CHAPITRE XI

Mal de Pott

Sommaire . — A rencontre de la plupart des chirurgiens je n'admets ici, comme pour toutes les manifestations, de la tuberculose, d'autre intervention active que celle qui a pour but la correction de la difformité.

S'attaquer directement, comme on l'a fait, par une intervention sanglante au foyer tuberculeux du mal de Pott, ou à la paralysie, ou à l'abcès par congestion, c'est transformer le mal de Pott fermé en un mal de Pott

• ouvert.

Or si le premier a plus de 95 chances pour cent de se terminer parla guérison, le deuxième, a plus de 95 chances sur 100 de se terminer par la mort.

Je ne puis assez m'étonner que les chirugiens qui ont tout osé en fait d'opérations sanglantes pour attaquer la paralysie et le foyer ou l'abcès du mal du Pott pour lesquels l'abstention est infiniment préférable, n'aient jamais songé à lutter contre la gibbosité pour laquelle cependant leur intervention aurait été incomparablement plus inoffensive et plus indiquée.

Plus inoffensive, si tout ce qu'on fait contre elle se passe en-dehors du foyer tuberculeux qui restera fermé.

Plus indiquée, puisque les autres manifestations de la maladie guérissent bien mieux si l'on s'abstient de tout traitement chirurgical, tandis que la gibbosité, si l'on ne s'y oppose, s'installe et s'accroît fatalement.

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Or la gibbosité est ici la manifestation symptomatique particulièrement grave.

Supprimez la gibbosité avec ses conséquences immédiates ou éloignées, et le mal de Pott n'est plus la maladie redoutable que chacun sait. Ne rien faire, cela veut dire s'en tenir aux traitements anciens, car ni les gouttières ni les corsets ne peuvent en effet empêcher la gibbosité de se produire et de s'aggraver ; tous les chirurgiens le savent; et l'on en trouve môme l'aveu chez les auteurs qui ont écrit sur la question.

Ces moyens ne peuvent suffire que dans les cas extrêmement bénins et par conséquent exceptionnels.

Pour l'immense majorité des cas, il faut donc un traitetement plus sévère, plus précis, plus parfait.

Premier cas.

Le malade arrive sans gibbosité sans paralysie, sans abcès (ce mal de Pott répond à la coxalgie venue sans déviation) .

Notre objectif c'est de faire un traitement qui empêche sûrement la gibbosité de se produire.

Le repos dans la position couchée ne suffît pas, même sur la planche ou dans la gouttière de Bonnet ou la gouttière plâtrée.

Le seul moyen qui nous permette d'atteindre le but c'est de mettre l'enfant dans un grand appareil plâtré qui maintienne exactement la totalité du tronc, comme le grand appareil de la coxalgie est le seul moyen assuré d'empêcher une déviation de la hanche.

Mais ici, le grand appareil plâtré est encore plus difficile à faire qu'à la hanche. Il faut qu'il maintienne la totalité du tronc, la base du crâne et le bassin, sans cependant gêner le fonctionnement des organes thoraciques ni abdominaux et sans blesser l'enfant.

La difficulté de sa construction, voilà l'écueil. S'il est mal fait, il ne remplira pas le but, il peut même être malfaisant ; mais il en est de même pour tous les appareils à des degrés différents. L'orthopédie demande une grande habileté et une grande expérience.

Un appareil bien fait maintient le dos mathématiquement et sauvegarde l'état général de l'enfant.

On le construit dans la suspension avec légère lordose ce qui nous permet de réaliser ces deux indications du traitement des tuberculoses ostéo-articulaires à savoir la décompression des surfaces malades dans l'immobili-

lToriTontaSl ^ raChiS °L r6P°S dmS le décubit»s

Gei^T[\TVa chanSéle Plus rarement possible pour éviter tout traumatisme inutile à l'enfant.

2° cas. — Mal de Pott avec abcès.

Tout se réduit à ceci: n'ouvrir jamais les abcès, les empêcher de s'ouvrir. Donc les traiter par les ponctions et les injections modificatrices lorsqu'ils menacent la peau.

3' cas. — Mal de Pott avec paralysie.

Les opérations sanglantes proposées autrefois pour combattre la paralysie doivent être proscrites : parce qu'elles ont une gravité immédiate très-réelle, parce qu'elles ont une gravité éloignée redoutable puisqu'elles ont ouvert le foyer tuberculeux et que la fistule qu'elles laissent ne se guérira plus, et enfin parce qu'elles n'ont que très peu d'action durable sur la paralysie.

Au contraire, le redressement par la simple suspension et l'application immédiate d'un grand appareil plâtré, n'a pas de gravité ni immédiate, ni éloignée, etguérit toutes les paralysies (peut-être 95 à 98 sur 100). Si la simple suspension n'a pas suffi, on fait à une séance ultérieure une légère traction et une pression directe sur la gibbosité pour dégager la moelle et l'on réussit cette fois.

4° Cas. — Mal de Pott avec gibbosité.

Si la gibbosité est récente et petite, la suspension avec ou sans chloroforme, avec ou sans légère pression sur la gibbosité, la corrige ; ce redressement dure moins d'une minute et est d'une bénignité absolue.

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Appliquer immédiatement un grand appareil plâtré en légère lordose et laisser le malade environ un an dans la position couchée, en ne changeant l'appareil que tous les six ou sept mois, si c'est possible.

Si la gibbosité est un peu plus ancienne et plus marquée, l'aire dans la suspension une pression directe plus énergique, une traction un peu plus forte, mais sans traumatisme inutile. La correction dure encore ici une ou. deux minutes, et le traumatisme, est entre des mains exercées, moindre que celui du redressement du genou et de la hanche.

L'appareil plâtré ne doit pas blesser l'enfant, sinon le but n'est pas complètement atteint; parce que, dès lors, l'immobilisation n'est plus absolue. Nous dirons les moyens d'empêcher ces petites blessures.

L'opération sanglante consistant dans l'ablation des extrémités saillantes des apophyses épineuses et l'avivement du périoste des lames, est une intervention qui dure cinq minutes et est d'une bénignité éprouvée.

Elle a de grands avantages :

1» de faciliter le redressement; 2° d'empêcher que l'appareil ne blesse l'enfant ; 3° de favoriser la consolidation par les néoformations scléreuses et osseuses qu'elle amène.

Si la gibbosité est ancienne et volumineuse, si elle est soudée, c'est-à-dire ne bougeant plus, il ne faut pas y toucher.

Si elle n'est pas soudée, si elle augmente encore, il faut la traiter pour arrêter sa progression ; et le meilleur moyen d'y arriver, c'est de la redresser un peu.

Les enfants doivent rester couchés, si ce n'est lorsque leur état général commande de les faire marcher.

La guérison locale est beaucoup mieux sauvegardée par le décubitus horizontal.

Généralement, les enfants garderontce repos environ un an.

Puis ils se lèvent avec le même grand appareil plâtré emboîtant le crâne (n° 1), ou bien avec un grand appareil s'arrêtant par un col officier à l'union du crâne et de la nuque (n° 2), plus tard avec un petit corset sans col , mais avec « épaulières » (n° 3), qu'on leur laissera longtemps ; on le remplacera plus lard par un corset amovible en celluloïde.

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En faisant ainsi on n'aura pas toujours des résultats parfaits, mais on aura des résultats infiniment supérieurs à ceux des anciens traitements parce qu'on aura lutté avec infiniment plus de vigueur et de persévérance contre la gibbosité tenace et rebelle.

Ce qu'il faut dire surtout c'est que pour les enfants venus à nous pas trop tard, nous avons un moyen sûr d'empêcher la gibbosité d'apparaître ou si elle existe le moyen de la corriger très souvent. Les résultats seront d'autant plus beaux que le traitement nouveau sera mieux connu et mieux appliqué.

A ceux qui me considèrent comme trop interventionniste dans le traitement du mal de Pott je veux faire remarquer dès le début de ce chapitre que je suis le plus conservateur des chirurgiens en ce qui regarde le traitement des tuberculoses locales.

Mes publications antérieures et ce livre tout entier, montrent que j'ai soutenu et que je soutiens la supériorité indiscutable de la conservation à outrance sur les opérations sanglantes (résections, grattages, curetages) que préconisent encore contre la tuberculose externe presque tous les chirurgiens du monde entier.

Et mon attitude en présence du mal de Pott n'est nullement en contradiction, comme on l'a dit légèrement, avec ces principes de conservation que j'ai toujours soutenus.

Encore ici j'estime que l'ouverture du foyer tuberculeux est désastreuse et je condamne absolument les méthodes thérapeutiques qui n'attaquent la paralysie et l'abcès par congestion du mal de Pott qu'en ouvrant le foyer où siègent les.lésions

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bacillaires. A rencontre de beaucoup de chirurgiens, je me refuse à attaquer directement, en aucun cas, le foyer vertébral, à opérer jamais par la méthode sanglante une paralysie pottique et je me conduis pour les abcès du mal de Pott comme pour les abcès froids ayant leur siège en un autre point du corps.

Je ne puis assez m'étonner que les chirurgiens qui ont tout osé et tout fait pour attaquer directement le foyer tuberculeux du mal de Pott, pour lequel l'abstention est cent fois préférable, n'aient jamais songé à lutter contre la gibbosité, ce qui serait incomparablement plus bénin et incomparablement plus utile.

Notre formule à nous est l'inverse de la leur : ne porter jamais l'instrument tranchant sur le foyer bacillaire, ce qui est désastreux, lutter contre la gibbosité par tous les moyens possibles, comme nous cherchons par tous les moyens à corriger la déviation de la hanche ou du genou, sans toucher jamais au foyer tuberculeux lui-même.

Car malheureusement si l'on ne s'y oppose, la gibbosité s'installe et s'accroît fatalement. Or la gibbosité est ici la manifestation symptomatique particulièrement grave. Supprimez la gibbosité avec ses conséquences immédiates ou éloignées et le mal de Pott n'est plus la maladie redoutable entre toutes que vous savez.

Ne rien faire, cela veut dire s'en tenir aux trai-

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tements employés jusqu'à ce jour, car ni les gouttières, ni les corsets ne peuvent, en effet, empêcher la gibbosité de se produire et de s'aggraver : tous les chirurgiens le savent ; on en trouve du du reste l'aveu chez tous les auteurs qui ont écrit sur la question.

Ces traitements classiques peuvent se ramener à deux variétés : ceux qui préconisent le repos au lit avec ou sans gouttière ; ceux qui consistent dans le port d'un corset permettant la marche.

Si j'ouvre le traité de Lannelongue sur la tuberlose vertébrale, je lis : « On voit dans le mal de Pott la gibbosité se produire et s'augmenter malgré le décubitus horizontal. Je pourrais citer, ajoute ce maître, un nombre respectable de faits cliniques, dans lesquels la gibbosité a continué à s'accroître, malgré le décubilus assez rigoureux et de longue durée ».

La gouttière de Bonnet est pareillement insuffisante.

« J'ai vu, à Berck-sur-Mer, disait un autre chirurgien, j'ai vu des gibbosités naître et se développer dans les gouttières, et quant aux corsets, les gibbosités peuvent s'accroître tout à leur aise dans leur intérieur. » — « On relire souvent de la « gouttière des enfants difformes » dit ailleurs Lannelongue; et encore: « La gibbosité se produit dans l'appareil de Sayre, ainsi que je l'ai observé maintes fois sur mes malades et sur des sujets traités par les chirurgiens les plus compétents».

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Ces citations me dispensent d'apporter des observations de malades que j'ai pu voir, soignés par les plus grands des maîtres, et chez qui néanmoins s'était produite et développée une gibbosité plus ou moins grande.

Je ne prétends pas que la gouttière de Bonnet, ou la planche de Lannelongue, ou le lit plâtré de Lorenz soient sans valeur; mais ils n'ont qu'une valeur très relative et si l'on peut citer dans le passé des enfants guéris de cette affection sans difformité, cela tient beaucoup moins au traitement employé qu'au siège et à la forme particulièrement bénigne de la maladie.

Pourquoi m'attarder à établir celte insuffisance des anciens traitements qui est évidente, indiscutable pour tous les chirurgiens ayant eu à soigner un grand nombre de malades atteints du mal de Pott et aussi, hélas! pour tous les parents qui ont eu des enfants frappés de cette terrible maladie.

Ai-je besoin d'ajouter que c'est uniquement parce que j'ai moi-même constaté sur mes nombreux malades l'impuissance des traitements classiques à arrêter la déviation rachidienne que j'y ai renoncé et que j'ai cherché à combler cette lacune avérée et avouée, en adoptant une autre altitude que mes devanciers, et une autre thérapeutique.

Mais nous devons procéder avec méthode, définir d'abord le mal de Pott et examiner ensuite les

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différents aspects sous lesquels cette maladie se présente à nous dans la pratique.

Le mal de Pott c'est la tuberculose des vertèbres et des articulations qui les séparent. À ce titre, le traitement du mal de Pott tient à la fois du traitement des ostéites et du traitement des tumeurs blanches.

Comme dans toutes les tuberculoses la maladie existe d'abord a l'état de tuberculose sèche ; elle peut rester indéfiniment sous cette forme.

Mais ici comme ailleurs, et plus souvent que partout ailleurs, cette tuberculose sèche peut passer à la suppuration. C'est le mal de Pott avec abcès.

L'anatomie pathologique nous enseigne que l'existence de l'abcès est la règle; mais on ne dit d'un mal de Pott qu'il est suppuré que lorsque l'abcès se laisse reconnaître cliniquement par les moyens que. nous avons à notre disposition.

Si « les maux de Pott suppures » sont presque toujours des maux de Pott lombaires ou cervicaux, ce n'est pas parce qu'il ne se forme pas d'abcès à la région dorsale, mais parce que, ici, nous ne pouvons pas les découvrir.

Cette tuberculose peut se propager aux parties voisines, les contaminer ou les comprimer sous la forme de fongosités sèches ou sous la forme d'abcès.

La moelle épinière étant l'organe le plus rap-

proché de ces productions tuberculeuses venues des vertèbres, il pourra s'en suivre des troubles médullaires et de la paralysie.

Nous verrons que la paralysie peut être produite encore par un autre mécanisme : la compression de la moelle par une arête osseuse lorsque s'est produite une gibbosité.

La tuberculose peut détruire un segment plus ou moins considérable de la partie antérieure de la colonne vertébrale et dès ce moment, sous l'influence de la pesée du corps, se produit un affaissement antérieur qui se traduit en arrière par l'apparition d'une gibbosité.

Voilà les quatre variétés du mal de Pott que nous pouvons avoir à soigner :

1° Mal de Pott sans abcès, ni paralysie, ni gibbosité ;

2° Mal de Pott avec abcès appréciable;

3° Mal de Pott avec paralysie ;

4° Mal de Pott avec une gibbosité.

Premier cas. — Dans le premier cas (qui répond h la coxalgie sans abcès et sans déviation) le diagnostic se fait par l'existence d'une douleur spontanée ou provoquée, localisée à un point de la colonne vertébrale ou bien par la démarclie spéciale de l'enfant qui immobilise instinctivement un segment du rachis et marche comme si les articulations du dos étaient soudées, et les jambes légèrement écartées ou fléchies — ■ ou bien encore

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par la difficulté que l'enfant éprouve pour se baisser ou ramasser un objet ou pour se coucher — signes de présomption corroborés souvent par les résultats de la radiographie qui montre un empâtement en un point de la partie antérieure du rachis et les contours qui séparent les corps vertébraux plus ou moins effacés à ce niveau.

L'existence de la tuberculose vertébrale est reconnue, qu'allons-nous faire?

Le traitement général, nous le connaissons déjà.

Le traitement local sera celui de toutes les ostéites, de toutes les tuberculoses, c'est-à-dire : 1° le repos et l'immobilisation du foyer morbide, et 2° la décompression des surfaces malades.

La pensée devait venir aux chirurgiens d'attaquer directement le foyer tuberculeux qui siège dans les vertèbres.

L'on n'y a pas manqué en effet.

L'on a déterminé des voies d'accès pour arriver sur les corps vertébraux de la région cervicale, de la région dorsale et de la région lombaire.

Assez récemment encore un chirurgien d'Anvers, dont l'opinion était reproduite par M. Monod, proclamait que le seul traitement rationnel du mal de Pott c'était d'attaquer directement le foyer osseux malade et- de l'extirper!

Nous nous sommes expliqué longuement sur la valeur de ces opérations prétendues radicales qui

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n'enlèvent rien... que le malade. Car 1° elles ne peuvent pas supprimer entièrement le foyer el alors la plaie se réinocule entièrement.

Et 2° elles laissent ainsi une tuberculose fisluleuse à la place d'une tuberculose fermée. Celle tuberculose fistuleuse amènera tôt ou tard une terminaison fatale.

Je n'insiste donc pas sur la valeur toute négative de ces tentatives opératoires s'appuyant sur une fausse conception de l'évolution naturelle de la tuberculose locale, car celle-ci guérit spontanément en bon air lorsqu'on a assuré le repos parfait de la colonne vertébrale et supprimé toute pesée sur le point malade.

Le repos dans la position couchée, c'est déjà bien, mais le décubitus n'assure pas le repos absolu ; dès lors il ne suffit pas à supprimer la sensibilité douloureuse du rachis, à empêcher les contractions spasmodiques des muscles de la région qui vont instinctivement suppléer à l'insuffisance de cette immobilisation, mais non pas sans amener une compression des vertèbres malades les unes sur les autres.

Si nous voulons assurer l'immobilisation parfaite des vertèbres malades, nous devons placer l'enfant dans un appareil. Lequel?...

La gouttière de Bonnet? une gouttière plâtrée? la planche de Lannelongue?

Ces moyens ne peuvent réaliser qu'une immo-

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bilisation très relative et ne suffisent que pour les cas tout à fait bénins.

Je n'ai pas besoin d'en redire les raisons ; on devine aisément qu'une goutttière n'empêche pas l'enfant de se porter en avant.

Un seul moyen de contention réunit toutes les conditions désirables, et nous donne toutes les garanties. C'est celui que nous emploierions au genou ou à la hanche si nous voulions en assurer le repos parfait : un grand appareil plâtré embrassant la circonférence de la région.

Pas plus au rachis qu'à la hanche, il n'y a pas d'autre moyen que celui-là d'obtenir l'immobilisation parfaite de l'organe malade.

Je me hâte d'ajouter que l'appareil plâtré a pour inconvénient à la hanche et au genou de réaliser précisément un repos si absolu que, à la longue, cela peut amener l'enraidissement de ces jointures. Au dos, nous n'avons pas à rechercher la mobilité, au contraire; si l'appareil contribue à enraidir les pièces du segment malade, ce n'est que pur bénéfice. A la hanche et au genou il peut amaigrir à la longue les masses musculaires qui deviennent ainsi très différentes de ce qu'elles sont dans les membres sains correspondants, ce qui pourrait entraîner une asymétrie dans la marche ; ici les deux côtés du dos étant évidemment soumis au même traitement, cet inconvénient n'existe pas.

Le seul moyen que nous ayons de conserver

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au rachis une position invariable, c'est-à-dire d'empêcher: toute déviation, c'est de lui appliquer un grand appareil plâtré prenant un point d'appui à la base du crâne et un deuxième sur l'a ceinture pelvienne au dessous de la circonférence des épines iliaques.

Mais, si c'est un moyen supérieur aux autres, il est évidemment beaucoup plus difficile h bien mettre en pratique. Une planche de Lannelongue, une gouttière Bonnet, c'est l'affaire du bandagiste ; le chirurgien n'y est pour rien ; tandis que l'appareil plâtré demande au chirurgien une grande habileté et une grande expérienee. Ceci est vrai également du grand appareil plâtré de la coxalgie dont personne cependant ne met plus en doute la supériorité sur les autres moyens de contention de la jambe.

Cet appareil plâtré se construira de la même manière que le grand appareil plâtré de la coxalgie, (voir notre livre de la coxalgie) avec des bandes plâtrées appliquées sur un revêtement ouaté protégeant la peau. Cette couche d'ouate est très mince dans le dos, plus épaisse en avant sur la poitrine et le ventre.

Sur le dos plus le revêtement intermédiaire sera mince, plus la contention sera exacte ; l'on peut se borner, en cette région, à protéger la peau avec une simple bande de mousseline. Voici comment on procède :

On enroule une bande de mousseline molle

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autour du tronc, puis au-dessus de cette bande on applique un grand carré d'ouate sur le cou, la poitrine et le ventre, tandis que sous le menton et le dépassant, on passe une cravate ouatée, capitonnée, débordant le bord horizontal du maxillaire pour empêcher une compression de ce bord par l'appareil plâtré. — La tête et le front sont d'abord compris dans l'appareil, ce qui en facilite la construction; mais dès que le plâtre est sec on découpe la partie qui dépasse par en haut le diamètre occipito-mentonnier ; l'on pratique une fenêtre carrée au niveau du larynx pour laisser le jeu de la respiration tout à fait libre, et une autre fenêtre triangulaire dont le sommet répond h la partie supérieure du sternum et la base à l'ombilic ; cette base a une longueur égale à la moitié du diamètre du ventre.

Une très grande expérience permet d'arriver à construire des appareils qui maintiennent parfaitement, ne blessent pas et sauvegardent l'intégrité des fonctions respiratoires et digestives, si bien que la généralité des enfants engraissent dans l'appareil, ce qui se conçoit, puisque d'autre part les vertèbres malades étant bien maintenues et même décomprimées doivent guérir, et que cette amélioration locale va retentir heureusement sur l'état général.

J'ai dit décompj'imées.

En effet, la deuxième indication thérapeutique

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à remplir dans le traitement des tuberculoses ostéo-articulaires, c'est la décompression des surfaces articulaires malades.

Tous les chirurgiens qui se sont occupés de la question sont d'accord sur ce point de doctrine, et c'est pour cette raison qu'ils ont proclamé la nécessité de l'extension continue. Ollier, Lannelongue, tous les grands maîtres la font ou plutôt essaient de la faire; car l'extension continue, excellente en principe, est d'une réalisation pratique excessivement difficile ; je dirai même impossible. — Oui, il est impossible, pour les maladies de la colonne vertébrale, d'appliquer exactement l'extension et la contre-extension à la place indiquée, suivant les différents sièges du mal de Pott, de faire que cette extension soit suffisante, de faire surtout qu'elle soit vraiment continue. Malgré tous les efforts, tous les soins, toute la surveillance, cette extension est empêchée k certains moments par quelque léger déplacement de l'enfant, le moindre impedimentum qui se trouve dans le lit; un lien qui cède, etc.. N'est-ce pas là autant d'occasions de petits mouvements de va et vient des surfaces malades, de petits heurts, de petits traumatismes, c est-k-dire autant de causes de progression du foyer malade, et n'allez-vous pas ainsi manifestement contre le but que vous poursuivez ?

Eh bien, celte décompression, ce non contact, dont le principe est proclamé par vous et que

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vous êtes dans l'impossibilité de produire, ou que vous produisez si irrégulièrement et si mal, je le réalise d'un coup, en quelques secondes ; et immédiatement je fixe dans cette position de léger écartement des surfaces malades, la colonne vertébrale de mon sujet, grâce à l'application du grand appareil plâtré circulaire que j'ai décrit.

Comment faisons-nous cette décompression ?

En appliquant l'appareil dans la suspension .

Cette suspension se fait par la tête seule et à l'aide d'un petit bandage fabriqué très simplement, séance tenante, avec une bande de toile ordinaire.

Je fais remarquer en passant que ce mode de suspension inoffensif que j'ai indiqué le premier est employé actuellement dans le monde entier.

Une bande de 1 m. 50 est repliée sur ellemême et ses deux extrémités nouées. La partie moyenne de l'un des deux chefs de la bande emboîte le menton, la partie moyenne de l'autre embrasse la partie postérieure du crâne à son union avec la nuque.

Les deux chefs viennent se rejoindre au-dessus de l'oreille de chaque côté et sont fixés solidement l'un à l'autre en ce point par deux ou trois épingles anglaises.

A 20 ou 30 centim. de ce point d'intersection les extrémités supérieures de ce petit bandage sont placées dans les rainures latérales de la tringle transversale de l'appareil â suspension.

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Cette suspension par la tète seule est facile et précise; je ne lui ai jamais trouvé d'inconvénients; elle permet l'application exacte de l'appareil. En changeant la longueur respective des deux chefs postérieur et antérieur de la bande, on peut donner à la tête l'inclination qu'on veut (l).

La respiration est aisée dans cette position de l'enfant.

Cette suspension n'est pas pénible en règle générale pour les tout petits enfants qui, souvent, s'endorment d'eux-mêmes dans cette position. Elle est parfois moins bien supportée par les enfants plus grands.

En ce cas, on ne fait qu'une demi-suspension, c'est-à-dire que le sujet est autorisé à poser 1/4 ou moitié ou les 3/4 de la plante du pied par terre.

Dans certains cas où la suspension complète est quelque peu pénible, et où elle devrait cependant de toute nécessité être bien complète, j'endors le malade dans cette attitude.

Autrefois l'on disait et beaucoup de chirurgiens disent encore aujourd'hui, que la chloroformisation dans la position assise et surtout dans la position

(1) On peut amener la tête en avant, tout en conservant aux -2 chefs de la sangle une longueur égale. On fixe une bande à la partie moyenne du chef postérieur de la sangle • en tirant sur l'autre extrémité de celte bande surajoutée' on peut incliner la tête en avant à volonté. Cette extrémité libre de la bande est ensuite fixée à la tringle transversale de l'appareil à suspension. La sangle ne va pas déraper si elle a été faite sur mesure.

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debout amène fatalement des syncopes. — J'ai donné le chloroforme plusieurs milliers de fois dans la suspension complète.

Or, non-seulement je n'ai jamais eu d'accident, mais encore je puis dire que l'enfant, dort beaucoup mieux dans celle position que dans aucune autre (Et en effet, si l'on veut bien y réfléchir, le sujet se trouve alors dans la position de légère tension du larynx, que nous donnons instinctivement au malade lorsque nous faisons la respiration artificielle).

Donc on met le sujet dans la suspension et en faisant une pression légère au niveau du point malade, on amène une légère lordose, ce qui permet de produire la décompression dont nous avons parlé.

Voilà en quelques mots le traitement nouveau du mal du Pott :

Un traitement qui réalise la décompression des sur/aces malades dans l'immobilisation absolue du rachis et le décubitus horizontal.

Ainsi donc pour moi les indications thérapeutiques, el je dirai même les principes qui me guident, sonl les mêmesque pour lesauteurs classiques.

J'y satisfais d'une manière que je crois être parfaite tandis que les moyens et les procédés qu'ils avaient à leur disposition étaient notoirement insuffisants.

J'ai dit que je considérais cette manière de faire

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comme parfaite ; il suffit en effet d'avoir vu construire une fois le grand appareil dans la suspension, avec ou sans chloroforme, pour se rendre compte que tout cela est d'une bénignité parfaite et le traumatisme n'est certes pas supérieur h l'un des mille petits traumatismes supportés parle foyer vertébral d'un malade soumis à l'extension continue.

La construction de l'appareil dure à peine quelques minutes et c'est tout pour les quatre, six ou même huit mois pendant lesquels le bandage restera en place. S'il est bien fait, il maintiendra très exactement le rachis dans la position où on Ta placé. Il ne donnera non plus que très exceptionnellement des petites escarres entre des mains exercées et encore en ce cas faudra-t-il attribuer cet incident à un vice de construction.

L'appareil plâtré est difficile à bien construire, c'est vrai.

Mais c'est la question de principe que je pose ici.

Il y a bientôt dix ans, à la tribune du Congrès de chirurgie, j'ai soutenu que le meilleur traitement de la coxalgie était le grand appareil plâtré, bien supérieur, disais-je-, à la gouttière, à la planche de Lannelongue, à l'extension continue. Lannelongue m'a répondu qu'en premier lieu l'appareil plâtré était très difficile à construire, et ensuite qu'il me causerait les plus fâcheux mécomptes : car il empêchait les enfants de digérer, la peau de respirer, laissait se produire des abcès sans qu'on s'en aperçut, pouvait amener des escarres sur les parties

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saillantes, que c'était un nid à saletés, etc.... que sais-je !.... Il n'y avait pas de méfaits qu'on ne lui imputât.

Et maintenant que tous les chirurgiens se sont peu à peu familiarisés avec sa fabrication, tous les chirurgiens font l'appareil plâtré dans le traitement de la coxalgie; et ce sont précisément ceux qui le combattaient à outrance qui le font dans tous les cas, tandis que moi qui l'ai fait le premier, je reconnais qu'il y a des cas où son emploi est discutable, où je cherche à m'en passer, lorsque je recherche par exemple la mobilité de la jambe. Mais pour le dos, j'estime qu'il n'y a pas d'exception à son emploi, la mobilité n'étant pas à rechercher ici.

Ainsi en sera-l-il pour l'appareil plâtré du mal de Pott. Au fur et à mesure que nous saurons mieux le construire, tous les inconvénients signalés disparaîtront.

Pas plus qu'un chirurgien sans expérience ne peut construire parfaitement, au premier essai, un appareil plâtré de coxalgie, de même il ne saura pas construire un appareil plâtré immobilisant bien la colonne vertébrale sans gêner la poitrine et l'abdomen ; généralement même cet appareil fait par un apprenti ne maintiendra pas le dos et cependant il compromettra le jeu de l'abdomen et du thorax. C'est-à-dire que du grand appareil plâtré l'on n'aura retiré aucun des bénéfices qu'il devait nous donner, et il n'en restera que les inconvénients qu'il est susceptible de présenter.

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A ceux-là qui ne savent pas construire l'appareil je n'hésite pas à dire : oui, envoyez vos malades chez le bandagiste, qui leur fera une gouttière Bonnet ; mettez-les sur la planche de Lannelongue ; ne faites rien déplus, puisque vous ne savez rien faire de plus ni de meilleur. — Vous partagerez avec le bandagiste le mérite du traitement s'il suffit (il peut suffire exceptionnellement dans quelques cas très bénins) et s'il échoue, ce qui est la règle, vous laisserez.au bandagiste tout le poids et toute la responsabilité de l'échec.

J'accepte donc que l'on dise : un appareil plâtré mal fait peut nuire et gêner des fonctions importantes, il est très difficile de le bien construire ; tout le monde ne peut pas le faire.... C'est certain, j'ai vu un très grand nombre d'enfants chez qui il avait été mal fait et pour qui il était insuffisant ; d'autres chez lesquels il était malfaisant. Je n'en soutiens pas moins, comme pour la coxalgie, que le grand appareil plâtré est le seul moyen que nous ayons de maintenir parfaitement la colonne vertébrale.

Car avec les gouttières de Bonnet et de Lorenz, les enfants se dérobent, n'étant pas solidement maintenus en avant ; du reste on enlève ces gouttières tous les jours ou toutes les semaines, ce qui est très mauvais et est encore une cause d'aggravation de la maladie.

C'est donc un grand appareil plâtré que nous ferons. Il maintiendra la totalité de la colonne ver-

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tébrale, il sera construit sur l'enfant dans la suspension, et il sera inamovible.

Il est le pendant du grand appareil plâtré de la coxalgie.

Voilà le grand progrès du traitement nouveau du mal de Pott :

Avoir fait pour le mal de Poil ce que j'ai fait pour la coxalgie :

Un moyen d'immobiliser la lotalilè du tronc aussi satisfaisant que celui que nous avions trouvé pour la coxalgie.

Un moyen de contention qui n existait pas jusqu'à ce jour, pas plus qu'on n'avait construit avant moi un appareil de contention de la hanche, allant de la ligne axillaire au pied.

Comme celui de la hanche, l'appareil plâtré du mal de Potl fera son chemin, j'en suis certain ;etce qui assoit cette certitude, c'est que je constate que mes confrères de Berck et beaucoup de médecins étrangers, qui avaient détaillé au début avec quel que complaisance les inconvénients réels ou imaginaires du grand appareil plâtré du mal de Potl, le font aujourd'hui. Je constate, avec plaisir, pour eux, qu'ils ont fini par reconnaître ici, commepour le grand appareil plâtré de la coxalgie, que, les inconvénients doivent être imputés à la maladresse de qui le construit, et que, lorsqu'il est bien fait, il rend des services qu'on demanderait vainement à tout autre traitement.

L'appareil plâtré du mal de Pott, comme celui de

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la coxalgie, fera donc son chemin, mais il lui faudra plus de temps parce qu'il est certainement plus difficile à construire. — Je le regrette, mais je ne puis rien à cela, l'orthopédie est et sera toujours un art très délicat et malaisé.

Ce serait absurde que de repousser les traitements difficiles lorsqu'ils sont supérieurs à tous les autres, parce qu'ils sont difficiles Au début, il arrivait parfois que mes appareils blessaient les enfants, je devais les retoucher; actuellement cela ne m'arrive à peu près jamais ; et puis, avec des pansements attentifs, on peut avoir raison de ces petites écorchures sans rien perdre de la correction.

Il m'est permis, je pense, de conclure que grâce à cet appareil, si nous avons la chance de prendre le pottique à la première période de la maladie, nous avons la certitude de le conduire à la guérison sans gibbosité. — Aucun autre traitement ne donne cette sécurité.

Je ne dis pas que nous éviterons l'abcès. Ceci c'est une autre affaire ; nous nous sommes expliqué là-dessus.

Aucun traitement, mêmeàBerck, ne peut sûrement empêcher le passage de la tuberculose sèche à la tuberculose liquide et il faut voir dans cette évolution, non pas une complication fâcheuse, mais un simple incident.

2e Cas. — Mal de Pott avec abcès.

Nous nous sommes expliqué déjà en plusieurs

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endroits sur la signification de l'abcès dans le cours de la tuberculose externe.

Autrefois le mal de Pott avec abcès entraînait la mort. Actuellement il guérit non moins vite et non moins sûrement que les autres formes de la maladie.

Nous avons déjà dit au chapitre 11 I comment l'apparition d'un abcès très accessible permet au chirurgien d'avancer la guérison du malade.

La manière de traiter ces abcès est la même qu'ailleurs; ils guérissent comme ailleurs et permettent d'atteindre le foyer osseux d'où ils sont venus. — Cependant je leur dois une mention spéciale à cause de quelques particularités qu'ils peuvent présenter.

1° Les abcès du mal de Pott sont parfois infectés d'emblée, en dehors de toute intervention chirurgicale petite ou grande ; lorsqu'ils se trouvent dans le voisinage trop immédiat de l'intestin, de celui-ci pourront venir des microbes septiquesqui traverseront la paroi intestinale et la paroi de l'abcès.

Ceci est très rare cependant. J'en ai vu seulement trois cas, où l'infection était produite par les staphylocoques et les microbes de l'intestin alors que les malades m'étaient venus sans que personne y eût encore touché.

Dans ces cas exceptionnels, très fâcheux, il ne reste plus qu'à les ouvrir au bistouri et l'on sait la gravité des abcès ouverts.

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2° Ces abcès sont plus faciles à infecter par la simple ponction que ceux des autres régions.

Je parle des abcès abdominaux — toujours en raison du voisinage de l'intestin et du péritoine, l'aiguille pouvant traverser un diverlicule périlonéal pour atteindre tel abcès profond.

C'est pour cela qu'il faut faire une antisepsie encore plus rigoureuse, s'il se peut, ici que partout ailleurs.

* Si l'on a la possibilité de les ponctionner au niveau de la cuisse, ou de la fesse, ou du dos (l'abcès abdominal présentant des diverticules dans ces diverses directions), il faut en profiter, car le risque est alors à peu près annulé.

3° Il faut se garder pour les mêmes raisons d'injecter dans ces abcès un liquide trop diffusible qui produit une trop haute pression.

Malgré qu'un liquide très diffusible paraisse a priori préférable ici, en ce qu'il ira plus sûrement atteindre les foyers malades, il est à rejeter parce qu'il peut par effraction pénétrer dans l'estomac, ou l'intestin, lorsque la paroi de ceux-ci, voisine de l'abcès, y touchant même, est déjà altérée en un point et que par conséquent sa résistance est infime en ce point.

Donc il faut n'user qu'avec réserve de l'eau oxygénée et de l'éther iodoformé employé seul.

Tout au plus, après les premières injections peut-on se servir d'un mélange de 1 /4 d'éther iodo-

298 MAL DE POTT

formé cl de 3/4 de naphlol camphré pour être plus assuré de modifier le foyer.

Si l'on est naturellement poussé à agir sur l'abcès par cette pensée qu'il peut, à la rigueur, s'infecter spontanément un jour ou l'autre, poussé surtout- par l'intérêt très réel qu'il y aurait à atteindre par les liquides modificaleurs le foyer osseux vertébral d'où est venu l'abcès, par contre les dernières considérations que nous venonsde présenter commandent de s'abstenir, si l'abcès n'esi pas facilement accessible.

Si le chirurgien n'est pas sûr d'atteindre l'abcès et de n'atteindre que lui (comme en pareil cas l'abcès ne menace pas d'ulcérer la peau), il vaut mieux n'y pas loucher. L'abcès se résorbera ou bien il deviendra plus superficiel, c'est-à-dire plus accessible.

Ces réserves faites, la technique du traitement de l'abcès froid est la même ici que dans les autres régions.

Surtout qu'on n'ouvre pas l'abcès et qu'on ne le laisse pas s'ouvrir !

Mais, si le malade est venu avec un abcès ouvert par ignorance ou par négligence, qu'allons-nous faire ? La question doit être examinée avec le plus grand soin.

Si l'ouverture est très récente, si l'on n'a pas introduit dans le trajet d'instrument ni de drain, l'on a des chances que ce trajet n'est pas encore infecté ; on le traite comme un abcès froid qui vient

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de s'ouvrir par des pansements d'une asepsie absolue et par des injections modificatrices, que j'appellerai discrètes, répétées de temps à autre (1).

Mais, si la fistule est ancienne, elle est à peu près sûrement infectée et l'infection générale a suivi cette infection locale.

L'analyse des urines et le thermomètre renseignent sur ce point.

Je dis aux parents de ces malades, dès l'arrivée :

S'il n'y a pas la moindre fièvre pendant toute une semaine; s'il n'y a pas d'albuminurie nous pouvons encore espérer la guérison.

Si, au contraire, il y a de la fièvre et de l'albumine, la guérison est bien peu probable.

En ces cas, faites des pansements antiseptiques, des lavages de la plaie, des injections de liquides modificateurs laissés en place, ou plutôt essayez-en avec prudence, car s'il s'agit d'une intoxication générale de l'organisme avec des dégénérescences viscérales profondes, les injections seront impuissantes, et elles peuvent même être nuisibles.

J'ai déjà dit que lorsque les abcès siègent dans le dos, le danger d'infection n'existe pas plus que dans les membres; et leur traitement est alors très facile.

Au cou également.

Il faut se garder de prendre ces abcès du cou pour des ganglions suppurés ; il est vrai que pour qui

(1) Voir chapitre IV, page 124.

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n'ouvre jamais ceux-ci, le traitement sera le même dans l'un et l'autre cas, et la guérison sera obtenue dans les deux cas par ce traitement unique.

Troisième cas. — Mal de Pott avec paralysie.

Nous avons dit par quel mécanisme la paralysie survenait dans le mal de Pott.

Quel en sera le traitement ?

Les chirurgiens n'ont pas manqué de s'en aller bravement à la recherche de la cause de la paralysie pour la supprimer (les lésions de la moelle épinière sont entrées en effet dans le domaine de la chirurgie).

Intervenir, rien de plus logique en apparence, puisque l'anatomie pathologique nous enseigne que les causes de paralysie sont presque toutes extérieuies à la moelle et agissent sur elle par compression (fongosités ou abcès, ou arête osseuse).

Mais l'enthousiasme qui entraîna un instant les chirurgiens vers ces opérations sanglantes « lammectomies, laminectomies», est tombé... heureusement.

Voici quelques considérations qui nous permettront de juger la valeur de ces interventions sanglantes.

Ces opérations ouvrent fatalement le foyer tuberculeux de la colonne vertébrale.

Nous nous sommes déjà trop longuement expliqué sur le danger si grave qu'il y a à ouvrir

MAL DE POTT 301

les abcès, pour y revenir ici. Plus des trois quarts des malades opérés mourront, un peu plus tôt, un peu plus tard, des conséquences de celte ouverture, des dégénérescences qu'entraînera la fistule ainsi créée.

Je devrais dire : les trois quarts de ceux que n'enlève pas immédiatement l'intervention, car près de la moitié des opérés succombent des suites immédiates de l'opération (hémorragie, choc opératoire, etc.). Que l'issue fatale vienne immédiatement ou médiatement, il y aura bien sept malades sur huit pour qui l'opération aura été mortelle.

Et ceux qui survivront verront rarement la gué ■ rison de leur paralysie avancée par l'intervention.

A côté de ces résultats, plaçons ceux du seul traitement orthopédique.

Les guérisons sont à peu près constantes ; plus de95 fois sur cent la paralysie guérit.

Si la paralysie existe sans gibbosité, le traitement précédemment indiqué suffit à guérir le malade, à savoir l'application d'un grand appareil dans la suspension complète.

En somme dans ce cas où la paralysie est due certainement à la compression de la moelle soit par des fongosités, soit par un abcès froid, le meilleur moyen de guérir la paralysie, on le conçoit, est d'appliquer le traitement le plus propre à amener la résolution des fongosités ou de l'abcès froid.

La guérison s'opère généralement dans les quelques semaines qui suivent l'intervention.

MAL DE POTT

Si la paralysie coexiste avec une déviation vertébrale, il faudra appliquer l'appareil dans la suspension et faire en outre une pression digitale sur la gibbosité pour supprimer ou tout au moins atténuer la déviation, car paii'atténuation on arrive généralement à diminuer d'une manière suffisante la compression de la moelle.

Souvent la paralysie cède dès les premiers jours qui suivent ce redressement plus ou moins complet. J'ai vu moi-même, et un très grand nombre de chirurgiens m'ont écrit avoir vu aussi des paralysies datant de 1, 2, 3 ans céder dans l'espace de 3 à 4 jours.

Dans quelques cas exceptionnels on l'a vue disparaître aussitôt après la mise de l'appareil plâtré.

Si un mois, deux mois se passent sans que la paralysie disparaisse ou s'atténue, je conseille de refaire l'appareil plâtré.

Le malade est mis sous le chloroforme dans la suspension, la colonne vertébrale se détend ainsi beaucoup mieux que la première fois. On applique l'appareil tout en faisant, par l'intermédiaire de tamponnets ouatés, une compression sérieuse de chaque côté de la gibbosité tandis que l'on exerce une légère traction sur les membres inférieurs et l'on voit ordinairement la paralysie disparaître dans ces cas rebelles, après la 2e séance.

J'avais tout récemment une très grande jeune

MAL DE POTT 303

fille dec20 ans avec une paralysie complète, intéressant même l'intestin et la vessie et une gibbosité cervico-dorsale.

L'application de l'appareil plâtré était chez elle particulièrement difficile à cause de son poids et de sa taille énormes.

J'avais fait espérer à la famille que la paralysie guérirait dans les 3 mois.

Or, au 3e mois, trois autres malades opérés en même temps que cette jeune fille étaient guéris déjà depuis plusieurs semaines, et elle, restait sensiblement dans le même étal malgré l'application de deux appareils après redressement.

En recherchant la cause de cet insuccès, je reconnus que le grand appareil avait chaque fois cédé avant sa dessication sous la pesée de la malade, que la position dans laquelle l'appareil avait été appliqué n'était pas demeurée absolument invariable, que la décompression n'avait donc pas pu se faire.

Et je proposai sans hésitation de refaire un nouvel appareil plâtré dans une attitude mieux surveillée cette fois; d'où suspension nouvelle sous chloroforme et application plus soignée et plus exacte d'un grand appareil plâtré.

L'appareil cette fois se consolida bien dans la position que nous avions donnée à la malade dans la suspension, j'en étais sûr.

Huit jours après, cette paralysie absolument complète et déjà vieille s'atténuait ; les pieds remuaient

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— les troubles de la vessie et du rectum disparaissaient au bout de quelques semaines.

Actuellement, 4 mois après, la malade lève facilement les jambes, mais je ne la fais pas encore marcher, parce que ses jambes qui étaient depuis le début de la paralysie tellement fléchies et rétractées que les talons louchaient les fesses, ne sont pas encore redevenues droites. La malade est arrivée maintenant à les étendre à moitié, mais il sera peut-être nécessaire de faire quelques tractions sous chloroforme, pour gagner le reste. Il s'est produit ici une rétraction tendineuse analogue à celle que nous observons à la suite de certaines lésions cérébrales ou médullaires congénitales qu'il faut réduire par la ténotomie pour faire marcher le malade (1).

Tous mes autres malades marchent cependant sans qu'il ait été nécessaire de faire de ténotomie ni de tractions vigoureuses.

Je dois ajouter que dans deux cas j'ai observé une récidive de la paralysie déjà guérie une première fois; j'ai, soumis les malades une deuxième fois au même traitement et actuellement ils sont de nouveau sur pied l'un et l'autre.

Il y a une réserve à faire pour l'application de

(1) lurjuin 1900. Cette malade peut marcher actuellement, sans que nous ayons dû faire de ténotomie. Le redressement des jambes s'est opéré sous l'influence d'une double traction continue de plus de 20 livres installée de chaque côté.

ce traitement: si le malade présente des escarres, l'appareil plâtré serait, trop difficile h maintenir propre, et l'escarre pourrait même s'agrandir sous lui, ou bien l'on seraitobligé de pratiquer des fenêtres à l'appareil et il pourrait ne plus avoir la solidité voulue pourbien maintenir l'attitude du rachis.

Je conseille en ce cas de guérir d'abord les escarres et ce n'est que lorsqu'elles seront solidement cicatrisées qu'on soumettra l'enfant au traitement indiqué plus haut.

Ce traitement ainsi conduit ne présente pas de danger et guérit la paralysie d'une manière merveilleuse.

Beaucoup de chirurgiens ne pratiquent même le redressement dans le mal de Pott que lorsque avec lagibbosité existe la paralysie, acceptant bien que le redressement est le seul traitement rationnel de la paralysie; car alors même que le redressement ne sera pas maintenu intégralement, la paralysie reste guérie.

En présence de ces résultats et de la bénignité de ce traitement, la question de toutes les opéralions sanglantes, lamnectomies et autres, ne se pose plus.

Si ees moyens orthopédiques n'ont donné qu'un redressement très partiel et ne guérissent pas la paralysie, il faut compléter ce redressement, ce qui est le moyen de guérir la paralysie.

Disons dès maintenant qu'au lieu de faire une traction un peu plus forte, je conseille dans le but

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d'amoindrir le choc et la secousse que pourrait amener cette forte traction, de mettre les lames vertébrales à nu et si elles paraissent soudées, de faire céder cette soudure avec un ciseau à froid: dès lors la suspension du malade amènera une correction complète et la paralysie cédera.

Quoi? Une opération? Oui, mais qu'on veuille bien remarqner que contrairement aux inierventions sanglantes proposées autrefois contre la paralysie, celle que je conseille est d'ordre purement orthopédique ; elle n'ouvre pas le foyer tuberculeux; elleagit en dehors de lui exclusivement sur le rachis postérieur. Ce qui fait qu'elle est aussi bénigne que les lamnectomies étaient graves.

C'est par cette intervention supplémentaire (faite en dehors du foyer bacillaire) que nous avons pu guérir en4 semaines chez un jeune homme de 32 ans, une paralysie complète déjà ancienne, et qui avait résisté à deux séances de suspension simple, sous chloroforme.

4e cas. — Mal de Pott avec gibbosité

C'est généralement avec une gibbosité déjà perceptible que le malade se présente à nous pour la première fois. Mais la déviation est fort heureusement toute récente encore, à ce moment.

Est-il en effet, même dans le peuple, une mère qui laissera s'écouler plus de quelques semaines ou de quelques mois au maximum avant d'aper-

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cevoir la saillie, le nœud qui s'est produit sur le dos de son entant et avant de le montrer à son médecin habituel.

Quelle sera notre conduite?

Allons-nous prendre notre parti de la gibbosité déjà existante pour ne chercher qu'un arrêt dans sa progression toujours menaçante ou bien, cherchant le mieux, allons-nous corriger ici comme partout ailleurs, à la hanche et au genou par exemple, la déviation déjà produite ?

Le mal produit est acquis et irrémédiable, disent un grand nombre de chirurgiens, empêchons un mal plus grand.

Et pour cela ils mettent leurs enfants dans la position couchée sur une planche Lannelongue, ou une gouttière Bonnet ou une gouttière plâtrée. Vont-ils arrêter ainsi les progrès de la maladie comme ils s'en flattent ?

Nous avons dit que pour arrêter l'évolution de cette tuberculose ostéo-articulaire il faut satisfaire à deux indications thérapeutiques :

4° L'immobilisation du rachis.

2° La décompression des surfaces malades.

Et si la première condition est remplie en partie par les vieux traitements, la deuxième ne l'est en aucune façon, et c'est pour cela que les gibbosités s'accroissent malgré le décubitus horizontal, de l'aveu même de Lannelongue.

C'est aussi pour cela que l'on a préconisé l'extension continue, mais j'ai déjà dit au début de

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ce chapitre qu'elle n'était pas réalisée dans la pratique par les moyens que les chirurgiens emploient d'ordinaire.

Et que le seul moyen de la réaliser, c'était d'immobiliser le dos dans un grand appareil plâtre construit dans la suspension ou la demi suspension du sujet èt en légère lordose.

Mais voilà qu'en recherchant simplement les meilleurs moyens de guérir le foyer tuberculeux et d'arrêter la déviation, j'ai corrigé cette déviation car la traction représentée par la suspension simple suffit à corriger les gibbosités récentes...

Eh bien, oui, le meilleur moyen d'empêcher les surfaces malades de se détruire l'une l'autre par les frottements répétés, c'est de les séparer ; le meilleur moyen d'arrêter une gibbosité dans sa marche, c'est de la corriger. Et cet objectif reste le même pendant toute la durée de l'évolution active de la maladie ; quiconque voudra être logique devra, à toutes les périodes, corriger la gibbosité pottique.

Je ne dis pas la corriger intégralement, ceci est une autre question, mais empêcher le contact des surfaces malades : ce qui veut dire redresser peu ou beaucoup.

Ceci me paraît d'une logique rigoureuse. Vous qui parlez de réclinaison, d'extension continue, voire de redressement continu, n'acceptez-vous pas le principe de l'écart des surfaces articulaires, c'est-à-dire le principe de mes redressements

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immédiats ? Et ne devez-vous pas, pour êtreencore logiques, l'accepter à toutes les périodes de la maladie ? (j'entends du mal de Pott en évolution active).

Malgré l'opposition absolue qui paraît exister entre votre conduite et la mienne, je répète que le principe qui nous guide est le même, et le même encore l'objectif que nous poursuivons ; mais tandis que cet objectif par vous ambitionné, vous ne pourrez jamais l'atteindre par vos procédés actuels, je suis assuré de l'atteindre par ma méthode.

Mais, pour vous refuser encore à accepter cette méthode, il vous sera permis, je le veux bien, de m'objecter le danger d'un redressement immédiat ou son inefficacité, l'écart antérieur produit entre les vertèbres ne pouvant se combler.

Nous allons discuter ces deux objections.

Le danger d'un redressement immédiat?

Personne ne va, je pense, attribuera la suspension ou à la demi-suspension faite méthodiquement et peu prolongée par le procédé indiqué plus haut, un danger quelconque.

Car tout le monde, ou à peu près, a adopté cette manière de faire.

Or, remarquez bien que cette demi-suspension (l'enfant posant au moins sur la moitié antérieure du pied) suffit souvent pour amener le redressement de lagibbosilé récente, chacun lésait.

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Voilà donc une petile gibbosité redressée, et red ressée celle-là sans danger, de votre propre aveu.

Vous acceptez donc qu'il est tout au moins certains redressements qui sont inoffensifs. . .

Mais quelle est l'efficacité de ce redressement inoffensif ?

Vous amenez, me dit-on, un écartement des deux fragments et il ne se comblera pas par un cal osseux, donc la déviation se reproduira.

Je répondrai que ceux qui parlent de redressement continu admettent implicitement la possibilité de la réparation de cet écart, sinon je ne comprends plus rien à leur langage. Oui, par quelle aberration étrange ceux-là mêmes qui ont la prétention de faire un redressement continu, viennent-ils ensuite affirmer l'impossibilité pour la nature de réparer un écartement quel qu'il soit, produit entre les deux segments vertébraux.

Mais je vais jusqu'à admettre que quelques-uns aient peur de la suspension simple ou même de la demi suspension, ceux-là peuvent arriver au même résultat, à la correction des toutes petites gibbosités en conservant l'enfant dans la position horizontale, le ventre en bas. L'enfant retourné sur le ventre est soutenu au- dessus de la table par deux aides qui saisissent le premier, la tête, le deuxième, les membres inférieurs. Un aide supplémentaire est adjoint à chacun d'eux, l'un qui applique les mains sous le sternum et les clavi-

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au

cules, l'autre qui applique les mains sous le pubis ou même sous la région ombilicale.

Ces deux aides, de chaque côté, portent ensuite légèrement en haut les deux extrémités de l'arc rachidien comme pour l'infléchir en arrière et celte inflexion suffit à amener l'effacement des toutes petites et récentes gibbosités.

Il ne reste plus qu'à maintenir cette position par l'application du grand appareil plâtré.

11 est vrai que celui-ci est assez difficile à bien construire dans la position horizontale.

Résumons-nous :

Le petit redressement immédiat des toutes petites et récentes gibbosités, celui que donne la suspension simple ou la demi-suspension est légitime aux yeux de tous, puisque tous accordent le principe du redressement continu ou l'inflexion en arrière dans la position horizontale !

De même est légitimedans les gibbosités en évolution active et encore progressantes le redressement partiel que donneront ces mêmes moyens : la suspension, la demi-suspension ou la réclinaison.

Fixez dans cette attitude la colonne vertébrale à l'aide d'un grand appareil plâtré allant du diamètre occipito-mentonnier, à la ligne bi-trochantérienne et maintenez ensuite le malade dans la position couchée en renouvelant son appareil le plus rarement possible : et il est des appareils de mal de Polt, comme ceux de la coxalgie qu'on peut laisser 5, 6 et 8 mois.

312 MAL DE POT'I

Vous ne prendriez et ne retiendriez du traitement nouveau que ces deux choses : la mise en bonne attitude par des moyens sûrement bénins et la manière de réaliser la contention parfaite du rachis que ce serait déjà énorme ; que vous seriez en possession d'un traitement bien supérieur à tous les traitements anciens.

Car on guérira ainsi les petites et récentes gibbosités et l'on arrêtera l'évolution des gibbosités volumineuses que l'on ne veut pas corriger mais dont on voudrait empêcher l'aggravation ; le meilleur moyen de les arrêter étant, comme nous l'avons montré, de les redresser légèrement par la simple suspension ou par la réclinaison dans la position horizontale, le malade relourné sur le ventre.

Que les médecins très réservés ou quelque peu timorés ne fassent que cela, ce sera déjà très considérable.

Le point capital c'est de construire un bon appareil dans cette attitude, un appareil qui ne blesse par l'enfant.

Pour empêcher toute écorchure, il est bon, dans le cas de gibbosités assez volumineuses, de protéger la saillie qui persiste par un coussinet de ouate capitonné. Ce coussinet a la forme d'un carré long de 12 cent, sur 8 environ et de 2 cent, d'épaisseur; ou bien encore l'on applique un coussinet plus grand formé de la réunion de deux petits coussinets cousus par leurs bords les plus longs ;

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le plein des coussinets s'applique sur les lames et leur ligne de réunion répond à la ligne des apophyses épineuses. Si ce coussinet protecteur est bien moulé par la bande plâtrée sur le dos, l'escarre est évitée, sans que la compression y perde en quoi que ce soit, elle y gagne plutôt.

Voici encore une pratique plus facile que je conseille aux débutants : Dès que l'appareil est sec, découper dans le plâtre une fenêtre au niveau de la gibbosité, mais non pas la laisser libre, comme le font beaucoup de chirurgiens, ce qui est mauvais, car si cela évite les écorchures, cela permet à la gibbosité composée par des chaînons mobiles du rachis, de pointer par là et de se développer. Il ne faut pas laisser libre cette région découverte mais la maintenir avec des carrés d'ouate au nombre de cinq à six dont les extrémités glissent sous les bords de la fenêtre, et sont maintenus ensuite par une bande de mousseline gommée appliquée tout autour de l'appareil en diagonales et en circulaires très-serrées.

Ces détails ne sont pas inutiles, car l'écueil dans cette manière de faire, c'est les blessures que peut causer l'appareil plâtré.

L'idéal serait de laisser l'enfant guérir sous un seul appareil dans le décubitus horizontal sans le toucher. Cette guérison demande d'ailleurs un temps variable suivant les cas comme dans toutes les tuberculoses; j'ai eu des enfants dont le dos

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était consolidé au 6e ou 8e mois, d'autres pour qui il fallait 1 an, 2 ans et davantage.

11 faut éviter à tout prix les blessures; s'il y en a, l'enfant peut souffrir et dépérir ; il faut le panser et dès lors on lui cause à chaque pansement des petites secousses fâcheuses.

Ou bien même parfois on est obligé de changer' l'appareil.

Le bénéfice de ce traitement est, par tous ces petits incidents, considérablement diminué, tant au point de vue local qu'au point de vue général.

Il faut, pour que l'enfant en relire un bénéfice complet, qu'on n'ait plus à toucher à l'appareil pendant cinq, six mois et plus, si possible, et c'est dans ce sens que j'ai dit que la contention était chose beaucoup plus délicate et plus importante aussi que la réduction qui n'est presque rien.

Nous verrons, dans un instant, que l'intervention sanglante nous permet d'éviter l'écorchure.

Si le plâtre est bien toléré, c'est-à-dire bien fait, le résultat sera supérieur à tout ce qu'on pourait obtenir avec les anciens traitements.

Jusque-là tout le monde s'entendra, j'espère. C'est à partir de ce moment que la conduite à tenir est matière à discussion .

Une petite ou moyenne gibbosité résiste à la réclinaison que j'appellerai spontanée, à la traction représentée parla suspension simple: faut-il recourir à des moyens plus énergiques pour obtenir la correction?

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Et faut-il rechercher la corrcciion des grandes gibbosilés?

Il est deux considérations à étudier pour répondre à cette question.

1° Quel est le danger qu'entraîne l'intervention chirurgicale qui peut donner la correction?

2° Quels seront les résultats éloignés durables de celte correction ?

En premier lieu, j'estime qu'entre des mains exercées les risques immédiats sont nuls ou à peu près nuls; ils sont, je crois, inférieurs à ceux qu'entraîne la correction d'une déviation de la hanche ou du genou — des opérations qui se font cependant tous les jours.

Dans mes toutes premières opérations, je procédais avec une grande force. Le malade étant retourné sur le ventre dans la position horizontale et maintenu solidement par quatre aides, je faisais la correction par une pression directe exercée sur la gibbosilé : « Mes mains appliquées directement sur la gibbosité exercent en ce point une pression extrêmement vigoureuse, en procédant avec méthode, jusqu'à ce qu'enfin les vertèbres déplacées soient rentrées au niveau ou même au-dessous des vertèbres voisines.

La correction parfaite n'est pas longue à obtenir, une à deux minutes suffisent généralement. Il n'y a pas d'accident à redouter, si l'on procède avec méthode. Je n'en ai jamais observé sur plus de 30 opérations ainsi faites. Bien au contraire, l'on est

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surpris de la facilité relative avec laquelle la correction s'obtient » (1).

L'on n'a pas manqué de crier à la violence. Des chirurgiens qui, s'étaient crus autorisés par ces lignes à ne prendre aucun ménagement, ont eu des accidents. — Je le regrette, mais ils m'avaient mal compris.

Je ferai remarquer que la vigueur de ma pression manuelle n'exclut pas la méthode ni la prudence. L'enfant, pendant qu'on infléchit le rachis attentivement, progressivement, en un point, est tellement bien maintenu par les aides pendant ce temps et jusqu'à la fin de l'application de l'appareil plâtré — qui se fait sous-chloroforme — que ce traumatisme, en apparence énorme, est réduit à ceci : la flexion de la colonne vertébrale en un point, et cette flexion une fois produite (ce qui demande une minute), le rachis n'a plus un mouvement d'un millimètre en aucun sens pendant les quatre à six mois que dure le plâtre.

Comparez donc ce traumatisme à celui que causaient ces laminectomies que l'on faisait si légèrement autrefois et que quelques uns osent proposer encore pour essayer de guérir la paralysie potlique ; on enlève un, deux, trois arcs vertébraux, on arrive en contournant la moelle sur le foyer tuberculeux. L'opération dure une heure et plus,

(1) Premier mémoire sur le redr. du mal de Poil, à l'Académie, 22 décembre 1896.

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et cet enfant dont on a disloqué la colonne vertébrale, on le maintient avec une bande de mousseline simple, ou bien on le met dans une gouttière de Bonnet ou sur une planche Lannelongue.

Songez à ce que doit être le traumatisme d'un rachis ainsi disloqué et ensuite si peu maintenu. Et jamais néanmoins l'on ne s'est récrié à ce sujet!

Et cependant, j'ai modifié ma manière de faire première, — non pas parce que les faits m'avaient montré qu'elle était dangereuse, mais parce que l'on peut arriver au résultat sans déployer cette force énorme dont j'ai parlé.

Actuellement, voici comment je procède :

Le malade est bien maintenu dans la position horizontale, le ventre en bas, avec ou sans chloroforme; avec mes deux pouces appliqués de chaque côté de la gibbosité, j'arrive en une ou deux minutes à la correction.

Ou bien l'enfant est mis dans la suspension simple avec ou sans chloroforme et deux aides empêchent tout balancement latéral.

Comme traction je ne demande souvent que ce que la suspension seule peut donner ; si je crois devoir ajouter quelque chose à cette traction automatique, la force déployée par mon aide sur les membres inférieurs est toujours modérée, car encore ici (comme dans mon premier procédé) je demande beaucoup plus à la pression directe qu'à la traction.

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Un chirurgien exercé qui se soucie d'éviter à son malade tout traumatisme inutile, arrive ainsi par une pression plus ou moins vigoureuse sur la gibbosité (sans mouvements de latéralité du sujet bien maintenu) arrive ainsi en une minute à la correction. Un aide maintient cette correction tandis que j'applique le grand appareil plâtré.

La correction et la construction de l'appareil ont duré généralement cinq minutes. Et c'est tout, je le répète, pour cinq ou six mois.

Voilà pour les gibbosités petites et moyennes.

Lorsqu'il s'agit de gibbosités plus volumineuses, on ne fera qu'une correction partielle et si l'on croit devoir faire la correction complète, on la fera par étapes.

De cette manière on n'aura jamais à redouter ni hémorragie, ni rupture d'abcès, ni aucun des cent autres accidents qu'on avait gratuitement et a priori mis sur le compte des redressements de gibbosités.

J'insiste sur ce fait qu'il faut supprimer tout traumatisme qui serait inutile et pour cela ni le chirurgien ni les aides ne doivent abandonner une minute le malade, depuis le premier instant jusqu'à la consolidation de l'appareil.

Tout se réduit donc comme traumatisme à la pression que mes mains ou plutôt mes pouces peuvent exercer pendant une ou deux minutes, sur la gibbosité et à une traction modérée sur les membres inférieurs faite par un de mes assistants.

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Si l'on ne réussit pas ainsi dans tel cas, à corriger la gibbosité, que Ton y renonce.

Mais, dira-t-on, une. correction ainsi faite qui n'amènera pas, c'est entendu, des accidents immédiats, ne peut-elle pas provoquer des accidents éloignés : l'explosion d'une méningite quelques mois après le redressement, par exemple.

C'est poser la question, de savoir s'il faut jamais faire une opération orthopédique, une opération de correction chez les tuberculeux.

Au risque de paraître paradoxal, je dirai que ces accidents sont moins à craindre ici qu'après le redressement du genou .

L'on ne peut pas redresser un genou (dans la période d'activité de la maladie) sans briser des trabécules osseuses infiltrées de tuberculose, en arrière par traction, en avant par pression des deux surfaces articulaires. Au rachis l'on-soulève les deux segments antérieurs sans presque jamais rompre de trabécules et la pression qui se fait à la suite du redressement sur le rachis postérieur porte sur des parties osseuses absolument saines, donc ces manœuvres nepeuvent pas amener comme au genou des inoculations tuberculeuses.

Donc, l'on ne peut pas soutenir que l'opération ainsi faite présente des dangers.

Mais, va-t-on ajouter, et l'opération sanglante que vous avez péconisée ?

Nous y voici. Le redressement sanglant est

encore plus bénin, quoi qu'en pensent les parents et les médecins.

C'est en raison de ses avantages très réels que je le conserve.

Tout se passe en arrière dans la zone non tuberculeuse ; on ne touche jamais au foyer.

L'opération sanglante consiste dans l'ablation des extrémités saillantes des apophyses épineuses, généralement hypertrophiées; cela fait, il suffira d'aviver les bords des lames vertébrales (ou leurs parties en contact, puisqu'elles sont parfois imbriquées) au niveau de la gibbosité et même un peu au-delà pour amener leur soudure dans la nouvelle altitude que leur donnera le redressement.

Le périoste ainsi dénudé est si fertile ici, que chez les animaux, lorsqu'on enlève par une résection périostée un segment de la paroi postérieure du canal rachidien, ce périoste conservé suffit a combler cette large brèche par une paroi osseuse continue.

Cette petite opération sanglante dure à peine quelques minutes et est très bénigne, n'occasionnant ni douleur ni fièvre dans les jours qui suivent .

On a suturé la peau au catgut pour n'avoir plus à s'occuper de la plaie ; on applique un pansement antiseptique, puis l'appareil plâtré qu'on laisse en place cinq à six mois, comme dans le redressement non sanglant. Lorsque ce premier appareil est enlevé, on trouve simplement une

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ligne blanche ou rosée, qui est la seule trace visible de l'opération.

L'opération sanglante a pour but et pour résultat :

1° De faciliter le redressement, car l'ablation des extrémités des apophyses suppose des petites ténotomies et, dès que la peau est recousue, on voit souvent que le redressement se fait sous l'influence de la suspension simple, sans pression aucune ; donc, avec un choc et un traumatisme moindres que si ces petites ténotomies n'avaient pas été faites; le redressement est donc facilité par l'opération sanglante ;

b2° D'empêcher les écorchures et les escarres, par la simple ablation des extrémités saillantes des apophyses épineuses, — ceci est important, nous l'avons vu et je le répète : si l'appareil ne blesse pas l'enfant, on n'aura pas à y toucher une seule fois pendant les six à huit mois où il reste en place, ce qui évite toute secousse et tout traumatisme ultérieurs, et assure a l'enfant un repos et une immobilisation extrêmement favorables à la consolidation du rachis ;

3° De fixer le résultat et de compléter la consolidation postérieure du rachis par le mécanisme indiqué plus haut.

Je dirai donc du redressement sanglant ou non sanglant ce que j'ai dit du grand appareil plâtré :

C'est non seulement bénin mais bienfaisant, si c'est pratiqué avec méthode et une certaine

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adresse; c'est malfaisant et mauvais, si c'est pratiqué sans aucun ménagement et sans aucune habileté.

On peut donc redresser sans danger les gibbosités qui se laissent redresser par la pression des pouces du chirurgien avec ou sans l'appoint de la suspension simple et d'une traction très modérée.

Mais, faudra-t-il redresser toutes les giblosilés qui se laissent redresser ainsi?

Gela dépend des résultats éloignés de celle intervention, en d'autres termes de la puissance de réparation de la nature qui doit consolider le rachis dans la nouvelle attitude qu'on lui a donnée.

Cette puissance de réparation est acceplée implicitement, avons-nous dit, par ceux-là mêmes qui l'ont niée, puisqu'ils disent ensuite qu'ils font eux-mêmes la réclinaison et l'extension continue, voire le redressement continu.

Les esprits avisés se sont bien gardés de dire que la réparation ne se fait pas ; tout au plus estiment-ils qu'elle ne se fera pas abondante.

Celte restriction, je l'admets, mais qu'au travail de destruction succède un travail de réparation lorsque la tuberculose guérit, cela n'est point douteux au point de vue doctrinal.

« Heureusement, dit Lannelongue, parlant de la tuberculose, des phalanges qui présente une si grande analogie avec celle des vertèbres, heureusement qu'à côté du travail de destruction qui lais-

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serait, s'il était exclusif, des déformations proportionnées à l'étendue des désordres, il se fait parallèlement, surtout chez les jeunes sujets, une réparation active dont le terme n'est pas atteint, alors même que la période ulcéreuse, c'est-à-dire envahissante, a cessé son œuvre ; ce travail a pour but de combler les ulcérations et les cavernes osseuses par un nouvel os, et il peut aller jusqu'à reproduire une phalange entière .. »

Mais j'ai longuement discuté ce point dans ma communication au Congrès de Moscou.

La réparation se fera plus ou moins notable à moins que la maladie, au lieu d'évoluer vers la guérison, évolue vers l'épuisement progressif et la cachexie. .

Voyez les pièces de nos musées où ce travail de réparation a eu le temps de se faire ; l'on aperçoit sur la partie antérieure des corps vertébraux des productions osseuses nouvelles, des jetées osseuses, de longues stalactites qui constituent autant de supports, autant d'obstacles opposés à l'inflexion ultérieure du rachis.

Les radiographies de mon interne Ducroquet, par moi présentées au Congrès de Moscou, permettaient de saisir sur des enfants vigoureux préalablement redressés, le travail de réparation tant en avant qu'en arrière. Ces recherches et ces résultats radiographiques ont été confirmés encore tout récemment par Redard, dans le bel atlas de radiographie qu'il vient de publier avec Laran;

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On peul voir dans un grand nombre de ses planches le raehis consolidé en bonne position après la réduction des gibbosités.

« Nos épreuves sur plan dorsal et surtout sur plan latéral, dit Redard, représentent nettement cette consolidation.

Elles démontrent la soudure de une ou plusieurs vertèbres par un cal périphérique ou interfragmentaire, la réunion osseuse des diverses parties de Tare vertébral, etc. »

Donc le travail de réparation se fait. Il sera plus ou moins abondant suivant l'état général des enfants, mieux sauvegardé à Berck, certes, que dans les grandes villes, suivant la gravité de la tuberculose, suivant qu'il y aura tejle ou telle disposition anatomique favorable àla réparation... Mais, dit-on , ce travail de réparation a des limites. J'ai été le premier à le dire et c'est évident! Les opposants me font dire que je compte sur la réparation entière du raehis antérieur lorsque l'on a produit un écartement de six ou huit centimètres. C'est un procédé de discussion vraiment trop commode. Je n'ai jamais rien dit de semblable. Que l'on se reporte a ma première communication à l'Académie et l'on verra que je n'ai jamais promis la guérison intégrale que pour les gibbosités datant de quelques mois... quatre ou six, disais-je, admettant par contre que l'on ne puisse généralement espérer qu'un résultat partiel pour les vieilles gibbosités, parce que la puis-

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sance de réparation delà nature a évidemment des limites... sans qu'on puisse établir d'avance ces limites pour tel ou tel cas particulier.

C'est pour ces raisons que dans les vieilles gibbosités, si le mal de Polt est encore en évolution active, je redresse partiellement et progressivement.

Premier avantage de cette manière de procéder : j'obtiens ce redressement partiel par des manœuvres aussi bénignes que celles qui me suffisent pour le redressement intégral des petites gibbosités.

Deuxième avantage ; je n'amène ainsi à chaque nouveau redressement qu'un écartement que je crois susceptible de se combler.

Pour aider à comprendre de quelle manière la nature pourra, dans certains cas assez défavorables a priori, arriver cependant à conserver d'une manière à peu près intégrale la correction obtenue, je rappellerai qu'il n'est pas absolument nécessaire pour que le rachis se maintienne dans la rectitude querécarlement de la partie antérieure se comble.

I! est aujourd'hui scientifiquement établi par des pièces anatomiques connues de tous et par les recherches de mon ami Regnault, que l'ankylose des lames vertébrales et des apophyses, ankylose qui est commune à la suite du mal de Pott, suffit à étayer le rachis, même lorsque persiste un vide au niveau des corps vertébraux. Mais d'autre part ee vide est beaucoup plus petit que les expé-

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ricnces cadavériques ne le font supposer, parce qu'il se produit, du fait même du redressement, un tassement des pièces postérieures du rachis, quelque chose de tout à fait comparable au tassement qui se produit sur la partie antérieure du genou redressé.

Pour les bosses vieilles de 4 ans, il faut s'abtenir, disait Monod à l'Académie de médecine de Paris; j'avoue qu'il ne me paraît pas si facile que cela de prendre parti pour ou contre l'intervention en pareil cas. Si le chirurgien n'avait d'autre souci que celui de sa statistique, oh ! oui. certes, il élaguerait ces cas défavorables, pour ne conserver que les boDS cas de gibbôsités au début qui doivent augmenter la proportion des résultats complets.

Mais la question se pose autrement en pratique. Récemment encore un de nos grands maîtres m'adressait un enfant avec une gibbosité de cette variété, — déjà vieille de cinq ans, — et s'accroissant toujours. « Nous ne vous demandons qu'une amélioration, me disait-il, ou même simplement un arrêt de cet effondrement du rachis. »

Si je n'avais pensé qu'à moi, j'aurais laissé s'aggraver cet effondrement;mais en présence d'une situation semblable, le praticien qui fait abstraction de sa vanité chirurgicale et recherche avant tout le bien de son malade, ira lutter dans la mesure de ses forces, prudemment et progressivement, contre cet écroulement du rachis. Il arri-

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vera à l'arrêter, 'et s'il arrive en outre à corriger partiellement la gibbosité, ce qui sera toujours possible, il pourra, à bon droit, estimer qu'il a fait œuvre utile; les parents l'estimeront avec lui, tandis que les opposants et les contradicteurs ne voudront voir certainement dans des cas de cette nature que la distance qui sépare le résultat obtenu de la perfection idéale. Oh ! leur attitude est certes plus commode, j'en conviens aisément, l'attitude qui consiste à assister impassible, indifférent, à l'effondrement chaque jour croissant de ce malheureux pottique ! . . .

D'après ce qui précède l'on voit que tout en ne me berçant, pas d'obtenir ici des résultatsparfaits, je ne suis pas pour l'abstention systématique dans le cas de vieilles bosses.

Si la difformité fait encore du progrès, il est évident qu'il faut intervenir pour s'opposer à cet effondrement progressif du rachis, et nous avons dit que le meilleur et le seul moyen d'empêcher un effondrement plus grand, c'est de faire un redressement partiel.

Mais dans le cas où il est bien constaté que cette très vieille gibbosité ne progresse plus il est préférable de s'abstenir d'une thérapeutique chirurgicale très active. Cette vieille gibbosité est soudée en pareil cas. Le résultat orthopédique définitif que nous serions en droit d'espérer après la rupture de cette soudure n'est pas proportionné au traumatisme qu'elle nécessiterait.

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Et c'est pour cela que je ne conseille pas d'opérer les vieilles gibbosités ; non pas parce que l'opération est dangereuse, mais parce que l'on doit acheter par trop de temps et trop de peine un résultat très relatif.

Je n'y touche pas à moins que les parents qui me demandent d'intervenir ne m'affirment que la bosseaugmente encore, ceque nous avonsle moyen de contrôler ; sien mettant lesujet dans la suspension etenyajoutant une traction légère, tandis qu'on exerce sur la gibbosité une pression d'environ 20 à 30 kilos, la gibbosité se modifie, c'est une preuve que la soudure n'existe pas, tout au moins capable d'arrêter un effondrement plus grand du rachis.

S'il s'agit de gibbosités moyennes où l'on peut espérer la réparation, va-t-on les attaquer, même lorsqu'elles sont soudées ? Oui, si la famille le demande ; mais au moyen de l'opération sanglante qui facilite singulièrement le redressement dans ces cas difficiles sans présenter la moindre gravité.

Mais nous ne pouvons pas, on le comprendra, indiquer d'une manière définitive la limite des indications du redressement, cette méthode étant encore trop récente pour avoir dit son dernier mot.

Faut-il faire marcher ces enfants ?

Pendant la période active de la maladie, les enfants doivent rester couchés.

MM DE POTT

L'indication esl aussi précise flans le mal de Poit que dans le traitement de la coxalgie,

Si l'on fait marcher les petits malades, ce ne peut être qu'une mesure de nécessité, commandée par l'altération de l'état général de l'entant et non pas dictée par le bon plaisir des parents

Nous avons remarqué que la marche peut en effet améliorer chez quelques enfants l'état général qui périclitait dans la position couchée et Ton conçoit combien plus fréquemment cette autorisation de marcher devra être donnée pour les enfants qui séjournent dans les grandes villes.

Quant à nous, ici, à Berck, cette nécessité s'impose rarement et c'est toujours à regret que nous nous décidons à faire marcher les enfants au début.

Quelque précis, quelque parfaits que puissentêtre nos appareils de contention, il me paraît presque impossible qu'il ne se produise pas, sous l'influence de la station debout, des petits glissements des vertèbres les unes sur les autres et une perte partielle de la correction orthopédique que le grand appareil était chargé de maintenir intégralement.

Ai-je besoin de dire que si l'enfant marche, les appareils doivent être encore mieux surveillés que s'il reste couché.

L'on comprend que je remette au repos ces enfants dès que la modification heureuse survenue dans leur santé générale le permet de nouveau.

MAI. DE POTT

Traitement de la convalescence.

Lorsque le travail de consolidation est bien avancé dans l'attitude de correction intégrale ou partielle dans laquelle nous avons fixé l'enfant, la marche sera permise.

Le malade, au début, sera maintenu encore avec le même grand appareil plâtré.

Un peu plus tard, il marchera avec un appareil qui ne diffère du précédent que parce que le plateau qui soutient la base du crâne est remplacé par un bord mousse épais qui va buter par l'intermédiaire d'un bourrelet ouaté sur la base du crâne et le maxillaire (col officier).

Enfin (à moins qu'il ne s'agisse d'un mal de Pott cervico-dorsal auquel cas le maintien de la tête s'impose beaucoup plus longtemps) l'enfant n'aura plus qu'un petit corset qui est encore bien meilleur que le corset de Sayre, puisqu'il embrasse les épaules.

Il y a donc trois appareils pour le traitement du mal de Pott et qui ne diffèrent que par leur partie supérieure :

1° Le grand appareil plâtré emboîtant la base du crâne et dont le bord supérieur répond au diamètre occipito-mentionner ;

2° L'appareil plâtré à « col officier » ;

3° Le petit appareil plâtré, qui est cependant d'un secours encore plus grand que les corsets orthopédiques ou même que les corsets plâtrés,

MAL OE POTÏ

tels que les font presque tous les chirurgiens, ceux-ci les arrêtant en haut à la ligne bi-axillaire.

Notre petit appareil, je l'ai dit, passe sur les épaules, c'est en somme le corset n° 2 sans le col.

Plus tard je fais un corset en celluloïde à ceux de mes malades qui le réclament absolument ; je ne puis cacher mes préférences pour le petit corset plâtré (n° 3) qui se dissimule parfaitement sous les vêtements et qui étant inamovible donne toutes les garanties désirables pour l'avenir.

Je sais bien que les parents sont impatients de se débarrasser du « plâtre ». C'est un préjugé qu'il faut combattre.

Combien de temps faudra-t-il garder les appareils plâtrés?

Nous ne savons pas a priori ce que durera une tuberculose, surtout lorsqu'elle ne peut pas, comme ici, être traitée par les injections modificatrices, et qu'on ne peut lui opposer que des moyens orthopédiques dont l'action est beaucoup plus lente que celle des injections, ainsi que nous l'avons démontré.

Si un mal dePottau début, comme une coxalgie, peut être guéri en quelques mois, il peut demander aussi des années !

Il vaut mieux pécher par excès de précautions évidemment que par défaut.

Songez donc qu'autrefois l'enfant portait sur sa bosse jusqu'à lage de 20 ans un corset orthopédique, véritable monument de serrurerie fait