les toxines. Annales de l’Institut Pasteur, 1898, p. 81. Toxine tétanique et leucocytes. Annales de l'Institut Pasteur, 1898, p. 2G3.

(4) Roux et Borrf.i.. Tétanos cérébral et immunité contre le tétanos. Annales de l’Institut Pasteur, 1898, p. 225.

TÉTANOS

quasi immédiate du poison tétanique sur les éléments nerveux permet de limiter l’action de celui-ci à un groupe déterminé de cellules, en le portant directement à leur contact. On obtient alors une maladie dont les symptômes dépendent des fonctions du territoire intoxiqué. La toxine injectée en plein cerveau provoque, chez le lapin et chez le cobaye, une maladie caractérisée par une excitation extraordinaire, par des crises convulsives intermittentes, des troubles moteurs et de la polyurie, qui ne rappellent en rien le tétanos ordinaire. Dans ces conditions, le poison n’agit plus sur la moelle épinière, mais sur les centres psychiques et sur les régions motrices du cerveau, qui réagissent à leur façon, et nous voyons évoluer une maladie expérimentale à symptômes variables suivant l’étendue de la région intéressée. » Les premières manifestations apparaissent 8-12 heures après l’inoculation; les animaux succombent si la dose de toxine est un peu forte ; les doses faibles donnent un tétanos guérissable, avec tendance à se cacher, petits accès épileptiformes passagers et amaigrissement ; les accidents persistent pendant un mois et plus.

Ainsi, la pathogénie si longtemps mystérieuse du tétanos se réduit à des phénomènes très simples d’intoxication spécifique. Le poison sécrété par le bacille au point de pénétration se fixe sur la cellule nerveuse grâce à une affinité chimique particulière, tandis que les autres éléments anatomiques restent indifférents à son action. On pressent l’intérêt de ces données nouvelles ; la notion de l’affinité spécifique des toxines pour certains éléments anatomiques nous permet de pénétrer dans leur intimité les phénomènes de la virulence et de les suivre jusqu’à la phase ultime des simples combinaisons chimiques.

Résistance du virus (1). — Les bacilles sont presque toujours sporulés et la résistance du virus est indiquée par celle de la spore.

La résistance des spores est considérable; enfouis dans la profondeur des sols, à l’abri de l’air et de la lumière, les germes conservent leurs propriétés pendant des années et sans doute indéfiniment. En présence de Y air, ils sont altérés d’autant plus vite que des conditions accessoires favorisent l’oxydation. En milieu obscur, une culture sporulée en bouillon, soumise à la dessiccation, est

(I) Kitasato. Loc. cil. — Vaillard et Vincent. Loc. cit., p. 7. — Tizzoni et Mme Cattani. I Jeter die Widerstandsfiihigkeil cler Tetanusbacillen... Archiv fur experim. Pathol , t. XXVIII, 1801, p. 41. — Sankej.ice. Dclla influenza degli agenti fisico-chimici sugli anacrobi patogeni del terreno. Annali dell1 lst. d'Ig. sperim. et Centralbl. fur Bakter., t. XVI,

IMMUNISATION.

gravement altérée après 17-20 jours d’aération; à quelques exceptions près, les spores ne donnent plus que des bacilles asporogènes inactifs. La lumière favorise puissamment la destruction des germes; les spores sont détruites en 1-2 mois à la lumière diffuse ; après 6 jours d’insolation (juillet), les spores donnent des bacilles asporogènes inactifs ; elles sont tuées après 12 jours dans les mêmes conditions. Les terres ou les poussières tétanigènes perdent assez vite leurs propriétés en présence de l’air et de la lumière dilïuse; on peut prévoir qu’il existe des degrés divers dans la virulence des germes provenant des milieux extérieurs, suivant les conditions de leur développement et de leur conservation.

Les spores tétaniques comptent parmi les plus résistantes à l’action de la chaleur. Chauffées en vase clos et en milieu humide, elles ne sont pas altérées par une température de 80° pendant 6 heures, de 90° pendant 2 heures, de 100° pendant 3-3 minutes. La destruction est assurée en 8-10 minutes à 100° et en 5 minutes à 115°.

La virulence n'est pas altérée dans les matières animales en putréfaction : la spore peut même trouver dans ces milieux des conditions favorables à sa germination. Le pus et les tissus envahis conservent la virulence pendant plusieurs mois.

L’action des antiseptiques est incomplètement étudiée. Les spores ne sont pas tuées par l’acide phénique à 5 p. 100 après 10 heures, par le chloroforme après 2 jours (Ivitasato), par le sublimé à 1 p. 1000 après 3 heures. D’après Tizzoni et Mmo Cattani, la virulence est détruite par le nitrate d’argent à 1 p. 100 en 1 minute, à 1 p. 1000 en 5 minutes, en quelques minutes par le sublimé à 1 p. 1000, l’acide phénique à 5 p. 100, la créoline à 5 p. 100, l’eau iodée, le permanganate de potasse à 1 p. 100. L'iodoforme laisse la spore intacte. Les matières immergées dans la glycérine et dans l’huile d’olives conservent leur virulence pendant plus de 17 mois (Trevisan).

Modifications de la virulence. Immunisation. — La virulence du bacille est fonction à la fois de son aptitude à pulluler dans un milieu donné et de l’activité des toxines qu’il fournit. Il existe des différences marquées dans les propriétés des bacilles recueillis dans les organismes infectés ou dans les sols ; les conditions multiples qui agissent sur la spore sommeillante ou sur le bacille en voie de germination déterminent une série indéfinie de modifications. Si l'on ne possède point de procédés d’atténua-

TÉTANOS

lion expérimentale de la virulence tétanique, on peut néanmoins obtenir l’immunisation des organismes par diverses méthodes.

Dès 1890, Behring et Ivitasato rendent le lapin réfractaire. Les animaux reçoivent, sous la peau, une culture virulente et, immédiatement après, 3 c.c. d’une solution à 1 p. 100 de trichlorure d’iode; on pratique pendant les jours suivants, à des intervalles de 24 heures, quatre nouvelles injections de la solution iodée. Après 15-25 jours, les lapins traités supportent 2-3 c.c. de culture virulente; ils ne présentent qu’un tétanos passager local et ils résistent ensuite à l’inoculation de 5 c.c. d’un bouillon très virulent. La méthode ne réussit que chez 40 p. 100 des traités ; elle échoue chez le cobaye et chez la souris. L’immunité conférée a disparu après deux mois.

Les procédés actuels de l’immunisation comportent l’utilisation des cultures du bacille, des toxines et des sérums anliloxiques.

I. Immunisation par les cultures. — L’inoculation de petites doses de cultures tétaniques permet de réaliser l’immunisation. Tizzoni et Mme Cattani vaccinent par ce procédé le pigeon et le chien. Vaillard (1) crée l’état réfractaire, chez le lapin, « par l’inoculation plusieurs fois répétée, dans le tissu conjonctif de la queue ou du tronc, de quantités d’abord très faibles de culture additionnée d’acide lactique ». Cette méthode, « que l’on pourrait appeler vaccination microbienne , par opposition à la vaccination purement chimique » est loin d’être générale dans son application. « Si elle réussit chez le lapin, elle devient plus dangereuse chez le cobaye et le rat ; des cobayes cependant ont pu être ainsi rendus réfractaires. »

Brieger, Ivitasato et Wassermann (2) indiquent un procédé permettant d’obtenir des cultures dépourvues de toxicité et douées de propriétés vaccinantes. Le bacille ensemencé dans l’extrait de thymus se développe sans donner de spores et il perd la faculté de sécréter de la toxine. L’inoculation des cultures permet de conférer l’immunité au lapin et à la souris.

IL Immunisation par les toxines. — Une accoutumance graduelle au poison tétanique est réalisée par les injections à doses progressives de cultures filtrées dont la toxicité reste entière. « Chez le lapin, ce mode d’immunisation est facile si l'on procède avec ménagement. Après un certain nombre d’inoculations sous-cutanées de toxine non modifiée, d’abord à doses très faibles, puis lentement

(1) Vaillard. Sur quelques points concernant l'immunité contre le tétanos. Annales de l’Institut Pasteur, 1892, p. 224.

(2) Brieger, Ivitasato et Wassermann. Ueber Immunilal und Giftfesligung . Zeitschr. fur llygiene, t. XII, 1892, p. 187,

IMMUNISATION.

progressives, on voit apparaître la propriété anlitoxique du sang; dès lors les inoculations vaccinantes peuvent être plus rapidement augmentées pour atteindre 30 et 40 c.c. d’une culture filtrée dont 1/2 c.c. donne au lapin un tétanos mortel. » Chez le cobaye, le procédé d’immunisation comporte plus de difficultés, mais il est également possible (Vaillard) (1).

Le chauffage gradué des cultures filtrées détermine un affaiblissement proportionnel de la toxine ; on obtient l’immunisation du lapin par l’introduction dans le sang de cultures soumises à des températures décroissantes de 60°, 55°, 50°, puis de cultures non modifiées employées à doses croissantes (5 à 20-30 c.c.). L’immunité ainsi conférée est durable; le sang des vaccinés conserve, pendant plus de huit mois, un haut pouvoir antitoxique. Le même résultat est obtenu chez le cobaye; l’état réfractaire persiste pendant une année au moins et les femelles le transmettent aux descendants (Vaillard) (2).

L’addition in vitro à la toxine de certaines substances atténue ou neutralise ses effets et l’inoculation du mélange permet d’obtenir l'immunisation des organismes sous certaines conditions. L’inoculation de doses croissantes de toxine tétanique, additionnée de trichlorure d’iode, confère l’immunité au lapin, au mouton et au cheval (Behring et Ivitasato) ; cette méthode est plus sûre dans ses effets que l’inoculation successive de la toxine et de la solution iodée (3). L’extrait de thymus jouit, comme le trichlorure d’iode, du pouvoir de transformer la culture toxique en culture vaccinante (Brieger, Kitasato et Wassermann); on crée l’état réfractaire chez le lapin et chez la souris par les inoculations du mélange. D’après Tizzoni et Mmo Cattani, l’eau chlorée agit de la même façon : l’acide phénique, en solution aqueuse à 5 p. 100, détruit la toxicité en trois heures, tandis que les solutions plus faibles (3-4 p. 100) n’agissent pas après vingt-quatre heures de contact. L’iode possède des propriétés identiques (E. Roux) ; il neutralise ou modifie instantanément le poison tétanique. « Si à 1/2 c.c. d’une culture filtrée dont 1 /6000e de centimètre cube suffit pour tuer un cobaye adulte, on ajoute un volume égal d’eau iodée à 1/500, on peut,

(1) Vaillard. Sur quelques points concernant l'immunité contre le tétanos. Annales de l’Institut Pasteur, 1892, p. 224.

(2) Vaillard. Sur l'immunité contre le tétanos. C. R. de la Société de biologie, 1891, p. 147.

(3) Dans la méthode primitive de Behring et Kitasato, l’immunisation résulte d’une modification de la toxine dans l’organisme, analogue à celle qui est obtenue in vitro. Si l’on injecte la solution iodée avant la toxine, on ne confère aucune immunité.

TÉTANOS

immédiatement après, injecter la totalité du mélange sous la peau d'un jeune cobaye, sans déterminer le moindre symptôme tétanique. De même, aucun accident ne succède à l'injection dans les veines du lapin de quantités relativement grandes de cultures filtrées, additionnées d’eau iodée. Après quelques injections de ce genre, comportant des doses croissantes de culture, les animaux acquièrent l’immunité. » (Vaillard.) Le rat est immunisé par le même procédé. Chez le cheval, la méthode permet de créer rapidement l’état réfractaire. « Beaucoup d’autres agents modifient le poison tétanique; la chaleur, l'acide carbonique sous pression, le permanganate de potasse, etc... diminuent son activité et peuvent servir à préparer des liquides vaccinaux; mais aucun n’est d’un maniement aussi facile que l’iode et ne donne de meilleurs résultats » (Roux et Vaillard) (1).

III. Sérothérapie. — Les premières constatations de Behring et Kitasato montrent que le sérum des lapins immunisés est capable de détruire la toxine tétanique, non seulement in vitro , mais encore au sein de l'organisme. Quelques mois plus tard, Tizzoni et Mmc Cattani (2) obtiennent des sérums immunisants pour le chien et la souris blanche, avec le chien et le pigeon traités par la méthode de Behring-Kitasato ; par contre, le lapin et le cobaye ne sont pas protégés. Le sérum n’est pas curatif; injecté quelques heures après la pénétration du poison, avant que les phénomènes tétaniques soienl apparus, il ne réussit pas à empêcher l’évolution.

Les recherches de Vaillard (3) établissent que le sang d’un animal réfractaire au tétanos, comme la poule, n’exerce aucune action sur le poison tétanique, tandis qu’il devient antitoxique si l’on injecte dans le péritoine une dose massive de culture filtrée. Elles démontrent que, contrairement à l'opinion de Behring, l’état réfractaire n’implique pas nécessairement la propriété antitoxique du sérum ; « celle-ci apparaît comme un attribut artificiel, contingent, lié à la pénétration dans l’organisme des substances toxiques élaborées par le bacille ».

Schuetz (4) obtient l’immunisation du cheval et du mouton par

(1) Roux. De l’immunité. Annales de l’Institut Pasteur, 1891, p. 517. — Vaillard. L’immunité contre le tétanos. Id. , 189:2, p. 22G.

(2) Tizzoni et Mme Cattani. Ueber die Art, einem Thiere die Immunitat gegen Tetanus zu übertragen. Centralbl. f. Bakter., t. IX, 1891, p. 189.

(3) Vaillard. Sur la propriété du sérum des animaux rendus réfractaires au tétanos. 0. R. de la Société de biologie, 1891, p. 4G2. — L'immunité contre le tétanos. Annales de l'Institut Pasteur, 1892, p. 224.

(4) Schuetz. Versuche zur Immunisirung von Schafen u tid Pferden gegen Tetanus. Zeitschr. fur Hygiène, t. XI, 1892, p. 58.

IMMUNISATION.

la méthode de Behring. Les expériences, réalisées avec la collaboration de Koch, Behring et Kitasato, montrent que les animaux immunisés supportentdes toxines d’activité croissante ou des doses croissantes d’une même toxine; les propriétés immunisantes du sérum augmentent proportionnellement à la quantité du poison injecté.

Behring (1) en Allemagne, Roux et Vaillard (2) en France, Tizzoni et Mme Cattani (3) en Italie, préparent des sérums doués d’un pouvoir antitoxique considérable. Roux et Vaillard emploient la méthode suivante : La toxine est fournie par des cultures tétaniques en bouillon peptonisé, âgées de 4 à 5 semaines; le liquide, filtré sur terre poreuse, lue la souris à la dose de 1/4000® de centimètre cube. On injecle, sous la peau des animaux, des doses croissantes de toxine additionnée delà solution iodée de Gram. Plus le sujet est sensible au tétanos, plus on prolonge les injections de toxine iodée. Alors que la résistance est déjà marquée, on injecte des doses croissantes de toxine pure, d’abord sous la peau, puis dans les veines ou dans le péritoine (jusqu’à 100-120 c.c. chez le lapin ; 250 c.c. chez le cheval; 300 c.c. chez la vache), ün obtient ainsi, avec le cheval, un sérum dont l’activité dépasse 1 p. 10000000000 (4).

L’immunité persiste longtemps après la cessation des injections vaccinantes (plus de deux ans). Le pouvoir antitoxique du sang décroît dès que l’on suspend les injections de toxine. La substance antitoxique existe dans le sérum seulement; le caillot n’en renferme pas. La sérosité des œdèmes passifs a les mêmes propriétés que le sérum. Le lait est riche aussi en antitoxine ; Ehrlich attribue au lait le rôle principal dans la transmission dite « héréditaire » de l'immunité (5). L’humeur aqueuse, l’urine et la salive ne possèdent qu’un faible pouvoir antitoxique, même alors qu’elles proviennent d’animaux hyperimmunisés.

(1) Behring. Die praklischen Ziele der Biaiser umlherapie und die hnmunisirungsmethoden... Broch., Leipzig, 1892.

(2) Roux et Vaillard. Contribution à l’étude du tétanos. Annales de l’Institut Pasteur,

(3) Tizzoni et Mme Cattani. Vaccinazione del cavallo contro iltetano. La Riforma niedica, 1893. Nttove esperienze sulta vaccinazione del cavallo contro il tetano. Gazetta degli ospedali, 1894.

(4) Suivant la notation proposée par Behring et généralement acceptée, l’activité d'un sérum est mesurée d’après la quantité nécessaire pour immuniser un gramme de souris. Uu sérum est actif au dix-millionième ou à 1 p. 10 000 000, alors que 1 gramme de ce sérum suffît à immuniser 10 000 kilogrammes de souris ou, autrement dit, alors qu’une souris de 20 grammes est rendue réfractaire par l'injection de deux millionièmes de centimètre cube.

(5) Brieger et Ehrlich. Beilrüge zur Kennlniss der Milch immunisirter Thiere. Ilygien. Rundschau, 1893, p. 397.

TÉTANOS

Le sérum des animaux immunisés neutralise la toxine in vitro. 11 renferme une substance antitoxique, d’autant plus abondante ou plus active que l’organisme a reçu plus de toxine; on obtient avec le cheval un sérum dont une partie rend inoffensives trente parties de toxine. Le mode d’action de l’antitoxine 11e saurait être précisé à l’heure actuelle ; on sait au moins que l’action est instantanée ; le mélange de la culture toxique et du sérum anlitoxique est inoffensif pour les animaux dès qu'il est opéré. Tout se passe comme si la toxine et l’antitoxine se détruisaient mutuellement. Si l’on verse des quantités graduellement croissantes de toxine dans un volume donné de sérum, il arrive un moment où le pouvoir antitoxique de celui-ci est anéanti; le liquide contient de la toxine libre et donne le tétanos aux animaux (Roux et Vaillard).

« L’injection d’un sérum antitoxique à un animal sensible prévient sûrement le tétanos, même à doses extrêmement petites, lorsqu’il est injecté avant la toxine tétanique. Lorsque le sérum est injecté en même temps que la toxine, on observe toujours un tétanos local, même quand la quantité de sérum injectée est très grande; lorsque le sérum est injecté après la toxine, mais avant l’apparition de tout symptôme tétanique, il y a toujours un tétanos local ; la dose de sérum nécessaire pour empêcher la mort est d’autant plus forte que celui-ci est injecté plus tard après l'infection ; après un certain temps écoulé, variable avec les animaux, la prévention n’est plus possible, même avec de grandes quantités de sérum...

« Lorsque l’infection est produite par le bacille tétanique pullulant dans les tissus, la prévention dépend encore de la quantité de sérum injecté et du temps écoulé entre le moment de l’infection et celui de l’intervention. Elle échoue le plus souvent quand les animaux sont inoculés de façon qu’ils aient un tétanos à marche rapide. Elle peut réussir dans des infections lentes, et encore, dans ces cas, la prévention n’est pas toujours définitive si l'on n’enlève pas le foyer. La maladie qui paraissait enrayée peut reprendre son cours et la mort survenir après un temps très long. » (Roux et Vaillard.)

Les procédés de l’intoxication tétanique et le mode d’action de l’antitoxine permettent de prévoir le peu d’efficacité de la sérothérapie lors de tétanos déclaré. L’antitoxine est capable d’assurer la destruction de la toxine circulant dans l’organisme et de celle qui est produite à nouveau par le foyer tétanigène ; mais à ce moment déjà le poison a eu fout le temps d’agir sur les cellules et, si la dose absorbée est suffisante pour entraîner la mort, l’antitoxine

TRAITEMENT

sera sans effets ; elle ne peut rien contre un empoisonnement déjà réalisé. Sans affinité pour la cellule nerveuse, l'antitoxine injectée reste dans le sang ; le contrepoison n’arrive pas au poison et les deux substances, pourtant si rapprochées, ne se rencontrent pas. (Roux et Borrel). Les recherches de Nocard (1) montrent que, chez le cheval, l'injection intra-veineuse du sérum antitétanique, pratiquée dès l’apparition des prodromes du tétanos, est impuissante à enrayer la marche fatalement progressive, quelle que soit la dose injectée.

Il en est autrement si la toxine est portée directement au sein des centres nerveux qu’elle doit protéger. Chez le cobaye et chez le lapin rendus tétaniques par l’injection de toxine dans les muscles ou par l’insertion d’échardes tétanigènes, l’injection intra-cérébrale de quelques gouttes d’antitoxine dans les hémisphères (2) « protège la moelle supérieure, alors que la moelle inférieure est déjà atteinte par le poison ; elle ne défait pas les lésions accomplies; les contractures établies au moment de l’intervention persistent longtemps. Aussi l’injection intra-cérébrale ne sauve pas tous les animaux tétaniques; si l’empoisonnement des parties supérieures de la moelle est fait, la mort ne sera pas évitée. Il y a un temps après lequel l’antitoxine ne peut rien, quelle que soit la façon dont elle est employée. L’injection intra-cranienne augmente la période d intervention efficace » (Roux et Borrel). On pressent l’intérêt considérable de ces constatations et les espérances qu’elles autorisent quant au traitement du tétanos déclaré chez les diverses espèces animales et chez l’homme.

Traitement.

Le traitement doit viser un double but : éviter l’aggravation de l'intoxication résultant de l’arrivée permanente au contact de la cellule nerveuse de toxines nouvellement sécrétées; permettre au malade de résister à l’intoxication existante et en combattre les effets.

a) La première des indications formulées est réalisée par la destruction du foyer tétanigène et par les injections de sérum antitoxique.

L'excision ou la cautérisation des tissus envahis par le bacille sont à recommander alors que l’intervention n'exige pas de déla-

(1) Nocard. Sur la sérothérapie du tétanos. Bulletin de l’Acad. de médecine, 1897, p. 85.

(2) Roux et Borrel ont montré l’innocuité des injections faites en plein cerveau chez le cobaye et chez le lapin. Les cobayes supportent aisément huit gouttes en deux piqûres et les lapins 1/2 centimètre cube.

Nocard et Leclainche. — 2e édit.

TÉTANOS

brements considérables et qu’elle ne doit point provoquer une douleur vive ou persistante. L’amputation de la région est possible en quelques cas (cicatrice du tronçon de la queue...); en d’autres, une excision et un grattage superficiels seront suffisants (plaies cutanées...); la cautérisation actuelle et les caustiques chimiques devront être préférés au niveau des plaies profondes ou étendues. L’intervention chirurgicale comporte des inconvénients assez graves ; l’excitation provoquée par ies manœuvres nécessaires à la contention et les défenses des malades déterminent de violents paroxysmes qui se renouvellent lors du pansement des plaies. D’autre part, on n’a que rarement la certitude d’avoir détruit en entier le foyer d’intoxication et l’opération ne. dispense pas de recourir à la seconde méthode, seule capable de détruire la toxine qui circule dans le sang.

L’emploi des injections de sérum antitoxique permet d’éviter une intoxication nouvelle de la cellule nerveuse. Incapable d’arriver jusqu’à la cellule intoxiquée pour neutraliser le poison, l’antitoxine a cet avantage de détruire la toxine qui circule dans l’organisme et celle qui continue à être sécrétée. Les indications et les effets de la médication peuvent être exactement prévus. Si, au moment de l’intervention, la dose de toxine absorbée et fixée est suffisante pour entraîner la mort, la sérothérapie ne donnera aucun résultat ; il est des formes de tétanos qui sont mortelles d’emblée et l’on s’explique comment le sérum est inactif dans le traitement du « tétanos aigu », même alors qu’on intervient au début. Les recherches expérimentales de Nocard montrent que l’injection intra-veineuse du sérum antitétanique, à quelque dose que ce soit, n’enraye pas l’évolution alors qu elle est pratiquée dès l’apparition des premiers symptômes, ou même 24 heures avant celle-ci. La sérothérapie donnera au contraire quelque résultat dans les formes à évolution lente, progressivement aggravées par de nouveaux apports de toxine dans les centres.

Les statistiques tendent à montrer que, dans le tétanos du cheval, le traitement par le sérum antitoxique donne des résultats supérieurs à ceux des autres médications. Dieckerhoff (1) réunit un total de 28 observations; le taux de la mortalité, qui était de 80 à 90 p. 100, tombe à moins de 50 p. 100 (2). On doit intervenir aussi

(1) Dieckerhoff. Zi/r Behcindlung des Starrkrampfs bel Pferden mit Tetanus-Antitoxin. Berliner thierârztl. Wochenschrift, 1897, p. 301.

(2) Nous ne tenons pas compte des nombreuses observations publiées isolément en Allemagne ; certaines d’entres elles affectent un caractère de réclame commerciale et les insuccès sont avoués moins volontiers que les succès.

PROPHYLAXIE

rapidement que possible ; chaque heure perdue compromet le résultat. L’injection du sérum est faite dans la jugulaire, à la dose de 20 c.c.; une nouvelle injection peut être pratiquée après deux ou trois jours. Il est à remarquer que l’évolution aiguë est la plus ordinaire chez le cheval. La sérothérapie curative donnerait sans doute des résultats meilleurs chez les bovidés et chez le mouton.

b) Le traitement des tétaniques comporte surtout des indications hygiéniques. Le malade est laissé en liberté dans un local obscur, à l’abri du bruit et de toute cause d’excitation. On donne des aliments de facile mastication (fourrages verts, grains cuits...) ou des liquides (barbotages, thé de foin...). Si le trismus est complet, on a recours aux lavements alimentaires, renouvelés cinq ou six fois par jour (lait, bouillons de viande...).

Parmi les nombreuses médications conseillées, les hypnotiques et les calmants sont seuls indiqués. On prescrit de préférence le chloral, donné par la voie rectale, en solution au vingtième; on formule ainsi :

Chloral 20 grammes.

Eau 300 ou 400 grammes.

Pour un lavement, à répéter trois ou quatre fois par jour.

La belladone peut être associée au chloral ; on prescrit l’extrait aqueux, à la dose de 2 à 4 grammes, en électuaire ou, associé à la vaseline, en applications sur les masséters contracturés.

Prophylaxie.

Les indications sont de deux ordres : éviter l'ensemencement ou la culture tétanigène dans les plaies accidentelles ou chirurgicales ; immuniser par la sérothérapie les organismes exposés.

a) La connaissance des conditions étiogéniques du tétanos permet d’écarter certains modes de l’infection. La protection des plaies accidentelles (pansements, applications locales) empêche la souillure consécutive des surfaces exposées; au niveau des plaies infectées d’emblée, une antisepsie rigoureuse évite l’infection en assurant la destruction des germes associés à la spore tétanique. Divers modes de l’infection chirurgicale sont éloignés par les méthodes les plus élémentaires de l’asepsie appliquée aux instruments (pinces, aiguilles à séton...), aux appareils (casseaux, ligatures,...) ou aux mains du chirurgien.

En nombre de cas cependant, l’antisepsie est impuissante; la

TÉTANOS

désinfection complète de certaines plaies (clou de rue, plaies lîstuleuses...) est pratiquement impossible; l’asepsie chirurgicale est également irréalisable chez les animaux et la « cicatrisation sans pus » n’est obtenue qu’à grand’peine et pour quelques opérations seulement. L’ubiquité du bacille tétanique, sa présence constante dans les déjections des herbivores rendent d’autre part l’ensemencement toujours imminent et la prophylaxie de l’infection des plaies est insuffisante.

b) La prévention du tétanos chez les traumatisés est assurée avec certitude par la sérothérapie. Nocard (1) a recueilli les observations de 2705 animaux (dont 2373 chevaux) inoculés préventivement, après une intervention chirurgicale ou après un traumatisme accidentel. Un premier groupe comprend 2300 animaux inoculés aussitôt après l’une des opérations ordinairement compliquées de tétanos (castration, amputation de la queue, hernie ombilicale...); un second réunit 400 sujets traités un, deux, quatre jours et plus, après une blessure souillée (clou de rue, javart, plaie par dents de herse...). Sur ce total imposant, un seul cas de tétanos est constaté, sur un cheval traité cinq jours seulement après la blessure (piqûre de maréchal) ; la maladie est d’ailleurs bénigne et la guérison est complète en douze jours. Pendant le temps qu’a duré l’expérience, les vétérinaires qui ont relevé les documents qui précèdent constataient 259 cas de tétanos (dont 191 chevaux) sur des animaux non traités. L’expérience est d’autant plus probante que le traitement est appliqué en tous les cas dans des régions ou dans des milieux à tétanos ; un grand nombre des observations rapportées démontrent à l’évidence le rôle prophylactique de la sérothérapie. « Employé préventivement, le sérum antitétanique est d’une efficacité absolue. »

La technique de l’inoculation est des plus simples. Le sérum est fourni, par L Institut Pasteur de Paris, en flacons renfermant 10 ou 20 c.c. de liquide (2). On injecte, sous la peau de l’enco-

(1) Nocard. Sérothérapie du tétanos. Traitement préventif. Bulletin de l’Acad. de méd., 1897, p. 109.

(2) Le sérum est fourni par le cheval traité par la méthode de Roux et Vaillard (V. Sérothérapie). Le pouvoir antitoxique du sérum livré par l’Institut est environ de 1 000 000 000, c’est-à-dire qu’il suffit d’injecter à une souris une quantité de sérum égale à 1/1000000000° de son poids pour la préserver contre la dose mortelle de toxine. Le liquide conserve ses propriétés pendant plusieurs mois s’il est conservé à l’abri de la lumière, dans un endroit à température peu élevée.

La fabrique allemande de Hôchst-sur-Mein délivre à la fois un sérum liquide et un sérum desséché. Pour celui-ci, la dose à employer pour le cheval est de 5 grammes de poudre, dissoute dans 45 grammes d’eau distillée.

PROPHYLAXIE

lure, 10 c.c. de sérum pour le cheval et les bovidés adultes, 3 à 5 c.c. pour le mouton, la chèvre et le porc. L immunité conférée persiste pendant deux à six semaines seulement; il est donc indiqué, en général, de pratiquer deux injections successives, à dix ou douze jours d’intervalle. Chez les animaux porteurs de plaies persistantes, exposées à des infections renouvelées (sols, fumier...), il est prudent de pratiquer une troisième et même une quatrième injection.

L’emploi préventif du sérum ne dispense pas du traitement des plaies. Les surfaces souillées ou supposées telles sont l’objet d’un nettoyage antiseptique rigoureux. Les corps étrangers sont enlevés avec soin; leur persistance dans les tissus pourrait provoquer une infection tardive, après la disparition de l’immunité passagère conférée par le sérum.

Toujours indiquée chez le cheval, à la suite d’un traumatisme habituellement tétanigène, accidentel ou chirurgical, la sérothérapie préventive s’impose, pour toutes les espèces, dans les « milieux à tétanos ». Le tétanos des nouveau-nés, le tétanos puerpéral sont justiciables de la même médication. L’infection sera évitée à coup sûr par une intervention aussi simple qu’efficace.