CHAPITRE IV
Abcès froid
Sommaire : La manière dont il traite les abcès froids est la pierre de touche qui permet de juger le chirurgien appelé à traiter les tuberculoses externes.
Car l’abcès froid c’est toute la tuberculose externe sous la forme suppurée: c’est-à-dire sous la seule forme qui appelle l’intervention active du chirurgien.
L’abcès froid, avons-nous dit, c’est la tuberculose suppurée quel que soit l’organe primitivement atteint.
La chose est évidente lorsque le tubercule est né et s’est développé dans les tissus mous.
Mais c’est encore rigoureusement, vrai pour la tuberculose qui a son point de départ dans les organes profonds, os ou jointure. L’abcès froid de la coxalgie ou du mal de Pott n’est en réalité que le prolongement du foyer profond, qu’un diverticule ou si l’on veut une «extériorisation» de ce foyer.
Le chirurgien qui ouvre l’abcès froid de la coxalgie ou du mal de Pott va donc ouvrir le foyer tuberculeux de la hanche et des vertèbres.
La conduite à tenir en présence d’un abcès froid est identique dans tous les cas, qu’il s’agisse d’un abcès froid essentiel, ou d’un abcès froid symptomatique.
Il y a trois traitements de l’abcès froid :
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1° L’extirpation sanglante : à repousser, parce que trop souvent, elle ne guérit pas et que par contre elle amène toujours des dégâts considérables.
2° L’abstention, qui escompte la résortion spontanée de l’abcès. Cette attitude est préférable à la précédente, mais moins bonne que la suivante.
3° Le traitement par les ponctions et les injections modificatrices qui guérit sûrement, qui guérit vite, qui guérit sans mutilation.
C’est parce que la guérison est beaucoup plus assurée ainsi et qu’en traitant l’abcès on peut agir très favorablement sur le foyer profond (os ou jointure) d’où vient l’abcès, que le traitement actif par les injections est bien préférable à l’abstention — tout au moins dans les cas où l’abcès froid est facilement accessible.
Il n’y a pas un seul cas où l’ouverture de l’abcès s’impose (à moins qu’il n’existe une lièvre persistante trahissant une infection surajoutée).
Lorsque la peau est rouge et que cette ouverture paraît inévitable à tous, on peut encore l’éviter à peu près toujours par des ponctions évacuatrices fréquentes faites pendant quelques jours sans injections consécutives, mais ce traitement demande en ce cas une grande minutie et une grande dépense de temps.
Il est même bon nombre de cas où l’ouverture étant produite, on peut encore employer cette méthode des ponctions et des injections: c’est lorsque l’ouverture est petite et qu’une infection secondaire n’a pas encore pu se faire.
Il suffit, pour que la guérison se fasse, qu’on trouve le moyen de conserver le liquide modificateur dans la cavité, d’une injection à l’autre...
C’est uniquement dans le cas ou l’abcès est le siège d’une infection secondaire (par une faute d’antisepsie généralement commise en faisant une ponction ou une injection) que son ouverture s’impose. Il faut même ne pas trop retarder dans ce cas, l’ouverture du foyer; cette infection secondaire amènerait sans cela des dégénérescences viscérales .
On traitera ensuite ces fistules par des pansements et des injections de liquides antiseptiques et modificateurs.
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En résumé, il ne faut jamais ouvrir les abcès froids essentiels ou symptomatiques.
Et cependant tous les jours des centaines de médecins, sous mille prétextes dont aucun n’a de valeur réelle, ouvrent les abcès froids.
Du fait de cet ouverture, la situation de leur malade est très aggravée.
A côté de ceux-là, il est heureusement quelques autres médecins — trop rares — qui non seulement n’ouvrent pas les abcès froids, mais encore savent profiter de l’existence de ces cavités pour y porter des liquides modificateurs, qui vont de là atteindre et guérir la source première (os ou jointure) d’où vient l’abcès.
Ces derniers médecins, loin d’aggraver la situation du malade, l’ont guéri, non seulement de son abcès, mais très souvent de la maladie des os ou des articulations qui avaient engendré l’abcès.
On est donc autorisé à dire que la date d’apparition de l’abcès est une date néfaste pour les malades soignés par les premiers et une date plutôt heureuse pour les malades soignés par les deuxièmes.
Le traitement chirurgical delà tuberculose tout entière se ramène au traitement de l’abcès froid.
Tant que la tuberculose reste sèche, tous les chirurgiens sont d’accord pour attendre du repos et d’un bon traitement général la guérison du malade et pour s’abstenir d’une intervention active que rien n’impose.
Dès qu’elle passe à la suppuration, c’est-à-dire dès qu’apparaît l’abcès froid, le chirurgien a la main forcée par l’acheminement de la collection purulente vers la peau.
Or voilà qu’ici les chirurgiens ne s’entendent plus.
Un chirurgien d’enfanls d’un hôpital de Paris, disait récemment à ses collègues de la Société de chirurgie : il n’y en a pas un parmi nous qui ne soit d’avis d’ouvrir les abcès froid.
Il exagérait. — Il est heureusement quelques chirurgiens pour estimer que cette manière de faire est la plus fâcheuse ; ceux-là prenant le contre-pied de l’attitude de ce praticien diront hautement : 11 n’est pas un abcès froid qu’on doive ouvrir. Ouvrir un abcès froid c’est commettre une faute grave, souvent irréparable.
La manière dont tel chirurgien va traiter l’abcès froid est donc la pierre de touche qui permet de dire s’il saura ou ne saura pas guérir ses tuberculoses.
Car, il s’agit ici de la tuberculose externe tout entière.
L’abcès froid c’est la tuberculose suppurée, quelque soit l’organe primitivement atteint.
La chose est évidente lorsque le tubercule est né et s’est développé dans les tissus mous.
Mais c’est encore rigoureusement vrai pour la tuberculose qui a son point de départ dans les organes profonds : os ou jointure. L’abcès froid de la coxalgie ou du mal de Pott n’est en réalité que le prolongement du foyer profond, qu’un diverticule, ou si l’on veut une « extériorisation » de ce foyer.
Le chirurgien qui ouvre l’abcès froid de la coxalgie ou du mal de Pott va donc ouvrir le foyer tuberculeux de la hanche ou des vertèbres.
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Celui qui guérit cet abcès froid va guérir ou tout au moins modifier très favorablement le foyer osseux ou articulaire.
If abcès froid c’est donc toute la tuberculose externe sous la forme suppurée.
Nous retrouverons l’abcès froid, en étudiant la tuberculose de chacun des organes superficiels ou profonds (glande lymphatique ou os) primitivement atteints. Mais la composition histologique et microbiologique de l’abcès froid qu’ils ont produit reste identique, et la même thérapeutique conduit h la guérison dans tous les cas : double raison pour laquelle nous avons voulu indi quer ici le traitement général de l’abcès froid.
Le chirurgien qui saura guérir un abcès froid de la partie moyenne de la cuisse à point de départ sous-cutané, saura également guérir cet abcès froid lorsqu’il reconnaîtra une autre origine et aussi tous les abcès froids accessibles qui pourront se produire dans n’importe quelle partie du corps, sous la dépendance de n’importe quelle lésion primitive.
En d’autres termes, si nous supposons un abcès froid de la partie moyenne de la cuisse, il importe peu au point de vue thérapeutique que cet abcès soit produit par la fonte d’un tuberculome du tissu cellulaire sous-cutané, ou bien par une lésion du fémur ou par une tumeur blanche du genou ou
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par une coxalgie, ou même par une lésion de l’os iliaque ou un mal de Pott — car l’abcès froid de la cuisse peut avoir ces six différentes origines...
Il n’est donc pas deux traitements de l’abcès froid, suivant qu’il est « essentiel » ou « symptomatique. »
Je voyais, il y a quelques mois, un enfant atteint d’ostéite de la malléole péronière avec un abcès froid consécutif.
Dès que l’abcès devint appréciable, on s'en alla consulter un grand chirurgien, lui demandant s’il ne pourrait pas avoir raison de cet abcès sans opération sanglante. — «Impossible, dit- il ; s’il s’agissait d’un simple abcès froid, cela se pourrait à la rigueur ; mais ici, sous cet abcès, se trouve un os malade ; il ne suffit plus en pareil cas de traiter l’abcès, il faut aller à la recherche du point osseux malade et l’extirper. »
Les parents cédèrent devant ce raisonnement qui leur paraissait irréfutable. — L’enfant fut opéré ; le grand chirurgien enleva la malléole externe .
La plaie opératoire ne s'est pas encore fermée. L’enfant conserve une fistule osseuse que je traite patiemment et courageusement par des injections modificatrices qui durent depuis plusieurs mois et qui peuvent durer encore, avant d’arriver à la fermeture, six mois, un an et plus ; je ne peux rien préciser à cet égard.
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Or, je puis dire (et personne ne me démentira après avoir lu les chapitres précédents) que si cet enfant s’était présenté à nous dans l’état où il s’est présenté à ce grand chirurgien, c’est-à-dire avec un abcès froid fermé, bien que cet abcès fût symptomatique d’une lésion du péroné, il aurait guéri en quatre à huit semaines de son abcès et de sa lésion osseuse, sans opération sanglante.
Tandis que l’opération sanglante ne l’a pas guéri (voilà plus de six mois qu’il est opéré , la fermeture se fera probablement attendre encore) et n’a eu qu’un résultat bien net : la suppression de la malléole externe, qui ne repoussera plus. , . .
Une dame belge venait me consulter pour un abcès froid siégeant dans le bas des reins au niveau de la ligne de la crête iliaque.
Un autre grand chirurgien lui avait tenu le même raisonnement : « J’estime que cet abcès est sous la dépendance d’une lésion de la crête iliaque ; dans ce cas, les méthodes conservatrices ne vous guériraient pas. Il faut de toute nécessité — c’est de la logique élémentaire — aller enlever l’os malade pour supprimer la maladie entière et non pas supprimer simplement l’abcès froid. »
Cette malade vint me consulter avant l’ouverture. Je répondis en toute franchise à ses interrogations que le traitement non sanglant — par les
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ponctions et les injections modificatrices — saurait la guérir, même dans le cas de lésion osseuse ; que ce traitement guérirait à la fois l’abcès et même l’os, et cela plus rapidement et plus sûrement que ne saurait le faire une intervention sanglante qui, elle, laissait trop de risques de ne pas enlever la totalité du mal et de laisser par conséquent une fistule. — L’exemple du malade précédent le démontre.
Cette dame se soumit à mon traitement; 8 semaines après elle s’en retournait guérie, sans opération sanglante, bien entendu, et sa guérison est restée bien solide depuis plus de 3 ans que cela s’est passé.
„ Si nous donnons ces exemples, c’est pour mieux établir que lorsqu’un médecin se trouvera désormais devant un abcès froid il doit le traiter toujours de la même manière, que cet abcès soit « essentiel » ou « symptomatique ».
Ce traitement, le meilleur, le seul que nous conseillons, on le connaît déjà ; mais nous devons ici donner quelques conseils pratiques, pour celui qui voudrait l’appliquer.
Mais auparavant il nous faut dire un mot des autres traitements proposés en pareil cas.
4° Il est des chirurgiens qui s’abstiennent de toute thérapeutique active, escomptant la résorption de l’abcès.
Mais, cette attitude n’est soutenable que lorsque l’abcès froid ne menace pas la peau.
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2° Les autres, la très grande majorité, ouvrent résolument au bistouri la cavité de l’abcès froid; parmi eux quelques-uns, à la première découverte de l’abcès, surtout lorsque celui-ci menace la peau, se hâtent d’ouvrir, pour éviter l’ouverture spontanée.
Mais la plupart, plus logiques, cherchent à supprimer la paroi active de l’abcès froid, soit en l’attaquant par sa périphérie comme une véritable tumeur et en recherchant la réunion par première intention, soit en l’attaquant par sa face interne à la curette tranchante et en bourrant la cavité de à gaze iodoformée.
3° Quelques uns les traitent par les ponctions suivies d’injections de liquides modificateurs laissés demeure.
Il y a donc 3 traitements : l’opération sanglante, l'abstention et le traitement par les ponctions suivies d’injections modificatrices.
Notre traitement n’est pas le traitement sanglant, à savoir : l’ouverture large de la poche, l’extirpation à la curette ou au bistouri de sa paroi active. Cette thérapeutique, qui est encore celle de la presque unanimité des chirurgiens, surtout à l’étranger, n’est pas la nôtre pour des raisons déjà données.
En premier lieu, c’est que si l’on n’enlève pas tous les tissus malades l’opération échoue, il reste une fistule.
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Or, on n’est jamais sûr d’avoir tout enlevé, meme en faisant de larges sacrifices, même en dépassant largement les limites visibles du mal, et l’on doit échouer par conséquent toujours lorsqu’il s’agit d’abcès froid symptomatique d’une lésion articulaire ou osseuse.
La deuxième raison, c’est qu’en mettant les choses au mieux l’on ne peut obtenir la guérison qu’en causant des dégâts toujours fâcheux.
Enfin, troisième considération : ces interventionssanglantes,longueset minutieuses, pour avoir des chances d’être efficaces, ne vont pas sûrement sans un certain risque d’inoculation tuberculeuse.
Lorsque l’on commence par ouvrir franchement la cavité et que l’on arrache ensuite fragments par fragments la paroi active, on fait saigner, c’est-à-dire qu’on ouvre des bouches absorbantes pour les bacilles tuberculeux et les produits toxiques mis en liberté par l’action de la curette ou du bistouri tranchant dans cette paroi infectée; on a beau essayer d’empêcher ces inoculations en arrosant la plaie d’un jet d’eau continu (précaution qu’on ne prend d’ailleurs que très rarement dans la pratique courante) — même avec cette précaution je ne puis pas dire que tout danger soit conjuré — et lorsqu’on ne prend pas cette précaution, ce qui arrive trop souvent, il me semble que si l’on voulait réussir une inoculation tuber-
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culeuse chez l’animal on ne s’y prendrait guère autrement .
Cependant je ne vais pas jusqu’à condamner absolument et partout l’extirpation sanglante de l’abcès froid. — Il est telle région du corps où Ton peut la faire sans laisser de trace incommode et sans faire de dégâts apparents, et l’on peut ainsi, dans ce. cas, gagner du temps certainement. Mais, il faut bien calculer son plan d’attaque, il ne faut faire cette extirpation que lorsqu’on est absolument sûr de la réussir ; il n’est pas permis d’échouer, car si vous échouez, s’il reste une fistule, votre malade est beaucoup plus mal après qu’avant l’intervention; et lui que vous avez voulu guérir en dix jours mettra peut-être un an ou deux à guérir en ce cas. — Or il est si difficile d’avoir la certitude absolue que l’on n’échouera pas!...
2° Si le traitement sanglant n’a pas nos préférences, le traitement que nous recommandons n’est pas non plus l’abstention qui est soutenable, cependant, surtout à Berck, où la guérison spontanée n’est pas rare.
A tout prendre, j’aime encore mieux l’abstention que l’intervention sanglante, parce que, évidemment, l’on ne peut soutenir l’abstention et rester dans l’expectative que lorsque l’ouverture de l’abcès au dehors n’est pas menaçante.
Si l’ouverture, qui est le plus grand des maux, n’est pas à craindre, il est permis d’attendre
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patiemment la guérison spontanée de l’abcès que le repos, la compression méthodique et assez énergique de l’abcès, la suralimentation et le séjour de Berck peuvent amener ici, comme dans le cas de tuberculose sèche, où nous ne faisons souvent que cela pour guérir notre malade et où nous arrivons cependant à cette guérison un peu plus tôt, un peu plus tard.
Pourquoi alors ne suis-je pas pour ce traitement, en règle générale? Le voici :
11 est très infidèle ; dans bien plus de la moitié des cas il échoue, il arrive donc que, généralement, il fait perdre beaucoup de temps inutilement.
Mais si je le repousse parce qu’il ne réussit pas généralement, je suis tenté de le repousser encore davantage parce qu’il réussit quelquefois. Qu’on veuille bien ne pas voir là une contradiction.
Oui, voilà que l’ennemi s’est présenté à nous sous une forme très saisissable, très vulnérable où nous pouvons le supprimer mathématiquement ou presque, en l’amenant, lui et ses produits, au dehors sans véritable opération et sans dégât, sans toucher à autre chose qu’au mal, en ménageant parfaitement les tissus sains et même la charpente des tissus malades. Nous avons tout cela et nous n’en profiterions pas ?...
Nous laisserions cet abcès se résorber, c’est-àdire revenir à l’état de tuberculome dur : cetu
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forme de tuberculose qui n’est déjà plus saisissable que par une véritable opération sanglante (et nous savons que celle-ci, outre qu’elle échoue souvent, amène toujours des sacrifices fâcheux !) et alors nous ne devons plus y toucher!...
Mais, si la lésion a guéri spontanément, ces guérisons spontanées peuvent ne pas être complètes — je serais tenté de dire, ne sont généralement pas complètes avant de longues années!. .
il est si naturel de craindre pendant ces années qu’il ne reste dans ce résidu de l’abcès résorbé un ou plusieurs bacilles qui peuvent, après être restés si longtemps silencieux, se réveiller et donner une nouvelle manifestation locale de la tuberculose ou bien, ce qui est pis, aller coloniser au loin, aller donner, par exemple, une méningite 1 an, 2 ans, 3 ans après lorsque nous pensions que tout germe avait disparu de la profondeur des tissus et que la guérison de cette tuberculose locale était bien absolue et bien définitive.
C’est bien troublant — et j’avoue que si j’avais un abcès froid, j’aimerais mieux qu’on amenât au dehors, par des ponctions successives et des injections qui aident à la fonte et à la destruction des fongosités, qu’on amenât au dehors tous ces produits morbides parce que le résultat final est ainsi assuré tandis qu’il ne l’est pas également par la résorption spontanée.
Reste donc la 3e méthode: celle des ponctions
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évacuatrices suivies d’injections, méthode déjà bien connue.
Celle-ci nous satisfait à tous les points de vue : Elle amène des guérisons aussi parfaites au moins pour le présent et pour l’avenir que l’extirpation large faite au delà des tissus malades et elle ne cause pas plus de dégâts que la résorption spontanée elle-même — elle ne laisse pas la moindre trace.
On sait en quoi elle consiste, mais beaucoup de médecins ne le savent que trop vaguement.
A côté des médecins qui n’ont jamais voulu de cette méthode, il y a ceux qui l’ont adoptée, mais qui n’ont pas su l’appliquer ; elle leur a donné tant de mécomptes qu’ils l’ont condamnée et abandonnée complètement — enfin il y en a qui ne l’appliquent qu’imparfaitement et n’en retirent dès lors qu’une petite partie des bénéfices qu’on est en droit d’en attendre.
Le grand péril qu’il faut conjurer à tout prix c’est l’ouverture de l’abcès.
Si l’asepsie n’est pas absolue, l’on infectera l’abcès et l’infection c’est l’ouverture à bref délai !...
Mais l’ouverture peut encore se produire malgré l’asepsie, si, par exemple, l’on se sert d'une aiguille trop grosse, si l’on pique toujours à la même place, si l’on injecte une trop grande quantité de liquide, et si l’on fait des injections trop rapprochées ou bien au contraire trop espacées.
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Voici d’abord comment je fais lorsqu’il s’agit d’un abcès froid ordinaire.
Je fais l’anesthésie locale avec un tube de chlorure d’ethyle. — Je vide le foyer avec une aiguille n° 2 ou n° 3 de Collin et un petit aspirateur d’une contenance de 10 centimètres cubes (1). Entre l’aiguille et l’aspirateur se trouve une pièce métallique facile à stériliser ou un caoutchouc bien stérilisé et sacrifié chaque fois. — L’évacuation est favorisée par cette aspiration peu puissante et qui, par conséquent, ne fait pas saigner. L’évacuation finie, on ajuste directement à l’aiguille (on a mis de côté la pièce métallique intermédiaire en même temps que l’aspirateur), une petite seringue enfermant le liquide modificateur. On connaît la seringue en verre de Luër si facile à stériliser; chaque malade à la sienne conservée dans un bocal aseptique.
Ce liquide, avons-nous dit, est généralement un mélange à parties égales d’éther iodoformé et de naphtol camphré ou bien un mélange de 3/4 d’éther iodoformé et de 4/4 de naphtol camphré.
On peut injecter de ce mélange autant de grammes que le sujet compte d’années jusqu’à 20 ans : 20 grammes est la dose tolérée par un
(4) Tout le monde connaît le petit appareil Dieulafoy que nous avons fait construire par Collin pour ces ponctions cvacuatrices que nous avons à pratiquer chaque jour.
Les aiguilles ont de \ à 3 millimètres de diamètre.
adulte. Mais il vaut mieux n’injecter que la moitié delà dose ainsi déterminée ; c’est plus prudent.
Nous avons dit que lorsqu’on fait des injections modificatrices non plus dans une cavité d’abcès froid, mais en plein tuberculome, ou dans une cavité artificielle, il ne faut injecter que de l’éther iodoformé sans naphtol ; plus tard, lorsque le ramollissement est produit et la cavité bien constituée, l’on pourra injecter un mélange de 3/4 d’éther iodoformé et 1/4 de naphtol camphré.
L’on n’injecte donc, en règle générale, que quelques grammes de ce mélange dans la cavité de l’abcès froid, c’est cependant suffisant, d’autant qu’on répète ces ponctions et ces injections toutes les semaines ou même 2 fois par semaine, si l’on veut arriver rapidement à la guérison.
Après 6 à 10 ponctions, c’est-à-dire après 4 à 6 semaines, la paroi se trouve suffisamment modifiée — l’on ne retire plus qu’un liquide indifférent. On vide bien complètement la cavité une ou plusieurs fois sans faire d’injection consécutive. — Puis on exerce une méthodique et forte compression sur cet abcès avec des tampons d’ouate entre croisés et de longues bandes de flanelle, pour amener l’accollement de ces parois qu’on suppose aussi avivées par l’action du liquide modificateur qu’elles pourraient l’être par l’instrument tranchant, curette ou bistouri.
La guérison s’obtient toujours de cette façon entre mes mains ou entre les mains de mes internes.
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Pour arriver à des résultats aussi constants, il faut avoir une très grande habitude de ce traitement ; je dois signaler aux médecins moins exercés quelques difficultés qui peuvent se présenter et qu’il faut connaître à l’avance pour en avoir raison.
1° L’aiguille doit être petite : n° 2 n° ou 3 de Collin, c’est 1 à 2 millim. de diamètre. L’on se sert généralement d’un trocart 3 ou 4 fois plus gros. — C’est une imprudence grave qui peut causer la persistance de l’ouverture, c’est-à-dire une fistule.
J’ai eu un interne qui se servait de préférence de l’aiguille n° 5 ou n° 6, jamais oblitérée par des grumeaux caséeux — il a eu plusieurs fistules. Je ne me sers plus que du 3 (quelquefois du 4). Le n° 2 suffit même, lorsque le contenu de l’abcès est très liquide.
Je sais bien que l’aiguille n° 3 est bouchée parfois par des grumeaux caséeux. Dans ce cas, l’on y pousse avec force quelques gouttes d’éther iodoformé qui rejetteront dans la cavité les débris qui obstruent l’orifice, et Ton voit l’écoulement du pus reprendre.
Je ne fais pas de grands lavages à la suite delà ponction pour ne pas risquer d’infecter mon malade, et pour ne pas prolonger la petite séance.
Si tout est prêt à l’avance, la durée delà ponction et de l’injection est d’une minute à peine.
Laisser trop longtemps l’aiguille dans l’orifice
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serait mauvais, celui-ci se fermera plus difficilement lorsque le contact de l’instrument aura été trop prolongé.
Donc, pour éviter l’ouverture, l’aiguille sera petite et l’intervention très courte.
Autre précaution à prendre pour cela : il ne faut pas piquer à chaque nouvelle ponction sur le même point — pour ménager la peau.
Enfin l’on n’injectera que très peu de liquide pour modérer la sécrétion parfois très abondante de la paroi qui se fait sous l’influence de l’action du liquide modificateur, en particulier du naphtol camphré ; cette réplétion excessive peut être une cause d’ouverture par l’orifice de la ponction. Lorsque la tension de la peau est trop grande, l’on fait une ponction évacuatrice sans injection consécutive ou bien encore on ne fait qu’une injection sur deux ponctions.
Ap rès la ponction et l’injection on applique par dessus l’orifice un véritable pansement aseptique plutôt qu’une couche de collodion qui n’empêche pas toujours l’infection de l’orifice.
Les débutants voyant, après une ou plusieurs injections la peau tendue et peut-être déjà rougie, annonçant une ouverture imminente, croient la bataille perdue et cette ouverture inévitable. Ils s’y résignent et la laissent se faire spontanément ou bien donnent un coup de bistouri pour la provoquer eux-mêmes) pensant mieux sauvegarder
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la peau que ne le fait l’ouverture spontanée. El k qui leur parlera de la méthode désormais ils diront hardiment: « Je la connais, elle ne vaut rien, elle n’empêche pas l’ouverture. »
Quelle erreur ! 11 me faut redire pour eux :
Généralement cette modification delà peau, rendant l'ouverture immédiatement menaçante, vient de la tension causée par le liquide, tension dont j’ai parlé plus haut; mais, au lieu de renoncer à lutter, tenez donc la conduite suivante bien simple :
En un point non encore altéré de la peau, introduisez l’aiguille, videz la poche complètement ; ne faites pas d’injection et appliquez par dessus un pansement légèrement compressif à l’aide d’un ou plusieurs tampons...
Regardez-y une deuxième fois le jour même ; si le liquide s’est reproduit évacuez-le encore par le même orifice que précédemment, toujours sans injection consécutive. Et recommencez le lendemain et le surlendemain en vous résignant à voir votre malade 2 et 3 fois par jour jusqu’à ce que la peau qui était rouge et mince ait repris une consistance et une coloration sensiblement normales.
Lorsque je dis aux parents qui m’amènent un enfant porteur d’abcès froid ; Hâtez-vous, si vous venez me voir avant que l’abcès ne soit ouvert, je réponds de tout; si vous venez après, je ne ré-
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ponds de rien, cela veut dire non seulement qu’il y a un abîme entre les tuberculoses ouvertes et les tuberculoses fermées, mais encore, que si l’ouverture n’est pas encore produite, lors même qu elle paraîtrait inévitable aux parents et à leur médecin, je saurai l'éviter 99 fois sur 100. Mais dans ce cas où les parents m’ont averti que cette ouverture avait été considérée par tous les médecins comme absolument inévitable, j’attends le malade à son arrivée; sans perdre une heure, je fais une ponction évacuatrice, non suivie. d’injection bien entendu, et je fais souvent ce même jour 2 ou 3 ponctions (sans injections). Après avoir continué ce traitement pendant quelques jours, dans certains cas même 8 à 12 jours, cette peau s’est raffermie ; et dès lors, au 15e jour par exemple je me trouve en présence d’un abcès froid ordinaire que je guérirai en 4 semaines environ. — Dans ces cas où tout le monde vous pressera d’inciser, dirai-je aux médecins, vous n’en ferez rien, sachant bien que le mal que vous causeriez ainsi mettrait 1 an, 2 ans et plus à se réparer...
Malheureusement les médecins sont précisément les plus difficiles à convaincre de cela, et il arrive encore tous lesjours que des médecins qui se déclarent partisans de la méthode des ponctions et des injections ouvrent les abcès froids.
Il n’v a pas très longtemps je recevais un malade qui venait de m’écrire pour m’annoncer
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l’ouverture imminente de l’abcès. Je lui répondis de suite : « La peau est rouge et luisante, dites-vous, n’importe, ne laissez pas ouvrir l’abcès, accourez. — Si la peau n’est pas encore ouverte, quelque peu résistante qu’elle soit, si le pus n’est pas encore sorti, nous empêcherons l’ouverture. »
Eh bien, ce malade à qui j’avais écrit dans des termes aussi précis, est allé faire ses adieux à son médecin ordinaire en lui citant mes propres paroles, et son médecin lui a dit : «Très bien, mais il faut savoir interpréter la pensée de votre chirurgien de Berck ; il a raison d’une manière générale, mais il est tel cas où ses préceptes ne sont pas applicables, ainsi, par exemple, dans votre cas, je suis sûr qu’il ouvrirait lui-même. — Il est impossible de voyager avec cet abcès menaçant, et je vais l’ouvrir de suite ». Et ce chirurgien fait une large incision et, chose étrange, m’envoie le malade le jour même.
Or je suis convaincu que s'il n’y avait pas touché, le jeune homme venant de suite, l’ouverture aurait été évitée.
Je demande pardon de me citer.' Je n’ai d’autre objectif en exposant des faits personnels que de faire pénétrer plus sûrement dans l’esprit des médecins mes indications qui resteraient lettre morte pour eux si elles leur étaient données sous une forme pu rement abstraite, générale, sans preuves cliniques à l’appui.
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Ils diraient comme le médecin dont je viens de parler : Votre chirurgien de Berck a raison, mais il est des exceptions à la règle qu’il pose et le cas de votre enfant est une exception.
Eh bien ! non, il n’y a pas une seule exception !
Le succès dépend exclusivement du médecin ; parmi mes internes j’en ai eu qui ne savaient pas éviter toujours l’ouverture et d’autres qui y réussissaient dans tous les cas.
J’ai reçu, il y a six mois, à la villa Notre-Dame ,un jeune fille avec un de ces abcès pour lequel mes internes interrogés et moi-même avions déclaré que l’ouverture était inévitable.
La peau répondant à l’abcès était mince et rouge avec au milieu une plaque des dimensions d’une pièce de 2 francs, couleur feuille morte, qui paraissait pour tous absolument dépourvue de moyens de nutrition. Et cependant j’ai espéré contre l’espérance même ; j’ai tenté la guérison sans ouverture.
Avec une fine aiguille j’ai vidé l’abcès, par l’intermédiaire d’un long canal, l’orifice étant fait sur la peau saine à 1 cent 1/2 en dehors de la peau malade, puis sans faire d’injection j’ai fait un pansement compressif 3 fois ce même jour de l’arrivée (donc toutes les 3 heures j’ai fait une évacuation nouvelle) ; puis encore très tard dans la nuit et très tôt le lendemain matin de nouvelles ponctions évacuatrices de manière à supprimer tout tiraillement sur cette peau déjà si peu vivante.
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Pendant huit jours, je fis 3 ou au moins 2 ponctions chaque jour ; la plaque cutanée tenait toujours; au 10® jour, elle parut reprendre un peu de vitalité ; et 3 semaines après elle était sauvée.
Il ne faut donc jamais désespérer de sauver la peau, même la plus compromise et d’empêcher l’ouverture dans les cas où cette ouverture paraît le plus inévitable.
11 est capital d’éviter l’ouverture ; car l’ouverture c’est la non modification des produits tuberculeux, donc la non guérison, et c’est surtout l’infection possible.
Eh bien ! cette ouverture inévitable en pareil cas, d’après les auteurs classiques, j’estime, au contraire, qu’on peut l’éviter à peu près toujours — 99 fois sur 100. Mais pour cela il est nécessaire d’avoir le malade près de soi de manière à pouvoir le visiter 2 et 3 fois par jour au besoin.
Supposons un cas plus défavorable que ceux mentionnés plus haut; non plus un cas ou l’ouverture va se produire, mais le cas où elle vient de se faire. — Ici deux conditions fâcheuses compromettent la guérison : 1° l’infection peut se produire ; 2° le liquide modificateur ne reste pas en place.
Au lieu de dire avec tous les chirurgiens : il n’y a rien à tenter, l’extirpation complète au bistouri s’impose; nous disons; il est possible, même en ce cas, d’arriver à la guérison presque toujours, pourvu que l’ouverture qui vient de se produire soit
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très récente, pas encore trop grande et que l’abcès ne soit pas encore infecté.
Nous arriverons à la guérison si nous réussissons à tenir le liquide modificateur au contact de la paroi d’assez longs jours pour que cette paroi soit assainie. Il faut donc obturer l’orifice pour empêcher le liquide de s’écouler.
Én pareil cas, il est deux manières d’arriver à la guérison.
La lre, c’est de faire par l’orifice déjà produit une injection avec une seringue bien aseptique et un embout très fin qui ne distende pas cet orifice, une injection de 2 ou 3 grammes de naphtol camphré, par exemple, et d’oblitérer, immédiatement après, l’orifice avec un tampon d’ouate hydrophile stérilisée qui rentre vers l’intérieur les lèvres de cet orifice et le déprime de façon à empêcher l’écoulement du liquide introduit.
Tous les jours, on vide et on remplit à moitié avec une nouvelle injection la cavité de l’abcès froid et après 6, 8, 10 injections, malgré que peutêtre l’orifice se soit pendant ce temps un peu agrandi, la paroi active de l’abcès froid est suffisamment modifiée et avivée pour que l’on puisse cesser les injections, accoler les 2 faces de la paroi par une compression faite à l’aide de petites lanières d’ouate hydrophile entrecroisées et panser à plat de manière à tenter Taccolement de la plaie, accolement qui est généralement obtenu.
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Si on ne l’obtient pas, si, après la quinzaine pendant laquelle doit s’exercer cette compression, il reste un suintement, il faut recommencer une nouvelle série de 6, 8, 10 injections, en procédant de la même manière, et cette 2rne série aura suffisamment modifié et avivé la paroi de l'abcès froid pour que l’accolement se produise cette fois.
Nous ajouterons que lorsque l’orifice est béant, que l’introduction de l’embout de la seringue et le contact du liquide irritant l’agrandissent trop largement pour que le liquide reste en place, il peut être utile d’interrompre un jour ou deux les injections après avoir vidé à fond la cavité ce qui permet à l’orifice de se rétrécir.
L’on voit, par ces quelques détails, combien il est difficile de donner des conseils pour tous les cas qui peuvent se présenter et que c’est une très grande expérience qui permet à tel chirurgien d’arriver à la guérison, là où d’autres échouent constamment ; je devrais dire plutôt : là où les autres n’essaient même pas de rechercher la guérison, considérant a priori la bataille comme perdue.
Il est une deuxième manière d’arriver à la guérison par les moyens conservateurs :
C’est d’injecter à l’aide d’une fine seringue le liquide dans un point éloigné de l’orifice et de chercher à amener la fermeture de celui-ci en appliquant et en maintenant constamment sur lui un tamponnet d’ouate hydrophile.
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En dérivant et modifiant ainsi la voie d’écoulement du pus, pendant que l’on évite soigneusement toute tension de l’abcès, l’on arrive parfois à la fermeture de l’orifice spontané.
Je demande pardon d’entrer dans ces détails infimes, mais la guérison dépend de l’observance de ces minuties.
J’ajoute que ces pansements doivent être faits avec la plus rigoureuse asepsie du chirurgien, avec l’asepsie de la peau, des instruments, des liquides, des objets de pansement tout comme s’il s’agissait d’une laparotomie, pour éviter l’infection de l’abcès froid.
Car la guérison n’est possible par ces petits moyens que sur les abcès non infectés, c’est-à-dire ne renfermant d’autre microbe que celui de la tuberculose.
Beaucoup de chirurgiens vont dire, en lisant les lignes qui précèdent ; C’est prendre beaucoup de peine et passer beaucoup de temps pour arriver à la guérison, lorsque l’on pourrait par l’extirpation sanglante obtenir cette guérison en cinq minutes.
J’ai déjà répondu à cette remarque dans le chapitre des considérations générales, que par l’extirpation sanglante — procédé beaucoup plus expéditif, il est vrai — on ne guérit pas aussi sûrement et l’on mutile, et je n’admets l’extirpation, comme soutenable, que lorsqu’il s’agit d’un abcès froid
siégeant, sur un membre, dans une région très accessible où l’on a l’absolue certitude de pouvoir enlever la totalité des tissus touchés par le bacille et où l’importance de la cicatrice visible est nulle ou négligeable.
11 est encore un castrés exceptionnel, à la vérité, où elle peut être faite, celui d’un abcès très ancien où la paroi a pris la consistance et l'épaisseur d’une couenne scléreuse, presque cartilagineuse. Les ponctions assainissent cette paroi, mais n’en amènent pas l’accolement. L’ablation, à la curette ou au ciseau, de cette couenne amènera l’accolement et l’occlusion de la cavité.
2e cas. — L'cibcès est infecte. — L'abcès est infecté, c’est-à-dire renferme d’autres microbes que le bacille spécifique. Je parle actuellement de l’abcès fermé.
Ces microbes étrangers, — streptocoques ou staphylocoques le plus souvent, — viennent du dehors, introduits en ce cas par le chirurgien luimême qui a fait les ponctions et les injections avec une asepsie insuffisante.
Cependant, lorsque l’abcès n’est plus recouvert que d’une pellicule cutanée mince et violacée, la pénétration de ces microbes étrangers dans l’abcès peut à la rigueur se faire spontanément, bien que je croie ce mode d’infection infiniment rare dans la pratique.
L’infection peut-elle venir du dedans ? oui,
lorsque la paroi de l’abcès froid est accolée à la paroi du tube digestif. Ainsi un abcès intra-abdominal de mal de Pott peut être infecté, avant toute ponction, avec une peau saine et solide, par des micro-organismes septiques venus de l’intestin. Encore ici, je ferai remarquer que ce mode d’infection est une rareté.
Gomment reconnaître cette infection septique, cette infection secondaire des abcès froids 1
Dans les cas difficiles, l’examen bactériologique permet d’affirmer le diagnostic ; il révèle l’existence dans le contenu de l’abcès ou de streptocoques, ou de staphylocoques, ou d’autres microbes septiques.
Mais, à défaut de ces renseignements microbiologiques, la clinique peut nous édifier sur ce point.
Par la fièvre d’abord : La fièvre ardente ou légère, mais qui revient tous les soirs avec une persistance désespérante pendant des semaines ; ce caractère de ténacité est d’une importance capitale ; car l’existence de la fièvre, si elle est très passagère, ne suffit pas pour qu’on puisse affirmer l’infection — cette fièvre succèderait-elle à une ponction, à une injection modificatrice.
Une injection faite aseptiquement dans un foyer tuberculeux peut en effet amener de la fièvre. — Souvent le liquide modificateur n’agit qu’en amenant une irritation qui donne une élévation de température, — une irritation substitutive comme
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disaient nos pères. Ainsi, on observe presque toujours de la fièvre à la suite des injections faites dans la cavité articulaire d’une tumeur blanche. Non seulement les injections de naphtol camphré amènent cette fièvre, mais encore les injections bien douces en apparence de glycérine iodoformée.
Mikulicz m’a montré des feuilles de température de tumeurs blanches traitées par les injections d’iodoforme. Chaque injection était signalée par un crochet qui montait jusqu’à 40° et durait 12, 24 et même 36 heures.
Eh bien, cette fièvre, on peut l’observer, mais à un degré moindre, à la suite des injections dans les abcès froids, parce qu’ici l’absorption est beaucoup moins directe. — Mais le caractère essentiel de celte fièvre c’est qu’elle est passagère.
Ponctionnez la cavité en ce cas et cessez temporairement les injections en immobilisant l’organe malade et vous verrez la lièvre disparaître.
Tandis que si la fièvre est due à une infection septique surajoutée, elle va persister malgré ce traitement — en même temps que se produiront des phénomènes généraux révélant l’intoxication de l’organisme, à savoir un teint terreux, de l’amaigrissement et de l’inappétence et, si l’on tarde trop à ouvrir, l’apparition d’un peu d’albumine dans l’urine. Lorsque la néphrite se produit, il est souvent trop tard. 11 faut savoir ne pasatten-
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dre ce moment. Lorsque malgré les ponctions faites à quelques jours d'intervalle, la fièvre persiste, il faut savoir se résigner à ouvrir largement la cavité pour assurer le libre écoulement du pus.
Ainsi donc le diagnostic de la cause de la fièvre qui peut apparaître dans le cours d’un abcès froid est d’une importance capitale pour le traitement.
Si la fièvre est dûe aux injections, le traitement ordinaire par les ponctions conduit à la guérison dans les délais ordinaires.
Si elle est due à une infection surajoutée, l’ouverture est nécessaire pour guérir le malade. — - Et elle sera pratiquée dès que le diagnostic de l’infection sera bien établi.
Si je voulais être absolument complet, sans né~ gliger aucune des raretés qui se présentent dans la pratique, je signalerais le cas suivant : un abcès froid des membres non encore traité, avec une peau saine et solide, c’est-à-dire qui n’a pas pu s’infecter ni par le dehors ni par le dedans (le tube digestif), peut donner de la fièvre. Je me hâte d’ajouter encore, pour ne pas engendrer de confusion dans l’esprit des médecins qui me liront, que cela ne se produira à peu près jamais, mais cela peut exister. . .
Ainsi, j’ai vu un petit coxalgique chez qui, trois mois après le début de la maladie, apparaissait un abcès froid. Il avait 40° de fièvre tous les soirs depuis plusieurs jours.
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Je l’ai visité en même temps qu’un chirurgien de Paris qui disait : L’abcès cc froid » ne peut donner une fièvre de 40°, il faut chercher ailleurs — dans les viscères probablement, la cause de cette température — ou bien dans une infection secondaire de l’abcès ; mais l’on n’avait pas touché à l’abcès et la peau était très saine. D’autre part, j’avais beau chercher dans les viscères, je ne trouvais rien. — Cet examen négatif m’amenait à dire: Cet abcès est « froid », oui, mais il est tuberculeux, c’est-à-dire que, à la rigueur, les produits de sécrétion et de désintégration du bacille peuvent causer de la fièvre — exemple la fièvre ardente qu’on trouve dans la tuberculose miliaire aiguë et la fièvre légère qu’on observe souvent dans les tumeurs blanches non immobilisées.
Ce que je puis ajouter, c’est que si ce coxalgique bien immobilisé dans une gouttière de Bonnet, a une pareille fièvre, c’est que sa coxalgie est plutôt maligne. . .
Mais je ne crois pas que l’abcès est infecté ; et cependant j’estime qu’il est la cause exclusive de cette fièvre. C’est pour cela que nous allons le traiter comme un abcès froid ordinaire, sans l’ouvrir.
Après la première ponction, la température avait baissé. Après douze jours de ce traitement par les ponctions et les injections, la fièvre avait complètement disparu; et l’abcès était guéri à la sixième semaine.
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Au contraire, avons-nous dit, l’ouverture large peut seule faire cesser la fièvre des abcès infectés. Dès que l’on ne peut plus conserver de doute sur l’existence de cette infection, que l’on se hâte donc d’ouvrir en faisant un bon drainage. L’on ne peut même pas, dans un pareil cas, rechercher à la suite de l’ouverture la réunion par première intention, elle échouerait.
L’abcès sera pansé à plat pendant quelque temps. Ce qui importe par dessus tout, c’est qu’il n’y ait plus de fièvre ; si celle-ci persiste, n’avez point de trêve jusqu’à ce qu’elle soit tombée. Lavez, drainez en tous sens, immobilisez bien les parties malades et la fièvre cessera un peu plus tôt, un peu plus tard, mais avant d’avoir eu le temps d’amener de la néphrite, ou des dégénérescences viscérales, ce qui est capital pour le pronostic. Dès que la fièvre a cessé, si l’on fait bien l’antisepsie, elle ne doit plus reparaître et le malade guérira tôt ou tard.
Mais si l’on s’oublie un seul jour pour ce traitement qui doit durer parfois plusieurs années, de nouveau le danger reparaît, la fièvre septique menace de nouveau les viscères. . . Mais nous nous sommes déjà expliqué plusieurs fois sur le pronostic grave des fistules en l’opposant au pronostic bénin des abcès fermés.
Et l’on conçoit que le danger est surtout grave lorsque la fistule conduit à un os malade que l’on ne peut pas toujours atteindre sûrement.
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Si la cicatrisation ne paraît pas avoir tendance à se faire, elle sera bien avancée par remploi réfléchi des injections modificatrices faites dans le trajet.
Si l’abcès est idiopathique, il est permis de chercher par une ablation large de sa paroi la cicatrisation immédiate, mais s’il est symptomatique d’une lésion osseuse ou articulaire, il sera infiniment plus sage de s’en tenir aux injections modificatrices.
Dans le cas de fistules symptomatiques du mal dePott ou de la coxalgie, c’est même la seule médication raisonnable ; l’opération sanglante étant forcément incomplète en ces cas, par conséquent inutile et même nuisible. Nous ne redirons pas ici comment ces injections doivent être faites, nous l’avons dit dans ce même chapitre en parlant des abcès non infectés qui venaient de s’ouvrir.
On peut résumer ce chapitre en quelques mots :
La manière dont il traite les abcès froids est la pierre de touche qui permet de juger le chirurgien appelé à traiter les tuberculoses externes.
Je pourrais ajouter que l’abcès froid c’est aussi la pierre d’achoppement pour la plupart, car la plupart des chirurgiens le laissent s’ouvrir ou l’ouvrent volontairement, ce qui est pis ; en effet, des infections secondaires peuvent se produire dès lors et la gravité de la tuberculose est de ce fait centuplée peut-être...
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Il est heureusement quelques chirurgiens qui non seulement n’ouvrent pas les abcès froids mais encore savent empêcher leur ouverture spontanée ; les infections secondaires sont ainsi supprimées et par cela même la tuberculose ne peut s’aggraver sensiblement. Ils font mieux encore puisqu’ils profitent de cette cavité pour y porter des liquides modificateurs qui iront de là assainir non seulement la paroi de l’abcès, mais les foyers d’origine — os et jointure — d’où vient cet abcès. Entre leurs mains non seulement, l’abcès froid n’a pas aggravé la situation du malade, mais il a servi à améliorer cette situation, en permettant de guérir le foyer tuberculeux primitif.
Si bien que l’on peut dire que la date d’apparition de l’abcès est une date néfaste pour les malades soignés par les premiers médecins et une date très heureuse pour les malades soignés par les deuxièmes.
