CHAPITRE IX

De la mobilisation des ankyloses.

Sommaire : L'on doit séparer les ankyloses d'origine tuberculeuse de celles qui succèdent à des affections articulaires non tuberculeuses.

Celles-ci sont de petites raideurs ou des ankyloses complètes.

Les petites raideurs se guérissent sans difficulté et sans danger par des mobilisations répétées.

Les ankyloses complètes ne peuvent être mobilisées qu'autant qu'on a, dans une intervention faite sous chloroforme, amorcé tout d'abord le mouvement.

L'on court le danger de provoquer ainsi une inflammation violente de l'articulation traumatisée.

Mais ce danger, on peut le conjurer sûrement en immobilisant mathématiquement les deux leviers articulaires dans les jours qui succèdent à l'intervention. L'on ne commencera les exercices de mobilisation que lorsque la sensibilité et la fièvre auront complètement disparu.

S'il s'agit d'ankylose, suite de tumeur blanche, à ce risque s'ajoute celui de réveiller la tuberculose, de provoquer un abcès froid.

Mais nous savons à l'heure actuelle guérir sûrement et dans l'espace de quelques semainas, par des injections modificatrices, les absès froids accessibles.

Ce qui revient à dire : en brisant une ankylose pour la mobiliser, nous risquons une arthrite simple s'il s'agit d'affections articulaires non tuberculeuses; une arthrite avec abcès froid s'il s'agit d'ankylose, suite de tumeur blanche, et ce double danger nous savons le conjurer d'une manière certaine.

Autre chose est répondre de l'efficacité de l'intervention, c'est-à-dire du résultat définitif.

Nous ne parlons pas ici des petites raideurs qui guérissent assez facilement, mais des ankyloses complètes.

Quoiqu'on fasse (et pour bien faire les choses, il faut consacrer une heure par jour pendant plusieurs mois à son malade, en outre des exercices qu'il fera luimême), quoi qu'on fasse, l'on n'a guère que 50 chances pour 100 d'arriver à une mobilisation vraiment utile de la jointure ankylosée (tout au moins à l'heure actuelle).

Donc rien à perdre ; le pis qui puisse arriver c'est de revenir à l'état antérieur, et près de moitié de chances, d'obtenir des mouvements utiles, 6 à 12 mois de traitement au minimum. Voilà comment la question doit être posée au malade ou à sa famille à qui je laisse toujours le soin et la responsabilité de la résoudre.

J'ai déjà parlé des ankyloses en parlant du traitement classique des tumeurs blanches (1).

C'est celui-ci qu'il nous faut modifier si nous voulons réduire le nombre des ankyloses.

Car le meilleur traitement de l'ankylose est encore le traitement préventif.

Si la France est le pays où abondent les anky-, loses, c'est parce que nulle part le dogme de l'immobilisation absolue dans toutes les maladies articulaires, quelle que soit leur nature, n'a été plus en honneur que chez nous.

(1) Voir le chapitre précédent.

On en revient, de ce traitement, pour les arthrites traumatiques, ces petites arthrites qui s'appellent des entorses.

Au lieu de traiter les entorses par un repos de plusieurs mois dans un appareil plâtré, on, les masse dès la première heure et on permet la marche dès les premiers jours.

Et ces entorses guérissent plus vite qu'autrelois avec une conservation le plus souvent intégrale des mouvements.

Mais le dogme de l'immobilisation absolue reste intangible pour presque tous les chirurgiens dès que la jointure est atteinte par le bacille tuberculeux.

L'immobilisation absolue prolongée pendant des années produit généralement l'ankylose. Presque tous les médecins vous répondront : Tant mieux, c'est l'ankylose que nous cherchons. L'ankylose c'est la guérison de la tumeur blanche, une guérison plus solide, plus durable. . .

Je lisais dans une thèse récente : « La nature tend de toutes ses forces à produire l'ankylose suivant la remarque des auteurs allemands. Ne contrariez pas la nature. » Cette raison est plaisante, en vérité. La nature dans la tumeur blanche tend à la destruction de la jointure et à l'infection générale de l'organisme, elle tend h produire des déviations de plus en plus fâcheuses, faut-il éviter de la contrarier ?

Dans les diverses maladies où la nature tend à la destruction del'individu, ne faut-il pas la contrarier?

Un aulre argument plus sérieux c'est que dans une jointure ankylosée la maladie se réveilleramoins facilement. 11 faudrait donc supprimer l'articulation, pour qu'elle ait moins de risques de se laisser entamer dans l'avenir par le bacille tuberculeux.

Je dis : moins de risques, parce que la sécurité n'est pas absolue même pour une jointure ankylosée. La tuberculose frappe bien les os d'emblée. Je répondrai qu'à ce comptera, à la suite d'une tumeur blanche du genou, le meilleur moyen d'empêcher le retour de la tuberculose en cette région, c'est d'amputer la cuisse.

Ou encore, ce me semble, le bon moyen de prévenir les tumeurs blanches chez les enfants ce' serait d'enraidir préalablement toutes ses jointures ! . . .

Mais je vais aborder la question sous une forme plus sérieuse.

11 n'est pas de médecin qui n'ait vu guérir une ou plusieurs tumeurs blanches d'une manière intégrale avec conservation de la souplesse de la jointure.

M. Ollier m'a dit avoir eu d'anciens coxalgiques assez parfaitement guéris pour faire leur service militaire.

M. Lannelongue nous a montré il y a quelques années, au Congrès de chirurgie, des genoux guéris parfaitement souples.

Kcenig de Berlin m'en a montré également. Et ions les médecins ont quelques cas personnels aussi complèlement guéris.

Si ces médecins les ont montrés, c'est apparemment parce qu'ils étaient fiers et heureux de ces résultats, c'est que ces résultats leur paraissaient atteindre l'idéal rêvé par eux.

Et l'on conçoit que je n'aie pas eu un seul instant l'idée de dire à Ollier : Mais vos coxalgiques peuvent avoir plus facilement une rechute que s'ils étaient ankylosés, ou à Lannelongue, ou à Kœnig : Ce genou avec tous ses mouvements nous donne moins de sécurité que s'il était entièrement raide ! . . .

Il est donc bien évident, pour qui ne veut pas se leurrer de faux raisonnements que la guérison sans ankylose est l'idéal à poursuivre et que la guérison avec ankylose est une guérison moins heureuse, une guérison qui n'est pas complète puisqu'elle amoindrit le malade.

C'est là tout ce que je voulais établir.

Il est donc clair que si nous pouvons guérir nos coxalgies ou nos tumeurs blanches avec conservation des mouvements, nous le devons.

Ah ! si nous ne le pouvons pas, c'est une autre affaire ! il faudra bien en prendre notre parti. Je veux même admettre que, n'ayant pas réussi à garder les mouvements, nous cherchions à nous consoler en nous disant que si Tankylose a des inconvénients elle peut bien aussi avoir quelques avantages. L'ankylose ce sera une plus grande gêne peut-être, mais aussi une plus grande sécurité

pour l'avenir. . . ce sera la marche plus solide s'il s'agit des membres inférieurs ; une marche plus assurée que si nous avions une jointure souple mais mal soutenue par des muscles trop faibles, etc. . .

Je veux bien admettre tout cela. Mais qu'en principe, a priori, il faille toujours chercher à guérir avec ankylose, comme l'écrivent les auteurs classiques, non ! cent fois non !

La question se ramène donc à la suivante : Eslil possible de guérir une tumeur blanche avec conservation de la mobilité?

Oui ! — Nous avons dit que tous les médecins, avaient vu de ces guérisons.

Puisque cela se peut, puisque cela est mieux, il est entendu que nous ferons tout au monde pour arriver à cette, guérison sans ankylose.

Donc les opérations sanglantes pour traiter la tumeur blanche doivent être proscrites en principe.

Et nous proscrirons l'immobilisation absolue trop prolongée, parce qu'elle rend presque impossible cette guérison parfaite ; nous la proscrirons à moins qu'elle ne soit absolument indispensable pour que la guérison se fasse.

Eh bien, cette immobilisation absolue n'est pas une condition indispensable à la guérison, au moins clans un très grand nombre de cas.

Entendons-nous bien : cela ne veut pas dire que l'on ne mettra pas la jointure au repos; mais

le repos de la jointure est compatible avec quelques petits mouvements des deux leviers articulaires.

Pour les membres inférieurs, par exemple, l'enfant sera couché, donc au repos, mais sans appareil plâtré, ou bien cet appareil plâtré ne sera conservé que très peu de temps.

Pour les membres supérieurs, pas d'appareil plâtré, mais le bras soutenu en écharpe.

Ces quelques légers mouvements que le malade pourra faire dans l'un et l'autre cas, tout en reposant sa jointure, ces mouvements n'empêcheront pas la guérison de se faire généralement, si l'on traite la tumeur blanche parles injections modificatrices; ils seront suffisants pour empêcherl'ankylose dans un très grand nombre de cas.

Cas dans lequel Vankylose ne pourra fias toujours être évitée :

Je m'empresse de reconnaître, et je l'ai déjà dit, que dans un certain nombre de cas l'immobilisation absolue devient une nécessité.

Dans les tumeurs blanches très douloureuses, par exemple. L'appareil plâtré qui immobilise en même temps que l'articulation malade les deux v articulations voisines est souverain contre la douleur, et l'on ne peut pas se dispenser d'y recourir lorsque les autres moyens ont échoué.

Mais du moins l'on enlèvera cet appareil plâtré si sévère dès que la disparition de la douleur le permettra.

L'on conçoit que dans tel cas où la douleur élait particulièrement persistante, l'immobilisation ait dû être prolongée et ait pu laisser une ankylose. On aura du moins la conviction que celle-ci n'était pas évitable.

Il est de plus des cas dans lesquels l'ankylose devra être recherchée, où l'immobilisation absolue s'imposera, c'est lorsque le malade nous vient trop tard avec une déviation accompagnée de déformations des extrémités articulaires.

Dans ces cas, fréquents à l'hôpital, rechercher la mobilité serait peine perdue, il faut se contenter de corriger la déviation et conserver la correction, par un appareil plâtré qui amènera la soudure des deux leviers articulaires en bonne position.

Il y a, dans ces cas, véritable incompatibilité entre la mobilité et la correction de l'altitude ; le seul moyen d'assurer celle-ci est de sacrifier cellelà.

On cherchera donc le moyen de provoquer le plus tôt possible une ankylose et parfois le meilleur moyen d y arriver est de faire une arthrectomie orthopédique avec avivement opératoire des deux surfaces articulaires.

Encore un cas où l'ankylose devra être recherchée : C'est pour lestumeurs blanches desmembres inférieurs, hanche ou genou, chez les enfants de l'hôpital que nous sommes souvent obligés de laisser partir beaucoup trop tôt après la guérison,

qu'on va faire marcher sans précautions et sans ménagements et qu'on ne nous ramènera jamais selon toute probabilité, quoi qu'il advienne. — Il est préférable de guérir ces enfants-là en bonne attitude avec raideur de la jambe, parce que chez ces malades à qui l'on n'a pas eu le temps de refaire d'assez bons muscles et que l'on ne ménagera pas, cette raideur de l'articulation va nous garantir la conservation de la bonne attitude.

Si le malade s'en va ainsi prématurément avec quelque mobilité, il est presque certain au contraire que deux, trois ans après il aura son genou fléchi ou sa hanclie très déviée et qu'il boitera horriblement.

S'il s'en va avec une jointure non complètement raide,au moment de son départ, on lui appliquera un appareil plâtré qu'on défendra aux parents d'enlever avant six à dix mois. Nous aurons ainsi une ankylose, c'est vrai, mais la jambe conservera sa longueur et sa bonne attitude, ce qui permettra généralement à l'enfant de ne pas boiter.

Voilà donc quelques cas où l'on acceptera l'ankylose parce qu'étant donnés les circonstances et le milieu auquel appartient l'enfant, cette solution est de beaucoup la moins mauvaise.

Il est donc évident, pour le dire, dès maintenant, que ce n'est pas dans ce milieu de l'hôpital où les enfants ne passent que trop peu de temps, ni dans des familles qui ne s'occupent pas d'assez

près de leurs malades, que Ton s'avisera jamais de mobiliser une ankylose déjà constituée. Les mêmes raisons qui nous ont empêché de la rechercher nous empêchent de la détruire, à moins qu'il ne s'agisse, bien entendu, d'une ankylose en mauvaise attitude, auquel cas on la remplace par une ankylose en bonne attitude.

Ce n'est que dans des familles qui sont prêtes à ne ménager ni leur temps ni leur peine pour essayer de remédier à ces ankyloses produites par des traitements défectueux anciens, que la question du traitement des ankyloses déjà constituées vase poser.

Et d'abord, à quel moment existe l'ankylose ?

Ce n'est que lorsque le malade est guéri et complètement guéri que l'on a le droit de parler d'ankylose proprement dite.

Car tant que le malade n'est pas guéri, il s'agit d'une attitude vicieuse, et nous avons dit comment nous traitons celte attitude vicieuse dans le cours de la tumeur blanche du genou et des autres jointures.

Mais le malade est guéri avec ankylose, que ferons-nous ?

Une distinction radicale s'impose ici.

1er Cas. — Si l'ankylose s'est faite en attitude vicieuse, il faut intervenir et cela moins pour supprimer la raideur de lajointure que pour supprimer cette déviation. Les ankyloses peuvent être incomplètes, fibreuses, ou complètes avec soudure osseuse. Le chloroforme et la radiographie per-

mettront de distinguer l'ankylosc fibreuse de l'ankylose osseuse.

Dans le 1er cas, c'est par les petits moyens, en plusieurs séances, sans chloroforme et sans violence, que la correction doit être obtenue. Quelle est la manière d'arriver au but ? Ou bien on fera de l'extension continue élastique ou l'extension par des poids, ou bien le chirurgien cherchera à obtenir par des tractions et des pressions infiniment douces (sans narcose) une correction très partielle et celte correction, peu ' importante en apparence, sera maintenue par un bandage plâtré appliqué aussitôt. — Dix jours après,, enlèvement de l'appareil, nouvelle séance de traction et de pressions douces (toujours sans chloroforme) ayant pour but et pour résultat d'arriver à-une correction un peu meilleure, résultat que l'on fixe et que l'on maintient comme dans la précédente séance à l'aide d'un appareil plâtré.

Et c'est en procédant de cette manière par des petites séances répétées tous les 15 jours que l'on arrive sans secousse, sans douleurs pour le malade, sans risque d'aucune sorte, à des corrections d'une perfection surprenante.

Lorsqu'on recherche par des moyens aussi doux la correction des ankyloses fibreuses, l'on n'a guère à craindre de réveiller quelque inflammation. Cependant il est plus sage de faire avant ce traitement orthopédique quelques injections modificatrices.

Lorsqu'il s'agit d'une ankylose complète de nature osseuse qui ne peut pas guérir parles petits moyens, mais par une intervention chirurgicale, les injections modificatrices sont indispensables et c'est par elles qu'il faut commencer. L'intervention chirurgicale, faite sous chloroforme, sera ou une ostéotomie ou une ostéoclasie, ou même une résection. Celle-ci est indiquée dans le cas où les extrémités articulaires sont tellement déformées, au genou, par exemple, que leur adaptation après une simple ostéotomie ou une ostéoclasie est impossible. Grâce aux injections modificatrices préalables, cette intervention pourra se faire sans danger de réveiller le processus tuberculeux dans la jointure.

D'une manière générale, c'est à l'ostéotomie faite par une incision cutanée de 1 ou 2 centimètres, véritable intervention sous-cutanée, que nous donnons la préférence ; de cette façon, le danger d'infection se trouve supprimé ; la peau se répare dans les quelques jours qui suivent l'ostéotomie et si malgré toutes les précautions prises il survenait un réveil de la tuberculose, par le développement d'un foyer latent ou méconnu à l'avance nous nous trouverions en présence d'un abcès froid fermé. Or, l'apparition d'un abcès froid fermé, ne peut-être une complication sérieuse, puisque nous saurons le guérir dans l'espace de 4 à 6 semaines.

Avons-nous besoin de dire que la correction est maintenue par un appareil plâtré qui sera laissé en place un temps suffisamment long pour que la soudure osseuse se fasse (en attitude normale)?

Si l'on veut obtenir non seulement la correction de la déviation, mais encore le retour de la mobilité de la jointure, la difficulté est grande et l'on arrive très rarement à un résultat satisfaisant, quelle que soit la peine qu'on ait prise.

La recherche des mouvements nécessite le remplacement de l'appareil plâtré par une extension continue. Or celle-ci est souvent insuffisante à em pêcher la déviation de se reproduire, du moins en partie. Et, en fin de compte, la poursuite d'un résultat complet conduit fréquemment à un résultat très médiocre où l'on n'a obtenu ni une correction parfaite de l'attitude, ni un retour notable de la mobilité de l'articulation. Si bien que l'on doit se demander avant de rechercher en même temps qu'une altitude normale, l'assouplissement de la jointure, s'il ne serait pas préférable de limiter ses ambitions et d'assurer simplement, mais solidement, la correction de la déviation du membre. Le mieux étant parfois l'ennemi du bien, ce résultat sera supérieur à celui qu'on obtiendrait en recherchant la souplesse en même temps que la bonne attitude.

Ceci est surtout vrai pour les membres inférieurs où il vaut mieux pour la marche avoir une

jambe bien droite el bien plantée sans mouvements soit au genou, soit à la hanche, soit au cou de pied que d'avoir une certaine mobilité de ces jointures avec des déviations plus ou moins notables de ces diverses articulations.

Il n'est certes point défendu d'essayer d'obtenir un résultat parfait ; mais, pour le tenter, il faut avoir affaire à des parents intelligents, prévenus des chances très relatives que l'on a d'y arriver, et résignés par cela même à renoncer aux mouvements le jour où des efforts suffisamment prolongés, auront démontré à leurs yeux et aux yeux du chirurgien qu'on ne pourrait obtenir la mobilité qu'en compromettant l'attitude du membre.

Dès que cette démonstration est faite, l'on applique à l'enfant un appareil plâtré en bonne attitude et on le renouvelle jusqu'à ce que l'ankylose soit complète dans cette bonne attitude.

Deuxième cas. — Le malade nous arrive guéri avec une ankylose, mais en bonne position, sans attitude vicieuse.

Il ne peut être question ici que de recouvrer la mobilité des leviers articulaires.

Si l'ankylose est fibreuse, l'on peut arriver sans intervention véritable. Parfois le massage longuement prolongé et fait par un médecin habile peut y conduire.

Je connais un médecin chez qui un massage de 8 à 10 mois a fait disparaître une ankylose du

genou en apparence complète, mais fibreuse évidemment. Au massage il avait joint quelques bains.

Quelquefois même les mouvements reviennent sans qu'il ait été fait de massage après l'enlèvement de l'appareil plâtré. Je l'ai vu dans un certain nombre de cas pour toutes les jointures : genou, hanche, etc., chez les enfants de l'hôpital qui, guéris avec ou sans injections, ont vu revenir une certaine souplesse de la jointure en apparence ankylosée, et cela dans l'espace d'une année environ.

11 s'agit là de cas exceptionnels ; généralement les mouvements ne reviennent pas spontanément ; ils ne reviennent même pas sous la seule action du massage et il est nécessaire de faire quelques manœuvres de mobilisation.

Celles-ci seront très douces, très limitées, faites par le médecin chargé des massages. Elles seront répétées dans l'intervalle des massages par le malade lui-même 10, 20 fois par jour.

J'aime mieux, pour mon compte, demander à des machines de mobilisation mues par le malade luimême, cet assouplissement très lent et très doux de l'ankylose fibreuse.

L'on fait en moyenne trois séances de mobilisation chaque jour, de 3/4 d'heure chacune.

On connaît le principe de ces divers appareils que l'on peut faire fabriquer n'importe où par un ouvrier mécanicien.

Les deux leviers osseux soni immobilisés dans deux gouttières qui sont articulées l'une sur l'autre; tandis que l'une des gouttières est immobile, on fait jouer l'autre sur celle-ci. Grâce à une poignée et à des dispositions spéciales, le mouvement est imprimé par le malade lui-même ou par une personne de son entourage, si l'enfant est trop petit.

Les manœuvres pour être utiles doivent être indolores ou à peu près ; on peut s'en rapporter au malade du soin de leur assurer ce caractère, celle indolence.

L'ankylose est complète, faut-il y toucher ?

S'il s'agit du membre supérieur, on peut répondre affirmativement. Pour presque tous les cas, les petits moyens ne suffisent plus ; Il faut amorcer le mouvement par une intervention faite sous chloroforme ; après cette mobilisation forcée, portée d'un coup jusqu'à ses extrêmes limites, on n'aura plus qu'à entretenir la souplesse de l'article.

Ce que Ton risque en mobilisant de force une ankylose quelle qu'elle soit, c'est de produire une arthrite inflammatoire.

Ce que l'on risque lorsqu'il s'agit d'une ankylose succédant à une tumeur blanche guérie, c'est de réveiller une arthrite fongueuse.

Je sais bien que dans le cas où la guérison était vraiment acquise, ce risque n'est pas notable, mais il existe.... C'est que malheureusement on ne

peut jamais affirmer d'une manière absolue qu'une tumeur blanche est bien complètement guérie, qu'il ne reste pas de point morbide qui sommeille dans la profondeur de la région. L'on n'a pas l'assurance d'une guérison complète, même lorsqu'il n'y a plus de signe clinique depuis six mois, un an, deux ans, dans les cas où l'on n'a pas soigné l'arthrite tuberculeuse par les injections intra-articulaires, où l'on a fait la simple immobilisation prolongée.

Pour éviter de réveiller une arthrite, il faut terminer la séance de mobilisation sous chloroforme par l'application d'un appareil plâtré réalisant la contention absolue de la jointure traumatisée.

Et cet appareil plâtré est laissé en place pendant une dizaine de jours. A ce moment, on l'enlève si le malade n'a pas de fièvre — et l'on commence les massages et les manœuvres douces de mobilisation à la main ou à la machine, comme nous l'avons dit pour le cas d'ankylose incomplète.

L'apparition d'un abcès froid, bien exceptionnelle, ne peut pas être considérée comme un acciden t . Elle impose une grande prudence dans la mobilisation de la jointure. — L'abcès peut amener un arrêt de quelques jours ; mais par lui-même il ne présente pas de gravité, pourvu qu'on ne le laisse pas s'ouvrir. — Nous savons que dans l'espace de quatre à six semaines, nous arriverons à le guérir. S'il apparaît, cela démontre que la maladie n'était pas

absolument éteinte et Ton pourrait soutenir qu'il vaut mieux avoir amené 1' « extériorisation » de ce mal latent, ce qui nous a permis de le traiter plus directement et de le guérir complètement et bien définitivement cette fois.

Ankyloses en particulier membres supérieurs

V épaule.

Les ankyloses de l'épaule ne sont pas très gênantes à cause de la mobilité complémentaire de l'omoplate.

Les ankyloses fibreuses seront traitées par les mobilisations douces et répétées.

Pour fixer l'omoplate, on peut appliquer un petit corset plâtré amovible qu'on enlève après chaque séance, mais la fixation ainsi obtenue est imparfaite, il vaut mieux demander à une personne vigoureuse de réaliser la fixation avec deux mains appliquées l'une sur la clavicule, l'autre sur l'omoplate.

Les mouvements sont imprimés au bras à l'aide d'une corde qui est attachée à un brassard, et va se réfléchir sur une poulie placée au plafond ; le malade lire lui-même sur l'autre extrémité de la corde.

L'on arrive ainsi à de bons résultats.

La difficulté est autrement sérieuse lorsque Tankylose est complète.

Sous le chloroforme, Ton peut rompre celle ankylose par une intervention non sanglante. — Comme d'ordinaire, le malade est immobilisé dans l'appareil plâtré pendant les 8 à 10 jours qui suivent cette intervention et l'on commence ensuite la mobilisation douce et progressive.

La soudure osseuse se reproduit parfois malgré tous les efforts tentés pour l'empêcher.

En enlevant un segment osseux, on pourrait empêcher cette soudure nouvelle, mais cette résection n'est pas à faire chez l'entant jeune ; elle compromettrait l'accroissement de l'os ; il faut attendre pour cela.

Coude.

C'est lorsqu'elle s'est faite à angle droit en cette région que l'ankylose est le moins gênante.

Cependant l'on comprend que les parents se préoccupent de faire cesser l'impotence relative que celte ankylose entraîne pour le bras.

Si elle est partielle, la mobilisation progressive de l'avant-bras sur le bras immobilisé par deux mains vigoureuses conduit à un résultat satisfaisant pourvu qu'on soit patient et persévérant.

Si l'ankylose est totale, osseuse, on doit la rompre pour amorcer les mouvements, une intervention non sanglante y suffit quelquefois. Parfois l'on se voit obligé de recourir aune résection modelante des extrémités articulaires séparées l'une

de l'autre par le sacrifice d'une rondelle plus ou moins épaisse de l'os, car la réossification est normalement exubérante au coude à la suite des interventions et si l'on ne fait pas un sacrifice large, Ton risque de voir l'ankylose se reproduire.

C'est pour la même raison que les interventions non sanglantes, sans sacrifice osseux, ne réussissent pas toujours.

J'ai eu bon nombre de succès cependant par cette méthode, grâce à un traitement consécutif bien dirigé par mes assistants.

L'un des plus beaux résultats est celui obtenu chez une jeune fille de 20 ans, habitant Paris- Plage: une ankylose complète et ancienne qui a été bien guérie par une intervention non sanglante; le bras possède actuellement la presque totalité de ses mouvements ; le traitement postopératoire a été fait par mon interne Brunier.

Le poignet.

Pour l'ankylose du poignet, l'on procède de même, suivant qu'il s'agit d'ankylose incomplète ou d'ankylose osseuse.

Dans un cas d'ankylose complète chez une jeune fille de Rotterdam, où par une intervention non sanglante j'avais rompu les adhérences osseuses, j'ai vu les mouvements revenir en totalité, grâce, je dois le dire, à un traitement consécutif de plusieurs mois, dirigé par un masseur très compétent, mon ami, le Dr Fourrière.

Ankylose des doigls.

J'ai obtenu également un résultat complet chez un enfant de Paris qui avait une ankylose osseuse des deux phalanges du pouce — quatre mois après la rupture forcée de l'ankylose, le résultat était acquis, grâce encore à M. Fourrière.