CHAPITRE X

Coxalgie.

Sommaire: La 1" question des parents qui vous amènent un enfant coxalgique est celle-ci :

Vous guérirez mon enfant, n'est-ce pas ?

La 2° question: Vous le guérirez sans boiterie?

La 3e question : Lui conserverez-vous ses mouvements ?

On peut répondre oui à la 1" question.

On guérira certainement tout coxalgique qui viendra au début de la maladie.

On guérira même tout coxalgique qui, venu longtemps après ce début, se présente avec des déviations et même des abcès, pourvu que ces abcès ne soient pas ouverts.

On guérira même souvent ceux qui arrivent avec des abcès ouverts mais pourvu qu'ils n'arrivent pas trop tard, c'est-à-dire lorsque déjà cette ouverture a produit des infections septiques et des dégénérescenses viscérales .

On les guérira, mais à la condition de les traiter par des méthodes conservatrices (antisepsie et injections modificatrices) et non par la résection de la hanche qui doit être absolument proscrite, car elle ne guérit pas et elle mutile.

Quant à guérir le malade sans boiterie, avec des mouvements, on le peut quelquefois si le coxalgique nous arrive à la toute première période, au premier signal de la maladie, sans attitude vicieuse.

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En ce cas on le soignera par le repos absolu dans la position couchée, sans appareil plâtré ; si la guérison se la:t trop attendre, il est permis de chercher à la hâter en faisant dans la hanche quelques injections modificatrices avec de l'iodoforme ou de la créosote dans 1 huile d'olives.

Si le coxalgique n'est arrivé qu'à la période des attitudes vicieuses ou si malgré le traitement précédent une attitude vicieuse s'est produite, les chances de le guérir en conservant les mouvements de la hanche sont petites.

Ou plutôt il n'y a plus que des chances très petites de sauvegarder à la fois la bonne altitude et la mobilité de la hanche ; or entre deux jambes dont l'une est raide mais sans déviation et l'autre mobile mais avec une attitude vicieuse, la première est préférable et assure beaucoup mieux la correction de la marche.

Comme les chances sont petites d'unir la mobilité et la bonne attitude et qu'en recherchant la première on peut compromettre la seconde, je conseille toujours pour l'hôpital et d'une manière générale pour les coxaigies de la ville, de mettre l'enfant dans mon grand appareil plâtré (que j'ai décrit longuement dans mon livre de la coxalgie).

Cependant si les familles en ville désirent qu'on essaie de tout sauvegarder et de conserver la mobilité, on peut essayer d'atteindre ce résultat parfait.

En ce cas le malade est mis au repos complet dans la position couchée ; on corrigera son attitude vicieuse par l'extension continue ; il faut être organisé pour surveiller ce traitement du matin au soir, sans quoi ou se refusera môme à l'entreprendre, car il échouera sûrement sans cette surveillance incessante. En outre, en se rendant au désir des parents, on leur déclarera que si après 6, 8, 10 mois, il est démontré qu'on ne peut pas arriver à obtenir; à la fois une correction de la déviation et une mobilité de la jointure, il faudra en venir à l'appareil plâtré que l'on n'abandonnera plus.

Pour corriger la déviation lorsqu'on use de l'appareil plâtré (qui estle meilleur traitement dans l'immense majorité des cas), l'on procédera en plusieurs étapes si la déviation est trop rebelle ; l'on s'en tiendra chaque fois à la correction que donnent sous la résolution chloro*

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formique des manœuvres douces et très courtes. Car je crois que les longues et violentes manœuvres de redressement ne vont pas sans entraîner quelque risque d'inoculation (et de méningite par cette inoculation), surtout dans les coxalgies très douloureuses.

On pourrait encore ici faire des injections modificatrices préalables dans la jointure pour supprimer ou atténuer tout au moins la virulence des fongosités.

Mon grand appareil plâtré, comme je l'ai montré le premier, est le remède héroïque, souverain dans les coxalgies douloureuses qui résistent aux autres traitements.

L'appareil plâtré conserve des jambes solides, en bonne attitude et assure de bonnes guérisons. On n'en saurait dire autant, d'une manière générale, de l'extension continue.

L'appareil plâtréa donc marqué un très grand progrèsdans

le traitement de la coxalgie.

Les abcès et les fistules de la coxalgie se guérissent par

les moyens conservateurs que nous avons fait connaître

ailleurs.

La résection de la hanche est une opération malfaisante,

elle doit être proscrite.

Pendant la convalescence, si le malade a guéri en bonne

attitude avec des mouvements, on le fera marcher sans

appareil.

S'il a guéri avec une jambe raide et qu'il ait tendance à se dévier, il faut le faire marcher avec un petit appareil plâtré inamovible allant de l'ombilic au-dessus du genou, et plus tard avec un appareil amovible en celluloïde qui permet les massages quotidiens.

Lorsque sans rechute véritable, l'attitude parait se compromettre longtemps après la guérison, il faut, par des tractions faites quotidiennement à l'aide de poids et de poulies appliqués dans le sens indiqué par la déviation, corriger celle-ci petit à petit.

C'est une affaire d'attention et d'ingéniosité de la part des parents à qui l'on confie la surveillance de ces tractions et de ces pesées.

Que ferons-nous conlrc les ankyloses que laisse la coxalgie ?

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Les ankyloses on mauvaise attitude doivent être traitées.

Les ankyloses fibreuses seront corrigées en plusieurs étapes en s' aidant de la rupture des tendons adducteurs par des pressions digitales faites à travers la peau.

Les ackyloses complètes ou à peu près complètes seront corrigées par une ostéotomie sous-cutanée faite avec un ciseau à froid coupant le col fémoral au ras de l'os iliaque. Cette ostéotomie se fait en deux ou trois minutes. C'est la seule qui n'entraîne aucun risque.

Si l'ankylose est en bonne position, il ne faut pas y toucher, même si les parents demandent la mobilisation, à moins que la jambe n'ait une longueur et une musculature normales, ce qui est bien rare et ce qui ne se voit que lorsque la raideur s'est produite dans une coxalgie bénigne après quelques mois seulement de traitement.

Dans le cas contraire (muscles faibles et raccourcissement), la mobilité pourrait être obtenue, mais au dépens de la correction de la marche.

Le malade arriverait à s'asseoir plus facilement mais boiterait d'une manière plus disgracieuse et le bénéfice serait négatif.

L'on trouvera dans ce chapitre quelques brèves considérations sur la thérapeutique de la coxalgie.

Car je ne veux pas reproduire ici ce que j'ai longuement décrit dans mon livre sur le traitement de cette maladie (1).

Je renvoie à ce livre les médecins qui demandent la ligne de conduite à suivre dans les divers cas qui peuvent se présenter à eux dans la pratique.

Depuis cinq ans qu'il est écrit, ma manière de faire a très peu changé; et j'ai vu avec plaisir la

(1) Voir : Traitement, de la coxalgie (Calot), Masson, 1895, 310 pages. — Voir aussi sur le même sujet la thèse de mon ancien interne, le Dr Bergugnat, médecin de l'hôpital de l'Oise, à Berck.

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pratique que je recommandais alors, adoptée peu à peu par la presque unanimité des chirurgiens.

Cependant j'ai modifié et amélioré cette pratique sur plusieurs points secondaires. — J'indiquerai ces modifications, ces améliorations, chemin faisant.

Les parents qui nous amènent un enfant coxal gique nous posent presque invariablement les trois questions suivantes.

1° Vous le guérirez, n'est-ce pas ?

2° Vous le guérirez sans boiter ?

3° Lui conserverez-vous ses mouvements ?

On peut toujours répondre oui à la première question pourvu que l'enfant ne nous arrive pas à la période des fistules infectées, avec de la fièvre et de l'albuminurie.

Quant à la qualité de la guérison que nous lui assurerons, je voudrais dire, d'après mon expérience déjà longue, ce qu'il nous est permis de répondre à la 2e et à la 3e question des parents et le traitement à conseiller pour les différents cas.

Le résultat au point de vue de la boiterie et des mouvements dépend pour beaucoup delà variété de la coxalgie et pour un peu de l'entourage du malade, c'est-à-dire de la surveillance qu'on peut lui donner.

Je m'explique.

1er cas. — L'enfant nous arrive avec une

coxalgie tout au début, sans attitude vicieuse.

Nous pouvons répondre ici que nous avons les plus grandes chances de guérir sans boiterie et avec conservation des mouvements de la hanche.

Voici comment nous pouvons arriver à ces gué^ risons idéales.

Cet enfant sera mis immédiatement et pour plusieurs mois au repos dans le décubitus horizontal, c'est la première condition indispensable de toute bonne guérison.

Pourquoi laisser ces enfants « qui ont si peu de chose » dans la position couchée ?

Vous savez, me disait récemment le père d'un de mes coxalgiques, le grand progrès que les. Allemands viennent de réaliser dans le traitement de la coxalgie ; on laisse marcher les enfants et on arrive à les guérir ainsi.

C'est exact, les chirurgiens allemands, les plus considérables, Hoffa, Lorenz, sans compter les Américains, laissent marcher ces enfants et dans une thèse récente on tentait d'acclimater ce traitement en France, toujours pour mieux sauvegarder la santé générale du coxalgique.

Mais, évidemment on ne laisse pas marcher l'enfant sans soutien — ce serait trop risqué. Il n'y a que les rebouteurs ignorants qui songent à laisser marcher les coxalgiques sans appui. Les chirurgiens Allemands et Américains leur appliquent un appareil plâtré ou un appareil orthopédique et c'est ainsi maintenus que les enfants marchent.

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On renouvelle cet appareil pendant 1 an, 2 ans, 3 ans et plus.

Et on guérit les coxalgies. . . , — oui, je le sais. M. Kirmisson, qui le sait également, anathématisait récemment cette manière de faire et s'écriait: Mais la marche va amener la destruction des os et provoquer des abcès !. . .

La marche retardera laguérison, donnera quelques abcès de plus, mais la guérison se fera généralement. Les Allemands peuvent donner cette réponse trop facile aux objections de M. Kirmisson.

Oui la guérison se fera, mais songez comment:

Avec une jambe atrophiée et par suite plus ou moins raccourcie — avec une ankylose.

Les Allemands arriveront à la guérison, mais à une guérison médiocre dont nous ne saurions nous contenter à Berck, pour les enfants venus au premier signal, tout au début de la maladie.

Et en effet, il nous arrive ici, — je pourrais citer plus de 50 faits personnels à l'appui de ce que je dis — il nous arrive assez fréquemment de guérir d'une manière intégrale les coxalgies arrivées à la toute première période.

Non seulement en ville, mais même à l'hôpital Rothschild et à l'hôpital Cazin, nous avons eu un certain nombre d'enlants guéris sans boilerie et sans raideur de la hanche, chez qui le diagnostic de coxalgie avait cependant été bien établi par d'autres chirurgiens avant moi.

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Mais, du reste, presque tous les chirurgiens ont eu quelques guérisons aussi complètes : Ollier m'a dit en avoir obtenu un assez grand nombre.

Il est vrai que les Allemands vont répondre : Mais la guérison idéale, c'est l'ankylose et nous la recherchons . . .

Cela, c'est une autre affaire. Nous nous sommes expliqué là-dessus dans le chapitre qui a trait aux tumeurs blanches.

Si la famille se résigne à la guérison, par ankylose, même pour ces formes légères, alors oui, jô comprends la manière de faire des Allemands, qui, se préoccupant de la santé générale des enfants,, ne veulent pas les coucher pendant longtemps dans les habitations des grandes villes où ils pourraient s'étioler. Si je soignais mes coxalgiques dans un milieu délétère, je crois que je me laisserais aller, après leur avoir appliqué un bon appareil plâtré, à leur permettre la marche pour sauver leur état général. Mais, ici à Berck, la position couchée n'amène pas la déchéance de la santé, quoiqu'on ait dit. Que ceux qui en doutent viennent passer un après-midi à la plage; ils y verront 50 coxalgiques couchés, dont le visage respire la joie et la santé générale la plus satisfaisante. De même les coxalgiques de nos hôpitaux (dont les infirmeries s'ouvrent sur la plage), conservent, malgré la position couchée, leur appétit, leur entrain, leur gaîté. Ils n'ont rien à envier au point de vue général aux

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enfants qu'on laisse marcher et leur position couchée leur assure une guérison bien meilleure à la fois et plus rapide. Ce seul repos suffit parfois à guérir le malade sans autre traitement local.

Le malade est couché sur un matelas de crin ou sur un petit matelas très dur et on limite au besoin le jeu des deux jambes et du tronc avec deux larges sangles fixées de chaque côté sur les bords du cadre qui porte ce matelas.

La gouttière de Bonnet peut conduire parfois à un résultat parfait , ou plutôt n'empêche pas ce résultat parfait, car les gouttières sont presque toujours mal construites ; elles amènent par cette défectuosité,ou tout au moins laissent se produire de petites déviations sans qu'on s'en aperçoive. L'extension peut conduire également à la guérison ; mais cela n'est guère vrai que pour des cas où l'on pourrait s'en passer,et parfois elle amène aussi une petite déviation du membre — un allongement de la jambe tirée qui peut persister dans une certaine mesure.

Donc le repos simple pour ces cas si bénins ; s'il n'y a pas d'attitude vicieuse ce traitement prolongé pendant 6, 8, 10 mois sans qu'on puisse préciser davantage la date de la guérison parfaite, suffira à nous donner une guérison sans ankylose et sans atrophie.

J'ai dit qu'on ne pouvait rien préciser d'une manière certaine sur la durée de la maladie ainsi traitée ; pour avancer la guérison si elle tarde

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trop, on peut faire quelques injections inlra-arliculaires mais avec de la créosote et de l'iodoforme dans l'huile d'olives, ce qui n'amène généralement pas de réaction. On évitera, au contraire, l'emploi des liquides qui provoquent de la fièvre ou de la sensibilité, parce que cette réaction pourrait se traduire par une contracture musculaire entraînant à sa suite une déviation du membre...

Deuxième cas. — L'enfant vient avec une attitude vicieuse.

C'est le casdebeaucoup le plus fréquent; l'enfant ne nous arrive qu'après l'apparition d'une altitude vicieuse ou bien encore ce qui se voit quelquefois, le traitement précédent n'a pas suffi à empêcher une déviation d'apparaître. L'enfant souffre ou pas ; si l'attitude vicieuse est très accentuée, la douleur est généralement vive.

La position couchée est encore ici de rigueur, mais elle ne suffit plus à supprimer la douleur ni la déviation.

La gouttière Bonnet ne suffit ni à corriger l'attitude vicieuseni à supprimer la douleur. L'extension continue est insuffisante aussi très souvent. Ce que tous les chirurgiens recommandent en pareil cas, à l'heure actuelle, c'est :

1° D'endormir l'enfant ;

2° De corriger la déviation par des manœuvres prolongées à l'exemple de Bonnet de Lyon qui mettait une demi-heure et plus pour faire cette correction;

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3° D'appliquer, pour maintenir cette correction, un appareil qui est généralement un appareil plâtré (on trouvera dans notre livre de la coxalgie la manière de le construire). Effectivement la déviation se corrige ainsi ; l'appareil plâtré maintient la correction, et supprime merveilleusement la douleur lorsqu'il est bien fait, d'après les préceptes que nous avons donnés.

Mais il est à cette manière de faire un inconvénient que voici :

La correction complète faite ainsi en une séance, par des manœuvres vigoureuses et prolongées, peut à la rigueur amener par le broiement des fongosités qui recouvrent les extrémités articulaires, un certain risque d'inoculations fâcheuses.

Ce danger de généralisation tuberculeuse ei de méningite est très petit, mais il n'est pas imaginaire, suivant moi, en particulier dans les formes très douloureuses qui sont généralement les plus virulentes.

Je sais bien qu'on a nié toute relation entre les méningites et l'acte opératoire prolongé et violent. Quant à moi, h l'heure actuelle, je crois qu'il n'est pas permis denier absolument l'existence de toute espèce de danger. Voici pour appuyer mes réserves un fait bien suggestif et qui n'est pas absolument isolé: c'est le fait d'un coxalgique qui m'est arrivé il y à 18 mois avec une déviation et des douleurs. J'ai conseillé à la mère, l'enfant paraissant délicat et les douleurs étant assez vives, de ne pas le

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soumettre d'emblée à des manœuvres de redressement, mais de faire d'abord quelques injections modificatrices dans la hanche pour atténuer la virulence des lésions tuberculeuses ; je croyais d'instinct à leur malignité en raison de l'aspect général de l'enfant, très peu satisfaisant et des douleurs assez vives qu'il éprouvait.

Je sais bien, ajoutai-je, que tout le monde le redresserait d'emblée et appliquerait un appareil plâtré; moi non, au risque de paraître trop timoré.

Ce mot d'injections inlra-arliculaires avait intrigué et quelque peu effrayé la mère. Elle s'en alla consulter un autre médecin qui se rit de mes. appréhensions ; séance tenante, comme je l'avais prédit, il redressa ce coxalgique par des manœuvres prolongées et fil jouer longuement la jambe pour mieux établir devant ses aides et devant la mère elle-même combien il était facile de corriger la déviation d'un coup; ces longues manœuvres, bien entendu, étaient faites sous le chloroforme.

A partir de ce jour l'enfant eut de la fièvre; son état général chancela de plus en plus et il mourait de méningite un mois après.

Je ne puis me défendre de l'idée qu'il s'est fait le jour de l'opération une inoculation bacillaire générale de l'organisme, sous l'influence du traumatisme chirurgical.

C'est parce que j'ai vu quelques autres faits, peut-être cependant un peu moins nets, que je dis

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actuellement : Ne redressez pas complètement d'emblée ce membre douloureux par la technique classique de Bonnet de Lyon, qui faisait des manœuvres d'une demi-heure et plus de durée. Proposez quelques injections modificatrices préalables pour assainir cette hanche et supprimer, ou tout au moins atténuer, le danger d'inoculation.

Je dois m'expliquer ici sur ces injections modificatrices.

Si l'on se reporte à mon livre de la coxalgie, on verra que je repoussais les injections de chlorure de zinc préconisées par Lannelongue et je les repousse encore parce qu'elles se font consciemment et volontairement en dehors du foyer tuberculeux et qu'elles ne peuvent dès lors amener de bons résultats appréciables.

Mais je n'en dirai pas autant des injections intra-articulaires qui nous ont rendu tant de services dans le traitement des tumeurs blanches en général.

La technique de ces injections est sans doute plus délicate ici que dans les autres jointures, mais l'on penl arriver cependant, avec quelque adresse et une certaine expérience, a porter le liquide dans la cavité synoviale.

Voici comment : Le malade étant retourné sur le côté sain, je fais tirer sur la jambe malade, pendant qu'un autre aide fait la contre-extension en maintenant le malade sous les bras.

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El sur le bord supérieur du grand Irochanler, à l'union de son tiers antérieur et de ses 2/3 postérieurs, j'enfonce dans la direction de la cavité cotyloïde mon aiguille à injection.

On sent qu'on arrive sur l'interstice de la tête et de la cavité cotyloïde : l'injection pénètre ainsi dans la jointure.

Mais la cavité synoviale distendue est comprimée par la capsule fémorale ; il faut donc n'injecter que quelques grammes de liquide modificateur.

Ces injections peuventaussi sefairechez un enfant maintenu par un appareil plâtré,elles se font à travers une fenêtre pratiquée dans l'appareil.

On peut arriver encore par la partie antérieure de l'articulation; c'est peut être plus facile parce que celle-ci se rapproche bien davantage delà peau en avant; mais elle s'en rapproche trop et on risque un peu, en faisant les injections, en avant, de voir le liquide injecté ressortir par l'orifice cutané : c'est un inconvénient qu'on peut éviter certainement, mais il est encore plus sage de faire l'injection en arrière.

Nous avons pu nous convaincre en répétant ces injections sur un très grand nombre d'enfants que nous avions pénétré ainsi dans la cavité articulaire.

Mais il ne faut pas employer ici un liquide, comme le naphtol par exemple, qui amène une réaction intense; la compression exercée par la capsule fémorale, rend cette réaction pénible. On

injectera plutôt de l'iodoforme el de la créosote dans Thuile d'olives ou encore du formol. Faites avec ces liquides, les injections ne donnent ni de réaction pénible, ni de douleur; grâce à elles, j'ai pu avancer et consolider la guérison de bon nombre de mes malades. Je ne fais cependant pas aussi couramment les injections intra-articulaires dans la coxalgie que dans les autres tumeurs blanches; je les emploie rarement dans les coxalgies d'apparence tout à fait bénigne et au début.

Jusqu'à ce jour, je ne les fais guère que dans le cas de coxalgie virulente ou de coxalgie tardant à guérir, on encore pour assainir la hanche à la veille des redressements dans le cas de déviations quelque peu rebelles.

J'en ai obtenu dans ces diverses circonstances les résultats les plus satisfaisants.

Je reviens à la question du redressement des coxalgies dans la période floride de la maladie pour conclure ainsi: afin d'éviter tout risque d'inoculation on fera avec profit, avant de procéder à celte correction, quelques injections dont l'effet sera de supprimer ou d'atténuer la virulence de la tuberculose articulaire.

En même temps qu'on fera ces injections, ou sans elles, si la famille aime mieux s'en passer, on peut chercher par des tractions très douces faites avec Un poids au pied et surveillées de près, la correction lente de cette déviation, mais Ce moyen

réussit très rarement et le plus souvent il faut avoir recours ensuite à la correction avec appareil plâtré.

Il vaut bien mieux, si la douleur est vive, auquel cas il y a un grand intérêt à immobiliser immédiatement la hanche, endormir l'enfant pour voir dans quelle mesure le chloroforme va corriger, à lui tout seul, la déviation existante. Parfois le résultat est complet ; dès que la résolution est obtenue on est souvent fort agréablement surpris de la facilité avec laquelle on peut ramener sans l'ombre d'effort la jambe déviée dans la position normale. Si elle n'y revient pas entièrement à l'aide de manœuvres très brèves et extrêmement douces, on se garde d'insister, on la fixe immédiatement dans cette position intermédiaire par un grand appareil plâtré. Nous pouvons ici encore faire facilement les injections, malgré l'appareil plâtré.

Quelques mois après, ce premier appareil sera enlevé, la correction pourra être complétée en procédant de la même manière que la première fois. Si nous procédons avec ces ménagements et ces précautions, nous ne pouvons pas amener d'accidents en corrigeant l'attitude vicieuse. Les appareils plâtrés, laissés longtemps, nous conserveront la jambe en bonne position et nous arriverons encore ici à de belles guérisons.

On aura donc recours h l'appareil plâtré: 1° Dans les cas de déviations quelque peu accentuées contre lesquelles la traction simple est impuissante.

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2° Dans les coxalgies douloureuses.

Le grand appareil plâtré, comme nous l'avons montré le premier, dans une discussion soutenue au Congrès de Chirurgie à ce sujet il y a près de dix ans, le grand appareil plâtré est le remède héroïque en ce dernier cas. Il supprime instantanément la douleur, s'il est bien construit (1). Voilà donc le traitement ordinaire, soit dans les hôpitaux, soit en ville pour les coxalgies de la deuxième période : attitude vicieuse avec ou sans douleurs. Ce traitement nous donnera un résultat immédiat merveilleux: la cessation de la douleur, le maintien de la correction; et un résultat éloigné très satisfaisant.

Mais est-il donc impossible d'atteindre ici l'idéal que nous avons poursuivi et atteint pour les enfants venus à la première période de la coxalgie, sans attitude vicieuse? N'est-il pas possible de guérir ici en conservant les mouvements de la hanche?

Oui, c'est à la rigueur possible; on pourra citer, de loin en loin, tel enfant encore guéri à celte deuxième période sans boiterie, avec la mobilité de l'articulation, mais c'est une rareté.

Si la famille du coxalgique est prête à ne ménager ni son temps, ni sa peine, si elle désire

(1) Quelquefois la douleur persiste malgré l'appareil nlâ tré, mais alors elle annonce la formation d'un abcès.

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absolument qu'on essaie de sauver la mobilité de la hanche, on peut accéder à son désir.

L'appareil plâtré prolongé pendant des années contribue dans une certaine mesure à amaigrir les masses musculaires et à enraidir la hanche, on peut essayer de s'en passer. On a quelques chances, en se donnant immensément de peine d'arriver à supprimer la douleur, à supprimer l'attitude vicieuse sans perdre la mobilité du membre, sans amaigrir sensiblement la jambe. Mais après une longue expérience, j'en suis venu pour la pratique hospitalière et, d'une manière générale, pour la pratique delà ville, à conseiller d'accepter l'appareil plâtré à cause de ses immenses avantages et de la sécurité qu'il nous donne — malgré ses tout petits inconvénients.

Cependant j'ajoute que je suis prêt dans tel cas particulier où les parents le désirent absolument, à rechercher la guérison avec mobilité de la hanche, parce que dans une famille où une ou deux personnes peuvent s'occuper incessamment de reniant, on peut arriver quelquefois à ce résultat plus parfait.

Si après 3 mois, 6 mois, l'on voit qu'on n'arrivera pas à conserver les mouvements en même temps qu'une bonne attitude, on s'occupera de celle-ci en négligeant ceux-là ; Ton acceptera l'appareil plâtré ; mais du moins la démonstration aura été faite pour le médecin et aussi pour les

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parents que dans le cas particulier de cet enfant il y avait impossibilité de se passer de cet appareil plâtré, dût-il compromettre un peu la mobilité de la hanche. L'appareil plâtré sera donc appliqué le jour où Ton aura vu échouer tous les autres moyens essayés contre la déviation et la douleur.

Quels sont ces moyens ?

L'extension continue, je le répèle, si elle est très bien surveillée permet dans quelques cas, très rares à la vérité, d'arriver à la fois à la correction de l'attitude, à la disparition des douleurs et à la conservation d'une certaine mobilité de la hanche.

On peut donc commencer, en ville, par essayer de l'extension continue ou bien mettre un appareil plâtré pour 5 à 6 semaines, sauf à l'enlever ensuite pour demander à l'extension de nous conserver lacorrection réalisée par l'appareil plâtré. Mais il faut que cette extension soit surveillée avec uneattention infinie, je ne saurais trop insistersur ce point.

S'il n'y a pas à côté du malade une personne intelligente pour s'occuper de la surveillance de cette extension du matin au soir, il vaut mieux se refuser à faire cette tentative, elle échouerait sûrement. Si elle n'est pas faite dans ces conditions exceptionnelles, l'extension continue non seulement ne corrige pas les déviations mais encore elle les laisse s'accentuer, de même qu'elle les laisse se produire souvent si elles n'exis-

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taienl pas encore et l'on comprend que les résultats qu'elle donne au chirurgien qui l'applique dans tous les cas soient très inférieurs à ceux qu'obtiennent les chirurgiens qui, à notre exemple, ont adopté l'appareil plâtré d'une manière générale.

Donc à part les conditions très exceptionnelles dans lesquelles nous avons dit qu'on pouvait faire l'extension continue, à part ces cas, l'appareil plâtré s'impose.

Les religieuses de l'hôpital Gazin sont depuis trente ans à Berck ; elles ne veulent pas d'autre traitement des coxalgies déviées et douloureuses que l'appareil plâtré. Elles ont fait pendant de. longues années, le traitement par l'extension continue à l'hôpital de l'administration et elles me disent tous les jours combien les résultats qu'on y obtenait étaient inférieurs à celui que nous donnent les appareils plâtrés.

Ainsi donc si l'on veut obtenir une bonne guérison sûre, facile, qu'on applique des appareils plâtrés qui laisseront une jambe plus raide probablement, mais bien plantée, permettant à l'entant de bien marcher et qui par cela même qu'elle sera raide, sera davantage à l'abri des déviations le jour où le malade sera enlevé a notre surveillance.

Et cependant je ne conteste pas que dans une famille prête à surveiller l'enfant constamment et pendant des années, l'on ne puisse poursuivre un objectif plus parfait.

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Et j'accepte qu'on l'atteindra quelquefois. L'on peut donc le rechercher lorsque la famille vous le demande, pourvu que l'on soit prêt dans tel cas rebelle où l'on voit après quelques mois qu'on n'y réussira pas, à renoncera ce traitement et à revenir à l'appareil plâtré. Il n'y a pas d'inconvénient à avoir essayé.

En d'autres termes, aux parents qui demandent la guérison avec des mouvements, on exposera les chances assez restreintes qu'on a d'y arriver et la peine et le temps qu'il y faut dépenser pour conserver ces quelques chances. Si, ainsi éclairés, les parents persistent à demander au médecin de faire cette tentative, le médecin acceptera, tentare licet.

Je me résume :

Lorsqu'un coxalgique nous arrive avec une déviation et des douleurs la réponse à faire aux trois questions des parents est celle-ci :

Nous le guérirons.

Il marchera en bonne attitude, correctement. 11 aura une hanche enraidie presquetoujours ; cependant on peut essayer de conserver les mouvements, sans pouvoir garantir le succès.

Nous le guérirons : mais pour assurer cette guérison, nous ne ferons que des manœuvres douces et méthodiques de redressement, et nous chercherons même à assainir préalablement la hanche par des injections modificatrices intraarticulaires dans les formes virulentes qui sont aussi les formes très douloureuses.

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La correction sera maintenue par un grand appareil plâtré construit d'après les indications que nous avons données dans notre livre sur la coxalgie.

La guérison se fera en très bonne altitude avec une jambe solide et par conséquent le malade pourra marcher correctement.

On ne saurait en dire autant d'une manière générale de l'extension continue.

L'appareil plâtré a donc marqué un très grand progrès dans le traitement delà coxalgie.

Sans doute, il laisse généralement une hanche plus ou moins raide, mais il guérit sans déviation.

Or, entre deux hanches dont l'une est raide et l'autre déviée, notre choix est fait ; car on marchera incomparablement mieux avec une hanche raide mais en bonne attitude, qu'avec une hanche déviée, eût-elle conservé quelques mouvements.

Troisième cas. — L'enfant a un abcès fermé avec ou sans déviation.

On traite et on guérit l'abcès par les moyens que l'on sait : ponctions et injections. Le traitement orthopédique sera : repos dans la position couchée comme pour les coxalgiques de la première variété, s'il n'y a pas d'attitude vicieuse, ce qui est exceptionnel.

Le même traitement que pour les coxalgiques de la deuxième variété si l'enfant a une déviation ce qui est le cas habituel ; mais on ne traitera celle-ci qu'après avoir assaini la hanche, ce qui se fait en

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traitant l'abcès; et en ajoutant aux injections faites clans la cavité de l'abcès quelques injections faites dans la cavité de l'articulation.

Quatrième cas . — Coxalgie avec abcès ouvert.

Il faut établir une distinction suivant que la tistule est infectée ou non.

Si la fièvre est nulle, s'il n'y a pas d'albuminurie ni de toux, la fistule n'est pas infectée ; on guérira l'enfant dans un temps plus ou moins long: six mois, un an, deux ans, par les injections modificatrices, mais on le guérira. La résection doit être proscrite : elle ne guérit pas et elle mutile.

Si la fistule est infectée : albuminurie, fièvre... tout n'est pas perdu parce que ces accidents peuvent être dûs à une cause passagère : une rétention de pus qu'on peut faire cesser.

On draine, on ouvre largement les trajets fistuleux, on fait une bonne antisepsie et la fièvre cède si elle est dûe à une cause locale. — On combat l'albuminurie par le régime lacté.

Si malgré un bon traitement local et alimentaire, après un mois d'efforts par exemple, la fièvre et l'albuminurie persistent, c'est un signe d'infection irrémédiable.

Il n'y a rien à faire, il faut s'avouer vaincu. — L'air de la mer est mauvais, il donne un coup de fouet aux manifestations viscérales, il fait flamber l'organisme ; il faut renvoyer le malade dans un air moins excitant.

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Ici encore la résection ne vaut rien ; elle baierait le lerme fatal....

A qui voudrait de plus amples détails sur la résection, nous dirons de se reporter à notre livre de la coxalgie. Nous n'en parlerons pas ici, c'est une opération qu'il faut proscrire (1).

(1) Voici les conclusions d'un article que nous avons publié récemment sur la résection de la hanche (Presse médicale, 2i janvier 1900) :

«L'on ne réséquera donc jamais, hormis le cas heureusement tort rare où tout ce que l'on a pu faire pour supprimer la fièvre causée par la rétention du pus infecté dans la profondeur de la région, a échoué ; ou il importe de supprimer la tête fémorale, pour améliorer le drainage et l'écoulement du pus qui amèneront la cessation de la fièvre.-

La fièvre, quipar sa persistance, mettait très sérieusement la vie du malade en danger, nous force la main dans ce cas, et nous nous résignons pour sauver le malade, à lui enlever l'extrémité supérieure du fémur. Cette opération sera aussi économique que possible. Elle a pour but d'assurer le drainage et non pas de supprimer la totalité des foyers tuberculeux de la région. Mais ces cas sont heureusement très exceptionnels puisque, depuis trois ans passés, je ne me suis pas trouvé devant celte indication de réséquer ; si bien que depuis trois ans je n'ai pas fait, en réalité, une seule résection.

Je finis par où j'ai commencé : pendant plusieurs années j'ai traité toutes mes coxalgies graves par la résection ; depuis S à 6 ans, je ne fais plus jamais de résection mais seulement des traitements conservateurs. Or je sauve infiniment plus de malades par les traitements conservateurs que par les résections, et mes guérisons actuelles sont infiniment plus belles que celles d'autrefois.

Je n'espère pas convertir les chirurgiens qui résèquent encore les coxalgies, parce qu'en chirurgie l'on n'est jamais converti par autrui, on se convertit plutôt par sa propre expérience. Je m'adresse au grand public médical, c'està-dire, à tous les médecins qui n'ont pas encore pris parti pour ou contre la résection.

Et cependant, je ne puis m'empêcher de dire à ces chi-

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Traitement de la convalescence.

A quel moment va-t-on faire marcher le coxalgique ?

Lorsque la maladie est guérie.

Il n'y a pas un signe absolu permettant de préciser à quel moment le mal est véritablement éteint.

Car la disparition des manifestations cliniques delà coxalgie ne signifie pas absolument la disparition effective du mal. Il faut bien savoir au

rurgiens eux-mêmes, comme aux chirurgiens Allemands et Anglais qui pratiquent tant de résections : Vous êtes dans l'erreur, la cause que vous soutenez est trop mauvaise ; vous qui réséquez, vous qui ouvrez vos coxalgies, vous vous mettez de ce fait dans une infériorité irrémédiable. J'accorde que votre maestria est incomparable et votre habileté chirurgicale merveilleuse; mais seriez-vous beaucoup plus habiles que nous, les conservateurs à outrance, vous n'y ferez rien ; votre thérapeutique est trop défectueuse, vous aurez fatalement et toujours le dessous.

Le chirurgien qui n'ouvre jamais le foyer de la hanche ne perdra d'autres coxalgiques que ceux que la méningite lui ravira. La méningite ne vous épargnera pas davantage, vous qui réséquez ; elle vous enlèvera tout autant de malades, et de plus, vous aurez à déplorer un nombre considérable de morts, par cachexie, par néphrite, par dégénérescences viscérales.

Croyez-en un chirurgien qui a pensé, agi, parlé comme vous et qui, instruit par une longue et grande expérience, dit bien haut aujourd'hui :

Les coxalgies non ouvertes, c'est une faute très grave, souvent irréparable de les ouvrir jamais ! Et celles qui nous arrivent ouvertes, la pire des thérapeutiques est encore de les réséquer. »

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contraire, qu'à partir du jour où le foyer morbide paraît éteint cliniquement, il s'écoulera plusieurs mois avant que tour germe morbide soit réellement détruit dans la profondeur des tissus.

Il y a donc après comme avant la période des manifestations cliniques (appréciables pour nous), une période latente de la coxalgie, généralement très longue.

J'estime qu'en règle générale, il ne faut faire marcher le malade qu'après avoir attendu 6 mois au moins après la disparition complète de toutes ces manifestations cliniques et en particulier de toute douleur spontanée ou provoquée, diurne ou même seulememt nocturne.

Comment marchera le malade ? avec ou sans tuteur ?

On ne lui donnera un tuteur que si l'attitude ne reste pas bonne spontanément. .

Mais, dira-t-on, si l'attitude ne reste pas d'ellemême bonne, c'est que la maladie n'estpas guérie ? Cette déduction n'est pas exacte. Un enfant peut être guéri (c'est-à-dire que son mal est éteint) et cependant conserver une tendance à se dévier parce que la jambe peut être un peu plus courte ou très amaigrie, et surtout parce que les diversgroupes musculaires antagonistes n'ont pas la même vigueur, dès lors les plus vigoureux (les adducteurs généralement) tirent la jambe de leur côté.

Parfois cette tendance à la déviation ne se mani-

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fcste que dès que le malade est mis sur pieds.

Le malade qui pouvait se passer d'appareil de contention tant qu'il était couché, ne peut plus s'en passer dès qu'il veut marcher.

Assez souvent cependant cette tendance existe, même lorsque le malade est couché ; en ce cas elle va s'accentuer encore dans la position debout.

1er Cas. — La jambe malade, au repos, se maintient droite sans appareil.

Nous masserons le membre, le malade étant encore couché et avant de lui permettre de se lever, en prévision de l'influence que la marche peut avoir pour faire naître l'attitude vicieuse sur ces membres fréquemment amaigris. Et on continuera ces massages lorsque le malade sera sur pieds.

Mais si, malgré ces massages, le malade se dévie, ou bien on le couchera de nouveau pour le faire masser encore pendant quelques mois avant de faire un nouvel essai, ou bien on lui appliquera un petit tuteur en celluloïde qu'il gardera pendant les heures de station debout et qu'on enlèvera dès que le maladese remet au repos.

2e Cas. — Le malade a tendance à se dévier même dans la position couchée.

En ce cas l'hésitation n'est pas permise, on lui appliquera un petit appareil plâtré allant de l'ombilic au-dessus du genou, et un peu plus tard, lorsque la jambe sera un peu plus ferme et plus solidement fixée dans son altitude, un tuteur amovible en celluloïde permettant des massages

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fréquents el qu'on n'appliquera que pour la marche. En résumé :

Si le malade peut marcher sans appareil c'est mieux ; sa jambe prendra plus de force, sa hanche s'assouplira davantage et spontanément. En ce cas, au début le malade marche avec deux bâtons, puis une canne prise du côté opposé à la jambe malade, puis rien.

Et pour qu'il puisse marcher sans tuteur, il ne suffit pas qu'il n'y ait plus, au repos, de tendance à la déviation ; il faudra, même en ce cas, laisser cet enfant plusieurs mois encore dans la position couchée, refaire ses muscles avant de le mettre sur pieds, puisque nous savons que la station debout dévie les jambes coxalgiques amaigries et peu musclées.

Si cette tendance à la déviation existe même au repos, il faut appliquer à l'enfant un appareil inamovible (petit plâtre). Grâce à ce petit tuteur plâtré, la perfection de la marche est telle que personne ne peut soupçonner que l'enfant porte encore un appareil quelconque.

Mais si la tendance à la déviation ne s'est manifestée que sous l'influence de la marche, l'on s'en tiendra à l'application d'un simple tuteur amovible en celluloïde. Dans ce dernier cas on enlève le petit appareil lorsque le malade est au repos, ce qui permet de le masser et de lui faire prendre des bains de mer. Et on laisse le tuteur jusqu'à ce que la jambe,même pendant la raar-

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che, garde d'elle-même une position invariable ce qui peut se faire attendre une ou plusieurs années.

J'ai dit plus haut que je préférais l'appui moins solide de deux bâtons qui ne dispense pas la jambe malade de tout exercice, à l'appui trop vigoureux des béquilles ; en effet, si je n'aime pas beaucoup les béquilles en principe, c'est parce que le malade qui s'en sert marche sur trois jambes qui sont les deux béquilles et la jambe saine, et l'autre, la jambe malade ne fait dès lors aucun travail ; si bien qu'après un ou deux ans de béquilles, la jambe saine a un volume énorme et la jambe malade est maigre comme « une allumette. » Cette inégalité si marquée suffira à faire boiter le malade. Car on boite ou on ne boite pas avec une jambe de longueur normale suivant qu'on a ou qu'on a pas de bons muscles; donclemassage fait beaucoup au point de vue de la marche.

Quantàl'influence de la mobilité de la jambe sur la correction delà marche, c'est plutôt le contraire qu'il faut noter : comme ces jambes sont toujours plus ou moins amaigries on peut dire, en règle générale, que moins il y aura de mobilité moins l'enfant boitera.

Pour ne pas boiter lorsque la hanche est mobile il faut avoir une jambe non seulement en bonne attitude, mais de longueur et de muscles normaux tandis que lorsque la hanche est raide on peut ne pas boiter, même avec une jambe un peu plus mai-

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gre que l'autre. Mais nous nous sommes déjà longuement expliqué sur ce point.

Donc ne rien faire pour développer les mouvements ; à moins que la jambe ait une musculature et une longueur absolument normales ce qui est assez rare .

Les rechutes.

S'il y a rechute (contractures, douleurs etc.) on réimmobilise l'enfant.

Si, sans véritable rechute, l'attitude se compromet, ce qui n'est possible que lorsque l'enfant ne porte pas d'appareil ou ne porte qu'un mauvais, appareil, il faut lui remettre un appareil plâtré pendant quelque temps, après avoir corrigé aussi doucement que possible la déviation.

Ou bien l'on demande l'effacement de cette attitude vicieuse aux moyens orthopédiques suivants :

Pour la tendance au raccourcissement, la traction nocturne longtemps prolongée.

Pour l'adduction, cette même extension directe, plus une ou plusieurs séances quotidiennes de tractions destinées à porter l'extrémité inférieure du fémur en dehors, grâce à un système de poulies approprié, que les parents peuvent installer et surveiller eux-mêmes.

Pour corriger la flexion, une pesée sur les fesses (2 ou 3 séances d'une demi heure chaque jour) avec des coussins de sable, le malade étant couché sur le ventre et le genou relevé.

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De cette façon on atténue et l'on arrive même à corriger cette déviation commençante, sans avoir à remettre un appareil inamovible, ce qui déconcerterait par trop les parents; d'autant que cette attitude vicieuse peut se produire plusieurs années après la guérison du foyer de la coxalgie.

Les ankyloses de la hanche consécutives à la coxalgie.

Il faut réserver ce nom d'ankylose aux déviations de la hanche qui se présentent à nous lorsque la maladie est terminée ou, tout au moins, lorsque la maladie paraît terminée.

Je parlerai d'abord des ankyloses en mauvaise attitude : celles-là, il faut toujours les traiter.

Il y a deux traitements, suivant qu'il s'agit d'ankylose fibreuse ou bien d'ankylose osseuse incomplète ou à peu près complète, celte dernière variété étant très rare après la coxalgie tuberculeuse.

Mais dans les deux cas, avant de rien faire, précisément parcequ'on n'est jamais assuré de la guérison parfaite delà hanche, il est bon de cherchera assainir celle-ci par des injections modificatrices.

Et quelques semaines après l'on commencera le traitement actif de la déviation.

Si la déviation est fibreuse, on peut arriver à la correction en plusieurs séances, sans chloroforme, par de petits moyens.

Voici comment on procède :

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On corrige le plus qu'on le peut par des tractions ou des pressions de quelques minutes très bien tolérées par l'enfant (c'est lui qui indiquera les limites de la force à déployer) et l'on fixe cette correction partielle dans l'appareil plâtré. — Et tous les quinze jours on recommencera jusqu'à ce que soit obtenue la parfaite correction.

Comme il existe presque toujours une adduction marquée, on fera céder par des pressions exercées vigoureusement avec les pouces, à travers les téguments (pour éviter la ténotomie), les insertions des tendons adducteurs au pubis; et l'on placera la jambe dans une abduction plus ou moins marquée.

J'ai pu arriver ainsi, dans l'espace de deux à quatre mois, à des résultats surprenants, presque parfaits, pour des ankyloses vieilles de plusieurs années et nécessitant la marche avec des béquilles, le pied malade ballant à vingt ou trente centimètres du sol.

Si la soudure est osseuse, complète ou presque complète, on n'arrive plus à la correction par les petits moyens, mais on peut y arriver d'un coup en faisant sous le chloroforme une longue et laborieuse séance de manœuvres de redressement, suivant le procédé décrit dans mon livre de la coxalgie (1).

Mais en vertu du principe qui commande d'éviter toujours et partout les traumalismes inutiles et

(1) Voir sur ce sujet la thèse du Docteur Queltier, Lille, 189ï.

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de réduire ce traumatisme dans la mesure du possible, j'estime qu'il y a intérêt pour le malade à remplacer ces longues séances de redressement non sanglant, il est vrai, par la petite opération suivante :

Elle consiste, après la rupture des tendons adducteurs au pubis obtenue par la pression des pouces, à couper le col du fémur au ras du bassin (Adams) ; ceci peut s'obtenir par une ostéotomie sous-cutanée; on introduit un petit ciseau à froid, par une boutonnière cutanée de un centimètre, sur le col anatomique, entre le grand trochanter et le bassin : quelques petits coups de maillet, et le col est coupé, en moins d'une minute, comme si l'on faisait une ostéotomie de Mac Ewen pour genu-valgum.

Le ciseau retiré, la petite plaie se ferme d'ellemême ou bien l'on fait un point de suture.

Le fémur redressé est maintenu dans une abduction marquée par un grand appareil plâtré qu'on laisse en place quelques semaines. A rencontre de toutes les ostéotomies proposées, celle-ci est d'une bénignité absolue et ne cause qu'un traumatisme infime, certainement moindreque mon long redressement (non sanglant) d'autrefois.

En outre, ce procédé donne aussi un bénéfice beaucoup plus grand, parce qu'on a fait plier le fémur beaucoup plus haut que dans les autres ostéotomies, au niveau de l'angle qu'il fait avec le bassin.

Faut-il rechercher les mouvements en même

temps que la correction dans ces cas d'ankyloses vicieuses?

Non, bien qu'il ne soit pas absolument impossible d'y arriver. J'y suis arrivé dans deux cas où les parents m'avaient supplié de rechercher la mobilité après la correction, mais au prix de quels soins de la part des parents et de mes assistants ! et encore le résultat n'est-il que partiel, et je crains toujours que cette mobilité ne vienne à compromettre quelque jour la bonne attitude de la jambe. Le mieux est, dans ce cas, souvent l'ennemi du bien, et il vaut mieux fixer solidement la jambe en bonne attitude en abduction, sans rechercher la mobilité.

Les ankyloses sont en bonne position. — Faut-il y toucher ? Oui, si la jambe a sa longueur normale et une musculature également normale; on a cinquante chances sur cent d'arriver sans compromettre l'attitude à des mouvements utiles, en se donnant immensément de peine et en y mettant au moins une année.

Dans les autres cas, on arrivera à des mouvements, mais il se produira une déviation; or, il vaut mieux avoir une jambe raide qu'une jambe déviée : le malade aurait perdu à l'intervention au point de vue de la perfection de la marche ; il faudrait en venir à réankyloser la hanche, dont la mobilisation aurait coûté tant de peine.

Si l'on songe combien le premier cas est rare : unejambe, de longueur normale, avec des muscles normaux, on voit combien exceptionnels seront

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les cas où il y aura intérêt pour le malade à assouplir la hanche : simplement quelques cas de coxalgies légères guéries avec raideur après un traitement de quelques mois à peine.

Telles sont les considérations que je voulais présenter ici sur le traitement de la coxalgie.

Elles peuvent se résumer en quelques mots.

Il faut avoir constamment devant les yeux ce double objectif :

1° Ne pas ouvrir ou ne pas laisser s'ouvrir le foyer tuberculeux de la coxalgie, moyennant quoi, nous arriverons toujours a la guérison ;

2° Assurer la bonne attitude de la jambe, ce qui permettra à notre malade de marcher sans boiterie.

Si on le peut, on songera à sauvegarder la vigueur des muscles et la souplesse de la hanche. Mais il faut se souvenir qu'il faut être très circons pect, car, en recherchant cette souplesse, on ocmpromet souvent la bonne attitude. Or, entre deux jambes, dont l'une est en bonne altitude et un peu raide, et l'autre mobile, mais un peu déviée, la première est plus utile incontestablement pour assurer la correction de la marche.

Par le traitement que je viens d'exposer nous guérirons toujours la coxalgie ; nous la guérirons sans boiterie très souvent et, même dans un certain nombre de cas nous la guérirons en rendant au malade une jambe normale.