CHAPITRE VIII

Tumeurs blanches.

Sommaire : En premier lieu, nous repousserons eu principe, comme traitement de la tumeur blanche, la résection.

Nous repousserons également en principe le traitement conservateur simple, c'est-à-dire l'immobilisation dans l'appareil plâtré pendant un, deux, trois ans ou davantage.

Eviter les mutilations qu'entraîne la méthode sanglante ;

Eviter l'immobilisation absolue et prolongée pendant plusieurs années qu'entraîne la méthode conservatrice ou tout au moins ne vouloir qu'une immobilisation relative et de courte durée, de quelques semaines, par exemple, de manière que la jointure n'ait pas le temps de s'ankyloser et cependant arriver à la guérison du foyer tuberculeux malgré cette liberté et cette mobilité relatives laissées à la jointure qui sont plutôt des conditions défavorables pour l'extinction du foyer morbide ;

Cela est-il possible? Oui, en attaquant directement les lésions bacillaires par des injections de liquides modicateurs de la tuberculose (iodoforme, naphtol camphré, créosote, gaïacol, etc.), dans la cavité articulaire.

Je me suis expliqué ailleurs très longuement sur la technique de ce traitement qui demande 8 à 10 injections faites à 3 ou 4 jours d'intervalle et dont la durée moyenne est, par conséquent, d'un mois.

Ce traitement, ici comme pour les abcès froids, est celui qui assure le mieux la destruction des lésions bacillaires.

Mieux que la résection, parfois insuffisante quoiqu'on fasse: mieux que l'immobilisation simple dans un appareil plâtré, d'une durée de plusieurs années, qui ne donne pas toujours la résorption (spontanée, peut-on dire en pareil cas) des lésions tuberculeuses, puisqu'il surgit souvent des abcès froids au cours de ce traitement conservateur.

Le traitement que je préconise a donc un premier avantage : de guérir plus sûrement et plus souvent que tous les autres.

Le deuxième avantage, c'est de guérir en laissant persister souvent, en partie tout au moins, la mobilité des articulations parce que ce traitement dure à peine quelques semaines, les mouvements n'ont donc pas eu le temps de se perdre.

Dès que le traitement du foyer tuberculeux est fini, c'està-dire après 6 ou 8 semaines, l'on s'occupe en effet du soin de développer les mouvements qui persistent dans celte jointure maintenant assainie.

Le traitement que nous préconisons réussira plutôt en ville qu'à l'hôpitaLoù le nombre trop grand des malades met le médecin dans l'impossibilité de s'occuper de chaque cas particulier avec l'assiduité désirable pour assurer la conservation des mouvements ... Il faut donc, à l'hôpital, se résigner d'avance à n'obtenir dans la plupart des cas que des guérisons avec enraidissement de la jointure, mais en bonne attitude.

Peut-on dire môme que le traitement réussira dans tous les cas où l'on pourra s'en occuper, à loisir avec continuité?

Non, certes. Pour conserver les mouvements il faut que nous prenions les tumeurs blanches dès ieur début ou bien si nous arrivons à une période plus avancée, il faut que la déviation soit nulle ou presque nulle.

Dans les cas contraires, l'on peut obtenir la mobilisation, mais sans arriver toujours à supprimer l'attitude vicieuse.

Il ne faut pas s'entêter, en pareil cas, à vouloir conserver quand môme la mobilité delà jointure; si l'on voit, après

avoir fait quelques essais de mobilisation, que les leviers articulaires retournent toujours, quoiqu'on fasse, à leur mauvaise attitude première, il vaut mieux renoncer a la mobilité, surtout s'il s'agit des membres inférieurs, car il est préférable d'avoir une jointure enraidie en bonne position, que d'avoir une jointure souple aveo une mauvaise attitude habituelle.

Mais il y a des articulations où l'on réussit à peu près constamment à conserver la mobilité: c'est le coude, le cou de pied et le poignet.

La réussite est encore assez fréquente au genou, un peu moins à l'épaule, et au contraire rare à la hanche.

Ainsi nous pourrons à l'avenir obtenir fréquemment une véritable et complète guérison des tumeurs blanches: guérir le mal en sauvant le fonctionnement de la jointure.

Et dans une très large mesure nous aurons supprimé ou du moins atténué les infirmités que laissaient trop sou^ vent après elles, les tumeurs blanches.

Le traitement des tumeurs blanches a subi une profonde modification pendant ces dernières années à Berck.

Je ne crois pas pouvoir mieux faire, pour donner une idée générale de cette modification, que de reproduire ici l'article que je publiais il- y a quelques mois dans la Presse Médicale (27 septembre 4 899) sous ce titre : Peut-on guérir les tumeurs blanches en conservant la mobilité des articulations :

« Voyez combien sont rares, disais-je, les malades guéris de tumeurs blanches sans tare, sans infirmité.

Combien peu il en est que rien ne signale à l'attention par la défectuosité de la marche, s'il s'est agi des membres inférieurs; combien peu,

s'il s'agit des membres supérieurs, qui ne restent pas gênés pour toujours dans les actes habituels de la vie.

Je sais que beaucoup parmi vous répondront qu'on doit estimer ces malades trop heureux d'avoir survécu à cette manifestation de la tuberculose, en un mot d'avoir guéri.

Et cette réflexion trahit précisément l'unique préoccupation du médecin placé en présence d'une tumeur blanche; celle d'éteindre le foyer tuberculeux. Dès que le foyer est éteint, le médecin se félicite et estime que sa mission est terminée, n'admettant pas qu'il vienne à l'esprit de personne de le chicaner sur la qualité d'une guérison obtenueparfoissi péniblement, Prenons, par exemple, la tumeur blanche type, la tumeur blanche du genou.

On attaque le mal de deux manières : les uns, les interventionnistes, les chirurgiens d'adultes, vont réséquer l'articulation malade.

Les autres, les conservateurs à outrance, les chirurgiens d'enfants, vont recourir à l'immobilisation de cette jointure dans un appareil plâtré (avec ou sans révulsifs) pour, 1, 2, 3 ans et davantage.

Des deux façons nous arrivons généralement à la guérison, mais en supprimant l'organe, c'est-àdire la fonction.

C'est le résultat constant de la résection, c'est le résultat presque constant de l'immobilisation prolongée.

Ainsi donc un médecin qui soigne une tumeur blanche du genou rendra, dans les cas où il arrive à la guérison, et qui sont heureusement la règle, un genou sans articulation, un genou ankylosé.

Cela est vrai également pour les tumeurs blanches des autres articulations, avec cette circonstance aggravante qu'ici l'ankylose est encore plus pénible qu'au genou .

Et cependant partout, même au genou, ces ankyloses se fussent-elles produites en bonne attitude, équivalent à des infirmités, plus ou moins pénibles sans doute suivant les cas, mais qui n'en sont pas moins toujours des infirmités.

De ces infirmités, les malades ne prennent pas aussi facilement leur parti que les médecins.

Gela est si vrai que bien des parents, peut-êtremême le plus grand nombre, s'éloignent de nous dès que les articulations de leurs enfants sont malades, pour s'en aller trouver les masseurs et les rebouteurs, dans le but et avec l'espoir de voir ces derniers conserver le jeu des articulations, sachant très bien que la tumeur blanche conduit, au contraire, à l'ankylose entre les mains du médecin, du propre aveu de celui-ci. Oui, du propre aveu du médecin ; et c'est très souvent parce qu'à la première visite, le médecin a déclaré aux parents que la guérison se ferait et devrait même se faire par l'ankylose, qu'ils s'éloignent de lui pour courir chez le rebouteur.

Que fera celui-ci ?

Ah ! sa réponse à lui sera tout autre que celle du médecin. Son objectif, je dirai volontiers sa l'onction, sa raison d'être c'est précisément de conserver ou de rendre sa mobilité à l'articulation que le médecin a laissé ou va laisser s'ankyloser.

Qu'arrive-t-il ?

Chacun de nous connaît tel cas où un enfant, qui était condamné à l'immobilisation pour un ou deux ans par le médecin, a été guéri par tel masseur, suédois ou autre, dans l'espace de quelques semaines, avec l'intégrité des fonctions de la jointure.

Chez tel autre enfant, l'articulation guérie, avec une raideur persistante, par le médecin, a recouvré sa mobilité entre les mains du rebouleur.

Je me rappellerai toujours un petit coxalgique, d'Amiens, que j'avais laissé, après une immobilisation sévère de plus d'un an, guéri, mais la hanche raide. Malgré la pression de la famille, je m'étais refusé à faire aucune manœuvre de mobilisation, au moins à ce moment trop rapproché de la période floride de la maladie. Devant mon refus, les parents s'adressèrent à un masseur suédois, qui se rit de mes réserves et de mes frayeurs, et massa et mobilisa vigoureusement cette hanche. Quatre à six mois plus tard, l'enfant avait recouvré les mouvements de son articulation en dépit de mes sombres prédictions. . .

Qu'est-ce à dire ?

Vais-je prétendre qu'il faille à tous coups, après la guénson d'une tumeur blanche par ankylose, même incomplète, procéder pareillement à des manœuvres de mobilisation?

Evidemment, non.

Car, si les rebouteurs ont pu obtenir quelques résultats, ces résultats sont l'infime exception.

Trop souvent, presque toujours, dirai-je, la maladie, du fait de leurs manœuvres, a subi une poussée nouvelle, la guénson a été compromise, et, maintes fois, ce traitement a conduit à une terminaison fatale.

Si bien qu'à l'heure actuelle, dans les Instituts orthopédiques, dirigés par des médecins dignes de ce nom — je veux parler en particulier des Instituts de gymnastique Suédoise, si nombreux à l'étranger, et dont il existe chez nous quelques spécimens, — les directeurs m'ont assuré qu'ils se refusaient à soumettre aux manœuvres et exercices de mobilisation, les jointures reconnues manifestement atteintes de tumeurs blanches, c'est-à-dire de lésions tuberculeuses.

La vérité n'est donc certainement pas dans la manière de faire de ces rebouteurs qui mobilisent tout et toujours — par définition, pourrait-on dire.

Mais, par contre, je ne vais pas dire non plus

qu'elle se trouve dans la manière de faire des

loi TUMEURS BLANCHES

médecins pour qui la tumeur blanche conduit fatalement à l'ankylose.

Résumons d'un mot les deux méthodes des chirurgiens et des masseurs :

Les chirurgiens recherchent la guérison de la maladie. Ils y arrivent dans la généralité des cas, mais au prix d'une infirmité.

Les masseurs, plus ambitieux, recherchent la guérison intégrale. Ils l'ont obtenue dans quelques cas exceptionnels, mais trop souvent ont compromis la guérison du malade et môme causé sa mort.

Donc, à tout prendre, c'est l'attitude des chirurgiens qu'il faudrait évidemment choisir.

Mais pourquoi s'en tenir exclusivement à l'une ou à l'autre de ces méthodes ?

Ne pouvons-nous pas concilier l'intérêt vital et l'intérêt orthopédique du malade ?

N'est-il pas possible de tuer le germe tuberculeux sans ankyloser la jointure ? Et si la guérison se fait avec une jointure enraidie, ne pouvons-nous pas lui rendre des mouvements plus ou moins étendus, sans réveiller la maladie, sans compromettre la guérison ?

En un mot, ne pouvons-nous pas guérir aussi rapidement que nous le faisons en recourant à une opération sanglante et arriver dans un grand nombredecas à des guérisons aussi complètes que celles queles masseurs n'ont pu obtenir quedans des

cas tout à fait exceptionnels, et cela sans faire courir à nos malades les mêmes risques que ces derniers ?

Je le crois, et je vais essayer d'établir ici ce que doit être notre altitude pour y arriver dans les divers cas qui peuvent se présenter à nous.

Prenons toujours la tumeur blanche typique, celle du genou.

Un malade se présente avec des signes d'osléoarthrite.

Commencez par établir, avec la plus grande rigueur possible, votre diagnostic de lumeui' blanche.

Je sais bien qu'il est des cas assez avancés où le diagnostic crève les yeux, qu'on me passe l'expression (sans aller même jusqu'à ceux où il existe des fistules), des cas où les fongosités bourrent les tissus constitutifs de l'articulation, où la question, pour un œil exercé, ne se pose même pas.

Je parle des tumeurs blanches tout au début.

Je répète qu'il est d'importance capitale d'établir le diagnostic de l'existence ou de la non existence de la tuberculose de la jointure.

Les lésions que nous avons sous les yeux, peuvent n'être que celles de l'hydarlhrose chronique simple, ou bien de l'arthrite subaiguë inflammatoire simple (survenue à la suite d'une entorse passée peut-être inaperçue), ou bien d'une lésion rhumatismale, etc.

Voyez combien il serait désastreux de traiter, comme une tumeur blanche, une pareille lésion non tuberculeuse.

Sans doute, il ne peut guère être question d'intervention sanglante pour une maladie articulaire ainsi au début; défaire une résection qui, elle, nous laisserait une ankylose, lorsque ces lésions tuberculeuses auraient pu évidemment se guérir avec conservation des mouvements par d'autres moyens.

Mais si l'on ne fait guère en ce cas d'opérations sanglantes, l'on immobilisera volontiers ce genou pour six mois ou un an.

Or, après ce temps, grâce à l'inflammation subaiguë de cette articulation, ce sera l'ankylose.

Je dis : grâce à l'inflammation subaiguë de celte articulation ; Ton a prétendu, en effet, que l'immobilité seule ne pouvait guère donner, même à la longue, une véritable ankylose; cela est vrai, mais seulement pour les jointures saines; cela n'est plus vrai lorsque sont immobilisées longtemps désarticulations qui sont le siège d'une inflammation comme dans le cas qui nous occupe.

Vous arriverez donc à l'ankylose après une ostéo-arthrite qui n'était même pas une tumeur blanche. Quel désastre 1

Supposez maintenant que ce malade, à diagnostic douteux, pour lequel vous avez recommandé une immobilisation dans un appareil plâtré pour

six mois ou plus, que ce malade vous quitte immédiatement pour se remettre entre les mains d'un des rebouteurs dont nous parlons plus haut.

Ce genou va être, au contraire, massé et mobilisé comme s'il s'agissait d'une entorse chronique et quelques semaines ou quelques mois plus tard, vous apprendrez que votre ancien malade marche avec la liberté entière des mouvements de son genou.

Est-ce à dire, comme je le laissais supposer plus haut, que le masseur a pu guérir, en quelques mois, une tumeur blanche par la mobilisation?

Non, je crois que chez ceux de ces malades où la guérison persiste, il n'existait pas de véritable tumeur blanche, mais une lésion articulaire non tuberculeuse.

Or si celle-ci peut guérir par la mobilité ; je ne pense pas que ce soit vrai pour la première en presque aucun cas, à moins qu'on n'y joigne en même temps une autre thérapeutique.

Faites donc le diagnostic, je le répète, si vous ne voulez pas nuire à votre malade et vous exposer à ces surprises désagréables que vous feront les parents qui conduiront, après vous avoir vu, leurs enfants chez les masseurs.

J'insiste en vous citant deux faits qui me sont personnels :

Je recevais, il y a un an, à l'hôpital, avec le diagnostic de tumeur blanche du poignet, une jeune

fille de 16 ans m'arrivant de Paris avec un appareil plâtré que venait de lui appliquer un grand Maître de la chirurgie infantile. L'enfant devait garder son appareil pendant un an au moins; je l'ai fait enlever à l'arrivée pour me rendre compte de l'état de la jointure du poignet.

N'étant pas convaincu de l'existence d'une tumeur blanche, j'ai supprimé l'appareil et fait masser et mobiliser cette articulation déjà partiellement ankylosée.

Deux mois après', l'enfant quittait l'hôpital ayant retrouvé ses mouvements, et depuis huit mois qu'elle travaille de cette main à Paris comme brodeuse, sa guérison ne s'est pas démentie un seul instant.

Je puis enregistrer à mon actif une pareille erreur de diagnostic. C'était, également à l'hôpital, une jeune fille souffrant d'une arthrite subaiguë du genou. Après examen, j'avais conclu à l'existence d'une tumeur blanche et décidé la mise en appareil plâtré pour au moins six mois. L'un de mes assistants, nullement convaincu de l'existence d'une lésion tuberculeuse, me demande de lui permettre de masser cette articulation et de la mobiliser. Après six semaines de traitement, le genou n'était plus douloureux ni enflé, il était guéri et la guérison s'est maintenue parfaite depuis près d'une année.

Ainsi donc, ces erreurs de diagnostic ne sont pas

aussi exceptionnelles qu'on pourrait le croire et elles font la fortune des rebouteurs, qui arriveront alors dans quelques semaines à la guérison parfaite du malade que nous, chirurgiens, nous avions condamné à une immobilisation d'une ou de plusieurs années. Sans doute, l'on ne peut pas soutenir, au point de vue théorique, d'une manière absolue, qu'une articulation atteinte de tuberculose ne se guérira jamais, si vous la mobilisez sans qu'il soit fait un autre traitement ; car la tuberculose d'organes qu'il est impossible d'immobiliser se guérit à la rigueur ; mais en fait, au point de vue pratique, l'on peut admettre qu'une articulation où l'on voit, sous l'influence des massages et des mouvements faits sans autre traitement, la maladie se guérir au lieu de s'aggraver, l'on peut admettre qu'il s'agissait d'une lésion articulaire non tuberculeuse.

Cela nous servira pour faire le diagnostic dans es cas douteux. L'on devrait pouvoir recourir à l'injection de luberculine pour faire ce diagnostic précoce dans les cas au début.

Pour l'instant, en attendant que l'usage delà tuberculine soit devenu courant, jefaisle diagnostic en m'appuyant sur ce que j'ai dit plus haut et voici comment je me conduis :

Je traite ces articulations suspectes de tumeurs blanches, comme s'il s'agissait d'un faux pas ou d'une entorse par des massages et par l'exercice plus ou moins complet des mouvements.

Si après 2, 3, 4 semainesde ce traitement, tous les signes de l'inflammation articulaire sont disparus, j'en conclus qu'il ne s'agissait pas d'une lésion tuberculeuse.

Si, au contraire, sous l'influence de ce traitement les signes s'accusent, la douleur surtout, concluez à la tumeur blanche et traitez votre malade en conséquence.

Ce traitement de la tumeur blanche bien reconnue, bien avérée, quel sera-t-il ?

Je repousse les traitements sanglants pour la raison que vous devinez :

La résection compromet par trop le fonctionnement des membres ; elle laisse une mutilation ou une infirmité.

Les résultats que laisse la méthode sanglante appliquée aux tumeurs blanches sont donc trop médiocres pour que nous puissions actuellement nous en contenter.

C'est donc le traitement conservateur que nous allons appliquer ?

Non, ce traitement est trop indirect ; je dirai volontiers : ce traitement n'en est pas un ; car le chirurgien, en pareil cas, ne fait guère, ayant mis la jointure au repos, qu'attendre la disparition spontanée des lésions tuberculeuses.

Or, cette disparition spontanée demandera de longs mois ou plutôt de longues années, et vous devinez dans quel état d'atrophie du membre et d'enraidissement de la joinlurese trouvera le malade

après une immobilisation d'une pareille durée, d'autant qu'on n'est pas sûr, lorsqu'on a procédé de la sorte, que même après un repos de plusieurs années toutes les lésions aient bien disparu, qu'il ne reste pas une étincelle sous cette cendre. Il faut donc concilier ces deux choses : guérir la jointure sans mutilation comme avec le traitement conservateur, et la guérir vile comme avec le traitement sanglant; la guérir vite, c'est-àdire avant que la fonction n'ait eu le temps de se perdre ou du moins n'ait pu se perdre que très partiellement.

Depuis déjà plusieurs années je me suis efforcé de concilier ces deux indications ; le moyen de traiter énergiquement, de guérir vite les tumeurs blanches des membres sans cependant faire des mutilations ; je n'en connais pas d'autre que celui qui consiste h faire des injections modificatrices intra-articulaires, c'est-à-dire dans les grandes cavités synoviales (1).

Je me suis expliqué dans des communications antérieures sur cette technique; j'ai montré qu'on pouvait considérer la tumeur blanche comme un abcès froid véritable s'il y a un épanchement articulaire ; comme un abcès froid virtuel, lorsque l'épanchement n'existe pas encore; que le meilleur traitement devait être pour elle, comme pour

(I) Voir sur ce sujet la thèse démon ancien interne, le D>- Dulac. Paris, 1898.

l'abcès froid ordinaire : les pondions suivies d'injections de liquides modificateurs ; de celte manière l'on guérit sûrement, plus sûrement qu'avec n'importe quel autre procédé, l'on guérit plus vite, l'on guérit sans mutilation, c'est-à-dire qu'on laisse la jointure dans les meilleures conditions pour qu'elle puisse recouvrer ses mouvements.

La guérison s'obtient, comme dans le cas d'abcès froid, après 8 à 10 ponctions qui se font tous les 4 ou 5 jours, c'est-à-dire dans l'espace de 4 à 8 semaines. Lorsque je parle de guérison, je veux dire qu'après 8 à 10 injections, j'estime que toutes les lésions bacillaires qui existent sur les parois osseuses ou molles de la grande cavité articulaire sont éteintes; tous les tissus morbides sont détruits aussi sûrement qu'après une intervention sanglante et plus sûrement qu'après plusieurs années d'immobilisation simple (1).

Dès que je considère ce résultat comme obtenu, il ne reste plus qu'à rétablir la fonction ; je m'en

(1) L'immobilisation par les appareils est loin de donner à tous coups la guérison, même lorsqu'on la continue pendant de longues années.

Ainsi, je recevais, il y a deux ans, une jeune femme de Reims qui souffrait d'une tumeur blanche du genou droit depuis douze ans.

Bien découragée, on le devine, elle était venue me demander s'il n'y avait donc pas un moyen de la guérir sans û pération.

Je lui ai déclaré franchement que je n'en connaissais qu'un, c'était de faire des injections modificatrices dans son genou.

Elle a accepté, et après trois mois pendant lesquels j'ai

occupe après quelques semaines de repos par des massages, des mouvements communiqués à la main et surtout par des machines appropriées à chaque jointure, de manière que le malade puisse exercer lui-même son articulation; exercices demandant au malade trois heures par jour environ.

Cette mobilisation de la jointure demande quelques mois.

Cette mobilisation consécutive est d'autant plus facile et" plus efficace que jamais, à aucun moment du traitement, je n'ai complètement immobilisé la jointure, si ce n'est passagèrement dans les cas où le malade souffre.

Si je n'immobilise pas la jointure, ce n'est pas que je ne croie pas à la bonne influence de l'immobilisation sur l'évolution du bacille où qu'il soit placé, mais j'admets, d'autre part, que, malgré cette petite tendance, que les lésions bacillaires auraient à augmenter du fait de la liberté de la jointure, nous saurons les éteindre par Faction de nos liquides modificateurs. Cette liberté ne saurait donc avoir d'inconvénients notables; elle nous

fait une vingtaine d'injections, la guérison a été acquise — une guérison qui ne s'est pas démentie depuis.

Deuxième exemple de l'impuissance du traitement par l'immobilisation simple. En ce moment même, je soigne une jeune fille de Yalenciennes qui a une tumeur blanche du genou depuis neuf ans, et que le traitement de l'immobilisation simple n'a pas pu guérir. J'ai commencé à pratiquer dans sa jointure des injections modificatrices.

Et je pourrais citer un bon nombre d'observation analogues.

TUMEURS BL4NCIIES

procure par contre l'immense appoint de ne pas laisser les surfaces articulaires se souder pendant la durée du traitement actif par des injections, condition qui facilitera le retour des mouvements après la guérison obtenue.

Ce traitement est délicat et minutieux, il doit être suivi presque jour par jour pendant plusieurs mois. Il demande par conséquent cent fois plus de temps au médecin que le traitement (un peu trop sommaire tout de même) qui consiste à réséquer d'emblée toutes lesjointures atteintes de tumeurs blanches, et même que le traitement qui se borne à l'application de 3, 4, 5 appareils plâtrés ; chaque appareil demandant en moyenne 10 minutes.

Mais la compensation est plus que suffisante si l'on compare les résultats que donne généralement cette manière de faire avec les résultats que laissent soit la résection soit le traitement conservateur simple.

Je ne sais si j'ai su faire un exposé bien net de la méthode que je conseille; mais je vais citer quelques faits où j'ai appliqué ces principes.

Trois jeunes filles me sont venues il y a 6 mois avec des diagnostics de tumeurs blanches des genoux. N'étant pas sûr de ce diagnostic, je me suis conduit comme je l'ai indiqué plus haut ; je les ai soumises toutes trois au massage et à des essais de mobilisation. Après 6 semaines, l'une d'elles était guérie par ce traitement orthopédique simple et est resiée guérie. Voilà un cas qui

aurait fait la fortune des rebouteurs; mais les deux autres avaient vu leur état empirer, le gonflement et la douleur s'étaient aggravés et chez ces deux là le diagnostic de tumeur blanche s'imposait maintenant; je les ai traitées toutes deux par des injections intra-articulairesd'un mélange d'éther iodoforméet de naphtol camphré, et par des ponctions successives, toujours comme dans le cas d'un abcès froid ordinaire et je leur ai permis de faire quelques mouvements pendant la durée de ce traitement.

Après 6 semaines, les injections ont été cessées, je ne retirais plus qu'un liquide sanguinolent et j'ai mobilisé ces jointures à l'aide d'appareils spéciaux.

Les massages et la mobilisation qui avaient échoué avant le traitement actif, ont réussi cette lois, les lésions bacillaires ayant disparu.

Ces trois - malades sont actuellement bien guéries, toutes trois avec leurs mouvements.

Ces faits ne sont pas isolés. J'en pourrais citer un bon nombre d'autres où la guérison de la tumeur blanche plus ou moins grave a été obtenue avec conservation des mouvements, au coude, au poignet, au cou de pied.

Ces observations détaillées figureront dans un autre mémoire, il serait trop long de les rapporter ici. Je veux cependant vous citer un fait où il s'agissait d'une tumeur blanche du cou de pied, parcequ'il est très instructif au double point de vue qui nous intéresse de la guérison de la maladie et delà conservation des mouvements de la jointure.

11 s'agissait d'un enfant de Philippeville que j'ai eu à soigner.

Première phase du traitement. — Cet enfant entré à l'hôpital de Philippeville, y avait été soigné pendants ou 3 ans par l'immobilisation. La tumeur blanche avait guéri, mais le cou de pied était demeuré ankylosé.

Deuxième phase. — La famille entend parler d'un rebouteur de Lille qui rendait le mouvement aux jointures ankylosées, et lui conduit l'enfant.

Là, on brise l'ankylose et l'on rend quelques mouvements à la jointure, mais la maladie est réveillée, les douleurs reparaissent avec un gonflement violacé de la région.

Troisième phase. — L'enfant vient chez moi et sa mère me conte l'histoire que je viens de vous dire.

L'enfant était donc guéri, mais avec une ankylosé au moins partielle, avant d'aller chez le rebouteur.

Depuis son passage chez le rebouteur, le pied avait recouvré des mouvements, mais la maladie avait reparu, le malade avait encore sa tumeur blanche.

Vous devinez ce que j'ai fait : j'ai cherché à éteindre la maladie avec des injections modificatrices intra-articulaires de naphtol camphré, ce qui a été l'affaire de dix injections faites dans l'espace de six semaines.

Mais, pendant ce temps, je me suis préoccupé

d'entretenir la mobilité de la jointure malade par quelques exercices quotidiens faits avec douceur, et j'ai pu guérir ainsi complètement mon malade en sauvant les fonctions de l'articulation.

C'est à la méthode des injections modificatrices que je dois cette guérison.

Au contraire la mobilisation seule avait amené entre les mains du rebouteur un retour de la tumeur blanche qu'on ne savait plus comment enrayer, si bien que l'on s'était bien vile débarrassé d'un malade aussi compromettant.

Est-ce à dire que nous arriverons à tous coups, par. les moyens que je viens d'indiquer, à la guérison des tumeurs blanches avec conservation des mouvements. Hélas ! non, mais l'on obtiendra ces résultats, si l'on y travaille, dans un grand nombre de cas ; et ces guérisons intégrales seront, j'en suis convaincu, de plus en plus nombreuses au fur et a mesure que nous deviendrons plus habiles et plus familiers avec l'emploi des procédés que j'ai signalés.

Pour conserver les mouvements, il faut que nous prenions les tumeurs blanches tout au début ; ou bien, si nous arrivons à une période plus avancée, il faut que la déviation soit nulle ou presque nulle....

Il y a des articulations où l'on réussit à peu près constammentàconserverla mobilité ; c'est le coude en première ligne, puis le cou de pied et le poignet ; la réussite est encore fréquente au genou,

un peu moins à l'épaule et au contraire rare à la hanche.

Les insuccèsqui portent, non pas sur la guérison delà maladie, mais sur la conservation des mouvements, peuvent être rapportés à deux causes :

1° La jointure reste sensible et chaque essai de mobilisation augmente cette sensibilité.

Après avoir renouvelé ces essais pendant quelques semaines, l'on est obligé de renoncer, au moins pour l'instant, à l'espoir de recouvrer les mouvements, à cause de la réaction de la jointure. Alors on en prend son parti; le malade est guéri avec une articulation raide ilest vrai, mais en bonne position.

2° La mobilité se rétablit, mais le membre prend et conserve une mauvaise altitude par défaut d'harmonie des groupes musculaires.

On lutte en ce cas vigoureusement par des massages quotidiens ou même bi-quolidiens, portant sur les muscles les plus faibles pour les mettre en état de lutter contre leurs antagonistes.

Encore dans ce cas, si après une lutte de quelques mois, l'on ne peut arriver à corriger l'attitude vicieuse, il vaut mieux, lorsqu'il s'agit des membres inférieurs, sacrifier la mobilité à la bonne attitude; il vaut mieux, pour la régularité de la marche, avoir un genou ou une hanche enraidis en bonne position qu'un genou ou une hanche mobiles avec flexion ou adduction marquées.

Cette difficulté existe surtout à la hanche, nous le verrons au chapitre de la coxalgie (chapitre X).

En réservant donc pour l'instant la question de la mobilisation de la hanche, je crois pouvoir conclure en disant qu'il est possible dans un très grand nombre de cas de guérir les tumeurs blanches en conservant la mobilité des articulations.

Que l'on est autorisé, après avoir guéri le foyer tuberculeux par des injections intra-articulaires, à développer cette mobilité, puisque dans les cas très rares où ces manœuvres réveilleraient le foyer morbide, on pourrait l'éteindre par les mêmes injections et que même dans ce cas Ton n'aurait par conséquent rien perdu à avoir essayé.

Ainsi pourrons-nous à l'avenir arriver fréquemment à une véritable et complète guérison des tumeurs blanches, à guérir le mal en sauvant le fonctionnement de la jointure.

Et nous aurons supprimé dans une large mesure les infirmités que laissent trop souvent après elles les tumeurs blanches. »

En somme, les opérations sanglantes ne sont pas plus nécessaires ici qu'ailleurs pour arriver a la guérison de la tuberculose ; je passe parfois une année entière sans faire une amputation ni même une résection, et cependant combien n'ai -je pas reçu de tumeurs blanches graves, de tumeurs blanches fistuleuses !

Les injections modificatrices guérissent plus sûrement et guérissent mieux que les opérations sanglantes; mes guérisons actuelles sont bien plus

nombreuses et bien plus belles que celles que j'obtenais autrefois, lorsque je soignais, comme tous les autres chirurgiens, la plus grande partie des tumeurs blanches, la scie à la main.

Ces injections modificatrices, en effet, atteindront plus sûrement que la scie ou la curette, la totalité des lésions de la jointure tuberculeuse.

Mais à la condition qu'elles seront faites dans la cavité articulaire.

Voilà un genou tuberculeux, peut-on espérer raisonnablement que les injections faites au chlorure de zinc sur le pourtour de la rotule — en dehors de la synoviale, en dehors du foyer tuberculeux, — vont modifier les fongosités qui tapissent les surfaces osseuses, ou le ligament postérieur de l'articulation ?

Au contraire, si l'on injecte le liquide dans la cavité articulaire, il va provoquer un épanchement artificiel qui aura pour premier effet de dérouler, de développer tous les culs-de-sac de la synoviale. Ceux-ci viendront ainsi se présenter d'eux-mêmes à l'action du liquide modificateur et seront plus sûrement touchés et assainis que si l'on avait attaqué la tumeur blanche par une résection.

L'on conçoit donc que les injections simplement péri-articulaires sont trop infidèles et laissent trop de déconvenues.

Il faut porter le remède là où est le mal, il me semble !

Le traitement de la tumeur blanche se ramène

tumeurs blanches 199

par conséquent a celui de l'abcès froid. La tumeur blanche est l'abcès .froid des articulations : c'est évident lorsque la cavité articulaire est remplie de pus tuberculeux ; mais c'est encore vrai lorsque la tumeur blanche est sèche, puisque dans ce cas également existe l'élément caractéristique de l'abcès froid, à savoir la paroi active, tuberculeuse, cette paroi n'étant autre que celle delà cavité articulaire qui est tapissée de fongosités tuberculeuses.

Lorsque la tumeur blanche est suppurée on la traitera donc comme un abcès froid ordinaire par des ponctions et des injections de liquides modificateurs dosés comme s'il s'agissait d'abcès froid.

Lorsqu'elle est fongueuse, sans épanchement appréciable, il faut commencer par provoquer cet épanchement dont l'effet mécanique sera de dérouler tous les replis de la synoviale et de les rendre bien accessibles au liquide modificateur.

Cette hydarlhrose ou pyarthrose artificielle doit être amenée par des injections quotidiennes de 1 ou 2 gr. d'une solution de chlorure de zinc à 1/50, ou de teinture d'iode à 1/3, ou même d'éther iodoformé.

Dès que l'épanchement est produit, ce cas revient au précédent et l'on se sert à partir de ce moment du mélange d'éther iodoformé et de naphtol camphré pour les injections.

Mais, tant que la eavité ne renferme pas nettement du liquide, le naphtol camphré ne doit pas être employé.

Injecté dans une cavité articulaire virtuelle ou dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans une fongosilé solide, il peut être dangereux, môme aux toutes petites doses ; injecté dans une cavité d'abcès froid, il ne Test pas à des doses moyennes.

Est-il en principe un liquide modificateur que Ton doive préférer aux autres ?

Nous employons presque exclusivement pour notre compte un liquide iodoformé (huile, glycérine ou éther) et du naphtol camphré.

Quel est celui qui vaut le mieux ?

Pour les enfants pusillanimes et les formes légères de la tuberculose articulaire, la glycérine ou l'huile iodoformées me paraissent préférables, la réaction est ainsi minime. Il ne se fait pas en pareil cas d'épanchement articulaire, les fongosilés se modifient et se rétractent.

Avec presque tous les autres liquides et le naphtol camphré en particulier, il se produit une réaction plus grande qui entraîne la fonte de ces fongosités et leur chute dans la cavité articulaire gonflée par un liquide composé de leurs débris et de la sécrétion de la synoviale, irritée.

Avec l'iodoforme la tuberculose évolue suivant

le type sec.

Avec le naphtol camphré la tumeur blanche devient liquide ; elle évolue comme un abcès froid de la jointure.

Qu'est ce qui vaut le mieux ?

Les injections d'iodoforme sont mieux acceptées

TUMEUUS BLANCHES 201

et elles donnent peut-être un peu plus de chances de conserver la mobilité de la jointure.

Les injections de naphtol camphré donnent peut-être une guérison plus sûre en ce qu'elles amènent les débris des fongosilés à l'extérieur ; elles modifient plus profondément les tissus et sont préférables pour les tumeurs blanches, un peu anciennes déjà, où la question de mobilité à conserver ne se pose même pas. Mais le naphtol camphré ne peut être manié que par des mains exercées.

Les unes et les autres, injections iodoformées et injections de naphtol camphré, guérissent et je suis convaincu que Ton peut arriver encore à la guérison avec plusieurs autres liquides modificateurs : créosote, gaïacol, formol, teinture d'iode et même chlorure de zinc, pourvu que les injections se fassent dans la grande cavité articulaire.

Ces injections sont faites deux fois par semaine, il en faut généralement une dizaine pour assainir la jointure ; la durée de ce traitement actif est donc de six semaines en moyenne.

A la suite de la dernière injection, on fait une ou deux ponctions évacuatrices dans les cas où existait un épanchement, car la synoviale peut continuer à sécréter pendant une ou deux semaines un liquide, indifférent il est vrai. . .

Que deviennent les mouvements pendant ce traitement ?

La jointure est laissée en liberté, c'est-à-dire

TUMEURS IILANCIIES

que les deux leviers articulaires ne sont pas mathématiquement immobilisés par un appareil plâtré, mais on assure cependant un demi repos de l'articulation traitée ; s'il s'agit du coude, par exemple, le malade va et vient avec un simple pansement aseptique et une bande de mousseline. Son bras ne peut fournir un travail sérieux qui amènerait des douleurs trop vives; il se produit cependant un certain jeu dans l'articulation par le seul fait de la non immobilisation rigoureuse et ce jeu relatif suffit à en entretenir les mouvements.

S'il s'agit du membre inférieur, le malade ne doit pas marcher pendant la période des injections ; la marche serait pénible, à ce moment, et Ton s'exposerait à voir se produire de petites entorses de la jambe ; il gardera le repos au lit, mais sans qu'il soit fait d'immobilisation sévère de l'articulation ; une simple bande de mousseline maintenant un léger pansement aseptique et c'est tout. On installe aussi une traction continue sur ce genou ou ce pied malades pour maintenir la bonne attitude.

Instinctivement l'enfant fera, tout en restant dans la position couchée, quelques mouvements de la jointure en traitement, et cela suffira pour prévenir la soudure.

Dès que le traitement par les injections est fini, l'on attend patiemment que la mobilité revienne et se développe progressivement.

Le malade conserve celle position couchée

TUMEUKS BLANCHES

(avec liberté de la jointure) pendant plusieurs mois ; le faire marcher trop tôt ce serait l'exposer aux faux pas ou petites entorses qui pourraient provoquer de petits épanchements articulaires et ramener une certaine inflammation de la jointure.

L'autorisation de marcher ne sera donnée au malade que lorsqu'il aura recouvré la vigueur nécessaire des muscles, ce qui s'acquiert par de longs et prudents massages faits quotidiennement après les injections par un médecin spécialiste, et les premiers pas seront guidés et soutenus par l'appui de deux aides, remplacé bientôt par l'appui de deux bâtons.

L'on ne peut pas poser de règles générales à ce sujet, il y a des indications spéciales pour chaque jointure et pour chaque cas particulier. C'est au clinicien à saisir ces indications en revoyant le malade fréquemment pendantla durée deces massages.

Car on pense bien que ce traitement demande une beaucoup plus grande attention et une beaucoup plus grande dépense de temps que celui qui consiste à appliquer des appareils plâtrés tous les six mois pendant deux, trois, quatre ans.

Mais ce dernier traitement sans guérir sûrement même après 4 et 5 années, finira par l'atrophie du membre et l'ankylose, tandis que le traitement que nous préconisons tout en donnant des guérisons plus certaines, laissera souvent la mobilité de l'articulation avec des masses charnues très vigoureuses.

TUMEUKS 15 LANGUES

Cetle mobilité revient fréquemment sous l'influence des seuls massages sans manœuvres de mobilisation.

Un médecin. de mes amis a vu ainsi son genou, en apparence ankylosé, recouvrer les mouvements après six mois de massages bien faits.

Après avoir parlé des injections modificatrices, qui permettent de guérir la tumeur blanche et des moyens qui nous permettent de conserver souvent la mobilité de la jointure assainie, il nous reste à parler de la question des altitudes vicieuses — question grave dans l'histoire des tumeurs blanches, surtout des tumeurs blanches du membre inférieur.

La marche produit ou aggrave sérieusement ces déviations ; c'est au membre inférieur qu'elles sont le plus fréquentes et le plus rebelles. C'est là cependant qu'il importe le plus de les corriger entièrement; car, lorsqu'il s'agit des membres inférieurs, il est quelque chose de plus important à sauvegarder ou à recouvrer que la mobilité de la jointure : c'est son attitude.

On peut dire, d'une manière générale, que lorsque des deux avantages l'on est obligé d'en sacrifier un, il faut sacrifier les mouvements pour conserver une attitude normale.

J'étudierai dans un autre chapitre les ankyloses et leur traitement.

Je veux parler ici simplement des déviations

qui apparaissent dans le cours d'une tumeur blanche en pleine évolution.

Il est fréquent que le malade, atteint de tumeur blanche, nous arrive avec une attitude vicieuse.

Le traitement que tous les chirurgiens conseillent en pareil cas, le voici :

1° Endormir le malade pour redresser la jointure ;

2° Maintenir la correction avec un appareil plâtré laissé indéfiniment.

C'est le moyen le plus simple, en effet, mais non pas le plus inoffensif ; car il n'est pas indifférent de faire ces manœuvres de correction sur une jointure en pleine tuberculose floride. C'est pour cette raison que nous en sommes venu à ne pas faire généralement le redressement complet d'emblée. Nous commençons par assainir préalablement la jointure et nous redressons ensuite, c'est-à-dire à un moment où tout danger d'inoculation est supprimé.

A l'hôpital, dès que l'articulation est assainie, nous redressons dans la majorité des cas en une séance, et le redressement est suivi de l'application de l'appareil plâtré.

En ville, si l'on nous demande de guérir en essayant de sauvegarder la fonction, le redressement se fera lentement, sans chloroforme, par une traction continue exercée sur la périphérie du membre dévié. — Pas de chloroforme, pas de

TUMEUItS BLANCHES

manœuvres de redressement, pas d'appareil plâtré.

Supposons qu'il s'agisse d'un genou dévié, nous corrigerons l'attitude vicieuse à l'aide d'une traction de quelques livres installée au pied et dont l'action s'exerce jour et nuit; petit à petit la jointure se redresse en effet. Si l'articulation n'est pas douloureuse, on fait en même temps que cette traction une pesée directe sur le genou à l'aide d'un petit sac de sable au 3/4 rempli, qui coiffe la région saillante.

Cette thérapeutique est pleine d'avantages puisqu'on évite l'ennui de l'anesthésie et le danger d'innoculation qu'il y a à redresser en une séance un genou farci de produits tuberculeux; l'on évite également l'atrophie et l'enraidissement qu'entraînent les appareils plâtrés.

Et cette méthode est si douce, si peu traumatisante qu'il n'est pas nécessaire pour l'employer que la tumeur blanche soit guérie ; en même temps que le redressement se fait sous l'influence de cette traction installée au pied, l'on peut s'occuper du traitement de l'arthrite, c'est-à-dire des injections modificatrices et après 6 à 8 semaines, au moment où celles-ci sont terminées, l'on se trouve en présence d'un genou non seulement assaini, mais encore redressé, droit ou presque droit.

Il n'y a plus qu'à maintenir cette attitude par la traction du pied, par l'application d'un coussin de sable sur le genou (l'enfant étant toujours dans la position couchée, bien entendu).

Et quelques semaines après l'on pourra s'occu-

per des moyens de recouvrer la mobilité sans rien perdre de la bonne attitude de l'articulation, en maintenant le membre droit avec les poids appliqués soit au pied, soit sur le genou, dansl'inlervalle des séances de massages et de mobilisation douce.

L'on devine que l'on ne peut entreprendre une pareille médication que si l'on est secondé par des parents intelligentset attentifs, qui surveillent constamment leur enfant. Encore faut-il avouer qu'en se plaçant dans les meilleures conditions l'on verra parfois la mobilisation de la jointure compromettre l'attitude du membre.

Dans ce cas, je l'ai dit, il faut, après que cette constatation a été faite, après une lutte de quelques mois, sacrifier la mobilité à la bonne attitude du membre lorsqu'il s'agit du membre inférieur.

Quelques fonctions secondaires resteront difficiles sans doute, mais la fonction capitale, la marche, y gagnera en correction et en solidité... et une pareille guérison pourra encore être considérée comme satisfaisante.

Mais il est temps de passer en revue les diverses articulations des membres pour indiquer les particularités qui se rattachent à chacune d'elles.

Tumeurs blanches en particulier.

Tumeur du genou.

Premier cas. — Tumeur blanchesèche sans abcès. Il est trois choses à considérer dans le traitement de la tumeur blanche.

a) L'extinclion du foyer tuberculeux que l'on obtient par les injections de liquides modificateurs de la tuberculose.

b) La correction de l'attitude vicieuse.

c) La conservation du fonctionnement de l'articulation .

a) Les injections modificatrices du genou :

S'il s'agit d'une forme légère, nous injecterons de la glycérine iodoformée ; dans les formes plus anciennes ou plus graves, un mélange de naplhol camphré et d'éther iodoformé après quelques injections préalables de chlorure de zinc à 1/50.

On enfoncera l'aiguille dans la partie externe du cul-de-sac sous-tricipital ou bien dans l'interligne, de chaque côté de la rotule. Si la cavité articulaire est cloisonnée, on fera des injections en plusieurs points.

b) . L'attitude vicieuse se corrigera lentement, progressivement, sans chloroforme, par une petite traction continue aidée d'une pesée également continue sur le genou, le malade gardant la position couchée. Cette correction lente peut se faire en même temps que les injections modificatrices.

Si vous voulez faire en une séance la correction pour un enfant qui, pour une raison ou pour une autre, ne peut pas rester de longs mois sous votre surveillance, vous le pouvez mais seulement après avoir par les injections modificatrices assaini la jointure.

TUMEURS RLANCIIES

c) Les mouvements de la jointure ne se seront pasperdus si l'on n'a pas appliqué d'appareil plâtré, si on a laissé le genou libre, maintenu seulement par une bande molle.

On les développera quelques mois plus tard par les massages et quelques manœuvres de mobilisation à la machine mise en mouvement parle malade lui-même.

Si après 6 à 10 mois de soins on voit qu'on doit sacrifier l'attitude ou la mobilité, il vaudra mieux sauvegarder l'attitude. Mais nous reviendrons sur ce point en étudiant le traitement'des ankyloses.

Deuxième cas. — Tumeur blanche avec abcès ferme. — Cet abcès fermé, on le traitera par les moyens ordinaires et si l'on pense qu'il ne communique plus nettement avec la cavité articulaire, on fera en outre quelques injections dans celle-ci.

Troisième cas. — L'abcès est ouvert. — On aura beaucoup de mal pour arriver à laguérison. Il faut faire des injections pendant longtemps, directement par la fistule ou par voie rétrograde.

Et l'on arrive ainsi à des résultats merveilleux si l'on est bien persévérant.

Je pourrais citer tel et tel enfant qui m'ont été envoyés pour les amputer de la cuisse et qui étaient porteurs de 8, 9, 10 fistules et chez qui j'ai tenté, malgré tout, la conservation. Après 6 mois, 10 mois, 12 mois, toutes les fistules étaient fermées j k traitement avait consisté en ceci : le repos,. Taïf'

-lv TUMEURS BLANCHES

tisepsie absolue, des injections de teinture d'iode, de chlorure de zinc au 50u, de naphtol camphré,' d'éther iodoformé.

Si cela traîne trop en longueur, comme en pareil cas il n'est pas question de guérir autrement que par ankylose, on peut à un moment donné, lorsque déjà le genou est partiellement assaini l'ouvrir, et achever sa toilette, souder les deux surfaces ainsi nettoyées, mais sans supprimer les cartilages de conjugaison.

On peut faire de même une résection très économique pour souder un genou qui était très dévié avec altération grave de la forme des extrémités articulaires. Cette résection ne se fera qcfaprès avoir préalablement assaini le genou et avoir obtenu, en très grande partie, le redressement par une traction méthodique, de manière que l'adaptation desdeuxsurfaces, après avivement, soit possible sans sacrifices osseux intéressant le cartilage de conjugaison, tous les tissus mous ayant été distendus et façonnés par cette longue traction préalable. Celte résection est faite ici pour améliorer le résultat orthopédique et non pour détruire le foyer tuberculeux.

Cependant lorsqu'il y a des fistules qu'on n'ai'rive pas à guérir dans quelques mois par les injections, je ne vois pas d'inconvénient, je l'ai dit, à ce qu'on aille procéder avec le bistouri et la curette à la recherche d'un séquestre s'il y en a, ou à une toilette complète des surfaces articulaires.

La résection se faisant après des injections modificatrices dans ce cas où la question de la mobilité de la jointure ne se pose môme pas, et où ce qu'on recherche uniquement c'est un genou droit et bien soudé, dans ce cas, dis-je, la résection peut rendre des services et ne présente pas d'inconvénients.

Tumeur blanche du cou de pied.

Presque tous les chirurgiens résèquent ou immobilisent pendant des années dans un appareil plâtré ; actuellement je fais des injections modificatrices dans l'articulation et lepied guérit, souple et solide.

Le malade est couché ou marche avec des béquilles, sans poser le pied à terre, mais sans porter d'appareil plâtré.

L'on fera les injections à la glycérine ou à l'huile iodoformées, les autres liquides amenant des douleurs dans cette jointure serrée. L'on se servira d'une fine aiguille dont on introduira l'extrémité dans l'interstice qui répond à la face interne où h la face externe articulaire de l'astragale: tantôt dans l'un, tantôt dans l'autre de ces interstices.

Tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne et des petites articulations du pied.

Rien à dire de particulier pour lajointure médiotarsienne. S'il s'agit de tumeur blanche des petites articulations du pied, l'on se souviendra qu'il est difficile de faire pénétrer le liquide dans des jointures aussi serrées.

ïl'MEUUS BLANCHES

En outre, par la situation très superficielle, presque sous-cutanée de ces articulations, la peau est constamment menacée soit de dedans en dehors par les fongosités, soit de dehors en dedans par les piqûres de l'aiguille.

Ce qui est encore une raison de redoubler ici de précautions si l'on veut éviter l'ouverture de ces tumeurs blanches. 11 ne faut se servir ici que d'aiguilles très fines.

Tumeurs blanches du membre supérieur . Epaule.

L'injection se fera au niveau de l'interligne sur le bord externe du cul-de-sac envoyé par la synoviale sur la coulisse bicipitale.

Pas d'appareil plâtré, un simple pansement aseptique et une bande de mousseline.

Coude.

L'injection se fera sur le pourtour de l'olécrane en arrière ou bien dans l'interligne de l'articulation de l'humérus et du radius. Pour cette jointure, la guérison parfaite avec conservation intégrale des mouvements est la règle. Une règle qui ne comporte presque pas d'exceptions.

Poignet .

Avec une fine aiguille injecter de la glycérine iodoformée au niveau de l'interligne articulaire en arrière.

Pour les petites articulations delà main et des doigts nousferons les mêmes réflexions que pour les tumeurs blanches des petites articulations du pied.