CHAPITRE III

Considérations générales sur le traitement local des tuberculoses externes.

Sommaire : Nous avons déjà dit dans notre introduction que les tuberculoses locales sont des maladies toujours curables tant qu'elles ne se compliquent pas d'infections secondaires.

L'on n'ouvrira donc jamais la porte à ces infections secondaires, et pour cela l'on n'ouvrira jamais au bistouri les foyers tuberculeux, car dans ce cas, tôt ou tard, quoiqu'on fasse, ces foyers ouverts s'infecteraient.

La thérapeutique que nous préconisons n'est pas celle du ne rien faire. Notre thérapeutique sera au contraire très active. Elle consistera à attaquer le mal chaque fois que nous pourrons atteindre sûrement le foyer tuberculeux, et c'est non seulement possible, mais facile dans le cas d'abcès froid reconnu ; à modifier le foyer en y introduisant à l'aide de très fines aiguilles des liquides modificateurs de la tuberculose.

Cette thérapeutique a deux avantages : le premier de guérir plus souvent et dans un temps généralement plus court.

Le deuxième, c'est de ne supprimer que le mal, de laisser intactes, non seulement toutes les parties saines voisines de l'organe malade, mais de celui-ci même toute la charpente, c'est-à-dire de ne pas mutiler les malades, de procurer les guérisons orthopédiques et esthétiques les meilleures qu'il est possible de souhaiter.

En un mot, notre thérapeutique guérit toujours, elle guérit intégralement bien souvent tandis que tous les autres traitements tuent souvent et mutilent toujours.

Parmi les liquides modificateurs connus, il n'en est pas un qui soit véritablement spécifique de la tuberculose, mais il en est plusieurs et mêmeun assez grand nombre qui, bien maniés, conduiront à laguérison.

La technique des injections est aussi importante que le choix des liquides.

Parmi ces liquides modificateurs les plus communément employés sont l'iodoforme dans l'éther ou dans l'huile d'olives ou dans la glycérine, et le naphtol camphré.

Ce dernier est d'un emploi beaucoup plus délicat que l'iodoforme. Par contre il guérit certains foyers contre lesquels l'iodoforme est impuissant.

Le naphtol camphré est inoffensif pourvu qu'on ne l'injecte que dans des cavités à paroi tuberculeuse déjà bien constituée ; l'absorption sera ici très lente.

Injecté dans le tissu cellulaire ou dans une cavité virtuelle, ou dans un ganglion dur, le naphtol camphré est dangereux, môme à la dose de quelques grammes.

Nous nous servons généralement d'un mélange de 1 ]i de naphtol camphré et 3/4 d'éther iodoformé.

On peut guérir avec d'autres liquides et môme avec la solution de chlorure de zinc (non pas au i/10, parce qu'elle est à ce titre trop douloureuse, mais au 1/50); mais pour guérir avec ce liquide comme avec tous les autres, il faut l'injecter non pas en dehors des foyers tuberculeux comme on l'a dit, mais dans ces foyers euxmêmes.

Cette fois, il ne s'agit plus de malades simplement prédisposés, la maladie a éclaté et ce mal est une manifestation de la tuberculose.

Car c'est la tuberculose qui engendre près des 3/4 des maladies qu'on nous envoie à Berck dans les hôpitaux ou au dehors.

Elle peut frapper tous les organes, mais à dessein

nous passerons sous silence la bacillose interne, dont nous ne parlerons, chemin faisant, que pour dire ses relations avec la tuberculose externe ; celle-ci siège soit dans la peau et les tissus mous, et c'est l'abcès froid, soit dans les glandes du cou et c'est l'adénite, soit dans les os des membres ou la colonne vertébrale, dans les articulations grandes et petites et ce sont les tumeurs blanches, les ostéites, le mal de Pott et la coxalgie.

Nous étudierons dans les divers chapitres suivants les abcès froids, les adénites, les tumeurs blanches et la coxalgie, les ostéites et le mal de Pott.

La tuberculose a un aspect particulier et un traitement un peu spécial suivant l'organe qu'elle frappe, mais malgré ces différences de localisation, son principe microbien est toujours identique, les produits immédiats de son bacille les mêmes, et non seulement le traitement général de l'organisme est le même dans tous ces différents cas, mais encore une grande partie des prescriptions du traitement local :

Cette partie du traitement local qui a pour but la destruction du bacille et des fongosités qu'il engendre.

Ainsi donc qu'il s'agisse de tuer les germes morbides dans un abcès froid, une adénite, une tumeur blanche ou une ostéite, la médication sera sensiblement la même. Le chirurgien qui saura le

mieux tuer le bacille dans l'abcès froid des tissus mous, est celui qui saura également le détruire le plus sûrement dans les adénites, les ostéites et les tumeurs blanches.

Mais là où la différence va surgir et s'accentuer, c'est lorsqu'il s'agira du résultat orthopédique.

Je m'explique : il ne suffit plus de débarrasser une jeune fille d'une glande tuberculeuse au cou, il faut chercher à la guérir sans cicatrice aucune ; guérir d'abord, effacer ensuite sur ce cou ou sur cette figure le témoignage écrit du mal qui l'avait frappé .

11 ne suffit pas de guérir une tumeur blanche du genou ou de la hanche, il faut conserver au malade une jambe normale ou tout au moins très utile...

11 ne suffit pas d'arriver à l'extinction de la tuberculose de la colonne vertébrale, il faut encore empêcher le malade de guérir avec une bosse.

Donc le traitement orthopédique ou esthétique delà tuberculose diffère suivant les organes; Usera indiqué séparément dans les chapitres consacrés à l'étude des maladies de chacun d'eux.

Mais, le traitement de la tuberculose elle-même nous permet de présenter ici quelques considérations générales de la première importance.

Il y a 10 ou 13 ans voici ce qu'on lisait dans tous les ouvrages classiques :

« Le bacille tuberculeux introduit dans un or-

« gane s'y mulliplie; il va le ronger pour envahir « de proche en proche les tissus voisins.

« Son évolution est comparable â celle de la « pustule maligne et du cancer.

« Ce foyer tuberculeux va détruire l'organe sur « lequel il est fixé, et en outre il constitue une « menace permanente pour l'individu tout en- « tier; car de ce foyer peut partir une colonie « microbienne qui ira infecter un autre territoire « plus ou moins éloigné et de préférence le pou- « mon ou le cerveau, c'est-à-dire deux organes « essentiels à la vie.

« Le meilleur, le seul moyen de supprimer ce « danger d'ordre local et d'ordre général tout à la « fois, c'est d'extirper immédiatement les tissus « déjà infectés en dépassant largement leurs limi- « tes. »

Cela paraît parfaitement rationnel et logique, cela crée au chirurgien le devoir d'extirper tout loyer tuberculeux dès qu'il l'a découvert.

De ce droit, le chirurgien a usé largement. Il extirpe les glandes malades ou simplement suspectes, il extirpe les abcès froids, il résèque les os malades et les jointures mêmes, en ayant grand soin de dépasser largement les limites du mal, pour ne pas s'exposer à laisser dans la plaie quelques bacilles pouvant l'infecter à nouveau.

En présence de la tuberculose vertébrale beaucoup ont hésité un instant. — Le foyer est si

éloigné, si peu accessible el la région si dangereuse.—Mais bientôt on a trouvé un chemin à peu près sûr pour arriver soit aux lombes (d'abord), soit au cou et au dos (ensuite) sur le mal qui rongeait les corps vertébreux. •

Le domaine de la tuberculose externe était conquis par la chirurgie opératoire.

U ne lui restait plus qu'à envahir celui de la tuberculose interne. Cela vint bientôt : le crâne fut ouvert pour attaquer la méningite, les côtes et le thorax réséqués pour attaquer la tuberculose pulmonaire.

Le rein tuberculeux fut extirpé.

Les chirurgiens chantèrent victoire: la tuberculose était vaincue !...

Hélas! ils déchantèrent bientôt....

La guérison attendue et promise n'arrivait pas ! les plaies ouvertes par le chirurgien ne se fermaient pas ; un mois après elles présentaient tous les caractères des plaies tuberculeuses, c'est-àdire que les parois de ces vastes cavités opératoires, que les organes qui les limitaient, étaient infectés à leur tour — le terrain appartenant à la tuberculose était plus vaste qu'avant l'opération !.. Malgré les très larges sacrifices que l'on avait faits; il était resté toujours assez de germes pour réinoculer ce qu'on avait laissé.

De plus, ces foyers tuberculeux ouverts, désormais renfermaient non seulement des bacilles,

mais encore des staphylocoques ou des streptocoques qui le jour même de l'opération, malgré toutes les précautions prises, ou bien un peu plus lard, pénétraient dans la plaie.

Et alors, depuis que s'était produite cette association de microbes, la fièvre était apparue, supprimant l'appétit, et l'état général du malade avait baissé — et finalement 1 an, ou 2 ans après celle intervention qui devait sauver le malade, celui-ci succombait. — Il est vrai que succombant ainsi très tard après l'opération, après être passé depuis celle-ci une ou deux fois en d'autres mains médica les, le chirurgien qui l'avait opéré l'avait déjà compté généralement au nombre de ses guéris....

Cette terminaison fatale était la règle à peu près absolue lorsqu'il s'agissait d'une tuberculose de la colonne vertébrale ou de la hanche.

Mais lorsqu'il s'agissait d'une gomme de la peau ou d'une glande tuberculeuseou d'un doigt malade, l'extirpation large de ce foyer très circonscrit amenait assez souvent la guérison, il faut en convenir. Ainsi également pour le genou, le coude, etc., on pouvait arriver à la guérison de la tuberculose sèche par une large extirpation .

Avec cette réserve cependant que le danger de la généralisation n'était pas supprimé contrairement à ce qu'on avait espéré, par ce sacrifice complet de la partie malade et des tissus voisins ; assez souvent on voyait au contraire une autre localisation

dans un organe extérieur ou unelocalisalion dans le cerveau se produire après l'opération. Le vulgaire disait: c'est la maladie qui, supprimée ici, s'est portée ailleurs 1... Ce que niaient les chirurgiens. Nous verrons comment il faut interpréter ces laits.

Pour les segments périphériques des membres, la guérison s'obtenait assez fréquemment pour celle autre raison que, lorsque la résection très large n'avait pas suffi, il restait encore la ressource suprême d'amputer à la racine du membre, très loin du foyer tuberculeux.

Mais pour les tuberculoses des régions plus profondes, la mort était la terminaison habituelle.

Les chirurgiens en furent réduits à avouer qu'il était un très grand nombre de tuberculoses malignes qui malgré tous les progrès de la chirurgie opératoire et de l'antisepsie, en dépit de tous les efforts, étaient au-dessus de nos ressources. — De ce nombre étaient entre autres la coxalgie et le mal de Pott suppurés.

Ce n'était pas une raison pour ne pas opérer, car il arrivait qu'une fois sur vingt peut-être l'on voyait guérir après l'opération ces coxalgies ou ces maux de Pott.

Si bien qu'il fallait dire — dans le même sens qu'Ollier dans son traité des réseclions : — Ce n'est pas 19 coxalgiques suppurés sur 20 que la résection a tués, mais un sur vingt qu'elle a sauvé, celui-là étant condamné comme les autres !...

Voilà ce qui se (lisait il y a dix ans, voilà ce que pensait Ollier, le plus grand des maîtres contemporains,dans son livre des résections qui esL considéré comme la bible de tous les chirurgiens ayant à soigner des tuberculoses osseuses ou articulaires.

Comparez ce langage avec celui que nous tenons aujourd'hui à Berck.

A l'heure actuelle nous disons : La tuberculose n'est en rien comparable à la pustule maligne ni au cancer.

Contrairement au cancer, mise en bon air et au repos, cette tuberculose externe va guérir spontanément dans tous les cas si elle est sèche. Dans la moitié des cas, il est vrai, elle s'accompagne d'abcès ; c'est la tuberculose suppurée, si maligne, si différente de l'autre, à peu près toujours meurtrière, disait-on.. ..

C'est une erreur ; pour nous, cette tuberculose

suppurée n'est pas sensiblement plus maligne, et elle

guérira à tous coups comme la tuberculose sèche,

pourvu que nous empêchions cet abcès froid de

s'ouvrir. Pour cela on le vide antiseptiquement par

une ponction faite avec une aiguille capillaire.

Pour être plus assuré qu'il ne s'ouvrira pas,, on

fait suivre la ponction évacuatrice de l'injection

d'un liquide modificateur qui va assainir la paroi

de l'abcès froid et en amener l'accolement et la

guérison sans ouverture.

Mais, remarque intéressante, ce liquide modifica-

62 CONSH)ÉUATIONS GÉNÉRALES SUB LE

teur, en agissant ainsi sur l'abcès froid, a agi en même temps sur le foyer d'origine de cet abcès, os ou jointure avec lequel cet abcès communique encore presque toujours. Et voilà que celte coxalgie et ce mal de Polt suppurés ainsi traités, non pas directement, mais par l'intermédiaire de l'abcès, ont guéri plus vile et plus sûrement que telle coxalgie et lel mal de Pott sans suppuration.

C'est donc que dans ces tuberculoses suppurées, ce n'est pas précisément ce que l'on peut appeler leur essence qui est fâcheuse, mais les complications qui se produisent dès qu'on les a ouvertes, et on les ouvrait toujours sous prétexte qu'elles renfermaient du pus. Et la vérité est que l'opération qui a causé celte ouverture, au lieu de guérir une fois sur 20, comme on le disait il y a dix ans et comme on le dit encore, fait mourir 19 fois sur 20.

Mais celte appréciation générale sur la valeur respective des méthodes opératoires sanglantes et des méthodes conservatrices, dans le traitement des tuberculoses externes, ne suffit pas au médecin qui veut connaître exactement la manière de se conduire en face des divers cas qui se présentent h lui dans la pratique.

Nous allons étudier ces divers cas en entrant dans les détails particuliers.

C'est sous les trois aspects suivants que la tuberculose se présente au médecin :

a) Tuberculose sèche sans abcès appréciable ;

b) Tuberculose suppurée avec abcès non ouvert;

c) Tuberculose suppurée avec abcès ouvert ou fisluleux .

Premier cas. — Tuberculose sèche sans abcès appréciable .

C'est une gomme de la peau, un ganglion du cou, une coxalgie, une tumeur blanche, un mal de Poil — peu importe.

Nous savons (les chirurgiens qui opèrent le savent comme nous) que si la tuberculose reste sèche elle pourra guérir, sans intervention chirurgicale, presque spontanément, par le seul effet d'un bon traitement général et d'un traitement local consistant surtout dans le repos parfait de l'organe malade.

C'est la thérapeutique que nous appliquons en pareil cas à Berck.

Le traitement général dont nous avons déjà parlé est toujours le même quel que soit l'organe malade. Le repos de celui-ci, qui constitue l'un des premiers éléments du traitement local, sera assuré par des moyens différents, cela se conçoit, suivant qu'il s'agit d'une coxalgie, d'un mal de Pott, d'une ostéite du pied ou d'une tumeurblanche de l'épaule... Nous indiquerons ce que doit être ce traitement local en étudiant les maladies de chaque organe.

Sous cette double influence d'ordre général et d'ordre local, la tuberculose va guérir. — Mais il y faut du temps, parfois un très long temps ;

généralement une et même plusieurs années, — si l'on veut avoir des chances sérieuses d'éteindre pour toujours le foyer morbide.

On dira : pourquoi attendre pendant un an et deux ou davantage la guérison spontanée de cette glande tuberculeuse ou de cette tumeur blanche du genou, lorsque la chirurgie antiseptique nous permet d'enlever le mal d'emblée et nous donnera cette guérison en quelques jours ou en quelques semaines tout au plus dans les cas où il s'agit d'un os ou d'une jointure. Peut-on rêver une guérison plus complète que celle-là : l'extirpation de la totalité du mal, bien contrôlée par l'œil, tandis' que par le traitement conservateur on n'est jamais sûr d'avoir tout détruit. Si les familles riches ne sont pas obligées de compter avec le temps et l'argent, telle famille pauvre ne peut pas envoyer son enfant à Berck pour 1, 2, 3 ans.

Et on montrera pour les opposer à nos guérisons de Berck, obtenues doucement par un séjour de 2 et 3 ans, tel enfant débarrassé d'un ganglion tuberculeux du cou ; la large cicatrice qu'il conserve en fait foi ; tel enfant réséqué du genou ou du coude ou du poignet pour tumeur blanche, ce qu'atteste en effet son impotence fonctionnelle.

Voici notre réponse :

Il est parfaitement exact que vous avez guéri en 8 jours ce ganglion tuberculeux du cou que nous mettrons 1 an et 2 ans à guérir à Berck sans

opération. Mais voire enfant est marqué pour la vie par une horrible cicatrice, qui fera son chagrin, surtout si c'est une jeuue fille, tandis l'enfant soigné par nous ne conserve pas la plus petite tare, la plus petite marque, si bien que dans 4 ou 5 ans personne ne devinera qu'il a jamais été malade. De plus chez votre malade le premier ganglion extirpé, il peut en venir un deuxième et un troisième, l'état général n'ayant pas changé et c'est en effet ce qui se voit généralement; tandis que le Dôtre sera mis à l'abri d'une atteinte nouvelle de la tuberculose, grâce à la modification apportée dans son état général par ce long séjour à Berck.

Cet enfant que vous avez réséqué largement du genou aura une jambe ankylosée, et plus courte, sa croissance se trouvant très troublée par celte opération.... et son état général, comme pour les premiers opérés, restera mauvais !

Si du fait de l'extirpation totale du mal que vous avez faite, votre malade est aussi bien débarrassé, j'en conviens, que le nôtre (qui peut à la rigueur conserver pendant longtemps un germe silencieux dans la profondeur des organes malades, mais qui, sous l'influence du bon état général que nous lui assurons à Berck, finira par voir ce germe disparaître et pour l'avenir restera plus réfractaire que le vôtre à l'éclosion d'une nouvelle tuberculose) si votre malade est aussi bien débarrassé que le nôtre de son mal, vos guérisons ne sont pas in té-

66 COINS I Dl'.lt A l IONS GÉNÉRALES SU II LE

grales cl complètes comnv. les nôtres. — Voire enfant ne guérit qu'au prix d'une mutilation ou d'une infirmité .

Voilà un premier argument en faveur des méthodes conservatrices.

En voici un deuxième. — Si vous ne faites pas une opération très considérable, si vous (ailes, par exemple, ce qu'on appelle une résection «économique » pour ce genou tuberculeux, vous ne vous exposez plus guère à une mutilation appréciable, c'est vrai, mais vous vous exposez h un inconvénient beaucoup plus grave : à ne pas guérir ce genou, h laisser quelques germes de ce mal qui a générale-' ment des prolongements dans des points très éloi" gnés et non soupçonnés de la région ; si bien que, l'intervention n'ayant pas tout enlevé, ce qui reste va tout réinoculer et vous serez acculé à une opéralion, à un sacrifice nouveaux sans compter que du fait même de cette ablation non totale des diverlicules du mal, la récidive se fera dans la cicatrice, empêchera cette cicatrice de se faire ou l'ouvrira — et vous vous trouverez en présence d'une tuberculose ouverte du genou. Vous n'aviez qu'une tumeur blanche sèche, vous avez actuellement une tumeur blanche lisluleuse, parce que vous avez faitjuslement un sacrifice osseux très petit: une tumeur blanche fistuleuse,peut être vingt fois plus longue et vingt fois plus difficileà guérir —qu'une tumeur blanche sèche — cl votre enfant à qui vous avez voulu procurer une économie de tempseld'nrgcni, parce qu'il n'est

pas venu chercher h Berck une guérison sans opéra lion toujours lente à venir, sera obligé d'y venir et d'y attendre sa guérison bien plus longtemps cette fois, — à moins que vous ne vous décidiez à lui amputer la cuisse, ce qui 1« guérira de sa tumeur blanche, il est vrai . . .

Cela ne veut pas dire que je n'aie souci de celle raison très grave que vous donnez : tel enfant ne peut pas faire les frais d'un long traitement à Berck ou ailleurs.

J'ai comme vous, dans mes hôpitaux, dont quelques-uns sont payants, tel enfant qui ne peut rester que 3 mois, 6 mois pour raisons budgétaires... Je veux bien l'opérer après quelques semaines ou quelques mois de préparation pourvu que j'aie l'absolue certitude (on l'a bien rarement): l°d'enlcver la totalité des lésions, sans quoi je ferai plus de mal que de bien ; 2° de ne pas mutiler mon malade. On est toujours à temps pour cela !...

Je l'opérerai par exemple pour extirper une glande tuberculeuse qui ne siégerait pas au cou, mon opération ne laissant pas, par conséquent, de cicatrice visible ; ou pour extirper une gomme tuberculeuse de la peau dans une région non découverte ; parce que là je suis snr de tout enlever, donc de guérir sans fistule, sans danger de récidive locale, et d'autre part de guérir, sans mutiler.

Hormis ces cas et quelques autres très rares exceptions, je n'opérerai pas moisi wwlaclc, j'aime

mieux le renvoyer au 3" ou 6e mois non complètement guéri, mais en préparant sa guérison complète qui peut se faire à la rigueur, dans le milieu où l'enfant va retourner, quoique moins rapidement qu'à Berck.

Par exemple, je dirai à l'enfant atteint d'une glande tuberculeuse au cou non encore disparue spontanément : Votre glande peut disparaître chez vous à la longue ; si elle ne disparaît pas, elle se ramollira : ce jour-là, hâtez-vous de revenir à Berck avant que la glande ramollie ne s'ouvre ; et par des ponctions el des injections nous pourrons ici vous guérir complètement el sans cicatrice visible dans l'espace de 2, 3, 4 semaines. Si vous ne pouvez pas revenir, adressez-vous dès que vous voyez les premiers signes du ramollissement (saisissable même pour les profanes), adressez-vous à votre médecin en lui demandant de faire cette médication par les pondions et les injections, ou bien, s'il refuse, à un médecin voisin qui saura la faire. ..

S'il s'agit d'une tumeur blanche du genou ou d'une coxalgie, je renverrai le malade en lui appliquant un bon appareil immobilisateur en bonne altitude avec lequel il gardera le repos chez lui, vivant au grand air et se nourrissant le plus possible. Je demanderai simplement que le malade revienne tous les 3 à 5 mois faire renouveler cet appareil,- ce qui me permet de le

guérir ainsi sans opération tout en ne lui imposant pas le sacrifice, impossible pour lui, d'un long séjour h Berck. Et j'agis de même pour l'enfant qui ne peut même pas passer 3 mois ni seulement 3 semaines à Berck, je lui applique un appareil et je le renvoie chez lui après un séjour de 24 heures.

J'entre à dessein dans ces détails pour montrer qu'il est toujours possible et dans tous les milieux de faire bénéficier les enfants des avantages merveilleux des méthodes conservatrices.

Deuxième cas. — La tuberculose est passée à l'état de suppuration, mais l'abcès n'est pas ouvert.

Beaucoup de chirurgiens me diront : C'est pour éviter ce passage à la suppuration que nous avons opéré les enfants à la période de tuberculose sèche. Ce qui veut dire que pour tous les chirurgiens, et pour tous les parents aussi, le passage à la suppuration, l'apparition d'un abcès dans le cours de la maladie est le plus grand des malheurs et qu'il faut tout faire pour le prévenir. Vous connaissez l'interrogation des mères : «Pourvu qu'il n'ait pas d'abcès!... «Mais à ce compte-là l'abcès froid essentiel indépendant serait plus grave que la coxalgie ou le mal de Pott sans abcès ?. .. Il révélerait donc une tuberculose plus virulente ?.. . S'est-on jamais posé la question ?

L'apparition d'un abcès trahirait donc une

"0 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Sl;R LE

aggravation notable, une malignité beaucoup plus grande du mal ?

Mais oui, nous dira-l-on, la preuve, c'est que les tuberculoses sèches, de votre propre aveu, guérissaient toutes à Berck du temps de Cazin et les tuberculoses suppurées jamais....

Voici ma réponse :

Je ne sache pas que si nous interrogeons la bactériologie elle nous donne la raison de cette issue si différente des unes et des autres.

Je ne sache pas que le tuberculome solide renferme moins de bacilles ou des bacilles moins virulents tant qu'il reste dur que dès le jour ou il se ramollit et donne un abcès froid.

Le passage de ce tuberculome à l'état liquide paraît n'être au point de vue bactériologique et bistologique qu'un phénomène de nutrition intime du noyau tuberculeux qui se désagrège et se liquéfie dans sa partie centrale sans qu'il soit plus virulent pour cela.

Je ne sache pas que le liquide de l'abcès froid ou un fragment de sa paroi inoculés à l'animal le tue plus rapidement ou plus sûrement que l'inoculation d'une égale quantité de fongosités sèches...

D'autre part, si je me place au point de vue clinique, je ne trouve pas dans l'état général du malade, par exemple au moment où se produit le passage à la suppuration, une indication me révélant clairement celte aggravation du mal.

Tel enfant est venu avec un ganglion dur au

cou, avec un état général médiocre. Voilà six mois qu'il est à Berck, il s'est fortifié manifestement — et les parents se réjouissent, lorsque souvent le médecin découvre que legangiion dur s'est ramolli.

De même pour tel enfant venu avec une coxalgie sèche. Pour qui regarde sa mine, interroge son appétit, son poids, son entrain, il va manifestement mieux.

L'on escompte la guérison prochaine qui se produit sous l'appareil plâtré; on enlève celui-ci et le chirurgien découvre un abcès !

Quel désappointement général! quelle désolation chez les mères!... on connaît les réflexions qui « pleuvent ». « Et il allait si bien !... et nous étions si loin de nous attendre à un pareil malheur!... mon Dieu, qui aurait pu soupçonner une pareille complication !... »

Assez souvent même c'est lorsqu'on croyait toucher la guérison, en pleine convalescence, que l'abcès fait son apparition.

Bien plus, c'est quelque fois % 3, 5 ans après une coxalgie ou un mal de Polt « guéris », lorsque le malade depuis longtemps déjà vit de la vie de tout le monde, que surgit l'abcès !

« Voilà huit ans que, bien guéri, je ne pensais même plus à une coxalgie que j'avais eue autrefois, m'écrivait récemment un jeune homme de 21 ans, et quelque invraisemblable que cela par raisse, j'ai un abcès depuis quelques jours. » Ces constatations sont bien déconcertantes, on

72 COINSl DÉUAT10NS GÉNÉRALES SIT, LE

doit l'avouer, lorsqu'on admet avec tout le monde que l'apparition d'un abcès dans la coxalgie équivaut à une recrudescence de la malignité de celle maladie, à une marche en avant de la tuberculose !

11 faut bien dire cependant que les circonstances que je viens d'indiquer et dans lesquelles surviendraient les abcès de la tuberculose sont loin d'être la règle.

Un enfant, par exemple, immobilisé dans un grand appareil pour une coxalgie sèche, depuis quelque temps, se plaint la nuit. Ces plaintes, ces cris reviennent les nuits suivantes, régulièrement, sans raison apparente; alors on veut se rendre compte de ce qui se passe localement, on enlève l'appareil et l'on ne trouve rien d'anormal. — On remet un autre appareil. Cependant les cris nocturnes ne cessent pas — et cela dure ainsi des semaines et parfois des mois. L'on regarde encore à la hanche; celte fois l'on découvre un abcès.

Ou bien encore l'enfant a maigri sans raison depuis des mois dans son appareil: c'était un abcès qui se préparait. . . .

Mes infirmières de Berck me disent : Voyez tel enfant coxalgique ; il maigrit et crie la nuit depuis quelque temps, il doit avoir un abcès — Cela se vérifie neuf fois sur dixlorsqu'on esl sûr (comme nous le sommes) que cet amaigrissement ou ces douleurs ne peuvent être imputés à un vice dans la construction de nos appareils.

Ceci est à retenir pour essayer de donner sa signification morbide à l'apparition de l'abcès. Mais il faut ajouter que dès que cet abcès de la coxalgie est formé, les douleurs cessent.

En outre, je ne me souviens pas d'avoir observé que les abcès venant compliquer (?) les tuberculoses osseuses ou articulaires des autres régions s'accompagnent des mêmes douleurs ou de cet. amaigrissement (celui-ci n'étant peut-être que la conséquence de celles-là) .

Un abcès de mal de Pott, un abcès symptomatique de tumeur blanche surviennent généralement sans aucun signe précurseur.

Un abcès froid essentiel survenant en n'importe quelle partie du corps ne s'accompagne pas de douleurs ou d'amaigrissement et le malade ne paraît pas moins bien (à première vue tout au moins) le jour où cet abcès est formé, qu'un mois avant, lorsque cet abcès était encore à l'état solide, à l'état de tuberculôme dur.

Si les abcès de la coxalgie s'accompagnent de douleurs, cela ne tiendrait-il pas à la structure anatomique de la région, à l'étranglement que produit aisément la capsule fémorale sur les extrémités articulaires de la hanche, la tête fémorale et la synoviale malades? Ces douleurs seraient analogues à celles des collections qui se forment dans l'épaisseur des os.

J'ajoute cependant, que lorsque la tuberculose

sèche s'accompagne d'abcès des les premiers mois, nous avons tendance a dire que c'est une tuberculose maligne.

Sans vouloir affirmer qu'il n'est pas un signe clinique permettant de présumer que le passage d'une tuberculose à la suppuration est un indice d'aggravation de la maladie, je crois pouvoir dire que cette opinion acceptée couramment n'est pas pour moi démontrée; en tout cas la différence de malignité entre cette coxalgie et ce mal de Potl de la veille sans abcès et cette coxalgie ou ce mal de Pott du lendemain s'accompagnanl d'abcès, cette différence serait bien petite.

J'aurai bien de la peine à faire accepter ce sentiment.

Ce que l'on doit m'accorder tout au moins, c'est que nous avons en mains les moyens de faire tourner à notre profit ce passage à la suppuration de la tuberculose. Voici comment :

Dès qu'un abcès de mal de Pott ou de coxalgie ou d'une autre tuberculose du squelette est apparu, nous traiterons cet abcès par les ponctions suivies d'injections modificatrices. La guérison survient dans 4 à 8 semaines, dans tous les cas (99 fois sur 100) comme nous le verrons plus lard. Ces injections multiples auront pour effet, cela se conçoit, d'agir non seulement sur l'abcès lui-même, mais sur le foyer osseux ou articulaire d'où est venu l'abcès. Si bien qu'en guérissant l'abcès

l'on a, je ne dis pas guéri sûrement, mais amélioré grandement l'os ou l'articulation mêmes. — Et cette amélioration est telle qu'elle fait plus que compenser les moins bonnes conditions que créait au malade, pour le résultat final, ce passage de la tuberculose sèche à la suppuration.

Voilà la concession très importante que l'on me fera, si Ton a une grande habitude du traitement par les ponctions et les injections des abcès des tuberculoses osseuses ou articulaires.

En d'autres termes, je dirai : J'accepte si vous le voulez pour un instant que cette tuberculose est plus grave en elle-même le jour où elle a cessé d'être sèche et s'est compliquée d'un abcès. — Mais comme jusqu'à ce jour nous ne la combattions que par un traitement général et par le repos comme traitement local unique, et que, au contraire, du jour où cet abcès est apparu, nous avons le moyen, en agissant par cet abcès, en introduisant dans cette cavité des liquides modificateurs de la tuberculose, d'agir directement sur l'os ou la jointure qui ont donné cet abcès et avec qui ils restent encore, 99 fois sur cent, en communication par un passage étroit, mais que sauront franchir des liquides aussi subtils que l'éther iodoformé ou l'eau oxygénée ; ce jour-là, je ne crains pas de le dire, nous ferons un traitement plus énergique, plus efficace de la maladie et nous saurons arriver plus sûrement et plus vite à la guérir.

Et Ton comprend maintenant que je dise aux parents désolés lorsque cette glande du cou se ramollit, lorsque cette coxalgie se complique (?) d'un abcès, ou encore ce mal de Pott ou celte tumeur du genou : Rassurez-vous, et ce n'est pas pour les besoins de la cause que je vous affirme que la situation n'est pas moins bonne qu'il y a un mois; je serais tenté de vous dire : réjouissez-vous, car maintenant au lieu d'attendre béatement la guérison spontanée de votre enfant, nous allons pouvoir la hâter, l'assurer, en faisant dans cette cavité des ponctions et des injections; nous allons amener au dehors tous les produits morbides et les fongosités fondus ét liquéfiés; il vaut bien mieux pouvoir débarrasser ainsi l'organisme de tous les produits morbides que de les laisser évoluer dans les tissus, même sous la forme solide.

De plus, notre liquide modificateur va toucher les points ulcérés de cet os ou de cette jointure ; ces points ulcérés, si profonds, si nombreux, si cachés qu'ils soient, se trouvent atteints, assainis, cicatrisés, en un mot guéris, tout cela dans l'espace de quelques semaines, dans l'espace que mettra l'abcès à se guérir ; et nous aurions le droit de compter sur une guérison complète de la maladie si l'abcès était en communication avec tous les points malades de l'os ou de la jointure ce qui est vrai dans la majorité des cas, mais non toujours ; car il arrive quelquefois que des cloisons solides constituent danslegrand

foyer plusieurs petits foyers secondaires complètement séparés et indépendants les uns des autres .

Je suis tellement convaincu pour mon compte qu'il y a plus à gagner qu'à perdre — pour un chirurgien attentif qui surveille ses malades — à voir survenir un abcès dans le cours des tuberculoses externes, qu'au lieu de les redouter j'en suis venu à les désirer ; c'est dans ce sens que j'ai pu dire : si l'abcès froid n'existait pas, il faudrait l'inventer ! Et cela est si vrai que dans beaucoup de cas, où il y a un intérêt capital à avancer la guérison (pour tel enfant par exemple qui ne restera à l'hôpital qu'un temps limité et qui me sera ensuite enlevé pour toujours), je provoque l'apparition de ces abcès par des moyens artificiels.

Je provoque le ramollissement d'une glande dure, assuré que dès qu'elle sera transformée ainsi en petit abcès froid je saurai la guérir plus radicalement et plus sûrement — et sans cicatrice.

Je provoque l'apparition d'une hydarthrose ou d'une pyarthrose artificielle dans cette tumeur sèche du genou qui tarde tant à guérir, qui dure sans progrès apparents depuis un, deux, trois ans.

Pour cela, j'injecte des liquides modificateurs dans la grande cavité articulaire ; ils provoquent, en agissant sur les fongosités dures qui tapissent la paroi mi-osseuse, mi-séreuse de cette cavité, la fonte de ces fongosités et il se constitue une hydarthrose artificielle, et à partir de ce moment je ponc

lionne el j'injecte comme s'il s'agissait d'un abcès froid ordinaire...

De même dans les autres manifestations de la tuberculose, hormis certains cas particuliers, et pour des raisons spéciales que j'indiquerai chemin faisant, je cherche à provoquer ce ramollissement : méthode qui m'a donné les plus beaux résultats, les résultats que promettait la théorie, méthode que je n'ai que le regret de ne pas pouvoir employer plus souvent, parce qu'il est des formes de tuberculose ou des localisations tuberculeuses où son emploi au point de vue pratique est impossible et, dans ces cas, j'en suis réduit à attendre et à souhaiter que la nature amène d'elle-même cet abcès.

Comme nous voilà loin des médecins qui disent avec les parents : « Nous savons guérir les tuberculoses sèches, mais si elles passent à la suppuration nous sommes à peu près désarmés.

Que Dieu nous garde d'avoir une tuberculose suppurée!... que Dieu nous garde d'un abcès!...»

L'abcès n'est donc pas en lui-même une chose mauvaise ; il est mauvais, si j'ose ainsi parler, par le mauvais usage que l'on en fait.

Mais si nous savons nous servir de lui, je dirais volontiers le domestiquer, cet ennemi d'autrefois deviendra pour nous un auxiliaire très précieux qui nous aidera à vaincre le mal.

Car l'abcès c'est en quelque sorte tout le mal ramassé en un seul point et sous une forme qui

nous permet de l'atteindre, de l'amener au dehors des tissus, d'en détruire partout les vestiges, tout cela sans toucher à autre chose qu'au mal lui-même, en respectant la charpente des tissus sur lesquels il est implanté.

Une guérison complète et rapide, sans mutilation, sans perle de substance, que peut-on rêver de mieux !

L'abcès dans la tuberculose externe, l'abcès saisissablc, n'est-ce pas le moyen providentiel de détruire l'ennemi sans nuire en rien au malade ? moyen dont nous n'avons pas su nous servir jusqu'à cejour

La tuberculose suppurée, n'est donc pas plus grave en elle-même que la tuberculose sèche, mais elle a été traitée jusqu'aujourd'hui d'une si lamentable façon, que, tandis que les tuberculoses non suppurées, auxquelles on ne louchait pas, guérissaient, les tuberculoses suppurées que Ton traitait à tous coups par des opérations sanglantes, succombaient presque fatalement, et l'on ne concevait pas la possibilité de les traiter autrement, puisqu'elles allaient s'ouvrir spontanément si on ne les ouvrait pas soi-même.

Nous avons déjà dit quelle sera notre attitude en présence des abcès de la tuberculose externe dont le pus, lorsqu'il reste à l'état de pureté (grâce à l'intégrité de la peau) n'est guère virulent et peut être aisément tari dans tous les cas.

Le rôle du chirurgien consistera donc à l'avenir, non pas seulement à ne pas ouvrir les tuberculoses supputées, mais encore à faire tout au monde pour éviter l'ouverture. El généralement l'obligation où il se trouve d'éviter l'ouverture le conduira forcément à faire des injections de liquides modificateurs de la tuberculose qui vont avoir cet effet inattendu et si heureux d'agir en même temps sur l'abcès,el sur les foyers primitifs (d'où est venu l'abcès) pour amener la guérison de ces foyers en même temps que celle de l'abcès...

Tous les efforts du chirurgien tendront désormais à perfectionner les moyens que nous avons déjà d'éviter l'ouverture des foyers tuberculeux et les moyens d'agir sur eux malgré cette ouverture lorsqu'elle existe. Nous devons étudier à fond, outre la méthode des ponctions évacuatrices celle des injections des liquides modificateurs connus de la tuberculose, pour en établir exactement le mode d'emploi (1).

Voilà la thérapeutique que nous préconisons.

Si maintenant l'on nous demande d'apprécier la manière de faire des chirurgiens qui préconisent encore [ils sont V immense majorité) les opérations sanglantes pour combattre la tuberculose, nous dirons à nouveau sans craindre de nous répéter.

1° Par les opérations sanglantes jamais ou presque jamais l'on ne peut arriver à enlever la tota-

(1) Voir chapitre IV, Traitement de l'abcès froid.

lité des tissus infectés par la tuberculose (jamais, en particulier, dans le cas d'un mal de Pott ou d'une coxalgie suppurés), et n'enlevant pas tout, le chirurgien n'a rien sauvé, puisque les germes qui restent vont infecter tout le champ opératoire; et le foyer persiste... Comme ce foyer tuberculeux n'est pas éteint, presque jamais l'on n'obtiendra la réunion par première intention ou bien la récidive se fera dans la cicatrice et la fera éclater si elle s'est déjà constituée et dès lors la plaie reste ouverte. Par cette porte ouverte, un peu plus tôt, un peu plus tard pénétreront des microbes septiques venus du dehors qui, s'associant au bacille tuberculeux, vont exaspérer sa virulence et ces infections associées seront 1 00 fois plus graves et 100 fois plus difficiles à vaincre que l'infection bacillaire isolée qui existait seule avant l'opération chirurgicale.

2°) Non seulement le malade court plus de risques de mourir après l'opération et par le fait de celle-ci, mais dans le cas où il guérira, celte opération, malgré laquelle il aura guéri, l'aura mutilé. Cet os, ces extrémités articulaires enlevés par le chirurgien ne repoussent pas ou ne repoussent guère. Ce malade, qui aura échappé si péniblement à la mort, se trouvera en fin de compte avec une infirmité toujours pénible, souvent désastreuse : exemple un coxalgique réséqué qui boitera lamentablement, sera même parfois condamné aux bé-

82 CONS1DÉKATI0NS GÉNËItALËS SUK LE

quilles à perpétuité ; exemple cette adénite qu'on n'a guérie qu'en labourant le cou de cicatrices horribles...

Nous sauverons donc infiniment plus de sujets par les méthodes conservatrices que nous préconisons aujourd'hui que n'en sauveront les chirurgiens qui opèrent et de plus nous les guérirons sans les mutiler, sans les amoindrir au point de vue orthopédique, ou au point de vue esthétique, et nous n'aurons plus ces infirmités qui, au lieu de faire apprécier la vie, la rendaient à charge à ceux qu'on avait guéris à ce prix.

On a vu que pour La tuberculose sèche j'admettais dans quelques cas, très exceptionnels il est vrai, l'opération sanglante. Pour la tuberculose suppurée (abcès non ouvert) je n'admets les opérations sanglantes en aucun cas, dût cette opinion étonner beaucoup. Car c'est par raison d'économie de temps et d'argent que l'on peut, dans le premier cas, enlever un tuberculome dur en certaines régions. Mais, pour la tuberculose suppurée, on arrivera par les ponctions et les injections à une guérison non seulement plus sûre, mais aussi rapide sensiblement (en accordant bien entendu que dans certains cas exceptionnels l'opération sanglante peut guérir d'un coup une tuberculose suppurée très limitée.)

L'opération sanglante demandera au malade en mettant les choses au mieux de deux à trois se-

maines el la méthode conservatrice de trois à six semaines seulement...

La différence n'est donc pas suffisante pour que, l'on doive rejeter celle-ci pour celle-là lorsque la méthode conservatrice l'emporte à tous les autres points de vue.

Nous étudierons longuement dans le chapitre IV le Traitement des abcès froids, la technique très délicate qui nous permet de les guérir à tous coups, qu'il s'agisse d'abcès froids essentiels ou d'abcès froids symptomatiques d'une lésion osseuse ou articulaire.

Nous renvoyons à ce chapitre pour les détails; car nous n'avons voulu donner ici que quelques indications d'ordre général sur le traitement de la tuberculose suppurée.

11 nous reste à dire un mot de la troisième forme clinique de la tuberculose externe. 3°) La tuberculose avec abcès ouvert ou fistuleuse. — Celle-ci est très grave et contre elle, nous l'avons déjà dit, nos méthodes thérapeutiques seront souvent en défaut, quelles que soient notre habileté chirurgicale ou notre antisepsie.

La déduction qui s'impose c'est que nous devons tout faire pour éviter les fistules. Or il est en notre pouvoir de les prévenir.

Ainsi donc, il nous est permis de faire ici cette double constatation consolante : 1° Que si nous ne pouvons pas et ne pourrons jamais empêcher

l'éclosion de la tuberculose sèelie, ni même de la tuberculose suppurée (les abcès pouvant apparaître à Berck comme ailleurs, quoique peut-être dans une moindre proportion), par contre nous sommes tout puissants pour guérir l'une et l'autre de ces deux formes de la tuberculose.

2° Que si nous ne pouvons pas guérir dans bon nombre de cas (coxalgie et mal de Pott, par exemple) la tuberculose flstuleuse, nous pouvons par contre l'empêcher de se produire.

Car les fistules sont toujours la conséquence d'une faute thérapeutique : de la part des médecins qui ont péché par ignorance en ouvrant les tuberculoses suppurées ou en ne sachant pas empêcher cette ouverture — ou par négligence, laissant se produire l'ouverture spontanée; ou bien de la part des parents qui, eux, ont péché à la fois par ignorance et par négligence, ne conduisant leur enfant au médecin que lorsque l'ouverture s'était produite ou lorsque celle-ci était imminente et inévitable. Nous verrons en étudiant dans le chapitre suivant le traitement de l'abcès froid, combien exceptionnellement elle sera inévitable pour un médecin instruit et expérimenté, et nous indiquerons les moyens si efficaces que nous possédons d'éviter cette ouverture quelle que soil la modalité de l'abcès froid.

Ici nous supposerons la fistule déjà produite et bien établie.

Parfois elle est de date récente, elle s'est faite seule par l'ouverture spontanée d'un abcès froid, elle communique avec le foyer tuberculeux par un trajet plus ou moins irrégulier comparable à celui qu'on suivait dans les anciennes ténotomies et elle ii est pas encore infectée.

1er cas. — Si elle n'est pas encore infectée, si elle ne renferme pas d'autres microbes que le bacille tuberculeux, elle sera généralement assez facile à guérir par des injections modificatrices, surtout si l'on peut maintenir dans la cavité (sans les voir s'écouler immédiatement), d'une injection à la suivante, les liquides introduits.

Dans ce cas, à part cette difficulté technique que nous étudierons dans le chapitre suivant, on est sensiblement dans les mêmes conditions que s'il s'agissait d'un abcès froid fermé, et l'on arrivera comme pour celui-ci, dans l'espace de 3 ou 4 semaines, à guérir cette fistule. Nous y sommes arrivé plusieurs fois en divers points du corps et même pour des fistules de coxalgies de formation récente (datant de quelques semaines ou même de quelques mois) ; mais pour des fistules de mal de Pott, presque jamais, celles-ci s'infectant, en effet, bien plus vite que toutes les autres.

u2me cas. — La fistule est infectée. — Le trajet renferme non seulement des bacilles, mais encore des streptocoques ou des staphylocoques, ce qui

esl le cas de beaucoup le plus fréquent, le cas presque constant.

La difficulté de la guérison est ici toute autre que dans le cas précédent, et elle est bien différente, on le conçoit, suivant qu'il s'agit d'un foyer qui est bien nettement accessible et qu'on peut extirper méthodiquement et sûrement ou suivant que Ton se trouve dans l'impossibilité d'enlever, au bistouri, avec certitude , la totalité des tissus infectés.

On fait dans tous les cas des injections dans les trajets fistuleux avec des liquides modificateurs de la tuberculose et avec les divers antiseptiques connus.

Si la guérison tarde, qu'avec le bistouri l'on enlève tout, si l'on sent d'avance qu'on y peut arriver sûrementetsi l'on peut faire cette extirpation sans causer une trop grande mutilation, ou bien en ne causant qu'une mutilation dont on a bien pris son parti d'avance après de mûres réflexions.

Il en est ainsi, par exemple, pour une fistule conduisant à une adénite, à une tuberculose des tissus mous ou même d'une jointure ou d'un os delà périphérie des membres, c'est-à-dire d'une région très accessible.

Au contraire, s'il s'agit des fistules de la coxalgie ou du mal de Pott, les méthodes conservatrices restent les seules acceptables, parce qu'il n'est plus permis ici d'espérer que l'on pourra arriver à l'ablation de tous les tissus infectés, même au

prix des plus grands sacrifices et des plus grandes mutilations. Nous en reparlerons à l'occasion du traitement de ces deux maladies.

Pour le membre supérieur en entier et les deux segments périphériques (pied et jambe) du membre inférieur il reste comme ressource suprême, l'uliima ratio, soit l'amputation de la cuisse, soit l'amputation interscapulo-thoracique.

Notre thérapeutique, on le voit, est plus vague dans ses indications, plus infidèle dans ses résultats lorsque nous sommes en présence delà tuberculose fistuleuse.

Mais je ne voudrais pas que le lecteur pût penser que nous sommes désarmés, ou même que les méthodes, conservatrices n'ont plus de valeur ici. Bien au contraire, elles sont encore ici les plus efficaces et souvent elles nous conduisent à des résultats merveilleux. Nous le montrerons pour le traitement de chaque maladie en particulier ; mais dès maintenant je veux, pour montrer ce que peuvent dans les plus mauvais cas les méthodes conservatrices avec leurs ressources actuelles tirées de l'antisepsie et des injections modificatrices , je veuxrapporterlefait suivant très instructif, jecrois :

C'est le cas (bien connu à Berck) d'un jeune homme de 32 ans qui depuis 21 ans, vous lisez bien, depuis l'âge de 11 ans, portait un immense foyer tuberculeux ayant envahi progressivement la jambe gauche et le pied correspondant.

Les os étaient malades depuis la partie moyenne de la jambe jusqu'aux orteils. Sur cette large surface s'ouvraient onze fistules, au moment où je l'ai vu pour la première fois.

L'on se demandera comment il avait pu vivre 21 ans avec une tuberculose osseuse aussi étendue, comment cette tuberculose n'avait pas envahi les viscères. Ceci prouve une fois de plus que la tuberculose externe, même lorsqu'elle frappe les os, n'est pas aussi maligne par elle-même qu'on le croit généralement, et qu'il s'écoule parfois un espace de temps d'une durée invraisemblable a priori, sans qu'elle atteigne l'organisme entier, ce qui montre encore qu'il n'est pas permis de la comparer à la pustule maligne ou du cancer.

Je reviens à l'histoire de mon malade :

L'écoulement qui se faisait par toutes ces fistules était devenu plus abondant depuis quelque temps; le repos forcé dans une habitation de Paris, l'inappétence, l'abondance de la suppuration avaient affaibli ce malade d'une manière inquiétante, si bien que les chirurgiens de Paris qu'il avait consultés avaient été tous unanimes à considérer que le seul moyen qui restait de sauver cette existence si menacée était de sacrifier la jambe.

Le danger était immédiat et pressant. Encore 8 jours d'attente, lui avait-on déclaré, et il serait trop tard ; l'on prit date avec la famille pour la sanglante opération : ce serait le mardi.

Le lundi soir, une parente assez éloignée du jeune homme me supplie par une longue dépèche de venir de Berck pour donner à mon tour mon avis. J'arrivai dans la nuit du lundi, à une heure du matin, chez le malade.

Conséquent avec moi-même, fidèle aux méthodes que je suis dans le traitement de la tuberculose externe, je fus d'avis, contre tous mes collègues, de ne pas consentir au sacrifice de la jambe avant d'avoir tenté sérieusement, patiemment, longuement, la conservation de ce membre condamné par tous les chirurgiens et dont un médecin radiographe consulté à son tour avait dit quelques jours auparavant. « Ce n'est plus de la substance osseuse que vous avez dans la jambe et le pied, c'est de la gélatine et de la bouillie ! »

Je consentais à me charger de cette tentative de conservation qui devait être, pour avoir une petite chance de réussir, très laborieuse, très attentive, très longue : il s'agissait probablement de faire chaque jour ou à peu près, des injections modificatrices dans tous ces trajets fistuleux et cela devait durer 6 mois au minimum, peut-être un an et plus, et je concluais en disant : Si dans un délai moral que nous nous serions fixé à nousmêmes, après 10 ou 12 mois, par exemple, d'un traitement pareil, l'on n'arrivait pas à un résultat satisfaisant, je souscrirais à l'amputation, mais pas avant.

Je promettais, au surplus, qu'en attendant, nous ne perdrions rien ; que l'état général serait plutôt amélioré qu'amoindri par ces injections modificatrices, et que si le sacrifice du membre devait se faire après ces efforts si persévérants, le malade aurait une force de résistance physique plus grande qu'à l'heure actuelle, en plus de la certitude par lui acquise, qu'il s'agissait d'un sacrifice absolument nécessaire que rien décidément ne pouvait éviter !

Les parents les plus proches, très sceptiques on le conçoit, ne furent que médiocrement satisfaits d'une pareille déclaration; qui allait retarder ou même compromettre la guérison que seule l'amputation pouvait amener, à leurs yeux comme aux yeux de tous les autres médecins; ils me prièrent d'écrire cet avis, ce que je fis dans les mêmes termes

-r- Je sais bien que vous n'en tiendrez aucun compte, dis-je à la famille en partant, vous devez logiquement suivre l'avis contraire de mes collègues qui sont le nombre et l'autorité ; mais je ne pouvais cependant pas vous exprimer un sentiment qui ne serait pas le mien.

Moi parti, voilà que le malade se raccrocha si désespérément à cette planche de salut, qui lui permettait si non d'éviter, de reculer tout au moins l'amputation tant redoutée, qu'il eut raison de la résistance de ses parents.

Il se fit transporter à Berck le surlendemain,

condamné dans sa détermination par tous mes collègues et même par sa famille.

Je ne pouvais pas, je ne voulais pas me dérober et je commençai le jour même le traitement dont j'avais parlé.

Après avoir antiseptisé de mon mieux tous ces trajets, j'ai essayé de les modifier par des injections presque quotidiennes, j'ai épuisé la gamme de tous les liquides modificateurs connus :1a teinture d'iode, le naphtol camphré, la glycérine iodoformée, l'eau de mer bouillie, le chlorure de zinc au 50e, la teinture d'aloès, la liqueur de Villatte; mais j'avais beau faire, les fistules étaient trop larges, je ne parvenais pas à maintenir dans les trajets trop largement béants le liquide injecté; et après 5 mois je dus reconnaître que je n'étais guère plus avancé que le premier jour.

Mais l'état général s'était remonté manifestement depuis le début de ce traitement. Or c'est tout ce que j'avais promis en réalité...

Je continuai cependant le traitement local, encore et toujours poussé par le malade lui-même, et je repris patiemment les injections quotidiennes ou bi-quotidiennes.

Dois-je dire ici combien souvent s'est présentée à mon esprit cette réflexion, combien souvent je me suis dit dans mon for intérieur, que le chirurgien qui voulait couper cette jambe, aurait mis 10 ou même 5 minutes à faire une opération

radicale, brillante, presque glorieuse et que j'avais déjà mis deux cenis fois plus de temps à faire un traitement fastidieux, très pénibleet qui n'éviterait peut-être pas d'en venir à la fâcheuse extrémité que j'avais voulu conjurer !... Mais le désir du malade de guérir sans mutilation était si grand que je m'entêtais encore, soutenu aussi et surtout, je dois le dire, par ce sentiment que s'il s'était agi de moi, j'aurais voulu qu'on fit ce que je faisais pour lui !

Nous étions au septième mois de ces pansements quotidiens, lorsque je crus voir une certaine amélioration locale se dessiner. — Au huitième mois, en effet, deux fistules sur onze s'étaient fermées ; au neuvième mois, une autre se cicatrisait, le mois suivant quatre, puis encore trois.

Au dixième mois et demi il n'en restait qu'une. Dès ce moment j'étais assuré de conduire le malade à la guérison. Celle-ci fut obtenue onze mois après le début du traitement.

La guérison est complète, définitive, elle dure depuis plus de 2 ans.

Depuis plus de 2 ans ce malade vaque à un travail fatigant ; va et vient avec son pied qui, massé depuis, a recouvré non seulement de la force, mais encore de la souplesse, avec ce pied et cette jambe dont le médecin radiographe avait dit, la veille du jour fixé pour l'amputation, on ne l'a pas oublié : Ce n'est plus des os que vous avez là, c'est de labouillie !

J'ai voulu simplement, par cet exemple, montrer ce que la patience, ce que la foi qui ne se lasse

TRAITEMENT LOCAL DES TUBERB11L0SES EXTEHINES 93

pas un seul instant pendant de longs mois, peuvent accomplir dans le traitement des tuberculoses fîstuleuses.

Mais je ne puis m'empêcher de revenir ici sur celte réflexion : C'est qu'il y aura toujours infiniment moins de gloire à guérir ainsi son malade qu'à le guérir par une amputation brillante, expédilive, nette, qui vous vaudra dans l'esprit du malade et de la famille le renom de grand opérateur au brio et autour de main incomparables, tandis que je suis arrivé au but par des pansements fastidieux, pénibles, sans pouvoir montrer la moindre maëstria. 11 est vrai que mon malade a conservé sa jambe...

Mais pourquoi donc avons-nous dit que les tuberculoses suppurées tistuleuses, ne guérissaient pas autrefois.'

Parce qu'on laissait trop souvent l'intection septique gagner les viscères et que dès que les néphrites et les dégénérescences viscérales étaient produites, la bataille était perdue, le malade devait succomber. Or ces dégénérescences surviennent assez rapidement dans la coxalgie et le mal de Polt, à cause de la difficulté d'assurer une antisepsie parfaite, d'empêcher les rétentions du pus et les putréfactions dans des trajets aussi tortueux et aussi étendus.

Et si les vieilles fistules du mal de Pott doivent être considérées comme incurables, c'est parce que l'on est assuré moralement d'avance qu'après un certain temps elles s'accompagneront

presque toujours de ces dégénérescences viscérales irrémédiables.

Lorsque je suis arrivé dans les hôpitaux de Berck, il y a 10 ans, prenant les services chirurgicaux de Cazin, j'ai trouvé ainsi une salle toute remplie de malades porteurs de ces tuberculoses fistuleuses avec de l'albuminurie et des ventres volumineux témoignant de la dégénérescence du foie et de la rate; c'était une septicémie lente, chronique, qui les avait conduits là.

Et comment veut-on que, tôt ou lard, Ton ne commette pas des fautes d'antisepsie dans les pansements de ces fistules qui ne veulent plus se fermer ! . . .

Il est un avantage encore à guérir nos malades sans opérations sanglantes (la ponction n'est pas une véritable opération) c'est de ne pas causer d'innoculations tuberculeuses dans des parties saines du corps, ni de généralisation ; car quoi qu'on en ait dit lorsqu'on porte le bistouri ou la curette dans un foyer tuberculeux, on sème des bacilles sur les surfaces cruentées et on prépare des infections tuberculeuses sur le cerveau et les poumons.

Sans compter que si l'on agit sur une tuberculose ouverte, par conséquent renfermant presque toujours des microbes sepliques, on les fait entrer également dans le torrent circulatoire.

Et beaucoup de méningites ou de broncho-pneumonies infectieuses survenues chez des tuberculeux opérés, ne reconnaissent pas d'autre cause que

TRAITEMENT LOCAL DES TUliEHCULOSliS EXTERNES 95

cette inoculation produite au moment de l'acte opératoire et parla main du chirurgien.

Voilà mon sentiment motivé par des faits nombreux. Je sais bien que les chirurgiens qui opèrent leurs tuberculoses externes interpréteront autrement ces faits. — Il en est qui iront plus loin, me retournant l'argument et soutenant qu'il y a un grand intérêt à chercher à débarrasser, d'un coup, par une opération, les tuberculeux du bacille et de ses produits pour éviter la généralisation qui menace constamment les individus porteurs d'un foyer tuberculeux en n'importe quelle partie du corps. — Je répondrai que lorsque l'on ne fait pas saigner la paroi des foyers tuberculeux, c'est-à-dire lorsqu'on n'ouvre pas de bouches absorbantes aux bacilles qu'elle renferme, la généralisation ne se produit presque jamais.

Tout ou moins, à Berck, je ne la vois presque jamais, pas une fois sur cinq cents peut-être.

Tout le monde connaît des enfants mal soignés ou pas soignés, qui sont restés porteurs de tumeurs blanches fermées et même ouvertes depuis cinq, dix ans,etchezqui la maladie estcependantrestéelocale.

Songez un instant à ces faits et vous verrez :

l°Que le danger de généralisation est bien petit.

2° Quelle erreur c'était de comparer le tubercule au cancer qui envahit si rapidement l'organisme entier.

Je finis ce chapitre trop long, mais qu'il était

96 CONSIDÉRATIONS GÉNÉKALES SUH LE

cependant indispensable de développer, sur les considérations générales se rapportant à l'évolution de la tuberculose : considérations dont nous pourrons tirer des indications thérapeutiques pour chaque cas particulier.

Je puis résumer ce chapitre en ces quelques lignes :

i° Les tuberculoses locales sont des maladies toujours curables tant qu'elles ne se compliquent pas d'infections secondaires.

2° L'on n'ouvrira donc jamais la porte à ces infections secondaires et pour cela l'on n'ouvrira jamais au bistouri les foyers tuberculeux, car dans ce cas, tôt ou lard, quoiqu'on fasse, ces foyers ouverts s'infecteront.

3" La thérapeutique que nous préconisons n'est pas celle du ne rien faire; notre thérapeutique sera au contraire très active. Elle consistera a attaquer le mal chaque fois que nous pourrons atteindre sûrement le foyer tuberculeux, et c'est non seulement possible mais facile, dans le cas d'abcès froid reconnu ; à modifier le foyer en y introduisant à l'aide de très fines aiguilles des liquides modificateurs de la tuberculose.

4° Cette thérapeutique a deux avantages : le premier de guérir plus souvent et dans un temps généralement plus court, — le deuxième c'est de ne supprimer que le mal, de laisser intactes non seulement toutes les parties saines voisines de l'or-

gane malade, mais de celui-ci même toute la charpente, c'est-à-dire de ne pas mutiler les malades, de procurer les guérisons orthopédiques et esthétiques les meilleures qu'il est possible de souhaiter.

En un mot, notre thérapeutique guérit toujours, elle guérit intégralement bien souvent, tandis que tous les autres traitements tuent souvent et mutilent toujours.

Resterait à examiner la nature et les vertus des liquides modificateurs que nous emploierons pour guérir nos tuberculoses.

Je serai bref sur ce point.

Tous les liquides sont bons ; je ne discuterai pas là-dessus, mais sur la manière de s'en servir.

Il existe une liste très longue de vingt liquides modificateurs au moins, qui tous conduisent au résultat si l'on sait s'en servir. Vingt liquides modificateurs ! c'est beaucoup trop, direz-vous, et cela prouve qu'il n'y en a pas un seul absolument bon.

C'est vrai, il n'en est pas un qui réussisse dans tous les cas. Mais dès que l'on voit que celui qu'on aime le mieux ne réussit pas assez tôt chez tel malade, l'on en emploie un second ou un troisième et l'on arrive ainsi à la guérison .

Cette remarque s'applique aux deux liquides les plus employés : l'éther iodoformé et le naphtol camphré. Telle tuberculose, tel abcès froid cède mieux à l'éther iodoformé, mais si l'éther ne

réussit pas presque immédiatement, employez le naphtol camphré qui vous donnera la guérison.

Avec ces deux liquides, je veux mentionner l'eau oxygénée, la glycérine formolée au 1/100, le chlorure de zinc au 1/50, la glycérine iodoformée, la teinture d'iode au 1/3, l'essence de térébenthine au 1/4, la liqueur de Villatte, les essences de girofle ou de thym, la teinture d'aloës très étendue, le sulfate de zinc en solution au 1/50. Nous avons essayé tous ces liquides et d'autres encore et avec tous nous avons obtenu des guérisons.

M. Lannelongue emploie le chlorure de zinc, je ne discuterai pas sur la nature du liquide, malgré que sa solution de chlorure de zinc au 10e soit beaucoup trop douloureuse et d'un emploi pratique impossible, mais je discuterai sur sa manière de l'employer. M. Lannelongue dit bien qu'il ne porte pas sa solution dans le foyer tuberculeux, mais autour ; elle produit autour de ce foyer une barrière qui enferme le bacille « dans un silence de mort.»

Mais cela ne s'est pas vérifié, le foyer progresse très souvent et dépasse les barrières qu'on voulait lui opposer.

Avouez que c'est au moins une idée singulière de ne pas mettre le liquide là où est le mal. Qu'on mette donc le remède en contact avec la lésion. — Si c'est un abcès froid, au lieu de le mettre autour, mettez-le dans la cavité ; si c'est une tumeur blanche du genou, au lieu de le mettre sur le

pourtour de la rotule, mettez-le dans la cavité articulaire.

Dans la tumeur blanche du genou il y a des fongosités tout aussi bien en arrière qu'en avant ; comment voulez-vous que des piqûres faites en avant et si loin des lésions puissent modifier les fongosités du jarret, par exemple.

Au lieu qu'en mettant le liquide modificateur dans la grande cavité articulaire malade, il atteindra sûrement et pourra modifier tous les points. C'est de la logique élémentaire.

La technique est donc la chose la plus importante, dans l'emploi des liquides modificateurs de la tuberculose.

Quant à leur valeur intrinsèque, il en est deux surtout, déjà mentionnés, qui se disputent la faveur des chirurgiens.

1°L'éther iodoformé a 10 0/0 bien meilleur, pour le dire en passant, que la glycérine iodoformée à cause de la tension de l'étirer quelquefois un peu douloureuse,, c'est vrai, mais qui a une valeur curative très grande; et cet avantage, fait plus que compenser, ce petit inconvénient.

2° Le naphtol camphré.

Celui-ci est dangereux si on l'injecte dans un tissu qui va l'absorber immédiatement ; comme par exemple dans le tissu cellulaire sain (à la façon d'une piqûre de morphine), ou dans une cavité articulaire serrée et où l'absorption est encore très

active, la modification morbide de la paroi n'étant pas encore très profonde, parce que la maladie articulaire est encore à son début.

Mais injecté dans une cavité d'abcès froid ou dans une cavité articulaire préalablement agrandie par un épancbement purulent ou par l'action d'un autre liquide, le naphtol n'est pas dangereux.

Si donc l'on s'en sert avec précaution, l'on pourra en user et j'y tiens pour mon compte, parce que j'ai vu des lésions tuberculeuses qui résistaient à l'éther iocloformé et que le naphtol camphré guérissait.

Un de mes assistants a montré qu'on peut mélanger parfaitement ces deux liquides et c'est de ce mélange généralement à parties égales d'éther iodoformé et de naphtol camphré que je me sers le plus souvent, ayant cru lui découvrir une efficacité plus grande qu'à tous les autres liquides employés séparément.

Dans les cavités articulaires, comme je le disais plus haut, je prépare le terrain aux injections de ce mélange en faisant quelques injections préalables avec la solution de chlorure de zinc au 1/50.

Une solution de chlorure de zinc à ce titre n'est pas douloureuse (tandis que les injections avec la solution au 1/10 nécessitent l'emploi du chloroforme); et ce chlorure au 1/50 conserve cependant une efficacité très suffisante au point de vue pratique