V. — Diagnostic du zona auriculaire

La diversité, relativement accusée, des symptômes très dissemblables qui composent le zona auriculaire et qui, pris en particulier et l’éruption mise à part, veuvent faire songer à beaucoup d’autres affections, nous laisse entrevoir la difficulté du diagnostic.

Ajoutons les nombreux cas frustes, les cas de zonas associés et surtout le fait que ces zonas sont encore peu connus, que l’on n’y songe guére, et on comprendra que des zonas auriculaires ont dû passer

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inapereus ou être traités comme des affections toutes différentes.

Il est cependant des cas où le zona étant très complet, le diagnostic est très évident.

Nous n’insisterons pas sur le diagnostic du début avec celui d’une maladie infectieuse quelconque car c’est un diagnostic presque impossible à ce moment où l’on ne trouve que fièvre, céphalées sans localisation, courbature et frissons. Le diagnostic s’éclairera rapidement et il s’agira d’établir l’existence du zona et de lui rapporter les symptômes constatés :

l’éruption douloureuse,

la paralysie douloureuse,

les troubles de l'audition et de l’équilibration et, enfin, les divers troubles fonctionnels : troubles

de la déglutition, de la phonation, du goût, de

la sensibilité, dans les zonas associés.

À. — DIAGNOSTIC DE L’ÉRUPTION CUTANÉE. — Celle-ci n’est pas toujours manifeste, soit que le malade vienne consulter après la disparition des vésicules, soit que celles-ci soient insignifiantes ou inexistantes au niveau de la zone de Ramsay Hunt et éclosent seulement sur la langue, soit enfin qu’elles soient tellement discrètes qu’il faille les rechercher attentivement dans les cheveux ou dans les replis cutanés. Enfin, il est des cas où l’on ne note au début aucune éruption. Pour établir le diagnostic positif, on tiendra surtout compte de la répartition topographique des vésicules dans un territoire nerveux déterminé, de la présence et de l’intensité des douleurs, des troubles sensitifs de la peau.

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L’éruption mise en évidence ne doit pas être confondue avec :

1° L'impétigo. — Il peut empiéter facilement sur la ligne médiane, s’étendre loin du territoire du nerf; l'extension est plus rapide. Le liquide des bulles devient rapidement purulent, des exulcérations suintantes succèdent puis des croûtes épaisses et melliformes. L’adénopathie existe, mais les douleurs sont beaucoup moins vives.

2° L’eczéma. — Il existe une phase de rougeur, un prurit vif mais pas de douleurs très vives. La base est indurée et les éléments vésiculeux sont incrustés dans un épaississement. De plus on retrouve fréquemment des éléments sur le dos ou sur la poitrine.

3° L’herpès. — Il est parfois difficile de faire le diagnostic entre l’herpès et une éruption zostérienne. Il faut retenir que l’herpès est très circonscrit, ses vésicules sont confluentes, elles ne reposent pas sur une base érythémateuse comme dans les éruptions zostériennes et elles se rompent très rapidement sans laisser de traces. Enfin cette éruption herpétique ne se fait pas sur le territoire d’un nerf déterminé. Les douleurs sont moins vives et on retrouve assez fréquemment, dans les antécédents, un herpès quelconque (buccal, génital) qui met sur la voie du diagnostic.

4° La varicelle. — Le diagnostic peut devenir délicat dans les cas d’éruption zostérienne étendue à plusieurs nerfs ; par ailleurs, les éléments éruptifs zostériens et varicelleux se ressemblent et peuvent ainsi prêter à confusion. Mais on retiendra que les vési-

cules de la varicelle ne se développent pas sur une plaque érythémateuse, évoluent plus rapidement et ne laissent pas de cicatrices. De plus, la varicelle est habituellement généralisée à tout le corps, elle s’étend par poussées successives, et, de ce fait, elle présente simultanément des vésicules se trouvant sur un point différent de leur évolution. Enfin il n’y a pas, ici, de phénomènes douloureux.

5° L’érysipele du pavillon est très difficile à diagnostiquer dans ces zonas où le pavillon est æœdématié, rouge, douloureux, où la température est élevée, les signes généraux marqués. On se base alors sur les autres signes d’atteinte du ganglion géniculé.

6° Enfin l’otite moyenne suppurée avec gonflement suintant du conduit auditif externe, douleurs vives, paralysie faciale, a été diagnostiquée facilement alors qu’il s'agissait d’un zona auriculaire (HALPHEN, CHA- VANNE, RUECH, CLAUDE).

Disons, à ce propos, que récemment BERTOIN a observé l’extension de la congestion du ganglion géniculé à la muqueuse tympanique à travers la mince paroi de l’acqueduc de Fallope.

Mais il est des cas où le diagnostic de zona est très difficile et où l’on doit faire entrer en ligne de compte la notion d’épidémicité, l’évolution et surtout l’examen du liquide céphalo-rachidien qui sera fréquemment : clair, hypéralbumineux, contenant, inconstamment, de nombreux éléments figurés : lymphocytes et grands mononucléaires.

Quelquefois, cependant, et souvent, disent certains auteurs, le liquide est normal.

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Baupou explique les modifications du liquide céphalo-rachidien par le fait que les culs-de-sac arachnoïdiens pénètrent jusqu’au fond du conduit auditif interne en engaïînant les nerfs qui y sont contenus.

B. — DIAGNOSTIC DE LA PARALYSIE FACIALE. — Le diagostic est facile lorsqu'il existe des vésicules zostériennes au niveau de la zone de Ramsay HUNT, mais ces vésicules, comme nous l’avons vu, sont parfois très difficiles à trouver.

1° Il sera assez facile, dans le cas de paralysie faciale douloureuse, d'éliminer les névralgies faciales du trijumeau avec leur localisation bien nette.

2° CoLLET parle de paralysies associées des VII et VIIT nerfs craniens d’origine syphilitique. Là aussi, comme dans certaines paralysies faciales du zona, il y à de la surdité, mais définitive, des troubles moteurs, mais peu de douleurs. On demandera la réaction du Bordet-Wassermann et un traitement d’épreuve.

3° Mais en général, on aura tendance à étiqueter « paralysie a frifore » ces paralysies zostériennes et ceci est un point très important dans le diagnostic, car il est permis de se demander si de nombreuses paralysies, qui ne font pas leur preuve et qui sont dites « a frigore », ne sont pas des paralysies zostériennes méconnues ou plus souvent frustes.

La différenciation est malaisée car, en dehors de l’éruption, il existe de nombreux points communs, les troubles de sensibilité du pavillon et de la conque, les troubles vestibulaires. Seule dans la grande majorité des cas l’audition est intacte.

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C. — DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE L’AUDITION ET DE L'ÉQUILIBRATION. — Ils sont faciles à rattacher au zona lorsqu'on trouve des éléments cutanés ou muqueux nettement zostériens. Mais lorsque ces éléments manquent, on peut avoir à discuter le diagnostic entre l’origine zostérienne et :

a) Les séquelles d’otite (RAYMOND, ARY DOS SANTOS).

b) L'origine traumatique, des fractures du rocher lésant à la fois le facial et l’auditif en entier ou séparément. Si le choc est récent, on peut observer d’autres éléments de diagnostic (ecchymoses, signes radiologiques, etc.) et quelquefois, de lésions lointaines (nerfs oculo-moteurs). Dans les cas anciens, l’interrogatoire pourra mettre sur la voie.

c) Les troubles de l'angle ponto-cérébelleux au début où l’on note de fréquentes et précoces altérations des nerfs cochléaire et vestibulaire associées ou non à des altérations du facial. Mais alors l’atteinte du facial consiste « en parésie de la branche inférieure associée à des phénomènes spasmodiques jamais observés dans le zona >» et les troubles dans le domaine du trijumeau sont précoces. Enfin, et surtout, l’évolution apporte des éléments du diagnostic différentiel avec le syndrome d’hypertension intra-cranienne et le syndrome cérébelleux.

d) Mais le diagnostic pratiquement le plus important et quelquefois le plus difficile est celui de l’atteinte syphilitique de l'appareil nerveux auditif. Syphilis directe du noyau ou du tronc de l’auditif, du labyrinthe, périostites syphilitiques du conduit auditif

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interne, méningite syphilitique lésant à la fois le facial et le nerf cochléaire, ou le facial et le vestibulaire ou les trois à la fois.

CAUSSE « considère la coexistence d’une dissociation cochléo-vestibulaire avec une paralysie faciale dite « a frigore >» comme un très sérieux élément de présomption en faveur de la syphilis ». (ANDRIEU).

Mais souvent, soit qu’il s’agisse d’une réactivation au cours d’un traitement anti-syphilitique, soit que l’on trouve d’autres signes anciens ou nouveaux de syphilis, un Bordet-Wassermann positif, on arrive à songer à la syphilis et on la traite. Dans les cas douteux il est préférable d’instituer le traitement d’épreuve.

Le diagnostic posé, et dans les formes de zona à distance, il faudra établir exactement la part qui revient au nerf facial et aux nerfs voisins (pneumogastrique, trijumeau, nerfs cervicaux, etc.) Mais nous ne reviendrons pas sur ce point.