CHAPITRE XII
Ostéomyélites. — Syphilis des os. — Tumeurs
des os.
Sommaire. — Il est une maladie clés os beaucoup plus difficile à guérir que la tuberculose, c’est l’ostéomyélite, c’est-à-dire l’infection de l’os par le staphylocoque ou le streptocoque.
L’ouverture du foyer encore ici complique la situation et les fistules que laisse cette maladie sont extrêmement difficiles et souvent très longues à guérir.
Et cependant ici, dans l’ostéomyélite aiguë, contrairement à ce qui se passe pour les foyers tuberculeux, l’ouverture s’impose ; elle est le seul moyen de sauver la vie du malade.
Les ostéomyélites chroniques que nous avons à soigner se présenteront donc presque toujours sous la forme fistuleuse.
Encore ici pas d’intervention sanglante; si ce n’est dans le cas où l’on croit à l’existence d’un séquestre bien isolé des parties saines.
Dans les autres cas, traitement local par les injections antiseptiques et modificatrices — et traitement générai parle sérum de Marmoreck contre le streptocoque, et par la levure de bière contre le staphylocoque.
Il est entendu que toutes les affections du squelette s’améliorent sur le bord de la mer.
TUMEURS DES OS
C’est ce qui explique que nous ayons vu un assez grand nombre d'ostéomyélites, de syphilis des os et même quelques cas de tumeurs malignes des os. Celles-ci sont rares cependant jusqu’à vingt ans, puisque nous n’avons vu que six ostéosarcomes dans l’espace de dix années.
Les ostéites syphilitiques sont notablement plus fréquentes. Elles guérissent très bien ici sans opération sanglante, sous la seule influence du traitement spécifique et de pansements bien antiseptiques.
• Je note ce fait, parce que dans les livres classiques on trouve cette opinion : que le voisinage de la mer est fâcheux pour l’évolution de toutes les manifestations morbides de nature syphilitique.
Tout ce que j'ai vu me permet de dire que cette assertion est erronée... .
Mais c’est surtout des ostéomyélites que je veux parler, c’est-à-dire des ostéites produites par des staphylocoques ou des streptocoques (j’ai même vu quelques ostéites dues au bacille d’Eberth, à la suite de fièvres typhoïdes).
C’est sous la forme chronique, déjà ouvertes, fistuleuses, que les ostéomyélites nous arrivent.
D’ostéomyélite aiguë, nous n’en voyons à peu près jamais. — Cela se conçoit, puisque cette maladie éclate subitement chez des enfants bien portants jusqu’alors, et évolue dans ses formes graves en l’espace de quelques jours.
Les enfants qui n’ont pas guéri malgré la trépanation, qui conservent des fistules, dont l'état général reste mauvais, voilà ceux que nous voyons à Berck.
Le pronostic de ces ostéomyélites est médiocre. J’ai vu des parents qui me disaient triomphants : Les médecins nous ont bien dit qu’il ne s’agissait pas de tuberculose, ce n’est pas une mauvaise maladie qu’a mon enfant !■....
Heureux parents !...
J’avais à peine le courage de leur dire que l’ostéomyélite des os est bien plus difficile à guérirque l’ostéite tuberculeuse,
Les religieuses de l’hôpital Cazin, qui vivent à Berck depuis trente ans, hésitent toujours à recevoir une ostéomyélite, jamais à recevoir une tuberculose des os — parce qu’elles savent bien que l’ostéomyélite mettra des années à guérir — ou à ne pas guérir.
Mais cependant, dira-t-on, nous avons vu des ostéites tuberculeuses ouvertes qui demandaient parfois un très long temps pour guérir.
Oui, et c’est précisément parce qu’à l’infection bacillaire primitive s’est ajoutée, en ce cas, l’infection secondaire à staphylocoques ou à streptocoques. f
(Nous avons fait pressentir combien était grave cette infection secondaire lorsque nous avons dit que le pronostic des tuberculoses ouvertes et celui
TUMEURS DES OS 337
des tuberculoses fermées ne se ressemblaient en rien).
Et encore dans le cas de tuberculose ouverte cette infection surajoutée à staphylocoques ou à streptocoques est peut-être moins grave que lorsqu’elle existe à l’état de « pureté » dans l’os, comme ici.
Dans le cas de fistule tuberculeuse, elle n’atteint généralement que la paroi du trajet fistuleux.
Dans le cas d’ostéomyélite chronique, fistuleuse, elle intéresse non-seulement ce trajet, mais encore souvent la totalité de l’os. La nutrition intime de cet os est plus ou moins modifiée dans toute sa longueur et l’on ne peut pas jurer que le segment en apparence sain aujourd’hui, ne va pas se mortifier dans quelques mois par les progrès incessants de ces troubles de nutrition et de circulation ....
C’est pour cette raison que je n’accepte pas davantage ici, que dans le traitement des ostéites tuberculeuses, les interventions sanglantes.
Avec celles-ci, l’on n’est pas assuré d’enlever la totalité du mal — ni même de ne pas inoculer, par l’acte opératoire des tranches osseuses demeurées saines jusqu’alors.
Et je n’ai jamais vu, hors le cas de séquestre, l’opération sanglante avancer la guérison.
Je me refuse donc à intervenir malgré les instances des parents, si ce n’est dans le cas oh je suis autorisé h croire à l’existence d’un séquestre.
Dans ce cas, j’agrandis le trajet fîstuleu x pour m’assurer si réellement il y a un séquestre, et s’il n’existe pas, je me résigne à refermer la plaie sans avoir rien fait.
Faut-il donc désespérer de guérir son malade ?
J’ai eu bon nombre de grands jeunes gens, porteurs de fistules d’ostéomyélites depuis des années, qui, après avoir traîné dans toutes les villes d’eaux, après avoir été opérés 3, 4, 5 fois et plus par les chirurgiens les plus éminents, découragés et même désespérés de constater que tout avait été inutile, venaient me demander un avis sans grand espoir du reste, pour avoir le sentiment d’un dixième ou d’un vingtième chirurgien.
Si le malade n’a pas de néphrite ni de dégénérescences viscérales, je ne désespère pas de le guérir, mais la guérison s’obtiendra à une date que je ne puis préciser : 1 an, 2 ans, 3 ans....
Il peut guérir, non pas par une opération sanglante, à moins que nous ayons la chance de découvrir un séquestre, mais par des pansements quotidiens très aseptiques et des injections modificatrices faites dans les trajets fistuleux, tandis que le malade gardera le repos, au moins un repos relatif.
Le traitement idéal serait, on le conçoit, une médication générale ou locale ayant pour résultat de tuer le streptocoque ou le staphylocoque.
J’ai bien souvent demandé à l’Institut Pasteur un sérum ou tout au moins un agent chimique
TUMEURS DES OS
pour agir localement contre ces ostéomyélites rebelles. Et l’on n’a rien pu me donner encore de véritablement efficace.
J’ai plusieurs fois essayé le sérum antistreptococique de Marmoreck sans en obtenir de résultat bien appréciable dans les cas d’ostéomyélite chronique dont je parle.
Contre l’ostéomyélite à staphylocoques je me, suis servi également de levure de bière qui réussit contre le staphylocoque du furoncle et de l’anthrax ; j’ai le regret de dire que je n’ai pas obtenu non plus de résultats manifestes.
C’est que, dans ces os, il y a, outre l’agent micro bien rebelle une perturbation de la nutrition intime de la totalité de l’os, qui persisterait, même au cas où le streptocoque ou le staphylocoque serait tué... et cette perturbation peut conduire dans un an telle partie, saine aujourd’hui, à la mortification et à la nécrose.
C’est là ce qui est déconcertant dans le cours de l’ostéomyélite.
J’ai essayé en injections tous les antiseptiques connus.
C’est ici qu’il faut s’armer de patience et moyennant ces injections longtemps poursuivies (des années), j’ai pu arriver dans tous les cas, sauf un, où le malade n’a pas été assez persévérant, à la guérison de ces fistules rebelles ; parfois, seulement après trois et quatre années de traitement.
J’ai parlé des cas les plus rebelles.
Parfois, l’os entier finit par se mortifier ; dans ce cas, l’ablation du séquestre, pourvu qu’elle ne soit pas trop hâtive, conduit h la reconstitution de l’os par le périoste.
J’ai obtenu ainsi, chez un enfant de 1 hôpital Rothschild, la reconstitution de la totalité de l’humérus du bras droit.
Chez ce même enfant, j’ai enlevé le radius et le cubitus nécrosés. — Ici la reconstitution osseuse ne s’est presque pas faite, le périoste n’a presque rien produit. — Cependant, ce bras qu’on devait amputer rend encore de très grands services à cet enfant.
Et jamais nous ne nous sommes trouvé dans la nécessité de faire une amputation pour nos malades ' atteints d’ostéomyélites.
CÏIAPITBE XIII.
Rachitisme
Sommaire : Pour le rachitisme plus encore peut-être que pour la tuberculose, le grand guérisseur, c’est l’Océan.
Mais le traitement marin n’est pas tout. Il ne dispense pas du repos — d’un régime alimentaire bien surveillé (lait et œufs presque exclusivement) — et de faire de l’antisepsie du tube digestif.
Nous n’avons presque jamais à faire de redressement, ni d’ostéotomie, pour corriger les déviations des rachitiques ; le séjour à la mer les corrige sans le secours du chirurgien. Si bien que l’on a pu dire que le traitement marin a supprimé le traitement chirurgical du rachitisme.
Il importe de distinguer la coxav ara, lésion rachitique, de la luxation congénitale de la hanche : la mer guérit la première. C’est le chirurgien seul qui guérira la deuxième.
Scoliose des rachitiques.
Après la tuberculose, c’est le rachitisme qui fournit le plus fort contingent à nos hôpitaux de Berck.
Ce contingent serait encore plus grand si un article des règlements (contre lequel je me suis
RACHITISME
élevé au 1er Congrès de Thalassothérapie etquisera supprimé je l’espère) n’interdisait l’envoi dans nos hôpitaux des enfants ayant moins de 2 ans.
Car c’est principalement chez les tout petits enfants de 1 à 2 ans que le rachitisme apparaît et on sait avec quelle excessive fréquence, dans nos grandes villes surtout.
A une époque où la natalité baisse, il est douloureux de voir les ravages incalculables que fait une maladie qu’on pourrait enrayer bien plus facilement que la tuberculose.
Car, le rachitisme est une maladie de misère.
C’est au rachitisme qu’aboutissent l’allaitement artificiel au biberon avec toutes les fautes d’hygiène qu’il entraîne, surtout dans des mains mercenaires, et l’alimentation grossière et solide donnée prématurément aux petits enfants et, comme facteurs secondaires, le séjour dans un climat malsain et humide, et surtout dans une habitation obscure, étroite, mal aérée.
Chez les sauvages de l’Afrique, où les mères ont le désir et la possibilité de nourrir elles-mêmes leurs enfants, le rachitisme est inconnu.
Si du moins tous les enfants qu’il frappe pouvaient être envoyés à la mer!... caria mer guérit merveilleusement le rachitisme.
Combien n’avons-nous pas vu, à l’hôpital Rothschild en particulier, de ces petits avortons paraissant voués à la mort ou tout au moins à une impo-
RACHITISME
tence fonctionnelle de tous les membres pour la la vie entière — qui, après quelques mois de séjour s’étaient redressés, avaient recouvré la vigueur des muscles, s’étaient mis à marcher d’eux-mêmes. Si bien qu’à cette famille qui nous avait donné un infirme, on rendait après 1 ou 2 ans un bel enfant vigoureux et valide.
C’est que le rachitique trouve à la mer tout ce qui lui faisait défaut chez lui ; une alimentation bien comprise, un logement où il a l’air pur et la lumière, et sur la plage une atmosphère qui vivifie et transforme ce pauvre petit organisme par son action sur la nutrition intime de tous les tissus....
Cette action est presque spécifique.
Il est permis de soutenir que la mer peut davantage à elle seule contre le rachitisme que contre la tuberculose, car la mer a besoin pour guérir la tuberculose du secours d’un chirurgien familier avec les acquisitions delà science moderne, et pour le rachitisme pas.
Si bien que l’on peut dire que les rachitiques guérissaient aussi nombreux autrefois qu’aujourd’hui à Berck, tandis que l’on ne saurait le dire de la tuberculose qui guérit aujourd’hui infiniment plus souvent qu’autrelois, parce que, l’action delà mer restant la même, celle du chirurgien est bien plus efficace qu’autrefois (il suffit de lire l’introduction de ce livre pour s’en convaincre)...
RACHITISME
C’est donc pour le rachitisme bien plus encore que pour la tuberculose qu’on peut dire que le grand guérisseur c’est l’Océan.
L’exposition continue du rachitique à l’air vivifiant de la plage, les bains de mer chauds pour les tout petits, les bains froids très courts 1/2 minute pour les autres, les bains de sable pour tous, voiLa en quoi consiste le traitement marin .
Mais le traitement marin n’est pas tout, il ne dispense pas du repos qui est d’ailleurs facileà garder pour ces enfants dont beaucoup sont dans l’impossibilité de marcher. Or le repos empêche les déviations de progresser. D’autre part, l’on pense bien qu’on doit changer le régime de ces enfants dont l’alimentation grossière engendre la déchéance.
Dès les premiers jours, ces enfants seront mis au lait et aux œufs ; on peut, en outre, leur donner quelques antiseptiques à l’intérieur comme du benzo-naphtol avec du salicylate de bismuth ou de la magnésie, suivant que l’enfant a de la tendance à la diarrhée ou à la constipation. C’est lorsque le ventre est affaissé et que la fétidité des garderobes a disparu que le rachitisme est guéri.
Parfois nous ordonnons, pour alterner avec ces antiseptiques intestinaux de l’huile de foie de morue phosphorée, mais nous la supprimons bien vite s1 l’enfant ne la tolère pas.
Car nous ne croyons pas à l’action prétendue spécifique du phosphore tant vanté contre le rachitisme.
- RACHITISME
Et nos malades guérissent cependant très bien, ce qui veut dire que non seulement leur nutrition générale s’est modifiée complètement, mais encore que leurs déviations osseuses se redressent sans intervention chirurgicale.
On peut dire que le traitement marin a supprimé le traitement chirurgical du rachitisme.
En 1876, nous disait Verneuil, au 1er congrès de Thalassothérapie, en 1876, Perrochaud et Gazin nous apportèrent à la Société de Chirurgie des moulages de jambes rachitiques avant et après le séjour à Berck.
Les premiers étaient des tire-bouchons.
Les deuxièmes des règles droites !...
Et cette transformation merveilleuse s’était faite sans intervention chirurgicale, sans appareils orthopédiques, par la seule action de la mer, le repos et une bonne alimentation.
L’on n’arrivera pas dans les grandes villes à une perfection pareille par les ostéotomies les plus précises.
J’ai entendu des chirurgiens d’hôpitaux d’enfants de Paris se vanter d’avoir fait des centaines de ces ostéotomies pour des déviations osseuses de nature rachitique. Ici où le nombre des enfants rachitiques est si grand, l’ostéotomie n’est jamais nécessaire ou presque jamais. Nous en avons fait cinq ou six peut-être en dix ans. C’est seulement dans legenu valgum que nous faisons quelquefois,
RACHITISME
et bien rarement aussi, l’ostéotomie de Mac- Ewen.
Car presque toujours le genu valgum guérit spontanément et d’une manière complète.
Lorsque le redressement laisse encore à désirer on peut essayer de le compléter en faisant quelques manœuvres très douces de redressements suivies de l’application de petits appareils plâtrés.
C’est seulement dans les cas très rares ou les petits moyens ont échoué que l’on se décidera pour l’ostéotomie supracondylienne du fémur, opération très bénigne et très bienfaisante.
Ai-je besoin de répéter ce que j’ai dit au congrès de Thalassothérapie, que ces ostéotomies ne doivent être proposées et faites que lorsque le traitement marin a épuisé toute son action, lorsque le redressement ne fait plus de progrès depuis déjà plusieurs mois et que la déviation qui persiste paraît devoir être définitive si on n’agit pas...
Coxa- Vara
Je veux dire un mot de la déviation rachitique de l’extrémité supérieure du fémur appelée coxa-vara.
La démarche des petits enfants qui en sont atteints rappelle à s’y méprendre celle de la luxation congénitale de la hanche.
En outre, ces enfants ont marché tard ; et si l’on fait l’examen de la hanche on constate que le
RACHITISME
bord supérieur du grand trochanter dépasse de 1 à 4 centimètres la ligne de Nélaton ; encore deux signes qui appartiennent à la luxation congénitale.
L’on conçoit que l’erreur de diagnostic soit fréquente et cependant le diagnostic est très important ; car s’il s’agit de coxa-vara on peut promettre à la famille que l’on arrivera à la guérir sans intervention. Si l’enfant présente d’autres signes de rachitisme il faut penser à la coxa-vara.
Mais les rayons X viendront dissiper heureusement tous les doutes en montrant que dans la coxa-vara les têtes fémorales sont dans les cavités cotyloïdes tandis que dans la luxation congénitale elles en sont plus ou moins éloignées.
Le traitement de la coxa-vara on le devine : repos absolu pendant un an.
Le régime alimentaire indiqué plus haut.
Les bains d'air marin , d'eau de mer , les bains de sable.
Les déviations du sternum et de la cage thoracique se corrigent spontanément ou avec le secours de petits corsets plâtrés exerçant des pressions localisées aux points les plus saillants, corsets renouvelés tous les deux mois à peu près.
Déviations vertébrales de nature rachitique.
Les scolioses rachitiques des petits enfants se guérissent souvent au bord de la mer pourvu qu’on
RACHITISME
mette l’enfant au repos complet et qu’il soit soumis au traitement général et au régime ordinaire des rachitiques.
Lorsque la scoliose ne se corrige pas ainsi, on applique à l’enfant un corset plâtré après avoir corrigé sa déviation. Cette correction se fait généralement à travers l’appareil appliqué, avant que celui-ci ne soit sec.
Si l’enfant est âgé de moins de trois ans, on construira cet appareil de la manière ordinaire, puis on l’enlèvera en le coupant en avant et on le transformera en gouttière plâtrée sur laquelle on maintiendra l'enfant par un tour de bande de flanelle.
On peut recouvrir les deux faces de la gouttière d’une couche de celluloïde pour la rendre imperméable.
Les enfants, moins bridés dans la gouttière que dans l’appareil fermé, peuvent être enlevés aussi souvent que le réclament, à un âge si tendre, les soins de leur toilette, mais on ne les enlèvera que lorsque c’est indispensable.
Après un an ou un an et demi de repos leur déviation est effacée et ils peuvent marcher avec un petit corset amovible en celluloïde.
