CHAPITRE V

Adénites de la région du cou.

Sommaire : Ce qui assombrit surtout le pronostic des adénites cervicales c’est qu’elles laissent souvent après elles des stigmates durables de scrofules.

L’objectif du chirurgien doit être par conséquent de tout faire pour les éviter.

Au lieu de cela, à l’heure actuelle, il pratique d’emblée un traitement qui laisse fatalement ces tares trop souvent indélébiles.

C’est contre cette manière de faire que je m’élève, avouant qu’elle a été aussi la mienne pendant trop longtemps.

Les aiénites cervicales peuvent guérir sans trace aucune, soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement bien fait.

La résolution spontanée n’est pas rare. Qu’on ne se presse donc pas d’intervenir. Si la glande se ramollit, traitezla comme un abcès froid des membres par les ponctions et les injections ; la guérison sera également parfaite.

Si la glande (cas le plus rare) reste stationnaire, provoquez artificiellement, soit sa résolution, soit son ramollissement, mais toujours par des méthodes sauvegardant l’intégrité de la peau.

N’intervenez par une opération sanglante que lorsque la peau est déjà très altérée et qu’il y a même au

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point Je vue esthétique un avantage manifeste à agir ainsi.

La thérapeutique que je recommande est de beaucoup la meilleure.

Malheureusement elle demande au chirurgien une minutie, un effort, une persévérance, et surtout une dépense de temps inouïs et c’est en réalité pour celte raison que je n’ose guère espérer la voir adoptée d’une manière générale.

L’intervention sanglante au contraire, est simple, brillante et expéditive.

Mais l’intervention sanglante guérit en laissant une tare disgracieuse, tandis que la méthode conservatrice peut guérir sans trace dans l’immense majorité des cas.

Guérir sans traces les adénites cervicales, guérir sans cicatrices : ce résultat vaut bien, il me semble, qu’on se donne du mal pour l’obtenir.

Voici la communication que je viens de faire sur ce sujet au Congrès de Chirurgie ; je la reproduis textuellement : «Il semble au premier abord qu’on ait tout dit sur le traitement des adénites cervicales, et qu’il soit bien inutile de porter une question aussi connue, d’aucuns diront aussi banale, à la tribune du Congrès de Chirurgie.

Tel n’est pas mon sentiment, je crois que le dernier mot n’a pas été dit sur la question ; je vais plus loin et, pour dire toute ma pensée dès le début de ma communication, j’estime qu’entre les mains de la presque totalité des chirurgiens, le traitement de cette affection est l’inverse de ce qu’il devrait être.

Je m’explique. Déjà Bazin, dans son Traité de

la Scrofule, disait très judicieusement que les écrouelles étaient infiniment moins graves par elles-mêmes que par les stigmates si disgracieux qu’elles laissent trop souvent après elles : stigmates auquels les gens du monde attachent une signification si fâcheuse et d’ailleurs fausse. Or le traitement qui à, l’heure actuelle, a toutes les faveurs des chirurgiens ne tient aucun compte de cette réflexion si juste et si vraie.

Consultez les thèses récentes qui se rapportent à cette question, vous y lirez le récit détaillé et plus ou moins dramatiquedes larges et belles dissections de la région cervicale faites à tous coups pour s’en aller à la recherche des ganglions, mais nulle part vous ne trouverez trace de la préoccupation d’éviter une cicatrice disgracieuse, cette tare indélébile que laissent après elles toutes ces extirpations, tare indélébile qui constitue presque exclusivement, suivant la remarque de Bazin, la gravité du pronostic des adénites cervicales.

D’emblée les chirurgiens — j’ai été de ceux-là pendant de trop longues années — infligent à leur malade pour le reste de ses jours ce stigmate si fâcheux, lorsqu’ils devraient tout faire pour l’éviter.

Je ne trouve pas de meilleur moyen pour bien faire saisir ma pensée, que de rapprocher l’extirpation dans le traitement de l’adénite cervicale de

la résection de la hanche dans le traitement de la coxalgie.

On sait combien la résection était en faveur, il y a quelques années à peine; c’était « l’une des plus belles conquêtes de la chirurgie » disaiton immanquablement en parlant d'elle.

Elle est actuellement proscrite par tous les chirurgiens renseignés, parce qu’elle laisse après elle des infirmités et des mutilations que les méthodes conservatrices mieux connues et mieux appliquées, nous permettent aujourd’hui d’éviter. On fait tout pour ne pas en venir à une pareille extrémité. Et c’est devenu, de l’aveu de tous, un malheur pour le malade que l’obligation absolue où l'on se trouve, dans des cas tout à fait exceptionnels, d’y avoir recours; ce n’est que lorsque l’intérêt vital du malade est en jeu que l’on doit réséquer, parce que l’on se résigne en pareil cas à avoir la pire des gufrisons, pour sauver la vie.

Pourquoi les chirurgiens ne font-ils pas, pour éviter l’extirpation dans le traitement de l’adénite cervicale, les mêmes efforts sincères que pour éviter la résection dans le traitement de la coxalgie.

Si le chirurgien qui résèque laisse des boiteries lamentables, le chirurgien qui extirpe les ganglions cervicaux, laisse des cicatrices trop souvent horribles, toujours disgracieuses.

Ainsi donc l'objectif constant, absolu, du chirurgien placé en face d’une adénite cervicale, doit

êire de guérir cette adénite sans laisser de trace aucune (ni de la maladie ni de l’intervention).

Je ne prétends pas que Ton y arrivera dans tous les cas absolument, mais l’on doit du moins faire tout au monde pour y arriver; la première condition pour atteindre ce but, c’est de se le proposer.

Autrefois, je faisais l’extirpation, croyant et déclarant comme le croient et le déclarent encore presque tous les chirurgiens, que c’était la seule thérapeutique possible, logique et soutenable.

Je ne fais plus jamais cette extirpation, sanglante, hormis le cas où le malade étant arrivé trop tard, je me trouve en présence d’ulcérations tuberculeuses ayant déjà déchiqueté la peau ; lorsque, si vous voulez, il n’y a rien à perdre, mais au contraire quelque chose à gagner au point de vue esthétique, à pratiquer cette extirpation en régularisant la cicatrice déjà existante.

Voici, au reste, la manière de se conduire dans les divers cas :

Premier cas. — Le plus facile à traiter, celui où l’adénite est ramollie ou suppurée mais non ouverte.

Remarquez que beaucoup de chirurgiens recom mandent d’opérer les adénites dures de craint e qu’elles ne se ramollissent; mais c’est précisément là ce qui peut arriver de plus heureux.

On se trouve alors en présence d’un abcès

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froid ; il n’est pas plus malaisé de le guérir ici par les ponctions et les injections modificatrices que dans les autres régions du corps. Pourquoi donc ceux-là memes qui guérissent par cette méthode conservatrice les collections tuberculeuses qui se font en d’autres régions, recourent-ils ici à l’extirpation ? N’est-ce pas l’inverse qui devrait être, puisque la question de la cicatrice visible n’a d’importance que dans la région cervicale ?

Donc traitez les adénites ramollies par les ponctions failes avec une fine aiguille et les injections modificatrices. Choisissez le liquide que vous connaîtrez le mieux, faites des séances plus ou moins fréquentes, suivant vos habitudes ; mais entre des mains exercées, ce traitement conduira toujours, c’est-à-dire peut-être 99 fois sur 100, à la guérison parfaite sans incident ni cicatrice.

Ainsi donc, je ne puis pas accepter l’opinion de ceux qui disent' n’avoir jamais retiré de profit sérieux des injections en pareil cas.

Moi aussi, je tenais ce langage il y a 7 ou 8 ans, parce que je ne connaissais pas encore toutes les ressources de cette nouvelle méthode, en un mot parce que je ne savais pas encore me servir de cette arme très délicate à manier.

Il est difficile de donner des conseils précis au sujet du manuel technique ; il faut acquérir une expérience personnelle qui permette de se conduire, comme il convient dans chaque cas par-

ticulier, et de suivre les indications qui peuvent surgir à chaque instant au cours du traitement.

Par exemple, si la peau est déjà un peu modifiée dans sa coloration ou sa résistance, lorsque le malade se présente à nous, il faut prendre mille précautions pour ménager et même raffermir cette peau, sans cependant abandonner le traitement de l’abcès froid.

Si c’est la tension de la paroi qui constitue le danger, videz la poche une ou plusieurs fois sans faire d’injection ; dès que la peau sera raffermie, vous commencerez les injections. Si le danger est constitué par l’envahissement déjà produit de la face profonde de la peau par les fongosités tuberculeuses, il faut injecter quelques gouttes de naphtol camphré pour détruire ces fongo.<ités ou tout au moins en atténuer la virulence, mais en ayant soin de faire des évacuations fréquentes pour supprimer toute pression sur cette peau déjà peu résistante.

Il m’est arrivé de faire ainsi pour ces cas difficiles, deux et trois ponctions par 24 heures pendant plusieurs jours jusqu’à ce que la peau ait été sauvée et de guérir sans cicatrice dans ces cas eux-mêmes, que les interventionnistes déclarent relever exclusivement d’une large extirpation.

C’est surtout pour des cas de cette nature que l’on ne s’entendra jamais sur la conduite à suivre, les uns sachant et les autres ne sachant

pas guérir ces cas-limites parles seules méthodes conservatrices (1).

2e Cas. — L’adénite est à la période d’induration. Ne vous pressez pas de l’extirper. Pourquoi infliger d’emblée, de gaieté de cœur, à votre malade une cicatrice disgracieuse, indélébile.

Attendez et faites attendre votre malade. Ou bien l’adénite va guérir spontanément et la résolution spontanée observée maintes et maintes fois par chacun de vous est favorisée par un traitement général reconstituant, le séjour au bord de la mer, et aussi par un traitement local consistant surtout dans une toilette antiseptique soignée de la bouche et de tous les territoires tributaires des ganglions cervicaux. Ou bien l’adénite va se ramollir. Nous rentrons ainsi dans le cas - précédemment examiné. Il faut guetter le moment où

fl) Voir au chapitre précédent (du Traitement des abcès /raids) la manière de se conduire dans les cas où l'évolution de l'abcès froid résultant de la fonte des ganglions est si avancée, où la peau paraît si compromise que tous les chirurgiens déclarent qu’il n’v a plus d’autre traitement possible que l’incision et le curetage et où, grâce «à des précautions infinies, nous arrivons cependant cà guérir, sans incision, par les ponctions et les injections.

Tout récemment encore (mars 1900), un professeur de la Faculté de Paris m’envoyait un enfant dans ces conditions en lui disant : Partez immédiatement pour Bcrck où l’on vous guérira peut-être sans incision. Si vous ne pouvez pas partir immédiatement revenez demain, je ferai une incision et un curetage.

Cet enfant est venu le jour même à Berck, où il a guéri en 0 semaines sans incision et sans cicatrice.

ce ramollissementse produit afin d’i ntervenir immédiatement, avant que la peau ne soit altérée. Par les ponctions et les injections, si l’on intervient à temps, on arrivera à guérir son malade sans cicatrice.

3e Eventualité possible : l’adénite indurée ne bouge pas, ce cas est le plus défavorable, mais heureusement de beaucoup le plus rare ; que faire en présence de cette adénite qui demeure stationnaire?

Attendre encore, si c’est une personne du monde que rien ne presse; je le répète, il est toujours temps pour infliger une mutilation à son •malade. Attendre quoi? c’est que l’on a des chances de voir enfin se produire après douze mois, dix-huit mois, vingt-quatre mois d’attente, l’une des deux transformations plus haut mentionnées, à savoir : ou bien la résolution spontanée ou bien le ramollissement qui tous deux conduisent à la guérison sans cicatrice.

Mais il arrive un moment où l’on a acquis la conviction morale que l’adénite ne bougera plus — ou bien encore il est des cas où vous êtes mis en demeure d’intervenir.

Dans ces cas, qui sont l’exception, l’on doit, non pas faire l’extirpation à moins que le malade ne vous force la main, mais chercher à provoquer artificiellement l’une ou l’autre de ces terminai sons, résolution ou ramollissement qui sont tous deux des modes de guérison sans cicatrice.

Chose singulière, le même agent (naphtol camphré ou chlorure de zinc par exemple) peut, suivant le cas, conduire tantôt à la résolution et tantôt au ramollissement. Malheureusement il n’est pas d’agent chimique ou physique conduisant sûrement et toujours à Tune ou à l’autre de ces terminaisons.

J’ai essayé de tout pour atteindre le but : injections intra-ganglionnaires de teinture d’iode, d’eau salée, de naphtol camphré, d’éther iodoformé, de cultures de staphylocoques et de streptocoques préalablement stérilisées, de chlorure de zinc plus ou moins étendu d’eau, d’essence de térébenthine, j’ai tout fait.

Je n’entrerai pas dans le détail des résultats quej’ai obtenus.

Avec tous ces agents chimiques j’ai obtenu de nombreux succès, mais avec tous j’ai aussi éprouvé quelques rares échecs.

La terminaison que je préfère c’est le ramollissement du ganglion, parce qu’alors nous pouvons obtenir une guérison plus parfaite à tous les points de vue.

L’essence de térébenthine est l’agent qui donne le plus facilement et le plus sûrement du pus dans le parenchymeganglionnaire. Avec ce liquide, dès le 2e ou le 3e jour l’on a du pus. Mais, malheureusement, l’inflammation ne reste pas localisée au ganglion et il est très difficile avec cet

agent, chimique de sauvegarder entièrement l’intégrité de la peau.

Les injections de naphtol camphré entre mes mains, comme entre les mains de bon nombre d’autres chirurgiens, ont donné quelques succès par voie de résolution.

Presque toujours l’effet immédiat de ces injections de naphtol a été d’augmenter le volume des ganglions et d’en faire apparaître d’autres tout petits, à côté des premiers. Je m’en tenais à 5 ou 6 injections, n’ayant en apparenceobtenu qu’un résultat négatif.

Ce n’est que beaucoup plus tard, 4, 5, 6 mois après la cessation des injections, que la résolution se faisait.

Le naphtol camphré est surtout précieux lorsqu’il existe déjà dans le centre du ganglion un point ramolli, un commencement de cavité.

Si l’on peut ramener à la première séance avec l’aiguille aspiratrice quelques fragments de matière caséuse,en les remplaçant par du naphtol camphré, on ramollit la zone péricavitaire du ganglion et on arrive ainsi peu à peu à la guérison.

Ainsi donc, dans le premier cas, le naphtol camphré guérissait en provoquant la résolution ; ici il guérit en amenant le ramollissement.

Mais j’aime toujours mieux arriver au ramolissement qui permet d’obtenir des guérisons plus complètes et plus parfaites.

L’agent chimique qui, après de longs essais, m’a paru le plus fidèle pour amener le ramolissement par mortification du tissu, c’est la solution de chlorure de zinc au 1/60 ; à ce titre la solution est très peu douloureuse.

J’en injecte 2 à 3 grammes dans le centre du ganglion où existe souvent déjà un commencement de caséification. Je répète cette injection tous les deux ou trois jours jusqu’à ce que j’aie obtenu un ramollissement au moins partiel du parenchyme ganglionnaire ; ce résultat s’obtient généralement à la troisième ou quatrième injection.

A partir de ce moment je traite par les ponctions évaeuatrices et les injections de naphtol camphré comme dans un abcès froid ordinaire.

Mais ce liquide lui-même ne donne pas toujours les résultats désirés ; il amène souvent des petites ulcérations delà peau. Il faut ne remployer qu’avec une grande circonspection.

Je suis prêt à l’abandonner si les chimistes nous en fournissent un autre permettant d’atteindre plus sûrement le but.

Resterait à examiner le cas où le malade ne s’est présenté à nous qu’avec des ulcérations cutanées plus ou moins larges provenant de l’ouverture spontanée des ganglions qu’on n’a pas su ou pu empêcher, le malade ne s’étant pas fait soigner jusqu’alors.

Il n’y a pas de doute ici sur la conduite à tenir. Le traitement est tout indiqué*:

Faire sans hésiter une intervention sanglante ; dans ce cas, elle est presque toujours plus avantageuse au point de vue esthétique que l’emploi des méthodes conservatrices.

Permettez-moi de résumer ma communication en quelques mots.

Ce qui assombrit surtout le pronostic des adénites cervicales, c’est qu’elles laissent souvent après elles des stigmates indélébiles de scrofules.

L’objectif du chirurgien doit être par conséquent de tout faire pour les éviter.

Au lieu de cela, à l’heure actuelle, il pratique d’emblée un traitement qui laisse fatalement ces tares indélébiles.

C’est contre cette manière de faire que je m’élève, avouant qu’elle a été aussi la mienne pendant trop longtemps.

Les adénites cervicales peuvent guérir sans trace aucune, soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement bien fait.

La résolution spontanée n’est pas rare. Qu’on ne se presse donc pas d’intervenir si la glande se ramollit, traitez— la comme un abcès froid des membres par des ponctions et des injections; la guérison sera également parfaite.

Si la glande (cas le plus rare) reste stationnaire , provoquez artificiellement, soit sa résolution, soit son ramollissement, mais toujours par des méthodes sauvegardant l’intégrité de la peau;

N’intervenez par une opération sanglante que lorsque la peau est déjà très altérée et qu’il y a, même au point de vue esthétique, un avantage manifeste à agir ainsi.

La thérapeutique que je recommande est de beaucoup la meilleure.

Malheureusement elle demande au chirurgien, une minutie, un effort, une persévérance, et surtout une dépense de temps énormes, et c’est en réalité pour cette raison que je n’ose guère espérer la voir adoptée d’une manière générale.

L’intervention sanglante, au contraire, est simple, brillante et expéditive.

Mais l’intervention sanglante guérit en laissant une tare indélébile, tandis que la méthode conservatrice guérit sans traces. Guérir sans traces les adénites cervicales, guérir sans cicatrices; ce résultat vaut bien, il me semble, qu’on se donne du mal pour l’obtenir. »

Les conclusions de ce mémoire furent appuyées par le Président du Congrès, le professeur Le Dentu qui déclara qu’il préférait comme moi, à l’encontre de la plupart des chirurgiens, les injections modificatrices à l’extirpation sanglante dans le traitement de l’adénite (pour les raisons que je venais d’indiquer).

Voilà un an que cette communication a été faite ; je n'ai rien à y retrancher et j’ai bien peu de chose à y ajouter.

En somme, lorsqu’un enfant arrive à Berck avec des glandes au cou, on ne l’opère pas.

Aux parents qui ne peuvent pas laisser leur enfant de longs mois à Berck, j'ai l’habitude de dire au moment du départ : Eh bien oui, emmenez votre enfant et surveillez-le bien, ou s'il va au collège faites-le surveiller parce qu'il peut arriver dans un moisou danssixmois que les glandes, au lieu de disparaître, grossissent et se ramollissent ; vous le verrez à la modification de la peau qui prendra une teinte rosée; accourez immédiatement à Berck, on le guérira à ce moment par des ponctions et des injections, sans cicatrice; ou bien allez immédiatement trouver plus près de vous un médecin qui soit familier avec ce traitement.

Et les choses se sont passées ainsi bon nombre de fois. — Des enfants que les parents avaient repris avec des glandes encore volumineuses, dures, auxquelles je n’avais pas voulu toucher, m'étaient ramenés en toute hâte plus ou moins longtemps après, avec des glandes ramollies; et, au bout de 4 à 8 semaines, ils quittaient Berck, bien guéris cette fois, facilement guéris par de simples ponctions, et sans cicatrice.

J’ai dit que l’on attend que la mer ait amené la résorption ou le ramollissement de ces glandes.

L'une et l’autre de ces terminaisons sont souhaitables, car dans l’un et l’autre cas c’est la guérison sans cicatrice.

C’est la résorption que les parents viennent chercher ici ; il est certain que par un long séjour de 1 à 2 ans par exemple, elle s’obtient souvent mais non toujours et les exceptions sont nombreuses.

Il y a une dizaine d’années, un médecin de Berck faisait cette constatation à la tribune de l’Académie, ajoutant, sans cacher son désappointement, qu’il avait même vu beaucoup de ces adénites se ramollir et suppurer à Berck.

Comme je voudrais que ce ramollissement qui le chagrinait si fort se produisît plus souvent, et même dans tous les cas î

Comme je voudrais que cet effet maturatif attribué par Perrochaud et par Cazin, au traitement marin sur l’évolution des glandes, fût plus constant !

Car, les glandes ramollies, nous savons les guérir complètement dans l’espace- de quelques semaines sans cicatrice apparente.

Malheureusement il est des glandes qui ne se résorbant pas, ne veulent pas non plus se ramollir, qui persistent à l’état de tumeur dure, causant une difformité très disgracieuse, d’autant plus disgracieuse que ces glandes sont plus nombreuses.

En réalité, c’est le seul cas embarrassant — dans la pratique — pour le chirurgien qui se soucie d’obtenir non pas une guérison banale avec cicatrices multiples (l’extirpation sanglante est bien facile

si l’on ne craint pas les cicatrices)mais une guérison complète, sans trace ou avec un minimum de traces .

Avant de proposer des injections modificatrices à ces malades, il faut qu’elles (ce sont des femmes le plus ordinairement ou des jeunes filles) il faut qu’elles soient bien convaincues de l'inefficacité de tous les traitements internes et de toutes les stations thermales connues et recommandées.

Il est de ces malades chez qui un séjour prolongé à la mer n’avait amené ni la résolution ni le ramollissement, qui m’ont dît : L’on m’a parlé de Kreusnach, de Salies, de Bourbonne-les-Bains, etc.

Je réponds immédiatement : Allez-y, je n’y crois pas, mais il est nécessaire que vous en ayez le cœur net. Avant d’accepter une intervention chirurgicale, il faut que vons soyez bien sûre qu’aucun autre traitement ne peut vous guérir.

Et je les ai envoyées dans ces diverses stations, et elles en sont revenues comme elles étaient parties.

Mais n’y a-t-il donc pas un traitement interne qui puisse résoudre ou ramollir les glandes?...

Parmi ces centaines de préparations médicales qui sont toutes infaillibles, si l’on en croit leurs inventeurs, contre toutes les adénites, il n’en est donc pas une qui ait raison de ces cas rebelles ?. ..

Eh bien, non, je n’en connais pas et cependant je les ai vu essayer maintes et maintes fois.

Je signale simplement le traitement par l’iode intus et extra, par l’arsenic à haute dose ; rien n’y fait.

Les anciens, avec Bazin, attribuaient des vertus miraculeuses à la ciguë : A petite dose, écrivait le grand médecin de l’hôpital St-Louis, elle amène la résolution des glandes ; à haute dose, elle amène le ramollissement.

Mon Dieu, comme ce serait précieux, si c’était vrai !

Je l’ai donnée en suivant fidèlement les indica- 4ions de Bazin et je n’en ai pas obtenu les résultats promis. — J’ajoute que je ne l’ai employée que dans les uas d’adénites rebelles ayant résisté au traitement marin.

Ce n’est que lorsque la malade a essayé de tous les traitements possibles, qu’elle est vingt fois convaincue de l’inutilité de tout le reste, qu’on doit lui proposer un traitement chirurgical.

Qu’elle choisisse entre l’extirpation large au bistouri ou le traitement par les injections interstitielles avec une très fine aiguille, destinées à provoquer artificiellement ou la résorption ou le ramollissement.

On conçoit que celte question de la cicatrice visible a moins d’importance chez un garçon que chez une jeune fille.

S’il s’agit d’une tumeur ganglionnaire unique, la cicatrice sera évidemment moins à craindre que

s’il s’agit de 3, 4, 5 tumeurs dont l’ablation au bistouri laisserait un cou labouré de cicatrices en tous sens.

Mais la malade doit savoir que dans ce même cas de tumeurs multiples le traitement par les injections modificatrices sera beaucoup plus long, plus laborieux, plus difficile et que le résultat peut être absolument parfait en 2, 3 points et pas absolument complet sur un autre...

En un mot, qu’on ne cache rien à la malade de la durée de ce traitement (généralement 6 mois), de sa difficulté, de la possibilité, tant cette difficulté est grande, de ne pas arriver sur la totalité des tuméfactions (au nombre de 3, 4, 5) au résultat idéal : le bénéfice restant cependant toujours très grand, bien supérieur à celui donné par l’intervention sanglante.

Et c’est en somme à l’intéressée qu’il faut laisser le temps et le soin de se décider pour les injections modificatrices ou pour l’extirpation.

Si, dûment avertie, elle choisit l’extirpation immédiate, le chirurgien y consentira, mais son objectif à lui restera le traitement par les injections modificatrices, c'est-à-dire la guérison sans cicatrices qu’on saura obtenir, j’en suis convaincu, encore bien plus parfaitement, plus rapidement et plus constamment dans quelques années.