C. — Les troubles de la miction

A. — Le rein mobile au cours des psyciionévroses.

Le rein flottant s’observe à tous ses degrés d’une façon extrêmement fréquente chez les neurasthéniques. Nous ne songeons naturellement pas à prétendre que ce phénomène constitue une manifestation névropathique essentielle. Mais nous croyons que chez la plupart des nerveux, sinon chez tous, il se réalise par le simple mécanisme de l’amaigrissement qui faisant disparaître la capsule graisseuse du rein, devient le facteur de sa mobilité anormale. Le rein mobile des neurasthéniques n’est donc qu’une manifestation secondaire et, vouloir se servir de sa plus ou moins grande fréquence pour établir

une théorie pathogénique de la neurasthénie, nous semble pour le moins hazardeux. Au reste — nous ne parlons pas bien entendu du rein flottant qui a perdu droit de domicile, manifestation indépendante de tout phénomène névropathique antécédent ou consécutif — le rein mobile des neurasthéniques ne mérite pas d’être soigné. Les malades revenus à leur poids primitif ne l’accusent pas objectivement. Subjectivement, au contraire ils continuent à s’en plaindre pour peu que leur mentalité ait été mal orientée. De fait, nous avons vu chez un certain nombre de malades des faux reins flottants consécutifs à un rein mobile réel, qui persistaient subjectivement alors que depuis longtemps le phénomène en lui-même aA^ait disparu. Il se crée de la sorte des algies rénales ou lombaires, points de départ parfois d’erreurs de diagnostic. On prend ces malades pour des appendiculaires , pour des lithiasiques, surtout quand comme cela arrive fréquemment, la symptomatologie se complique de phénomènes urinaires. Le rein mobile, en effet, persistant ou guéri, peut être le point de départ de nombreuses manifestations névropathiques par diffusion, et cela surtout quand interviennent de malencontreuses interventions thérapeutiques.

A cet égard tout en particulier, les diverses catégories de ceintures, de corsets ou de pelote qui trouvent une indication précise dans des cas de vrai rein flottant, ne sont pas sans constituer pour le névropathe un véritable danger, par le rappel d’attention qu’ils amènent constamment et par les phénomènes d’obsession que, de la sorte, ils sont capables de commander.

B. — Les modifications de la sécrétion urinaire.

Nous n’étudierons sous cette rubrique que les modifications quantitatives de F urine sécrétée. A vrai dire, ces modifications quantitatives peuvent être plus ou moins associées aux troubles de la miction que nous envisagerons dans le paragraphe suivant. Il n’en est pas moins vrai que la quantité d’urine sécrétée,

7o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

phénomène rénal sans rapport immédiat avec des manifestations vésicales ou urétrales, peut se modifier sous des influences névropathiques nettes.

C’est tout d’abord la Polyurie nerveuse que nous décrirons. Celle-ci se manifeste dans des conditions bien différentes. Tantôt il ne s’agit que d’un phénomène purement passager, consistant en l’émission de grandes quantités d’urine claire, qualifiée urine nerveuse. C’est là un phénomène banal sans conséquences et sans portée habituelles, que l’on peut trouver consécutivement à toutes les émotions un peu vives. Tel quel il méritait néanmoins d’être signalé parce que, si son importance intrinsèque est minime, il peut néanmoins, dans quelques circonstances, devenir le point de départ de fixations psychiques et de phénomènes secondaires.

Dans la plupart des cas qui nous intéressent, c’est-à-dire dans ceux où la polyurie est persistante, il s’agit d’un mécanisme d’habitude, d'éducation pour ainsi dire de l’organisme, il s’agit de polyurie par polydypsie.

Mme B..., âgée de cinquante-neuf ans, est atteinte de polyurie dite essentielle depuis cinq ans. Elle urine par jour une moyenne de six à sept litres de liquide. Ses urines sont claires. L’analyse n’y révèle aucun élément pathologique et si l’on ne tient pas compte de la quantité du liquide, on y retrouve en proportions habituelles tous les éléments minéraux et organiques de l’urine normale. Malgré la quantité de boisson absorbée, sa tension artérielle est très voisine de la normale et ne dépasse pas dix-sept au sphygmo manomètre de Potain. En dehors de la polyurie il n’existe aucun trouble objectif. Subjectivement, la malade accuse toute une série de troubles, sécheresse de la gorge, difliculté de la salivation, etc., se produisant dès qu’un intervalle un peu long la sépare d’une prise de boisson.

Que s’est-il donc passé dans le cas particulier. Les anamnèses de la malade expliquent clairement le mécanisme du phénomène. Il y a six ans elle fut garde-malade de jour et de nuit auprès d’un fds atteint de tuberculose pulmonaire. Très émotive,

à chacune des crises de suffocation de son enfant, elle se sentait prise de serrements à la gorge et buvait abondamment pour se remettre. Elle prit ainsi l’habitude d’ingurgiter une grande quantité de liquides dans la journée et plus particulièrement dans la nuit. Son fds vint à mourir, elle en conçut un gros chagrin. Ses nuits restèrent sans sommeil, hantées par le souvenir du mort et par les mêmes phénomènes émotifs qui s’étaient produits de son vivant.]

L’habitude de boire en grande quantité fut de la sorte maintenue. Depuis, les phénomènes émotifs ont disparu, mais la polydypsie et la polyurie ont persisté.

Ajoutons qu’à part son émotivité, la malade n’a jamais présenté le moindre trouble névropathique. Elle a une mentalité un peu atone, mais ne présente à aucun degré l’état d’âme d’une hystérique. Elle a fait pendant des mois des efforts pour diminuer le taux de l’ingestion des boissons, elle a tenté de tromper sa soif par tous les procédés habituels. Elle n’a pu y réussir. 11 fallut procéder extrêmement lentement, par réductions insensibles, pour arriver à obtenir une amélioration notable.

Dans d’autres cas il s’agit de sujets qui, au cours de la convalescence d’une affection aiguë, la fièvre typhoïde par exemple, ont pris l’habitude de boire des liquides en grande quantité et qui continuent pendant des semaines et des mois, à conserver la même ration de liquide, moins par besoin organique que par véritable habitude faisant que, à des heures régulières et déterminées, ils se croient obligés d’ingurgiter une assez grande quantité de boisson. Cette dernière catégorie de malades guérit extrêmement vite. Il suffit le plus souvent de leur faire comprendre la nature de leur polyurie, pour qu’en quelques jours ils en soient débarrassés.

Dans d’autres cas encore, ce sont des patients que, pour une raison quelconque, on a mis au régime lacté à la dose de quatre litres de lait et plus par jour et qui, lorsqu’on veut les remettre au régime normal, continuent, s’ils sont insuffisamment surveillés, à boire en quantité excessive pendant des mois. Nous en avons vu chez qui le phénomène persistait depuis des années.

Autre mécanisme encore. Et c’est la polyurie émotive entretenue à laquelle nous faisons allusion. C’est un phénomène curieux et que nous retrouverons bien souvent, que de voir les mêmes individus traduire leur émotivité à peu près toujours de la même façon. Et alors il peut y avoir des polyuries émotives par répétition d’émotions extrinsèques, comme aussi la polyurie elle-même peut devenir, chez un malade impressionnable, le point de départ de préoccupations et de phénomènes émotifs qui l’entretiennent.

En somme, retenons de tout ceci deux mécanismes , à savoir le mécanisme émotif agissant soit directement, soit par l’intermédiaire de la polydypsie, et le mécanisme de l’éducation, et retenons aussi un fait à savoir l’action directe des phénomènes de l’émotion sur la sécrétion rénale.

Telles sont les polyuries nerveuses vraies, qu’il ne faut pas confondre avec la pollakiurie de même nature et que nous étudierons plus tard. Il va sans dire qu elles se rencontrent plus volontiers chez les sujets hétéro ou auto-suggestibles, qui, par exemple, se convainquent plus facilement de la nécessité où ils sont de boire ou qui s’impressionnent et s’obsèdent d’une polyurie accidentelle. Il n’en est pas moins vrai qu’il ne s’agit là nullement de phénomènes de simulation, consciente ou demi-consciente. Dans ces troubles, la volonté n’est nullement en jeu. Ce n’est pas à dire qu’il ne puisse exister des polydypsies et des polyuries simulées. Mais elles n’ont rien à faire avec les polyuries nerveuses vraies.

Ce dernier mécanisme de simulation mitigée de suggestion, nous l’admettrions plus volontiers pour ce que l’on a pu appeler la grande polyurie hystérique . Ici la quantité de boisson absorbée et d'urine émise dépasse toute imagination. On a vu de la sorte des malades émettre dans les vingt-quatre heures, quinze, vingt et jusqu’à trente litres d’urine. Qu’un certain nombre de ces malades se fassent un jeu de tricher et parlant d’user de supercherie pour remplir des bocaux d’urine, le fait n’est pas douteux et concorde assez avec la mentalité des sujets qui sont atteints d’une telle affection. Ce sont en effet, en général, des

hommes dégénérés, alcooliques, piliers d’hôpital et volontiers simulateurs. Il n’en est pas moins vrai que très souvent, le mécanisme d’éducation par polydypsie antécédente peut être invoqué et qu’en effet on peut voir la polyurie s’installer après des libations alcooliques intenses et répétées. Mais, dans ces derniers cas, il s’agit plutôt d’un véritable état de dipsomanie, état mental qui sort du cadre de nos études. On a invoqué aussi pour ces polyuries intensives l’action de l’émotion et celle du traumatisme. Pour nous, il s’agit là d’états douteux, que nous hésiterions à considérer comme des manifestations fonctionnelles vraies, c'est-à-dire, suivant notre conception, comme des phénomènes où la volonté consciente du sujet n’entre pas en jeu et qui sont à distinguer d’autre part, des manifestations mentales par psychoses pures. De fait, aux consultations de nerveux de la Salpêtrière, ces malades sont infiniment rares. Et nous serions d'autant plus portés à croire que la simulation joue là un rôle capital, que ces malades fuient les services de spécialisation nerveuse où, à leur gré, on n’attache pas à leur maladie une importance suffisante, pour fréquenter plus volontiers les services de médecine générale.

Un phénomène inverse est constitué par l’ischurie, voire Y anurie des nerveux, c’est-à-dire par la sécrétion de l’urine en quantité anormalement réduite jusqu’à être nulle. Le plus ordinairement la raréfaction des urines est étroitement liée à la raréfaction des boissons. Celle-ci peut être une conséquence de l’anorexie mentale où, comme nous l’avons vu, liquides et aliments ne sont absorbés qu’en quantité des plus réduites. Souvent aussi il s’agit d’une anorexie élective pour les boissons, de véritables sitiophobies nerveuses. Comment celles-ci se constituent-elles ?

Très souvent la sitiophobie est d’origine médicale. Un dilaté de l’estomac, un obèse ont reçu d’un médecin le conseil de boire le moins possible. Persécutés par l’idée de leur dilatation, obsédés par leur obésité et désireux de guérir rapidement, ces malades restreignent leurs boissons dans d’incroyables proportions. Ils en arrivent à avoir peur de boire, à

pousser cette peur jusqu’à rejeter les aliments riches en eaux, légumes, fruits, etc... Nous avons vu de la sorte une jeune fille, fausse gastropathe dilatée, cachectique, qui en était arrivée pendant an mois — et en été encore — à supprimer absolument toute espèce de boisson et chez laquelle, l’idée de boire causait un véritable état d’angoisse, tout à fait analogue à l’état d’angoisse que pouvait amener chez nos polyuriques l’idée de ne pas boire. Dans ces conditions de tels malades arrivent à n’émettre que des quantités insignifiantes d'urines, cent, cent cinquante grammes tout au plus dans les vingt-quatre heures, urines denses, extrêmement chargées chez certains obèses. Un tel trouble est très longtemps compatible avec un état de santé à peu près normal.

C’est là de Y ischarie par adypsie pourrait-on dire. Elle représente une première catégorie de faits.

Dans quelle mesure, d’autre part, l’émotion ou la suggestion sont-elles susceptibles de ralentir ou de supprimer la sécrétion urinaire rénale P

On a décrit deux formes d’anurie ou d’ischurie hystérique. L’une est Yanarie simple, se caractérisant par la simple suppression ou la diminution du flux urinaire. Dans Y anurie hystérique avec vomissements incoercibles , il s’établit une sorte de balancement entre la quotité des vomissements et la quantité d’uriue émise. Pour cette dernière forme les auteurs ne sont pas d’accord. Les uns considèrent que le vomissement constitue en quelque sorte un flux supplémentaire. D’autres auteurs pensent qu’il s’agit d’états d’intolérance gastrique et que la suppression des urines tient en réalité à la non-alimentation du sujet. Pour nous, nous nous rangerions plus volontiers à cette dernière interprétation .

Nous avons vu par ailleurs, combien multiples pouvaient être les manifestations gastriques d’origine névropathique et combien la réflectivité gastrique était sensible aux phénomènes d’émotion, d’auto et d’bétéro-suggestion. De fait, dans un cas d’anurie avec vomissements incoercibles que nous avons pu suivre, la malade était surtout convaincue que son estomac ne

pouvait rien tolérer. Quant à son anurie c’était, pour elle, un phénomène purement secondaire. Elle n’y avait même pas prêté attention. Il est bien certain que sous l’influence de sa conviction d’intolérance gastrique, elle n’absorbait les aliments qu’avec dégoût, d’où nausées et vomissements de cause purement psychique. On conçoit que dans ces conditions la psychothérapie puisse être assez rapidement maîtresse de tels états.

En ce qui concerne la suppression pure et simple de la sécrétion urinaire, c’est là un phénomène que l’on observe assez souvent chez les hystériques comme suite à une crise ou à une émotion. C’est le plus souvent une anurie purement transitoire, durant vingt-quatre ou trente-six heures. Quant à la prolongation du phénomène pendant des temps plus considérables, bien qu’on sache aujourd’hui que la rétention calculeuse des uretères est compatible avec la \ie pendant un assez long laps de temps, elle nous laisse assez sceptiques. Et ici nous serions volontiers disposés à admettre l’intervention de la simulation. En effet ces malades n’encombrent guère les consultations des services spécialisés pour les maladies nerveuses et, pour notre part, nous n’avons pas jusqu’ici observé un seul exemple de suppression de la sécrétion urinaire dans l’hystérie.

En somme pour ce qui est des manifestations fonctionnelles aboutissant à la réduction du taux urinaire, nous voyous essentiellement l’anorexie totale ou élective et l’intolérance gastrique y jouer un rôle. Si parfois l’émotion peut intervenir de façon directe, il ne nous en paraît pas moins que la plupart de ces modifications de la sécrétion urinaire, sont dues à des modifications de l’absorption. Et ceci est assez conforme à cette notion que nous avons déjà posée tout au début de notre étude, à savoir que les manifestations fonctionnelles proprement dites, en dehors des phénomènes de l’émotion brutale, nécessitaient l’intervention de représentations mentales et que les fonctions qui, comme la sécrétion urinaire, n’ont pas de représentation mentale doivent être intrinsèquement peu touchées.

G. — Les troubles de la miction.

Les troubles de la miction, isolés ou associés à des manifestations génitales, sont extrêmement fréquents chez les nerveux et en particulier chez les neurasthéniques. Ils sont l’apanage à peu près exclusif de l’homme.

Pour bien les comprendre, quelques considérations préalables sur le mécanisme physiologique de l’excrétion de l’urine nous paraissent nécessaires.

La vessie, grâce à son enveloppe musculaire, constitue un réservoir élastique qui se dilate au fur et à mesure de l’arrivée par les uretères de l’urine sécrétée par le rein. Cette dilatation toute passive n’est possible que grâce, d’une part, à la disposition en bec de flûte de l’orifice urétéral qui permettant l’afïlux de l’urine en empêche le reflux, et grâce d’autre part, à la présence du sphincter lisse. Le sphincter en état de contraction élastique et peut-être tonique (réflexe ou non), est renforcé encore chez l’homme par la prostate qui comprime élastiquement l’urètre.

Quand la vessie a atteint sa limite d’élasticité normale, ses nerfs sensitifs sont excités et transmettent au centre vésicospinal de la moelle sacrée, une excitation qui se réfléchit sur les nerfs moteurs et fait ainsi se contracter les parois musculaires de la vessie. Quelques gouttes d’urine franchissent alors le sphincter lisse et involontaire du col vésical et arrivent au contact de la muqueuse de la région prostatique de l’urètre. Elles y provoquent une sensation particulière à savoir le besoin d'uriner. Si on résiste au besoin, le sphincter strié et volontaire des régions prostatique et membraneuse se contracte et refoule pour un temps, l’urine dans la vessie. Puis le besoin réapparaît et finit par devenir invincible. Alors le sphincter volontaire se relâche et les contractions soutenues de la vessie, aidées de celles des muscles de l’abdomen, chassent peu à peu l’urine qui sort sous forme d’un jet d’abord continu, puis intermittent et saccadé sur la fin. Ces saccades tiennent aux contractions du

muscle bulbo-caverneux, qui expulse de l’urètre les dernières gouttes de liquide sur lesquelles les contractions de la vessie et la pression abdominale n’ont plus de prise.

En somme, dans la miction, l’intervention des centres supérieurs se manifeste à plusieurs moments à savoir: sensation du besoin d’uriner et interprétation de cette sensation, contraction volontaire du sphincter strié pour retarder, contraction de la paroi abdominale et du muscle bulbo-caverneux pour hâter et terminer la miction. La contraction vésicale elle-même, par l’intermédiaire des centres d’arrêts médullaires, peut être dans une certaine mesure en quelque sorte inhibée par la volonté.

Dans ces conditions la miction normale supposant l’intervention du psychisme, il devient de compréhension aisée, qu’elle soit si souvent troublée chez les névropathes par la fixation psychique du malade sur sa vessie et ses organes génito-urinaires. Et le premier problème qui se pose à nous, se rapporte au mécanisme même de cette fixation.

Souvent et nous retrouverons ces faits plus loin à propos de l’étude des manifestations fonctionnelles génitales, les accidents urinaires ne constituent qu’un terme second, un dérivé de localisations génitales. Mais souvent aussi la fixation se fait d’emblée sur la vessie et l’urètre. Il s’agit parfois de malades ayant eu une blennorrhagie et qui sont hantés par la peur du rétrécissement. Ils vont chez un médecin. On les sonde... Et l’on a beau leur affirmer que leur urètre est normal, le clou est planté et la préoccupation du malade l’enfoncera tous les jours davantage. Dans d’autres circonstances le point de départ est tout autre. Un malade, par exemple, a pu développer en lui toute la symptomatologie du Jaux urinaire parce qu’un jour, ayant résisté trop longtemps à l’envie d’uriner, il a eu un peu de fausse incontinence ou au contraire une difficulté plus considérable à uriner.

Le rôle de l’émotion, d’autre part, peut être considérable et tout le monde connaît la pollakiurie, les mictions fréquentes et répétées, souvent presque nulles, se faisant pour ainsi dire à

1 8 ÉTUDE AN ALT TIQ UE DES MA NIFES TA T IONS FONC TIONNELLES

blanc, que l’on éprouve au cours des états émotifs. Il peut y avoir là, soit par continuité de l’émotion, soit par fixation psychique secondaire, un mécanisme de production des manifestations fonctionnelles urinaires.

Par ailleurs, ce seront des phénomènes physiologiques qui viendront enclencher les choses. C’est la légère congestion prostatique du matin se produisant sous l’influence d’une vessie trop pleine, qui diminuant la force et le calibre du jet, deviendra le point de départ d'une interprétation erronée.

Dans d’autres circonstances encore, il s’agira de modifications urinaires effectives. L’émission d’un peu de sable, des urines phosphatiques, parfois au contraire des urines trop claires, préoccuperont le malade et le fixeront sur ses fonctions urinaires.

Quelquefois ce seront des sujets atteints d’une affection du cœur qui, sachant que le taux de l’urine mesure en quelque sorte la valeur de leur contraction cardiaque, auront de la sorte leur attention attirée sur leurs organes d’excrétion urinaire. Il n’est pas jusqu’aux polyuries accidentelles par ingestion de liquides diurétiques, ou consécutives à une migraine, jusqu’à l’anurie relative que peut créer une purgation énergique ou une transpiration trop abondante qui, petites causes, ne soient susceptibles dans ce domaine des manifestations fonctionnelles, de produire de gros effets.

Quoi qu’il en soit, nous aurons à envisager successivement la rétention d’urine, l’incontinence, la pollakiurie, les douleurs des voies urinaires, les modifications proprement dites de la miction.

La rétention d'urine vraie, c’est-à-dire l’impossibilité de la miction volontaire, constitue une manifestation rare. On l’a signalée cependant chez des hystériques qui pouvaient rester vingt-quatre ou même trente-six heures sans uriner, à la suite d’une émotion, d’un traumatisme ou d’une crise.

Ce qui en revanche est extrêmement fréquent, c’est l’inhibition à des degrés divers de la sensation du besoin d’uriner chez certains malades. Tantôt il s’agit de phénomènes entiè-

rement étrangers aux voies urinaires et l’on voit des sujets sous l’influence d’une idée obsédante, d’une préoccupation, d’une émotion durable, oublier complètement d’uriner pendant un temps plus ou moins long. Tantôt ce sont des prostatiques, ou des phobiques des Aboies urinaires qui retardent le plus possible volontairement leur miction et qui arrivent de la sorte, par une véritable éducation, à ne plus uriner qu’une ou deux fois dans la journée, moins par besoin que par raisonnement. Chez ces malades il se crée sous l’influence de leur psychisme et directement, un spasme du sphincter strié de l’urètre et ce sphincter peut en devenir subjectivement et objectivement douloureux.

h' incontinence d'urine se rencontre dans des conditions bien différentes. Il faut tout d’abord la distinguer de la fausse incontinence qui peut s’observer chez certaines malades hystériques en état de rétention et qui urinent par regorgement. C’est là du reste un phénomène rarement observé. L incontinence vraie partielle, relative, constitue chez la femme un phénomène fréquent et l’on sait que certaines femmes lorsque leur vessie est pleine sont incapables de rire avec quelque intensité, ou de faire un effort un peu violent, sans avoir une miction de quelques gouttes d’urine. Le phénomène en soi n’est rien. Il peut devenir grave par les préoccupations obsédantes qu’il est susceptible de créer. Nous avons vu de la sorte une dame se cloîtrer complètement, de peur de la production d’un tel accident qui chez elle cependant ne s’était jamais produit en dehors des limites quasi physiologiques. Nous avons connu une autre dame, si préoccupée de la chose, qu’elle en était arrivée à avoir des mictions involontaires effectives assez abondantes pour traverser son linge et ses vêtements, mictions exclusivement créées par la représentation mentale qu’elle en avait.

Chez certains neurasthéniques hommes, on peut voir se produire des phénomènes du même genre. Le fait est assez rare. Il est lié généralement à la pollakiurie.

L’incontinence nocturne des enfants ou des adolescents est un trouble fonctionnel qui ne rentre pas dans les manifestations

d’origine psychique que nous étudions ici. Quant à l’incontinence vraie, absolue, nous n’en avons, pour notre part, pas rencontré d’exemples chez les névropathes.

La pollakiurie est un phénomène banal chez les neurasthéniques. Il naît directement de l’obsession urinaire. Le malade pensant d’une façon fréquente ou continue à ses voies urinaires, sollicite par sa représentation mentale sa contraction vésicale et en éprouve le besoin d’uriner. C’est d’ailleurs par un mécanisme tout à fait analogue que, dans la vie normale, l’envie d'uriner est essentiellement contagieuse et que les individus les moins névropathes, laissent rarement leurs compagnons gagner tout seuls les édicules spécialisés. C'est pour cela aussi que chez nos neurasthéniques urinaires, tout ce qui est susceptible d’appeler leur attention sur leurs voies urinaires devient le point de départ d’une envie d’uriner. Il n’est point jusqu’à la peur de ne pouvoir donner satisfaction à leur pollakiurie, qui ne puisse être le point de départ de besoins impérieux, parfois véritablement angoissants.

L’un de nous a traité *dans son service de la Salpêtrière une jeune femme de vingt-huit ans, devenue pollakiurique à la suite d’émotions et qui, depuis dix-huit mois, n’était pas sortie de son appartement, car dès qu’elle était dehors, hantée par l’idée qu’elle allait uriner, elle se satisfaisait n’importe où. Chez elle par contre sachant que les cabinets étaient à proximité elle n’urinait pas plus souvent qu’un sujet normal. Elle fut guérie en six semaines d’isolement et de psychothérapie.

Ces malades sont profondément malheureux, car toute vie sociale leur devient impossible. Ils vont de médecin en médecin, de drogues en drogues ; ils s’abstiennent de boissons ou au contraire en prennent de grandes quantités et se créent des troubles surajoutés. La psychothérapie seule est susceptible de les guérir.

Un malheureux ouvrier champignonniste nous arrive dans un état neurasthénique intense. C’est le type du faux urinaire. Il éprouve des douleurs dans la région périnéale. Il est atteint d’une pollakiurie extrêmement marquée. L’origine de tout cela

n’est qu’un eczéma léger de la verge survenu quatre ans auparavant, mais qui a été le point de départ de la fixation psychique d’ailleurs entretenue médicalement. Gomme le malade n’était plus tout jeune on crut bon de lui faire subir une centaine de massages de la prostate! Celle-ci, suivant les opérateurs était taxée tantôt de grosse et hypertrophique, tantôt de petite et scléreuse !

Il est à noter et c’était un point important au point de vue du diagnostic, que cette pollakiurie était purement diurne et qu’elle disparaissait dans le sommeil.

Quelquefois cette pollakiurie s’accompagne d’incontinence partielle, due aux besoins trop impérieux que le malade n’a pas le temps ou ne se croit pas le temps de satisfaire d’une façon rationnelle. Mais c’est là un fait des plus rares. Le plus souvent ces malades qui à ce moment se sentent mouillés le sont, non par l’urine, mais par par une sécrétion exagérée des glandes bulbo-urétrales qui s’accuse par la présence de quelques gouttes d’un liquide incolore et filant, s’échappant du méat et semblable à la salive sous-maxillaire. D’autres fois ils se croient atteints de spermatorrhée pour les mêmes raisons. Il n’est pas difficile de les convaincre que ce liquide n’est pas du sperme.

Dans certaines circonstances, la pollakiurie est susceptible d’amener directement un degré pins ou moins marqué de polyurie, soit que la sécrétion rénale soit directement sollicitée par la vacuité continue de la vessie créant une sorte d’appel, soit que par un mécanisme déjà décrit, le sujet, pour combattre sa pollakiurie, boive en grande quantité. Mais jamais ces polyuries par pollakiuries ne sont très abondantes. Le taux urinaire ne dépasse que rarement deux litres ou deux litres et demi.

Les douleurs sont extrêmement fréquentes isolées ou associées à d’autres manifestations. Elles sont sans rapport positif avec la miction. Elles siègent le plus ordinairement au niveau de l’urètre membraneux. Elles sont vraisemblablement liées au spasme douloureux du sphincter strié. Elles sont ressenties subjectivement sous forme d’une sensation de tension, de plé-

Dejerine et Gauckler. 6

nitude. Objectivement elles sont augmentées par la pression et par le passage d’une sonde au niveau de l’urètre membraneux.

Mais les douleurs urétrales ne sont pas les seules qu’on puisse constater chez ces malades. Il y a des irradiations variées, dans la région lombaire parfois, dans la région sous-ombilicale le plus souvent. Il se produit ainsi, parfois, de véritables algies vésicales. La vessie peut même dans quelques circonstances devenir chez certains de ces sujets, douloureuse à la pression. Il s’agit généralement d individus pollakiuriques, qui ont pour ainsi dire éduqué leur sensibilité vésicale et dont la vessie devient progressivement de plus en plus intolérante et de plus en plus douloureuse par un mécanisne purement mental. Cette association de phénomènes vésicaux avec de la pollakiurie, crée la fausse cystite dont nous avons pu voir un certain nombre d’exemples. C’est ainsi que pendant de nombreuses semaines nous avons eu à la salle Pinel dans le service de l’un de nous, une malade qui se plaignait de cette association : pollakiurie impérieuse et douleurs vésicales. Le point de départ était d’ordre médical. Cette malade préoccupée de l’état de ses voies génitales pour des raisons d’ordre marital, avait été consulter un médecin qui avant tout examen et suspectant une antéversion qu’il ne devait d’ailleurs pas constater objectivement, avait interrogé la malade sur la fréquence de ses mictions. Cela avait suffi pour que la malade orientât son esprit du côté de sa vessie, éprouvât d’abord de la pollakiurie simple, puis des mictions impérieuses et enfin des phénomènes douloureux dans le bas ventre. Inutile d’ajouter que l’examen des urines complètement négatif, venait confirmer la nature purement fonctionnelle des manifestatations éprouvées.

Des phénomènes du même genre nous les avons à plusieurs reprises constatés chez des femmes qui, suspectant leur mari et ayant peur d’être contaminées par quelque gonocoque, éprouvaient progressivement la série des manifestations que nous venons de signaler.

De même chez l’homme, nous avons vu après un contact sus-

pect et en dehors de tout écoulement blennhorragique, se créer des symptômes du même genre, le malade craignant, nous disait-il, d’avoir directement infecté sa vessie. C’est là, en somme, un type de faux urinaire qui n’est pas rare, mais qui est assez peu connu et que l’on trouve chez l’homme comme chez la femme.

Les troubles de la miction proprement dite sont au contraire l’apanage à peu près exclusif de l’homme.

M. X..., cinquante-deux ans, grand neurasthénique, se plaint de troubles urinaires, caractérisés par l’émission de l’urine en un jet continuellement saccadé. Toutes ses mictions, dans toute leur étendue, se comportent comme se fait dans la normale l’émission des dernières gouttes d’urine. Notre malade a eu la blennorrhagie. Il a craint, avant toute apparition symptomatique, d’être atteint d’un rétrécissement. Que s’est-il passé chez notre patient. Une observation attentive permet de concevoir le mécanisme du phénomène. Obsédé par l’idée d’avoir un jet d’urine plein et normal, notre sujet se contracte avec une intensité extrême. Il contracte sa paroi abdominale, mais il contracte aussi son sphincter membraneux et la chose est si réelle, que son urine ne s’écoule que quand la contraction cesse par épuisement de la contraction musculaire. Celle-ci reprend de suite après et le jet s’arrête, pour reprendre quand elle s’épuise à nouveau et ainsi de suite, d’où les mictions prolongées et saccadées qui ancrent déplus en plus dans l’esprit du malade, l’idée qu'il est atteint d’une affection urétrale méconnue ou qu’on n’a pas voulu lui avouer.

Nous avons vu des malades de ce genre être des sujets d’erreur de diagnostic. Comme tout naturellement les phénomènes étaient d’autant plus marqués que la vessie était plus pleine, il s’en suivait que les malades accusaient un maximum de troubles le matin au réveil. On les en considérait comme des prostatiques. Ce sont, dans la réalité, de faux prostatiques.

De faux prostatiques , d'un autre genre, nous en avons vu un grand nombre. Il s’agit là d’individus victimes, il faut bien le dire, de la thérapeutique médicale. Ce sont des sujets d’un certain

âge, ayant présenté telle ou telle des manifestations fonctionnelles urinaires que nous venons de décrire. Le médecin a naturellement songé à une hypertrophie de la prostate et la thérapeutique a suivi. Tout en particulier nous avons vu des malades qui s’imaginaient ne pas pouvoir vivre sans des massages réguliers de leur prostate. En réalité ces malades étaient de purs phobiques de la prostate par suite en somme de suggestions médicales.

Nous avons décrit isolément les différents symptômes que peut présenter le faux urinaire. Il va sans dire que ces manifestations peuvent s’associer les unes avec les autres, pour constituer les syndromes les plus variés et aussi les plus variables : Question d’attention, d’interprétation, de suggestion médicale au d’auto-suggestion, question encore d’éducation. Si nous retenons, qu’avec l’émotion tous ces éléments constituent les facteurs des localisations fonctionnelles urinaires, que d’autre part, une représentation mentale est susceptible tout comme l’émotion d’amener des phénomènes spasmodiques, nous en aurons fini avec l’étude des faux urinaires, étude que nous avons un peu écourtée parce que la plupart des phénomènes qu'on y rencontre ont été déjà décrits dans la magistrale étude du Pr Guyon (1889).