LE CHOIX DES ALIMENTS

La question de l'alimentation dans la tuberculose externe est autrement importante.

C'est dans les aliments tout autant que dans une atmosphère pure, que l'enfant doit puiser ses moyens de défense contre l'eunemi.

Je me bornerai ici à quelques indications. // faut entretenir ou stimuler V appétit par tous les moyens compatibles avec l'intégrité des voies digeslives. Nous verrons l'influence heureuse d'une bonne hygiène, des sorties au grand air, du séjour dans un climat excitant comme celui de Berck, en même temps que l'influence de la variété des aliments pour atteindre ce résultat.

// Jaut assurer aux enfants une bonne et saine alimentation.

Ce conseil n'est pas superflu. Combien n'est-il pas encore de ces entants à qui l'on donne sans remords de la viande crue bien que de provenance suspecte ou du lait insuffisamment stérilisé ? Ces aliments, loin d'augmenter la résistance de l'enfant, iront renforcer le nombre de ses ennemis en introduisant dans la place de nouveaux germes tuberculeux.

On conseille un peu partout à ces enfants des aliments riches en azote, des viandes fumées, des matières grasses en grande quantité, etc. Combien ces conseils, que les auteurs de traités empruntent fidèlement à ceux qui ont déjà écrit sur la matière, paraissent théoriques h qui sait les difficultés qu'on a fréquemment à faire accepter pour les estomacs capricieux des- petits malades, les

40 THA1TEMENT GÉNÉltAL LIES ENFANTS DÉJÀ MALADES

aliments les plus simples ! Pour beaucoup, le plus petit écart de régime conduit h des vomissements ou h une inflammation d'entrailles, accidents qui demandent plusieurs jours avant d'être réparés, Il faut donc étudier pour chaque enfant la manière dont son tube digestif supporte tel aliment ou telle boisson. Les mères intelligentes en savent généralement très long sur ce sujet, et beaucoup peuvent donner au lieu d'avoir à demander, au médecin, des indications.

J'ai rencontré beaucoup de ces enfants dont l'intolérance était absolue pour tous ces aliments si fort recommandés dans nos traités ; et pour remédier à leur dénutrition rapide, j'ai dû les soumettre à un régime exclusivement lacté pendant des semaines et même des mois. On y ajoutait en outre des œufs pris en plus ou moins grand nombre, et sous des formes très variables.

Et tel enfant qui dépérissait d'une façon désolante a été, par ce régime du lait et des œufs, continué pendant plus d'une année, porté à une vigueur et à un embonpoint presque invraisemblables. Chez tous ces enfants à estomac difficile ou capricieux, la base de l'alimentation restera le lait et les œufs , aliments très faciles a digérer, très nourrissants, et qu'on peut donner à l'état de pureté parfaite. Deux litres de lait et cinq ou six œufs pris à l'exclusion de tout autre aliment, représentent plus que la ration d'entretien normale

des 24 heures, et constituent une véritable suralimentation. Aussi voit-on les enfants engraisser sous l'influence de ce régime. Dès que l'état du tube digestif le permettra, on remplacera en partie le l'ait et les œufs par des viandes légères, ou du poisson, des légumes et des fruits cuits, et le lait pris en boisson pourra être remplacé par de la bière ou de l'eau rougie.

On voit que je tiens à ce que l' alimentation soit abondante, je voudrais que les petits malades fussent véritablement « gavés », bien entendu dans la mesure compatible avec l'intégrité des voies digestives.

Jusqu'alors, la suralimentation reste l'un des meilleurs moyens, sinon le meilleur, de lutter victorieusement contre la tuberculose. La suralimentation conduit à l'augmentation de poids, et Ton peut affirmer en toute vérité que l'augmentation de poids équivaut à l'augmentation de résistance à l'ennemi.

Le meilleur critérium des progrès réalisés au point de vue général par un tuberculeux, me paraît être encore la balance et j'y ai recours aussi souvent que possible. Les progrès de l'enfant ainsi traduits par des chiffres, frappent davantage que toutes les appréciations générales l'esprit des mères et les stimulent mieux que les plus belles paroles à faire absorber la plus grande quantité possible de nourriture à leurs enfants.

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A côlé de l'alimentation, je veux placer la question de la régularisation des fonctions intestinales.

Ces enfants, dont beaucoup sont condamnés à garder pendant de longs mois ou même des années, la position couchée, sont assez fréquemment constipés. Nous verrons qu'une bonne hygiène et un bon climat, arrivent souvent a régulariser d'une manière inespérée le fonctionnement d'un intestin jusqu'alors capricieux et lent. On peut obtenir parfois ce même résultat par de petits massages du ventre; mais ces massages sont, dans certains cas, rendus impossibles par l'appareil inamovible qui recouvre la région abdominale.

Il faut, en règle générale, être sobre de médicaments et chercher le mode d'alimentation qui paraît stimuler le mieux le bon fonctionnement de l'intestin.

Cependant, lorsque ni le climat ni l'hygiène, ni le choix des aliments ne régularisent ces fondions, on peut recourir avec profit au calomel, au podophyllih, à la manne, donnés en petite quantité.

L'huile de foie de morue peut agir encore très favorablement à ce point de vue.

On remplacera très souvent l'usage des médicaments par celui de petits lavements qui sont bien le moyen le plus simple et le plus efficace.

En recourant ainsi à toutes les ressources de l'hygiène, ou à l'emploi passager de ces tnédi-

camenls anodins, nous sommes toujours arrivés à vaincre cette constipation des enfante couchés sans avoir jamais eu d'ennuis sérieux.

35 De l'observance d'une bonne hygiène.

Il est banal de dire qu'il faut faire dans le traitement général la plus large part à l'hygiène.

Nous avons déjà parlé de l'alimentation et nous aborderons plus loin la question du meilleur climat,

Quel que soit ce climat, l'enfant qui porte une manifestation de tuberculose externe devra être placé dans un quartier pas malsain, ni humide et dans une habitation assez vaste, bien aérée et ensoleillée.

Il sera égayé et distrait par son entourage, surtout lorsqu'il n'y a pas d'autres enfants dans la maison.

À l'hôpital, les petits malades causent sans trêve, jouent entre eux de mille façons diverses ; malgré le repos forcé ils ne s'ennuient jamais.

Ils prennent tous leurs repas en même temps, à une heure toujours attendue avec la plus grande impatience, et l'appétit chancelant de tel enfant est stimulé par celui plus brillant de ses voisins.

A ce point de vue, les enfants de l'hôpital ont un réel avantage sur les enfants de la ville.

Mais par combien d'autres côtés cet inconvénient se trouve racheté pour les enfants des riches!

Pour ceux-ci, on fait chaque jour et à chaque repas un choix varié d'aliments ; plusieurs personnes sont là qui leur assurent des sorties quotidiennes et de longues promenades au grand air de la campagne, ou de la plage, qui s'occupent aussi d'une manière peut-être plus minutieuse de leur toilette.

Tous ces moyens : sorties au grand air, soins hygiéniques favorisent la nutrition générale de l'enfant et le bon fonctionnement de la peau ; ils stimulent son appétit, lui donnent une sensation de bien-être et parfois de légère fatigue qui lui assurent un long et profond sommeil pour la nuit.

Ces considérations s'appliquent à tous les enfants malades ; à ceux qui vivent à Berçk comme à ceux qui sont restés dans les grandes villes.

Pour ces derniers, les promenades dans les jardins publics, ou en dehors de la ville (au bois de Boulogne pour les Parisiens) atténuent dans une. certaine mesure les inconvénienls du séjour dans les grandes villes.

C'est grâce à ces sorties quotidiennes en toutes saisons et par tous les temps, grâce aussi à la suralimentalion, que l'état général de l'enfant se conserve bon, malgré l'immobilisation prolongée.

Qu'on se débarrasse donc une bonne fois de ce préjugé que partagent avec les parents tant de

médecins, que l'immobilisation absolue, la position couchée vont amoindrir la santé générale de l'enfant.

Combien n'est-il pas de ces enfants atteints de tuberculoses externes dont l'aspect n'a jamais été aussi brillant avant cette période de repos forcé, alors même qu'ils paraissaient jouir d'une santé parfaite.

4° Le choix d'un climat.

Reste à examiner la question du climat.

Aux parents qui demandent si leur enfant malade d'une tuberculose externe guérirait dans le cas où il resterait à Paris, on peut répondre : oui, probablement.

Mais la question que je pose est celle-ci : Voulezvous donner à votre enfant le maximum de chances de guérison ?

Si oui, amenez-le dans un endroit où l'air soit aussi pur qu'il est infecté à Paris.

11 est accepté d'une manière générale que l'air est beaucoup plus pur à la campagne que dans les villes et beaucoup plus pur encore à la montagne et à la mer que dans les campagnes. Celte proposition est tellement évidente qu'elle n'a guère besoin d'être démontrée. J'ai donné dans une

communication faite au Congrès de Boulogne (1) « sur la valeur du traitement marin contre les tuberculoses », nombre d'observations et da statistiques qui établissent nettement la* supériorité du bord de la mer sur la campagne pour le séjour des tuberculeux.

L'air marin possède des qualités physiques spéciales : pureté, densité, humidité ; elles grands vents venant du large qui le renouvellent incessamment constituent un avantage, même lorsqu'ils sont fatigants. Mais cet air marin possède encore des qualités chimiques précieuses, puisqu'il renferme des substances médicamenteuses sous une forme assimilable.

Par ses qualités chimiques, l'air marin l'emporte sur l'air de la montagne. Par les qualités physiques de leur atmosphère, les stations maritimes l'emportent sur les villes d'eaux salines, celles-ci présentant, par contre, l'avantage d'une balnéation peut-être plus efficace ; mais pour tous les enfants à la période d'activité de la tuberculose externe, les bains doivent être proscrits aussi bien à Salies qu'à Berck ou à Arcachon : les inconvénients résultant des secousses que la balnéation occasionne étant indiscutablement supérieurs dans ce cas à ses avantages.

(1) Comptes rendus du Congrès international, Boulogne, 1894.

Les villes d'eaux salines ne peuvent donc être pour ces enfants que des stations de la convalescence.

A la mer au contraire, si la balnéolhérapie devient impossible, l'aérothérapie agit.

Quelle est la station maritime qu'il faut choisir ?

Lorsqu'il s'agit d'une tuberculose interne, on choisit sans hésiter Arcachon, ou Biarritz, ou la Méditerranée.

Mais les tuberculoses externes en général sont plus heureusement modifiées sur les plages du Nord. Ici l'air fouette et stimule mieux qu'à Arcachon et surtout qu'à Nice et à Cannes, je l'ai observé maintes fois, ces organismes à nutrition languissante; et il est bien des familles qui, après avoir essayé des stations méditerranéennes ou méridionales pour la saison d'hiver, se sont décidées à passer l'année entière à Berck.

C'est une erreur qui a cours un peu partout, que Berck agit d'une manière incomparablemeut plus active pendant la saison d'été que pendant la saison d'hiver.

Cazin avait déjà prolesté contre cette opinion trop généralement acceptée, en disant que la proportion des guérisons dans les hôpitaux de Berck était sensiblement la même dans les deux saisons.

Je serais tenté, d'après mon expérience personnelle, d'aller plus loin ; il est bon nombre d'enfants

dont la nutrition est restée languissante pendant la saison chaude, et qui dè? que l'hiver est arrivé, se sont mis à manger beaucoup mieux; cela se conçoit. Parallèlement à ce retour de l'appétit ou constatait naturellement une amélioration de l'état général qui retentissait de la façon la plus heureuse sur l'évolution de la tuberculose.

En résumé, il est bon nombre de ces enfants que j'ai vu bénéficier bien davantage de la saison d'hiver que de la saison d'été.

Mais ce bénéfice plus grand ne peut être obtenu qu'autant que les enfants seront promenés pendant les grands froids comme pendant la saison chaude.

A Berck, j'ai des enfants, même couchés, qui sont sortis touslesjours pendant toute la durée de l'hiver ; la capote de leur petite voiture les met à l'abri de la pluie et de la neige, et des gros vêlements les mettent à l'abri du froid.

Le visage reste découvert ou est à demi protégé par une voilette.

Il s'établit du reste promplement, et pour tous les enfants une accoutumance complète à cette température assez froide de l'hiver qui, dès qu'elle est bien supportée, a pour avantage d'augmenter l'appétit et de stimuler la nutrition de tous les tissus de l'organisme.

Celte température ne devient presque jamais assez pénible pour empêcher les sorties, parce qu'il est très rare que lèvent du Nord ou du Nord-

Est souffle à Berck; le vent dominant est le Sud- Ouest, et Berck est abrité, dans une certaine mesure, par les collines de l'Artois ; on peut s'en rendre compte en se transportant à quinze ou vingt kilomètres dans l'intérieur des terres h la période des grands froids.

Cependant, pour certains de ces enfants à poitrine susceptible, on peut choisir la Méditerranée ou mieux encore Arcachon pour la saison d'hiver.

Mais surtout qu'on ne ramène pas les petits malades a la grande ville, à Paris surtout ! Combien n'est-il pas de ces enfants qui, partis en bon état de Berck en octobre et rentrés à Paris, ont des rechutes multiples et doivent être renvoyés en toute hâte à Berck où ils reviennent presque méconnaissables.

Je répète ici ce que j'ai déjà dit pour les enfants prédisposés à la tuberculose : il faudrait pour ces enfants un très long séjour à la mer, un séjour continué jusqu'à leur complète guérison, c'est-àdire une ou plusieurs années. On éviterait ainsi bien des récidives qui sont souvent plus difficiles à bien guérir que la première atteinte et prolongent indéfiniment le traitement des manifestations de la tuberculose externe.

Nous ne voyons d'autre contre-indication au séjour de l'une des plages du Nord que la suivante : l'existence ^d'une complication viscérale : albuminurie ou tuberculose pulmonaire avancée. Mais

nous ne pouvons accepter, malgré l'avis de plusieurs médecins, comme des contre-indications, l'existence d'une tuberculose s'accompagnant de fièvre locale, l'existence d'une ostéite douloureuse, ou une poussée aiguë survenue dans l'évolution de la maladie ou encore une nécrose étendue. Ces formes de la tuberculose bénéficient grandement du séjour de Berck. Mais pour les malades porteurs de lésions viscérales avancées, tandis que la lésion locale s'améliore souvent, la complication viscérale peut subir un coup de fouet, surtout lorsque ces malades sont trop directement et trop longuement exposés à l'air de la plage.

Pour tous ces enfants du reste, il faut surveiller le traitement marin. Comme tous les autres traitements, celui-ci doit être rationnellement institué et dosé avec soin, suivant la susceptibilité et l'état général de l'enfant, ou encore suivant la période de la maladie. El cependant avec quelle élourderie, avec quelle ignorance ou quel oubli des précautions les plus élémentaires, les parents soumettent leurs enfants au traitement marin !...

En mettant à part les adénites, j'estime que la balnéation devrait être absolument proscrite jusqu'à la fin de la période active de ces maladies et encore pendant plusieurs mois après la disparition de toutes les manifestations morbides, et qu'il faut tout demander aux bains d'air marin. Mais ces bains d'air eux-mêmes doivent être méthodiquement dosés pour chaque enfant, suivant son

tempérament spécial, son degré de nervosisme, c'esl-à-dire que suivant les cas l'exposition des malades à l'atmosphère si excitante de la plage doit être plus ou moins immédiate, plus ou moins prolongée ; de là découlent des indications hygyéniques que l'on devine : le choix d'une habitation plus ou moins rapprochée de la plage. . .

Ce dernier détail a une grande importance pour tous, mais une plus grande importance encore pour les petits malades qu'on ne peut déplacer facilement et par conséquent pour tous les malades des hôpitaux. En veut-on la preuve ? L'hôpital Cazin-Perrochaud, de Berck, qui ne compte pas encore huit années d'existence, avait été installé provisoirement à cinq cents mètres de la mer pendant la première année, puis a été transféré sur la plage. Eh bien, j'ai remarqué, et tous mes aides avec moi, que depuis ce changement, depuis que l'exposition des malades h l'action de l'air marin est devenue plus immédiate et plus intime, les guérisons des cas les plus graves sont devenues beaucoup plus nombreuses, plus rapides et plus complètes.

Cazin n'avait-il pas déjà noté que ses résultats étaient moins bons dans ses infirmeries de l'hôpital administratif où les enfants sont à 200 mètres de la plagj et dont ils sont malheureusement séparés parles bâtiments très élevés des bureaux de l'administration, qu'à l'hôpital Rothschild où les infirmeries sont en façade de mer.

Par contre, il est bon nombre d'enfants nerveux ou trop profondément anémiés, ou encore dont les poumons ont besoin d'une grande surveillance, pour qui le voisinage immédiat de la mer est plutôt défavorable et qu'il faut placer dans l'intérieur de Berck, dans une maison située «en 2e et 3e zone» à une dislance plus ou moins grande de la plage.

Avant de terminer ce chapitre, je tiens à redire que si le traitement général est un auxiliaire très puissant du traitement local et contribue si grandement à la guérison de la tuberculose externe, la réciproque est vraie ; et un traitement local bien dirigé est la meilleure sauvegarde du bon état général du petit malade.

En effet, si l'enfant souffre par suite d'une immobilisation mal faite ou insuffisante, s'il suppure abondamment, s'il a de la fièvre à la suite d'une intervention ou spontanément par défaut d'antisepsie, le séjour de Berck et l'installation la plus luxueuse et la plus hygiénique, n'empêcheront pas la diminution de l'appétit, l'amaigrissement, la pâleur du visage qui viendront traduire bientôt la résorption seplique h laquelle ce petit malade est en proie.

Et le seul moyen de rendre à cet enfant son faciès coloré et ses forces, sera de modifier son état local et sa lésion.

Ainsi donc, traitement général et traitement local doivent nécessairement se prêter, à toutes les périodes de la maladie, un mutuel appui.