LES TROUBLES DE L'APPETIT

Ces troubles peuvent être quantitatifs ou qualitatifs. Nous envisagerons successivement :

A. — L'anorexie mentale. Trouble de l'appétit quantitatif et par défaut.

B. — Les troubles quantitatifs de l'appétit par excès.

G. — Les anorexies électives ou troubles qualitatifs de l'appétit.

A. — L'anorexie mentale.

Il arrive qu'il se présente au médecin des malades — ce sont le plus souvent des sujets du sexe féminin — dont l'aspect est véritablement impressionnant. Les yeux sont saillants, les pommettes semblent percer les joues. Celles-ci sont excavées. Sur la paroi tlioracique pendent des seins flétris. Toutes les côtes font relief. Les omoplates paraissent se détacher du squelette. Chacune des apophyses épineuses se dessine sous la peau. La paroi abdominale, rentrée, accuse le relief des fausses côtes et dessine le contour du bassin. Les cuisses et les mollets sont réduits au squelette. On dirait le tableau d'une emmurée tel que nous l'ont transmis les maîtres de la peinture. Ces femmes paraissent avoir cinquante ou soixante ans. Tantôt elles semblent se soutenir on ne sait par quel miracle d'énergie; leur voix est forte, leur démarche assurée. Tantôt au contraire elles semblent presque à l'agonie et prêtes à rendre leur dernier souffle.

Sont-ce des tuberculeuses, desnéoplasiques, des atrophiques musculaires arrivées à la dernière période? Sont-ce des femmes que la misère a couchées et que la faim a réduites à cette extrême maigreur? Il n'en est rien. Leurs poumons sont sains, il n'y a aucun signe d'aflection organique. Ces femmes qui paraissent si vieillies sont des jeunes filles, des adolescentes, parfois des

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enfants. Elles peuvent appartenir à de bonnes familles et avoir été entourées de tous les soins. Ces malades ce sont des anorexiques mentales qui, sans lésion, par l'association de troubles variés ayant tous une origine psychique, ont perdu le quart, le tiers, parfois jusqu'à la moitié de leur poids. L'affection qui les a menées là, dure depuis des mois, parfois depuis des années. Quelle se prolonge et la mort surviendra soit par inanition, soit par tuberculisation secondaire. Cependant il ne s agit que d une affection purement psychique, dont les mécanismes sont divers.

Parfois il s agit d'individus atteints de psychoses caractérisées qui ne veulent pas manger. Ce sont des mélancoliques qui pensent trouver dans la suppression de l'alimentation une forme de suicide. Ce sont des persécutés que poursuit la peur d'être empoisonnés. D'autres sujets, grands délirants, ne mangent pas parce que leur délire est suffisamment intense pour inhiber — transitoirement — toutes les sensations périphériques. Tous ces malades, l'idée délirante disparue, sont susceptibles de se réalimenter immédiatement et d'une façon intensive. Ils ne rentrent pas dans le cadre de notre étude. La représentation mentale de l'appétit n'est ni actuellement ni virtuellement perdue chez eux.

Nous n'envisagerons pas non plus ces cas d'anorexie mentale purement apparente, que l'on trouve chez certaines hystériques qui font parade de leur anorexie mais qui s'alimentent en cachette.

L'anorexie mentale vraie consiste dans la perte progressive de la représentation mentale de l'appétit.

Dès que l'inhibition du phénomène psychique que constitue 1 appétit s'accompagne de l'inhibition du phénomène physique qu'est la faim organique, l'anorexie mentale se trouve constituée.

Nous étudierons sous le nom d'anorexie mentale secondaire celle où la restriction alimentaire se fait en vue d'obvier à des troubles digestifs antécédents. Nous désignerons sous le nom d'anorexie mentale primitive celle où, primitivement et souvent

volontairement, l alimentation, pourdes causes variées, se trouve être réduite. Le caractère commun à tous ces malades c'est qu'arrivés à un certain point de l'évolution de leur affection, voudraient-Us manger, ils finissent par ne plus le pouvoir, car ils n'ont plus faim.

Dans Vanorexie mentale primitive deux ovàvcs, défaits doivent être considérés. Tantôt l'inappétence est d'origine émotive. Tantôtla restriction alimentaire est, au début, purement volontaire.

Voici, par exemple, rentrant dans la première catégorie, le cas d'une femme de cinquante ans, veuve depuis quelques mois. Ses enfants habitent loin d'elle et ne lui dorment dailleurs que peu de satisfactions, alors qu'elle trouvait dans son intimité conjugale le fondement même de son existence.

Elle se présente à nous extrêmement maigre. Elle ne pèse que trente-six kilogrammes alors que son poids normal oscillait autour de cinquante kilogrammes. Cet amaigrissement a été rapide. Il s'est fait en trois mois. x4ctuellement elle se dit incapable de manger. Les aliments lui restent à la gorge, elle les mastique indéfiniment, et n'a point le couiage de les avaler. Un œuf, deux ou trois tasses de lait, quelques bouchées de pain constituent toute son alimentation journalière. C'est le tableau typique de l'anorexie mentale. Comment sest-elle installée.»^ Il s'agit ici d'une anorexie d'origine purement émotive. Et voilà ce qui s'est passé. Cette femme avait continué à habiter l'appartement où elle avait vécu avec son mari. Aux heures des repas, suivant un mécanisme d'association d'idées facile à concevoir, le souvenir de son époux apparaissait avec tout un cortège de sensations émotives... constriction à la gorge, estomac serré, suppression de l'appétit, etc. Elle se levait alors de table sans s'être sérieusement alimentée. Progressivement cette restriction alimentaire, d'origine émotive, avait fini par créer l'anorexie mentale.

Les cas de ce genre sont extrêmement nombreux. Et bien souvent des deuils, des cbagrins d'amour, des mariages manques sont l'origine purement émotive des anorexies mentales les plus caractérisées.

Dans d'autres cas, au début, la restriction alimentaire est voulue et raisonnée. Souvent c'est la coquetterie qui est en jeu.

Une jeune fille de dix-neuf ans pesant soixante-cinq kilogrammes se trouve un peu forte. Elle cherche à se faire maigrir. Elle y réussit et perd effectivement vingt livres en quatre mois. Sur ces entrefaites elle se fiance. Le futur la trouve trop maigre. Elle veut regagner tout ou partie du poids perdu. Ses efforts sont inutiles, elle ne peut plus s'alimenter et continue à maigrir. Pour avoir lutté contre son appétit elle est devenue anorexique.

Le mysticisme est responsable de bon nombre de cas d'anorexie mentale. C'est le jeûne régulier et non pas le jeûne intermittent qui les occasionne. Voici par exemple une demoiselle n'ayant présenté jusqu'à ce moment aucune tare psychopathique. Elle a un frère qui dans quelques mois doit subir le concours d'une grande école du Gouvernement. Elle fait vq'u de ne plus manger que dans des proportions restreintes. Le scrupule s'en mêlant, celte restriction devient qualitativement et quantitativement progressive. Le frère est reçu à son école, et la jeune fille veut se remettre à manger comme autrefois. Mais l'appétit n'existe plus et elle est obligée de passer plusieurs mois dans une maison de santé, pour se guérir d'une anorexie mentale 1 ayant amenée aux dernières limites de l'amaigrissement.

Dans le même ordre d idées nous avons connu un jeune homme qui se destinait à la vie monastique. Craignant de ne pouvoir supporter les jeûnes que cette vie impose et poussé par sa vocation, il veut — à blanc en quelque sorte — se soumettre à des privations alimentaires. En quelques mois l'anorexie mentale était l'aboutissant de ses tentatives.

Ce cas est à rapprocher de ceux des grands jeûneurs qui, il y a un certain nombre d'ann(>es, faisaient du jeûne une véritable profession sportive et restaient vingt à trente jours sans manger.

Enlin il est des cas où l'anorexie mentale a des causes toutes différentes. C'est l'anorexie à'oritjine sociale. C'est l'anorexie

des pauvres gens que les nécessités de la vie obligent à se priver dans des proportions telles que, le chômage ou la maladie, causes de ces privations, une fois disparus, lalinientation en reste néanmoins impossible.

Les malades atteints d'anorexie mentale primitive offrent ceci de très particulier que, malgré leur amaigrissement énorme, ils conservent beaucoup de leurs forces. Nous avons vu, de la sorte, des jeunes filles qui, arrivées à ne plus peser que vingtcinq à trente kilogrammes, continuaient à vivre comme leur entourage, supportaient des promenades, et jouaient au tennis.

Organiquement ces malades ne présentent guère qu'un seul symptôme important, à savoir la suppression des règles.

L'anorexie mentale secondaire diffère de l'anorexie primitive par un certain nombre de points. Tout d'abord dans cette forme les deux sexes peuvent être également frappés, tandis que, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, l'anorexie mentale primitive s'observe surtout chez la femme. Dans l'anorexie mentale secondaire, si le tableau de l'amaigrissement reste le même, par contre, les forces des malades sont extrêmement diminuées. Couchés, ils sont à peine capables de se soulever. C'est qu'en effet, il s'agit d'affections qui se sont beaucoup plus lentement installées. La restriction alimentaire n'est que secondaire. Ce sont de faux ou de fausses gastropathes ou entéropathes qui soit spontanément, soit, hélas plus souvent, sous l'influence de prescriptions médicales, se sont soumises à des régimes de restriction qu'ils n'ont que trop bien suivis. S'observant, classant les aliments, rejetant tous ceux qu'ils croient ne pas pouvoir supporter, ils arrivent à s'alimenter de la plus incroyable et de la plus réduite des façons. Des phobies alimentaires s'installent et sans présenter d'autres troubles intellectuels, d'autres modifications du caractère, ces malades s'insurgent ou font de la grande émotion dès qu'on veut les faire manger. 11 en est qui se nourrissent d'un quartier de pomme. Pour d'autres deux ou trois pruneaux constituent la ration journalière. Celle-ci prenait un ou deux œufs par jour. Nous en vîmes une qui était arrivée à

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vivre avec à ses côtés un bol d'eau sucrée. Elle y trempait un pinceau et de temps à autre humectait ses lèvres. C'était toute son alimentation.

Que les régimes, qu'une thérapeutique médicale malencontreuse, soient souvent à la base de tels états nous n'en avons que de trop nombreux exemples.

Souvent, en effet, ces malades vous disent: a ce n'est pas étonnant que je mange si peu, car on m'a diminué progressivement ma quantité d'aliments et d'un autre côté, par les régimes que l'on m'a imposés, on m'a empêché de manger tout ce que j'aimais. »

Une jeune fille de dix-huit ans, à la suite de chagrins, d'émotions, de préoccupations de tout ordre perd l'appétit. On consulte un médecin. Un régime est prescrit grâce auquel en six mois la malade arrive à ne plus peser que vingt-huit kilogrammes.

Une enfant de quatorze ans avait perdu son père depuis près d'un an. Sa mère était restée veuve avec quatre enfants. De la misère avait suivi dont notre jeune malade s'était afïectée. Elle avait présenté quelques troubles digestifs dont un médecin consulté ne vit pas l'origine. Il réduisit l'alimentation à quelques purées, quelques laitages. L'enfant fondit à vue d'œil jusqu'à ne plus peser que vingt-deux kilogrammes.

D'autres fois l'anorexie mentale s'établit sans émotion antérieure aucune et du seul fait d'un traitement médical mal compris. Une jeune fille de dix-neuf ans, nous est envoyée de province pour un amaigrissement excessif. Elle ne pèse plus que vingt-huit kilogrammes et ne se nourrit que de quelques fruits et d'un œuf chaque jour. Il y a six mois, fort bien portante jusque-là, elle eut une angine. On lui prescrivit une nourriture liquide en très insuffisante quantité. Elle perdit peu à peu l'appétit et en trois mois maigrit de vingt kilogrammes.

La méconnaissance do l'anorexie mentale est d'autant plus grave, que les malades qui en sont atteints peuvent mourir d'inanition. Le pouls devient alors rapide, la respiration pénible, la bouche dégage une odeur fétide et des malades s'éteignent,^

12 ETUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATlOyS FONCTIONNELLES

qu'à coup sur, un traifomcnl mieux dirigé aurait certainement sauvés.

L'un de nous, tant dans sa pratique ])rivée qu'hospitalière a pu voir quelques-uns de ces cas de mort. L'une de ces malades lorsqu'il la vit quarante-huit heures avant qu'elle mourut, sortait d'une maison de santé oii on l'avait mise au régime !

L'anorexie mentale secondaire se trouve à tous les âges de la vie; l'anorexie mentale primitive se rencontre plus volontiers chez les jeunes fdles de quinze à vingt ans, mais peut s'observer un peu plus tôt et beaucoup plus lard.

Nobécourt, tout d'abord, puis Aynaud ont étudié les modifications sanguines subies par les anorexiques au cours de leur alFection et pendant la période de reprise alimentaire. Aynaud, à l'entrée d'une malade dans le service de l'un de nous, hii trouve 5oooooo de globules rouges et un taux normal d hémoglobine. Mais cette formule hématologique n'est normale qu'en apparence, en rapport qu'elle est avec la concentration des humeurs. La malade mise d'emblée au régime lacté à haute dose n'avait plus trois jours après son entrée, que 2800000 globules rouges et 60 pour loo d'hémosflobine. La même malade qui à son entrée présentait un certain degi é de leucopénie, avait un peu plus tard 12 a i5ooo globules blancs et plus tardivement encore, au moment où les règles réapparaissaient, faisait une poussée d'éosinophilie.

Chez ces mêmes malades on a recherché quel était l'état du suc gastrique. Il a été trouvé tantôt normal, tantôt hypochlorhydrique, ce qu'explique du reste l'insuffisante sollicitation alimentaire.

L'anorexie mentale franchement constituée est aisée à reconnaître par n'Importe quoi médecin un peu averti. Ce n'est pas cependant ipie nous n'ayions rencontré de grands anorexiques, cultivés et entretenus dans leur anorexie, par des médecins cxagérémenl soucieux de diététique et d'organicisme.

Par contie l'anorexie mentale en train de se conslituer réalise au contraire quelque chose d'extrêmement mal connu et le

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nombre est incalculable des pseudo-dyspeptiques, des faux gastropathes qui, par prescriptions médicales, allaient tout doucement à l'anorexie mentale sans que — bien au contraire — on n'eût rien fait pour les arrêter dans une aussi fâcheuse voie. Nous retrouverons ces malades plus loin, en étudiant les différents troubles fonctionnels que l'on peut rencontrer au niveau du tube digestif.

Cependant l'anorexie mentale est peut-être de toutes les manifestations fonctionnelles la plus grave, parce qu'elle met directement la vie des malades en danger par deux mécanismes différents, soit qu'accidentellement sur ces sujets à résistance très diminuée une affection organique s'installe — et tout en particulier la tuberculose — soit que la mort devienne l'aboutissant de l'anorexie mentale elle-même. On se fait, en effet difficilement idée de l'état de cachexie auquel ces malades peuvent arriver. Le degré de leur amaigrissement est extrême. Nous avons vu couramment des amaigrissements de vingt à trente kilogrammes et des sujets arriver à ne peser que trente, que vingt-huit, vingt-cinq kilogrammes qui dans leur normale pesaient cinquante kilogrammes et plus. L amaigrissement peut atteindre la moitié du poids du corps, nous en avons observé plusieurs exemples. Quand il dépasse cette limite, souvent et en dépit de tous les traitements l'évolution est fatale. La mort prochaine s'annonce généralement par l'odeiufétide dégagée par les malades, par la tachycardie, par !a dyspnée. Mais d une façon absolue, aucun signe net ne permet de reconnaître le malade qui ne peut plus guérir de celui qui relève encore de la thérapeutique. Nous connaissons des malades qui en étaient arrivés à borner leur alimentation à quelques cuillerées à café de lait, qui avaient perdu la moitié de leur poids et qui cependant ont pu guérir. L'anorexique guéri recouvre intégralement sa santé et chez les femmes la réapparition des règles constitue un signe important de guérison. Bien traité et suivant les conditions générales du traitement des névropathes que nous aurons à envisager plus tard, il n'a pas de rechutes à craindre.

Mal Iraité, il peut guérir provisoirement, mais la rechute est presque fatale. Lorsque celle rechute se produit rapidement, l'amaigrissement est beaucoup plus rapide qu'il ne l'a été au cours de la première atteinte et ceci s'explique aisément, les réserves du malade étant alors surtout constituées par de la graisse.

En somme, ébauchée ou constituée, l'anorexie mentale constitue quelque chose de tout à fait fréquent. C'est une affection que le médecin n'a pas le droit de méconnaître. — Qu'il prenne des anorexiques constitués pour des malades organiques et qu'il les Iraite par la thérapeutique médicamenteuse, ou qu'il laisse s'installer une anorexie non encore développée il est également fautif. Car le traitement des anorexiques donne les plus beaux succès thérapeutiques ella inéconnaissance d'une telle affection mène plus ou moins directement, plus ou moins hâtivement, le malade à la mort.

Or le diagnostic de l'anorexie mentale est extrêmement simple, il suffît d'y songer. Il ne devient un peu compliqué que quand l'anorexie mentale s'est greffée surunétat organique vrai. Mais même dans ces cas l'anamnèse vous renseigne et chaque fois que chez un malade on pourra affirmer l'existence d'une restriction d'abord volontaire ou émotive de l'alimentation, suivie de la perte de la notion psychique de l'appétit, on pourra affirmer aussi l'existence à l'état pur ou associé de l'anorexie mentale.

B. — Les troubles quantitatifs de l'appétit par excès.

Ni la boulimie des aliénés, ni le véritable processus de défense que constitue la polyphagie des diabétiques ou des convalescents, ne rentrent dans le cadre de notre étude. C'est à des cas tout difTérents que nous voulons faire allusion. Ici la faim psychique ne répond plus comme dans le cas d'un diabétique, à la faim organique. L'appétit est purement psychique. Il est €réé par une systématisation mentale telle, que constamment

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les images mentales se rapportant à l'alimentation sont éveillées et amènent pour ainsi dire une fausse faim mentale, tout à fait analogue en somme à la fausse faim décrite chez certains malades organiques, chez qui la sensation de faim est amenée parla répétition des excitations périphériques, comme elle l'est chez nos malades par la répétition des excitations psychiques. De tels cas sont évidemment beaucoup plus rares, beaucoup moins apparents et aussi beaucoup moins graves que les cas d anorexie mentale.

Ils méritent néanmoins d'être signalés ne serait-ce qu'à cause de leur mécanisme. Le plus souvent l'orientation psychique du sujet est d'origine purement médicale. Ce sont des individus que l'on a convaincus de la nécessité pour eux de la poly ou de la pollakiphagie. Nous avons vu de la sorte des neurasthéniques persuadés qu'ils ne pouvaient se risquer à la moindre promenade, sans emporter avec eux l'aliment de réparation permettant de poursuivre l'effort. Par l'influence de cette orientation psychique ces malades, surtout s'ils sont démunis de leurs provisions alimentaires habituelles, sont pris parfois d'une véritable faim obsédante qui les force à revenir sur leurs pas pour chercher l'aliment oublié.

Dans d'autres cas il s'agit d'individus suralimentés autrefois pour une raison positive qui, lorsque la suralimentation ne leur est plus nécessaire, lorsque même elle leur est déconseillée, ne peuvent plus revenir à un régime normal et cela parfois pendant des mois, voire des années, Nous avons pu suivre delà sorte des malades continuant à éprouver dune façon vive des sensations de faim excessives, quinze et vingt ans après une cure de suralimentation pour tuberculose pulmonaire par exemple.

Par ailleurs, chez certains individus la sensation de faim se produisant dans des conditions normales, revct une intensité tout à fait inaccoutumée. Il nous souvient ainsi du cas d'un jeune homme qui pour entreprendre une carrière déterminée était obligé de renoncer à son premier déjeuner. Or chaque fois qu'il essayait de supprimer ce petit repas, il était pris de sensations de faim si vives qu'elles allaient jusqu'à s'accompa-

Il-, ETiDE A\ AL) TIQUE DES MA\irESTAriO.-\S FO.\CTION.\ELLES

gncr (If plïcnomcncs vertigineux. A l'analyse, il s'agissait d'une exagération intensive de la sensation de faim sous l'influence de purs phénonriènes psychicpics. L'angoisse où se trouvait le malade d'être obligé de icnoncer à sa carrière, par 1 incapacité où il se trouvait de modifier son régime était seule en cause. C'était si bien cela que ce jfMinc homme rassuré guérit en quelques jours et put aisément supporter une si faible atteinte à ses hal)iludes alimentaires.

Ces cas sont souvent d'une analyse assez dilFicile et il ne faudrait pas confondre de telles manifestations, avec les phénomènes que présentent certains sujets, névropathes congénitaux, chez lesquels la peur de ne pas suivre d'une façon suffisamment complète et suffisamment consciencieuse, un traitement indiqué, devient le point de dépait d'une obsession ou d un scrupule. Ici rien de tel. Nos malades ressentaient une faim véritable à point de départ à vrai dire central, mais s'accompagnant de toute la série des impressions sapides et des phénomènes salivaires que l'on rencontre comme suites normales de la sensation de faim. La nature d'ailleurs purement psychique de ces phénomènes nous fut encore démontrée par leur disparition rapide sous l'action de la thérapeutique appropriée.

Quoi qu'il en soit, un fait reste patent, c'est que sous l'influence d'associations d'idées, de convictions psychiques, d'interprétations mentales, des sensations de faim intensives sont susceptibles de naître et de s'accompagner de toutes les réactions périphériques physiques, normales — et anormales — qu'une telle sensation est susceptible d'amener.

Signalons, d'autre part, l'existence de fringales véritable» consécutives à des émotions plus ou moins vives et que ramène la répétition des émotions. Nous n'avons jamais vu de tels phénomènes créer des troubles persistants au point de vue particulier qui nous occupe pour l'instant. Aussi n'y insistonsnous pas, et passons-nous maintenant à l'étude d'une autre variété de troubles (hgeslifs.