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donc de l'action excitante ou positive que les centres nerveux exercent sur les muscles protagonistes, il doit se produire une action inhibitrice ou négative de ces centres sur les muscles antagonistes. Cette action de relâchement du tonus normal d'un côté doit marcher de pair avec l'action d'exagération du tonus normal de l'autre côté.

Certains éléments coordinateurs des mouvements existent dans la moelle épinière. On en trouve la preuve dans l'étude des mouvements réflexes. Pour les réflexes simples (réflexes tendineux et réflexes cutanés supérieurs) il n'y a pas de coordination, parce que leur production ne nécessite la contraction que d'ww seul muscle. Ce sont des réflexes mono-musculaires. Il en est tout autrement pour les réflexes cutanés inférieurs qui sont polymusculaires . On les observe le mieux dans les cas de lésion transversale de la moelle cervicale. Dans ces cas la coordination peut être telle, chez les animaux, que le mouvement réflexe reproduit à s'y méprendre le mouvement de trot ou le mouvement de galop. Cette coordination médullaire est la conséquence directe de l'organisation interne de la moelle.

Pour les mouvements volontaires la coordination doit être plus complète encore. De plus, cette coordination des mouvements n'est pas une faculté inhérente à la structure anatomique du système nerveux. C'est une faculté acquise lentement et laborieusement par l'éducation et par l'exercice.

Les enfants pendant les premiers mois de la vie sont des ataxiques : leurs mouvements volontaires sont incoordonnés, ils manquent le plus souvent le but à atteindre. Ce n'est qu'avec beaucoup de peine qu'on leur apprend à coordonner certains groupes musculaires de manière à exécuter des mouvements réguliers ayant un but déterminé : mouvements de préhension pour les membres supérieurs, mouvements de la marche pour les membres inférieurs. Plus tard encore, à n'importe quel âge, tout mouvement coordonné nouveau exige une nouvelle éducation : le temps nécessaire pour apprendre à parler, à écrire, à toucher du piano, à jouer du violon, à monter à bicyclette, etc., en sont des preuves manifestes.

Grâce à l'exercice, on pense qu'il se forme dans notre système nerveux pour chaque mouvement coordonné nouveau, des associations anatomiques et surtout des associations fonctionnelles entre certains groupes de neurones moteurs. Dès que ces associations existent, le mouvement cesse en quelque sorte d'être volontaire pour devenir plus ou moins automatique. Ces diverses associations sont sous la dépendance d'un centre nerveux supérieur, localisé dans le cervelet. Aussi le cervelet est-il considéré comme l'organe de coordination des mouvements. On comprend, dans ces

conditions, qu'une lésion du cervelet puisse entraîner de l'ataxie. Mais dans le tabès le cervelet est intact et cependant l'ataxie existe. A quoi faut-il dès lors l'attribuer?

L'éducation des mouvements a été faite chez l'enfant dans des conditions anatomiques et physiologiques parfaitement déterminées.

Grâce aux fibres de sensibilité profonde renfermées dans les racines postérieures, l'enfant, en exécutant des mouvements, a été renseigné à chaque instant sur la position respective de ses différents segments de membre ; c'est soutenu par ces renseignements qu'il a appris à exécuter des mouvements coordonnés.

De plus, grâce aux excitations amenées par toutes les fibres des racines postérieures (fibres de sensibilité cutanée et fibres de sensibilité musculaire) et transmises d'une façon permanente aux cellules motrices des cornes antérieures, les muscles périphériques se trouvent, chez lui, dans un état déterminé de demi-contraction qui constitue leur tonus normal. C'est avec des muscles en tonus normal que l'enfant s'est exercé et s'est éduqué.

A la base de notre éducation motrice se trouvent donc le tonus normal des muscles et le sens des attitudes segmentaires nous renseignant sur la position respective de nos différents segments de membre.

Pendant vingt, trente ou quarante ans notre système nerveux fonctionne dans les mêmes conditions et exécute des mouvements coordonnés. Et voilà que, chez le tabétique, brusquement, dans l'espace de quelques mois, à son insu, le tonus diminue dans certains groupes de muscles tandis qu'il reste normal dans d'autres; voilà que, dans le même espace de temps, les renseignements fournis sur la position respective des différents segments de membre font défaut. Quoi d'étonnant que, dans ces conditions, les mouvements exécutés ne s'appliquent plus au but à atteindre, perdent leur coordination normale, deviennent incoordonnés! Mettez entre les mains du meilleur artiste un instrument dont les cordes sont relâchées àson insu, quel que soit son talent, il jouera faux ou il ne jouera pas du tout. Il en est de même du tabétique. Son système nerveux a beau lancer, pour faire un mouvement volontaire, la même impulsion motrice qu'antérieurement dans les muscles à contracter ou à relâcher, le mouvement qui en résultera sera incoordonné : d'abord parce que, à cause de l'hypotonie, les muscles protagonistes se contracteront trop peu, les muscles antagonistes se relâcheront trop; ensuite parce que le malade sera dans l'impossibilité de contrôler le degré de déplacement de ses membres par suite de la suppression de la sensibilité profonde. Pendant vingt, trente ou quarante ans, avec un système nerveux normal, il a marché comme un homme normal

exécutant des mouvements parfaitement coordonnés. Maintenant il fait des faux pas, il lance les pieds et les jambes dans tous les sens, il est incoordonné dans ses mouvements, il est et il doit êtreataxique.

L'ataxie est donc due à l'hypotonie des muscles et au déficit survenu dans la sensibilité profonde. Si l'on comprend bien le mécanisme de cette ataxie, on comprend par le fait même pourquoi la vue peut la diminuer dans une certaine mesure. Tous les tabétiques savent cela par expérience. Aussi, pendant la marche, regardent-ils toujours leurs pieds, pour suppléer dans une certaine mesure par la vue à l'absence des renseignements fournis par la sensibilité profonde.

On comprend aussi pourquoi une éducation nouvelle, ou la rééducation des mouvements, peut devenir une méthodedetraitement. Par la rééducation on ne corrige ni l'état d'hypotonie des muscles, ni le déficit survenu dans la sensibilité profonde, mais on apprend au malade à se passer du sens des attitudes segmentaires et à exécuter des mouvements coordonnés avec des muscles en état d'hypotonie.

Troubles trophiques . La physiologie pathologique des ostéopathies, des arthropathies et du mal perforant est plus obscure. Quelques auteurs ont voulu y trouver une preuve en faveur d'une lésion quelconque des cellules des cornes antérieures de la moelle. Mais cela n'est encore qu'une hypothèse. D'autres ont voulu les attribuer à des névrites périphériques. Mais cette opinion est difficile à admettre vu que ces troubles fontgénéralementdéfautdans les névritesvéritables.

Il y a cependant un fait qui mérite de fixer l'attention : les arthropathies , comme les fractures spontanées et le mal perforant , s'observent dansdeuxaffectionsnerveuses,letabèsetlasyringomyélie,quitoutes deux sont dues avant tout à des lésions des fibres de sensibilité. De là à admettre que les fibres de sensibilité jouent un certain rôle dans le mécanisme de ces troublestrophiques, il n'y a qu'un pas. bien que la nature de ce rôle nous échappe complètement. On ne doit cependant pas oublier que, dans les troubles trophiques des muscles consécutifs à des lésions articulaires, qu'on désigne sous le nom d'atrophie abarticulaire, les fibres de sensibilité jouent également le principal rôle.

Traitement.

Dans le traitement du tabès il faut distinguer entre le traitement causal et le traitement svmptomatigiŒ .

TratYgmg??^gflM5^/. Comme lacause du tabès est incontestablement la syphilisJe traitement causal 2ar excellence serait donc le traitement antisyphilitique. Ce traitement a été préconisé. Lesjésultats obtenus ne paraissent pas très fa vnra bl ps Aussi , se basant sur le peu d'effets de cetraitement,beaucoupd'auteursserefusent-ilsàreconnaîtreletabès comme une maladie syphilitique. Elle ne serait pas due directement

au spirochète, mais à la toxine produite par ce spirochète, toxine sur laquelle le traitement antisyphilitique n'aurait aucune influence.

On ne peut pourtant pas attacher une importance exagérée aux insuccès du traitement spécifique, car, pour juger de son effet réel, il faut tenir compte des lésions tabétiques au moment même où l'on institue le traitement. Quand on prend un tabétique à la période ataxique, alors qu'il existe depuis longtemps des lésions graves et irréparables — lésions des racines et des cordons postérieurs se traduisant par des symptômes de déficit — il n'y a rien d'étrange à ce que le traitement mercuriel ne parvienne pas à faire disparaître ces symptômes. Les fibres nerveuses disparues et remplacées par du tissu de neuroglie sont disparues pour toujours et ni le mercure, ni l'iodure ne jouissent de la propriété de les faire revenir. Tout ce que l'on peut demander alors au traitement antisyphilitique, c'est de maintenir le statu quo et de prévenir des aggravations ou des complications.

Pour avoir le droit d'espérer des résultats favorables avec le traitement antisyphilitique, il faut donc l'appliquer au début, à l'époque préataxique; non pas dans le but de faire revenir des symptômes de déficit tels que l'abolition du réflexe rotulien ou du réflexe pupillaire, mais bien dans celui de faire disparaître des symptômes d'excitation ou d'irritation, comme les paresthésies et les douleurs lancinantes, et de prévenir l'évolution ultérieure de l'affection tabétique.

Le traitement antisyphilitique a consisté pendant longtemps dans un traitement mercuriel et un traitement ioduré combinés.

Comme traitement mercuriel on a renoncé définitivement aux frictions mercurielles et aux pilules de protoiodure, qui ont eu leur vogue mais qui ont été reconnues inefficaces. Le seul traitement mercuriel qui mérite de la confiance est celui qui consiste dans l'introduction du mercure dans l'organisme par injection intra-musculaire, soit des injections de sels solubles (benzoate. biiodure), soit des injections de sels insolubles (huile grise ou calomel).

La forme sous laquelle on introduit le mercure dans l'organisme parait indifférente, la quantité de mercure introduite est tout. A cet effet il faut savoir que

l'huile grise renferme 14 p. c. de mercure le calomel renferme 85 p. c. de mercure le biiodure renferme 44 p. c. de mercure le benzoate renferme 45 p. c. de mercure.

On injecte d'ordinaire tous les huit jours un centimètre cube d'huile grise, correspondant à 14 centigr. de mercure, ou 10 centigr. de calomel en suspension correspondant à 8,5 centigr. de mercure.

Comme ces injections de sels insolubles sont souvent très douloureuses et que, de plus, la résorption du mercure dans les tissus met un certain temps à se faire, beaucoup d'auteurs préfèrent les injections de sels solubles:tous les deux jours une injection de 3 centigr. de benzoate ou de biiodure, ce qui correspond à une injection hebdomadaire de 4,5 à 5 centigr. de mercure.

Les injections de sels insolubles se font par série de 6 à 8, avec interruption de deux ou trois mois pendant lesquels on recourt au traitement ioduré (i à 2 gr, par jour). Les injections de sels solubles se font par série de vingt, avec interruption de plusieurs semaines pendant lesquelles on recourt également au traitement ioduré.

On a recommandé encore les injections d'énésol qui est du salicylarséniate de mercure.

Dans ces derniers temps on a conseillé soit de remplacer le traitement mercuriel par le traitement au salvarsan, soit de combiner les deux traitements. Les injections desalvarsan sont intraveineuses. On commence d'ordinaire, chez l'adulte, par une dose de 20 ou de 3o centigr. , afin de juger de sa susceptibilité vis-à-vis du médicament. Si celui-ci est bien supporté on recommence une injection à dose plus forte au bout d'une huitaine de jours. Le nombre des injections à faire varie un peu d'après les auteurs. Quant aux résultats obtenus, les uns estiment que le remède de Ehrlich donne des améliorations manifestes ; les autres affirment que les résultats obtenus ne sont pas plus favorables que ceux donnés par le traitement mercuriel. Personnellement, je n'ai obtenu de résultats favorables que dans de rares cas, aussi bien avec le traitement mercuriel qu'avec le traitement arsenical. J'estime toutefois, vu l'absence complète de tout autre traitement efficace, qu'au début d'un tabès, chez un ancien syphilitique dont le traitement mercuriel n'a pas été assez énergique, on est en droit d'y recourir, de même qu'au traitement par le salvarsan oulenéo-salvarsan. Le traitement mercuriel demande cependant de la part du médecin certaines précautions. Avant de l'instituer il doit faire examiner la bouche du malade par un dentiste et faire soigner les dents malades qui pourraient être le point de départ d'une gingivite. Il doit, de plus, mettre lemaladeengardecontreunegingivite possibleetsuspendre le traitement à la moindre apparence d'intoxication . Il doit , de plus , observer les reins , de temps en temps analyser l'urine et suspendre le traitement à la moindre apparition d'albumine. Il doit encore surveiller \e poids du malade et la température.

Traitement symptnmnt.iqup . Avant tout il faut conseiller une vie calme, sans excès aucun ni d'alcool, ni de tabac^ ni dans la sphère génitale. Quand le tabès a unetendance à évoluer rapidement il.

faut même conseiller le repos au lit pendant plusieurs jours.

Contre les troubles sensitifs du tabès, les paresthésies et les douleurs lancinantes, on peut instituer un traitement électrique, hydrothérapique ou médicamenteux.

T.e traitement éler.trignp pent rnnsister soit dans \2. ^alvajtisatiœi de la colonne vertébrale t^une large électrode est placée aux deux extrémités de la colonne et on laisse passer, pendant quinze à vingt minutes, un courant de 8 à 12 milliampères), soit dans la faradisation des nerfs et des muscles (brosse faradique).

Comme traitement hydrothérapique on peut recourir aux bains tièdes (3o degrés). Ces bains doivent être courts (quatre ou cinq minutes au début pour aller progressivement jusque dix à douze minutes), et être suivis d'un repos au lit de une à deux heures. Ils se donnent à raison de quatre par semaine, pendant quatre à cinq semaines.

Comme traitement mérlirampnteux on peut prescrire les nervins ordinaires : antipyrine, phénacétine. exalgine, salicylate de soude. Le pyramidon à dose de 5o ou 60 centigr. . une ou denx fois par jour, parait exercer une influence toute spéciale sur les crises lancinantes, au moins à en juger par les déclarations de quelques-uns de nos malades. Jl en est de même de Taspirijie.

On ne doit et on ne peut recourir à la morphine qu'en cas d'absolue nécessité.

Contre les crises gastriques on peut prescrire de l'eau chloroformée, de la cocaïne, des perles d'éther, puis une préparation mentholée connue sous le nom de coryûn. dont on donne 8 à 10 gouttes sur un morceau de sucre une ou deux fois par jour. L'administration par la bouche d'adrénaline au millième (3 à 5 gouttes troisfois par jour) nous a donné quelques résultats.

Dans les cas excessivement graves et tenaces on peut recourir à la section bilatérale des racines postérieur esàxx j^ au lo^ nerf dorsal (opération de Foerster). soit section intradurale des racines postérieures seules, soit section extradurale des racines antérieures et postérieures, ce qui entraîne la paralysie, sans gravité aucune, des muscles intercostaux correspondants. U arrachement des nerfs intercostaux, qui a été proposé pour éviter les dangers de la laminectomie, ne peut donner des résultats sérieux qu'à la condition que la rupture du nerf se fasse dans le voisinage du trou de conjugaison, afin d'amener l'interruption des rameaux communicants par où se rendent à la moelle les fibres de sensibilité provenant des viscères. Mais, dans ces conditions, l'arrachement violent des nerfs intercostaux expose à des lésions médullaires directes.

Dans l'intervalle des crises il convient de nourrir abondamment le malade.

Contrejes troubles urinaires on recommande l'ergot de seigle (3o centigr. trois fois par jour pendant trois jours consécutifs sur sept), des injections de strychnine, ou^bien encore des injections de pituitrine.

Comme traitement efficace paraissant a&fir sur les douleurs lancinantes et les troubles urinaires, certains auteurs recommandent l'extension de la colonne vertébrale.

Enfin l'ataxie se laisse combattre par la méthode de Frenkel qui consiste essentiellement dans la rééducation des mouvements/TIe m a 1 adedoit a2prendj"e à nouveau à exécuter les mouvements dont il a besoin pour les actes les plus ordinaires dans la vie courante, tels que se tenir debout, marcher, se lever et s'asseoir, prendre desobjetjetc.