NÉVROSE TRAUMATIQUE

La névrose traumatique est une maladie du système nerveux sans lésion anatomo-pathologique connue, véritable maladie psychique qui est la conséquence directe ou indirecte, immédiate ou éloignée, d'un traumatisme plus ou moins violent.

Étiologie.

La cause déterminante de l'affection est le traumatisme, non pas le traumatisme physique qui peut être sans importance, mais le traumatisme moral, le choc ou l'ébranlement ner\-eux qui accompagne d'ordinaire le traumatisme ph^^sique. Ce qui prouve bien que le traumatisme physique n'est pas indispensable et que c'est le choc moral qui peut être la cause principale sinon unique de la névrose, c'est qu'elle peut survenir chez des personnes qui ont simplement été témoins d'un accident physique subi par d'autres.

Une cause prédisposante n'est pas indispensable. Si l'on doit admettre que des individus névropathes de naissance ou affaiblis dans leur constitution par des affections organiques antérieures, infectieuses ou toxiques ou bien qui sont momentanément sous l'impression d'une cause de dépression physique et morale par des chagrins ou des deuils antérieurs, sont plus prédisposés que d'autres à la névrose traumatique, on peut cependant voir survenir cette dernière chez des individus jusque là indemnes de tout trouble nerveux organique ou fonctionnel.

La névrose traumatique survient le plus souvent à la suite d'un accident de chemin de fer, et cela parce que, dans ces conditions, le traumatisme psychique est presque inévitable, même en l'absence complète ou presque complète de tout traumatisme physique. L'existence de ce traumatisme psychique se trouve dans ce fait qu'après l'accident, la plupart des individus n'ayant subi aucune lésion sont pris d'une espèce de folie momentanée qui les pousse à s'enfuir, sans réflexion et sans raison aucune, loin du lieu de l'accident, sans s'inquiéter de ce qu'ils laissent derrière eux ni du chemin qu'ils prennent. C'est seulement après une course folle de quelc^ues centaines de mètres qu'ils reviennent à eux, constatent qu'ils sont indemnes, s'étonnent de la fuite injustifiée

■qu'ils viennent d'accomplir, puis retournent lentement au lieu de l'accident pour se rendre compte de par eux-mêmes de la cause réelle de leur course éperdue.

Le choc moral ne doit pas nécessairement se produire en même temps que le traumatisme physique. Il peut être postérieur à ce dernier. C'est ce que l'on voit survenir dans la plupart des accidents du travail, où la lésion initiale peut être anodine ou grave, mais où les préoccupations du traumatisé concernant les suites de son accident et surtout concernant l'indemnité plus ou moins grande à laquelle il croit avoir droit constituent un véritable traumatisme psychique permanent amenant les troubles nerveux et empêchant leur guérison.

Car s'il faut admettre que la névrose traumatique a existé de tout temps, méconnue dans sa signification véritable à cause de l'état peu avancé de nos connaissances concernant les affections fonctionnelles, il n'en est pas moins vrai que les cas se sont multipliés dans une proportion effrayante dans ces vingt dernières années, non seulement par la fréquence plus grande des accidents de chemin de fer, par suite de la multiplication des voies de communication, et des facilités de plus en plus grandes des moyens de transport, mais surtout par la loi sur les accidents du travail, qui a fait naitre dans l'esprit de chaque traumatisé ce qu'il appelle « son droit » à l'indemnité, indemnité d'autant plus grande que les symptômes sont plus graves et plus durables. Tous les auteurs qui se sont occupés de la névrose traumatique reconnaissent cette influence nuisible. Ils sont unanimes à proclamer que des traumatismes légers qui, avant la proclamation du droit à l'indemnité, guérissaient complètement sans déficit permanent, parce que le traumatisé était désireux de reprendre au plus vite le travail qui doit le faire vivre, lui et sa famille, traînent actuellement en longueur, s'accompagnent de troubles fonctionnels inconnus dans le temps, troubles éveillés et maintenus, inconsciemment sans doute, par l'espoir d'une rente ou d'une indemnité.

L'accident du travail, quelque minime qu'il soit, frappant un individu isolé, du moment qu'il peut éveiller en lui l'espoir d'une indemnité, au même titre que le traumatisme plus ou moins violent acccompagné d'ébranlement nerveux frappant un groupe d'individus, peut donc être cause de névrose traumatique.

Mais ce n'est pas l'importance ou la gravité du traumatisme qui intervient ici comme cause efficace, puiscjuc même un trauma-

MALADIES NERVEUSES. ■lO

tisme en apparence léger, ne se traduisant au dehors ni par une blessure ni par une écorchure, peut provoquer la névrose. Le point capital pour que celle-ci éclate, c'est qu'il y ait ébranlement psychique. Si cet ébranlement fait défaut et qu'il existe de plus l'un ou l'autre des symptômes fondamentaux de l'hystérie, il vaut mieux diagnostiquer cette dernière affection que la névrose traumatique.

Ce qui prouve d'ailleurs la haute importance qui revient au traumatisme psychique dans la genèse de la névrose traumatique, c'est que, tant dans les accidents collectifs que dans les accidents isolés, les symptômes de la névrose ne se manifestent pas toujours à la suite du traumatisme, mais l'accidenté peut présenter une période d'incubation ou de méditation qui peut durer des jours, des semaines et même quelquefois plusieurs mois.

Symptomatologie.

Les manifestations de la névrose traumatique sont aussi nombreuses que variées. Elles s'identifient en partie avec les manifestations de l'hystérie, en partie avec les manifestations de la neurasthénie. De la combinaison de ces diverses manifestations résultent des types excessivement variés qui échappent à toute description. Suivant que les manifestations hystériques ou neurasthéniques occupent l'avant-scène du tableau clinique, on peut parler d'hystérie traumatique ou de neurasthénie traumatique. Quand les symptômes de dépression cérébrale dominent, on peut parler encore d'hypocondrie traumatique. Mais l'hystérie traumatique, la neurasthénie traumatique et l'hypocondrie traumatique ne forment que des types plus ou moins nettement délimités, entre lesquels existent de nombreux tj^pes intermédiaires, qui tous, quelle que soit la nature des symptômes donnant à l'affection son aspect particulier, appartiennent à la névrose traumatique. Comme symptômes neurasthéniques, on peut voir survenir : 1° La douleur, qui est un phénomène presque constant et qui se localise tout d'abord au niveau des régions traumatisées. Cette douleur entraine à sa suite la contracture des muscles voisins qui, comme un élément de défense, véritable contracture réflexe, immobilise la région traumatisée et entraîne ainsi à sa suite une diminution de la motilité volontaire. Quand le traumatisme a porté sur la colonne vertébrale, une ou plusieurs vertèbres sont souvent douloureuses à la pression où à la percussion, et la contraction de défense des muscles sacro-lombaires amène alors l'immobilité absolue de la colonne vertébrale. Quand le trauma-

tisme physique a été nul ou n'a pas intéressé une région particulière, les malades se plaignent encore de rachialgie ou de douleur tout le long de la colonne vertébrale, avec un siège de prédilection soit dans la région cervico-dorsale, soit dans la région lombo-sacrée, comme dans la neurasthénie proprement dite.

Les traumatismes de la tête s'accompagnent d'ordinaire de maux de tête permanents, avec accès de vertige survenant surtout quand le malade se baisse;

2" 1^' insomnie est également un symptôme précoce et persistant. Tantôt l'insomnie est complète et le malade passe des nuits entières sans trouver du sommeil, tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, le sommeil survient après une ou deux heures d'attente, mais il est entrecoupé de rêves effrayants se rapportant plus ou moins directement à l'accident qui a été la cause de la névrose;

3° Les malades se plaignent souvent de faiblesse musculaire ou de diminution de la motilité volontaire, c'est de Vasthénie neuromusculaire. Dans la vie ordinaire ils exécutent tous les mouvements, en apparence du moins, comme un homme normal, avec cette différence qu'ils se plaignent de la sensation subjective de lassitude généralisée. Quand on les examine ils sont en état d'exécuter tous les mouvements qu'on leur demande de faire, mais la force musculaire mesurée soit au dynamomètre, soit approximativement par le degré de résistance qu'ils opposent aux mouvements passifs, est presque nulle. Mais cette diminution de force musculaire n'est pas réelle, elle est d'origine psychique. Si on demande, en effet, à ces malades de maintenir l'avant-bras fléchi sur le bras et de résister énergiquement au mouvement passif d'extension de l'avant-bras, on est étonné du peu de résistance qu'ils opposent. De plus, chose étrange, si pendant ce mouvement passif d'extension de l'avant-bras on lâche brusquement celui-ci, on ne voit pas un brusque mouvement de flexion survenir comme cela devrait être si le malade contractait réellement ses muscles fléchisseurs, mais l'avant-bras reste dans la position dans laquelle on l'a amené, quelquefois même il continue pendant un court laps de temps le mouvement d'extension qu'on lui imprimait passivement, preuve évidente que Tinnervation motrice volontaire, que le malade s'efforce, en apparence du moins, à envoyer dans ses muscles fléchisseurs de l'avant-bras, n'y arrive pas en réalité. Cette inhibition corticale d'un mouvement commandé peut se mettre en évidence encore d'une autre façon. Si on demande au malade de fléchir l'avant-bras sur le bras et de résister au mouvement passif d'extension, on ne voit et on ne sent pas les muscles

fléchisseurs se durcir. Si, quelques instants après, on lui demande de serrer fortement dans sa main les doigts du médecin, celui-ci ne sent pas non plus une pression quelconque s'exercer sur ses doigts. jMais comme preuve de l'innervation motrice que le malade semble envoyer dans ses muscles, on voit et on sent se produire une contraction énergique des muscles du bras et de l'épaule que dans l'expérience précédente le malade paraissait incapable d'amener en contraction. Une innervation motrice semble donc bien partir de l'écorce cérébrale, mais au lieu de se rendre dans les muscles qui devraient se contracter, le malade l'envoie, consciemment ou inconsciemment, dans les muscles voisins ;

4° Comme symptôme neurasthénique fréquent on voit survenir encore l'exagération des réflexes tendineux sans modification apparente des réflexes cutanés, ou bien, avec une exagération concomitante de ces derniers. Cette exagération des réflexes tendineux ne va jamais jusqu'à produire ni le clonus de la rotule ni le clonus du pied. Ce qui prouve souvent le caractère psychique de cette exagération des réflexes tendineux, c'est que la percussion du ligament rotulien n'amène pas un mouvement brusque et unique de propulsion de la jambe sur la cuisse, mais bien souvent deux ou trois secousses successives et d'inégale intensité dans le muscle quadriceps. Un moyen de se renseigner sur la réalité de l'exagération du réflexe rotulien, c'est de percuter la crête du tibia, percussion qui, en cas d'exagération réelle des réflexes tendineux, est souvent suivie d'une contraction du muscle.

L'absence de contraction réflexe dans ces conditions ne peut toutefois pas être considérée comme une preuve de la nature psychique de l'exagération. Mais un moyen qui nous a souvent servi pour savoir si une exagération des réflexes rotuliens est organique ou fonctionnelle est le suivant : Si, chez un homme normal ou un homme atteint de paraplégie spastique, on percute successivement le ligament rotulien, la rotule et la partie tendineuse sus-rotulienne du muscle quadriceps, on ne voit jamais la contraction réflexe se produire par percussion de la rotule, alors que le muscle se contracte vivement, chaque fois que le marteau percuteur tombe sur son tendon soit au-dessus, soit au-dessous de la rotule. Dans l'hystérie et dans la névrose traumatique accompagnées d'exagération des réflexes tendineux, le réflexe se produit souvent, même quand on percute la rotule. C'est ce qui prouve la nature purement psychique de l'exagération.

Un symptôme fréquent encore est l'exagération de l'activité cardiaque ou tachycardie survenant par crises ou par accès, surtout

à la suite d'excitations mécaniques ou psychiques, puis des troubles vaso-moteurs consistant en rougeur ou en pâleur subite de la face, ou bien dans l'apparition brusque, au moment de l'examen, de plaques rouges sur diverses régions du corps, principalement au cou et à la poitrine. Ces troubles vaso-moteurs peuvent encore être provoqués mécaniquement soit sous forme de petits nodules, qui se forment aux points touchés par l'épingle lors de l'exploration de la sensibilité douloureuse, soit sous forme de larges lignes rouges, puis blanches, quand on promène sur le dos ou la poitrine soit la pointe d'un crayon, soit le rebord de l'ongle. C'est ce qui constitue le dermographisme.

Quand la névrose a duré quelque temps, on voit survenir encore une modification profonde du caractère, de la mélancolie et des préoccupations hypocondriaques. Le malade est tourmenté par des idées noires se rapportant à l'accident subi, à ses souffrances, à sa situation qu'il croit désespérée. Il est convaincu qu'il ne guérira jamais complètement, qu'il ne pourra jamais récupérer la plénitude de sa capacité intellectuelle ou ouvrière antérieure. Il devient irritable, pleure pour des riens, est en proie à des angoisses. Il se plaint d'affaiblissement de la mémoire et se désintéresse de tout, uniquement préoccupé de sa propre personne.

Les symptômes hystériques les plus fréquents de la névrose traumatique sont des symptômes d'affaiblissement ou d'exagération de motilité ou de sensibilité. Comme S3^mptôme moteur on observe fréquemment le tremblement accompagnant l'asthénie musculaire. Ce tremblement peut reproduire à s'y méprendre celui que l'on observe dans certaines affections organiques, notamment le tremblement intentionnel de la sclérose en plaques, le tremblement basedownien ou le tremblement caractéristique de la maladie de Parkinson. Il s'exagère généralement par les émotions morales. Contrairement au tremblement organique qui est presque toujours bilatéral, au moins dans la sclérose en plaques et la maladie de Basedow, le tremblement de la névrose traumatique peut être unilatéral et n'intéresser qu'un membre supérieur. Nous avons eu l'occasion d'observer un tremblement très intense du membre supérieur droit, chez un ouvrier victime d'un accident du travail qui a persisté pendant six mois, résistant à tous les traitements, et qui a disparu un beau jour brusquement, quand il était en observation dans ma clinique, et cela à la suite de la réception d'une lettre que lui avait envoyée sa femme, le priant de revenir à la maison à l'occasion de la fête du village!

La paralysie peut se présenter sous forme de monoplégie, d'iiémiplégie ou de paraplégie. Elle est quelquefois flasque, le plus souvent elle est accompagnée de contracture. Elle a tous les caractères de la paralysie h^^stérique, c'est-à-dire que tout en ayant les caractères d'une paralysie centrale, elle ne s'accompagne jamais des modifications des réflexes tendineux et cutanés, caractéristiques des paralysies organiques. Souvent aussi, elle est accompagnée d'anesthésie hystérique. C'est ainsi que nous avons observé une parah^sie flasque de tout le membre supérieur droit, avec anesthésie limitée par une ligne horizontale, passant par la racine du membre, chez un malade à la suite d'un accident de chemin de fer, dans lequel l'homme avait été projeté par l'épaule contre la paroi de la voiture sans lésion apparente.

En cas d'hémiplégie, les muscles énervés par le nerf facial et par le nerf hypoglosse échappent d'ordinaire à la paralysie. De plus, chose curieuse, l'hémiplégie se produit toujours du côté traumatisé, de telle sorte qu'après un traumatisme ayant porté sur la moitié droite du crâne, on verra survenir une hémiplégie droite alors que, si réellement il y avait eu lésion de l'hémisphère cérébral droit, la paral3^sie aurait dû survenir à gauche.

Au lieu de paralysie complète, on peut voir survenir simplement de la parésie ; ce qui prouve bien que dans ces cas la parésie est d'origine psychique, c'est que la force musculaire réelle développée par le malade est nulle, malgré l'effort visible qu'il semble effectuer; de plus, bien souvent on voit l'impulsion volontaire se rendre dans les muscles voisins de ceux que le malade est prié de contracter.

Le trouble moteur le plus fréquent est la contracture , soit contracture en extension d'un membre inférieur, soit contracture en flexion d'un membre supérieur, soit paraplégie spastique. Cette contracture a de caractéristique que, comme la contracture hystérique, elle augmente avec les efforts que l'on développe pour la vaincre.

Les troubles de la sensibilité caractéristiques de la névrose traumatique sont, à côté des douleurs et des paresthésies qui existent toujours, de ïliypoesthésie onmème de V anesthésie. L'anesthésie peut être uniquement de l'analgésie et s'étendre à toute la surface cutanée. D'autres fois elle intéresse tous les modes de la sensibilité et se présente sous forme d'hémianesthésie ou sous forme d'anesthésie segmentaire. L'anesthésie douloureuse peut exister avec de l'hyperesthésie tactile. Quand il y a anesthésie complète on assiste alors à ce phénomène étrange, c'est que le malade

paraît insensible à toutes les excitations externes, et cependant tous les réflexes, tendineux et cutanés, sont exagérés.

Tous les symptômes hystériques et neurasthéniques peuvent se combiner et présenter les plus grandes variations dans leur nombre, leur intensité et la façon dont ils sont associés. Il en résulte qu'il existe autant de types de névrose traumatique qu'il y a d'individus qui en sont atteints.

Diagnostic.

Le diagnostic de névrose traumatique doit se faire par exclusion. Ici, comme dans l'hystérie et la neurasthénie, il faut écouter son malade avec patience, lui permettre l'exposé complet de l'état de ses souffrances physiques et morales, admettre, a priori, comme réel tout ce dont il se plaint, puis le soumettre à un examen somatique complet dans le but de trouver des symptômes objectifs qui puissent venir à l'appui de ses affirmxations. Car le point capital à élucider, dans les états nerveux consécutifs à des traumatismes, c'est l'existence ou la non-existence de symptômes permettant de ■conclure à l'existence d'une affection organique. Le système nerveux est, par bonheur, un système qui parle, c'est-à-dire dont les lésions irritatives ou destructives doivent se traduire par des symptômes d'exagération ou d'affaiblissement du fonctionnement normal. Si, après un examen complet, méthodiquement conduit ■et, au besoin, s'il existe le moindre doute, répété à quelques jours d'intervalle, on ne parvient pas à mettre en évidence l'existence incontestable de symptômes objectifs, on peut écarter, avec énormément de probabilités, l'existence d'un trouble organique. Dans ces conditions, on doit rechercher s'il n'existe pas de symptômes d'ordre fonctionnel permettant de fixer le diagnostic d'une façon définitive.

Dans tout cas de névrose traumatique on doit penser à la possibilité de la simulation de la part du malade, ou du moins à la possibilité d'une exagération intentionnelle des symptômes dont il se plaint. C'est là un côté particulier de la névrose traumatique, extrêmement pénible pour le médecin, qui ne se rencontre pas, au moins pas au même degré, ni dans l'hystérie ni dans la neurasthénie. La raison en est facile à saisir. Le neurasthénique simple désire guérir. Ce qui le prouve, c'est l'influence morale considérable que le médecin en qui il a confiance peut exercer sur lui au moins momentanément. L'hystérique souvent désire être malade €t cela uniquement pour susciter l'intérêt et la compassion autour d'elle, parce que son état de maladie la rend en quelque sorte

intéressante, mais tout ce dont elle se plaint n'exerce aucune influence visible sur son état physique. Elle a accepté son sort tel qu'il est et elle s'en contente.

Le névrosé traumatique, au contraire, est intéressé matériellement à la longue durée de sa maladie. Il doit convaincre ceux qui l'entourent et surtout les médecins qui l'examinent de la réalité et de la gravité de son état, parce que l'indemnité à laquelle il a droit le préoccupe au plus haut point et qu'il sait, soit de par lui-même, soit de par son entourage, que cette indemnité sera en rapport et avec la durée de son mal et avec l'intensité de ses soufl"rances.

La simulation est donc compréhensible, elle existe ou peut exister, sans aucun doute, mais si on entend par simulation le désir formel et conscient du malade d'exagérer volontairement les symptômes de son état pathologique, nous croyons que la simulation est rare; qu'en tout cas, elle est beaucoup moins fréquente qu'on ne le croit généralement. Mais, si la simulation est rare, l'exagération plus ou moins inconsciente des symptômes existants est un phénomène fréquent. Il est bon que le médecin le sache et que, dans tout cas un peu extraordinaire, il pense à la possibilité d'une simulation.

L'examen d'un malade, victime d'un accident du travail, doit donc être fait sans aucune idée préconçue. Tous les efforts du médecin doivent tendre à mettre en évidence des symptômes objectifs pouvant venir à l'appui des affirmations du traumatisé. Parmi ces symptômes, le plus important est l'exagération permanente des réflexes tendineux, surtout quand elle accompagne l'abolition ou la modification des réflexes cutanés. Sous ce rapport il est bon toutefois de se rappeler que l'abolition du réflexe plantaire en flexion s'observe fréquemment dans l'hystérie;

l'irritabilité mécanique des muscles, que l'on peut rencontrer toutefois encore dans les cas avancés de troubles de la nutrition ;

les troubles vaso-moteurs, la tachycardie, le rétrécissement concentrique du champ visuel, etc.

Ce sont là symptômes objectifs de troubles fonctionnels du système nerveux, mais que le malade n'est pas en état de reproduire volontairement.

La douleur est un symptôme fréquent dans la névrose traumatique. C'est un symptôme purement subjectif dont on ne peut jamais contester l'existence, mais dont il est difficile de savoir s'il est réel ou simulé. Dans quelques cas, on peut reconnaître l'existence réelle de points douloureux à ce fait que la pression exercée

à ce niveau, non seulement provoque de la douleur, mais encore s'accompagne d'une modification du pouls et quelquefois aussi d'un rétrécissement de la pupille (réflexe psychique). L'absence pourtant de cette réaction cardiaque ou pupillaire ne permet pas de conclure à la non-existence de la douleur.

Certaines simulations sont cependant faciles à dépister. C'est ainsi que nous avons récemment été chargé de l'expertise médicale d'un accidenté du travail atteint de contracture hystérique du membre inférieur droit avec hémianesthésie droite pour tous les modes de la sensibilité. Xous en avons fait l'objet d'une démonstration clinique. En explorant le malade de dos avec une épingle, nous lui avions intimé l'ordre, chaque fois qu'on le toucherait, de dire à haute voix « je sens » ou bien « je ne sens pas ». En le piquant alors avec l'épingle en ne lui laissant pas le temps de réfléchir, il disait « je sens » chaque fois qu'on le touchait à gauche ; mais aussi « je ne sens pas », chaque fois que l'épingle le touchait à droite ! C'était bien là la preuve manifeste que son hémianesthésie droite était simulée. Ce même malade paraissait être atteint d'hémianesthésie droite profonde, puisque, les yeux bandés, il ne parvenait pas à dire la position imprimée à l'un ou l'autre segment de membre. La simulation ici encore pouvait être mise en évidence de la façon la plus simple. Il suffisait de répéter la même expérience « fermer ou ouvrir passivement la main » un certain nombre de fois pour se rendre compte que chaque fois que la main était fermée, il la déclarait ouverte et chaque fois qu'elle était ouverte il la disait fermée, sans se tromper une seule fois.

La simulation est donc possible. Il faut y penser, tâcher de la dépister, mais ne conclure à son existence que quand on a des preuves manifestes.

Si l'examen d'un accidenté du travail ne révèle l'existence d'aucun symptôme objectif et que l'on a des doutes sur le caractère réel des symptômes subjectifs, il est bon, avant de se prononcer, de tenir le malade pendant quelque temps en observation dans un hôpital ou dans un institut.

Dans certains cas de névrose traumatique, il sera donc souvent bien difficile d'établir, non seulement s'il y a simulation ou troubles fonctionnels ou organiques véritables, mais encore, en cas d'absence de simulation, s'il n'y a pas exagération involontaire des troubles fonctionnels, de même que la répartition exacte, surtout pour ce qui concerne les symptômes subjectifs, de ce qui est réellement fonctionnel et de ce qui est organique.

Mais le médecin ne doit pas seulement faire un diagnostic

médical, il sera très souvent appelé à se prononcer soit comme médecin-expert nommé par la famille, soit comme médecin-expert désio-né par le tribunal, sur le degré d'incapacité de travail, soit temporaire, soit permanente, imputable au traumatisme. C'est là une question excessivement difficile à régler, et pour la solution <ie laquelle il est impossible de s'appuyer sur des règles fixées d'avance. Chaque cas doit être évalué individuellement. S'il n'y a pas de lésion organique l'incapacité n'est jamais permanente. Si les troubles organiques sont locaux, il ne peut s'agir que d'incapacité partielle. Si les troubles sont généraux il faut tenir compte de leur intensité et de leur étendue.

Un principe de droit domine toute la situation : tout homme qui a subi un dommage a droit à une juste réparation. Le médecin doit intervenir pour apprécier exactement le degré du dommage subi, et il ne peut se faire ni l'avocat de son client ni celui de l'administration qui l'a proposé à titre d'expert. Il est censé ignorer complètement les intérêts qui sont en jeu. Il n'a pas le -droit de faire, dans ses appréciations, ni du tort à l'accidenté, ni du tort à la société responsable. En cas de doute, il exprime ses doutes en toute franchise sans se laisser guider par les personnes en cause et surtout sans se dire, ce à quoi il serait plus ou moins enclin a priori, que le doute doit favoriser plutôt l'ouvrier qui est pauvre que la société responsable.

Dans les cas où une indemnité est justifiée, il est de la plus haute importance de la faire octroyer le plus rapidement possible. La solution du litige est souvent pour l'accidenté, surtout quand il s'agit de troubles fonctionnels, un élément important deguérison. Il est donc du devoir de tout médecin-expert, dans un cas d'accident, de faire son rapport le plus rapidement possible, convaincu que l'attente et l'inquiétude dans lesquelles vit l'accidenté peuvent entretenir et même aggraver les troubles fonctionnels.

Pronostic.

Dans les cas légers, la guérison peut être complète. Il faut d'ailleurs admettre a priori que tout trouble fonctionnel quel qu'il soit est susceptible de guérison. Cependant, dès que la question d'indemnité est en jeu, les névroses les plus légères peuvent -devenir tenaces. La présence de symptômes psychiques rend généralement le pronostic moins favorable.

Traitement.

Aussi longtemps que la question d'indemnité n'aura pas reçu •de solution, il n'y a guère d'espoir d'obtenir un résultat favorable

.quel que soit le traitement institué. C'est I;\ Ir moi H |.i ii,ri|)..| surtout au point de vue du traumatisé, pour le(|U(^l le in(^decJii doit tout mettre en œuvre pour arriv<«r ;\ une solution jiiHln psi satisfaisante du litige. C'est en (|uel(|uc soric l.i p.nlir, nHHcnlirlIr^ du traitement. Dès qu'une solution est intcM venue .1 .pui raccidrnU^ est débarrassé de toute préoccupatioti i)éf;uni;ui(î ;\ cet 6^i\A'\, il faut le soigner comme un hystéri(|ue ou comme un nenniHtl ionique, relever ses forces par une alimentation i;ili(»nnrllr ri surtout se rappeler que le traitement moral seul 'onduiia a la guérison.