CHAPITRE YI

Les manifestations fonctionnelles localisées à la peau sont extrêmement complexes. Par leur nombre, par leur variabilité, par les interprétations pathogéniques et les discussions qu’elles ont suscitées, elles offrent une importance de premier ordre, importance d’ailleurs peut-être beaucoup plus doctrinale qu’effective .

Pour la commodité de la description nous envisagerons successivement :

i° L'action de l'émotion sur la peau et les fonctions cutanées ;

2° Les manifestations vaso-motrices , sécrétoires ou trophiques durables, diffuses ou localisées ;

3° Les phénomènes phobiques et leurs conséquences .

Dans un chapitre à part nous étudierons les troubles de la sensibilité générale, manifestations mixtes, cutanées par leur siège et nerveuses par leur nature.

i° Action de l'émotion sur la peau et les fonctions cutanées.

Les manifestations cutanées que l’on peut observer sous l’influence de l’émotion sont multiples. Ici encore l’émotion peut agir de deux façons différentes, soit qu’il s’agisse de choc émotif de cause extérieure en quelque sorte, soit qu’il s’agisse de représentations émotives, d’émotion intérieure si l’on préfère.

De toutes ces localisations, la plus banale, la plus classique,

nous dirions presque la plus littéraire, c’est le phénomène bien connu de Y horripilation, de la chair de poule. Il est constitué par l’érection du système pileux. Ce sont les individus dont les cheveux (( se dressent sur la tête », dont les poils « se hérissent sur le corps ». Ce phénomène s’observe surtout sous l’influence de la peur et, comme l’indique son nom, sous l’influence de l’horreur. C’est un spectacle dramatique, c’est la vision d’un accident qui va se produire, c’est l’audition ou la lecture de quelque scène d’horreur qui le produit. Souvent il s’agit de faits extérieurs à l’individu, qui ne le concernent pas directement. Et ce phénomène, réduit à sa plus simple expression, est même une sensation recherchée par les amateurs de spectacles dramatiques. Lorsqu’il s’agit de chocs émotifs intenses où l’individu est personnellement et directement atteint, l’ horripilation reste rarement isolée et s’accompagne de nombreuses autres manifestations.

La vaso-constriction superficielle est un phénomène, fréquent lui aussi sous l’influence de gros chocs émotifs. Les sujets la traduisent en disant qu’ils ont senti « leur sang se glacer sous la peau ». Elle s’accompagne d’une pâleur générale des téguments. Le plus souvent elle s’associe à des tendances synco-

La vaso-dilatation superficielle s’observe aussi d’une façon courante. « J’en ai eu chaud », disent les individus qui, à l’occasion d’une émotion ou d’une représentation émotive, ont présenté ce phénomène qui appartient d’ailleurs davantage aux émotions de faible ou de moyenne intensité, qu’aux grands chocs émotifs.

La vaso dilatation et la vaso-constriction peuvent ou non s’accompagner de troubles sécrétoires des glandes sudoripares. Les hyperhydroses généralisées sous l’influence de l’émotion sont choses banales. Il peut y avoir des sueurs chaudes et des sueurs froides, suivant que la vaso-dilatation ou la vaso-constriction s’associe au trouble sécrétoire.

Des phénomènes vaso-moteurs et sécrétoires localisés peuvent se produire d une façon transitoire, sous des influences du même

ordre. Nous avons déjà signalé la rougeur et la pâleur de la lace. Communément on exprime ce phénomène en disant : (( J’én suis devenu rouge. J’en ai verdi... », etc.

La transpiration isolée d’une région peut aussi s’observer. Le plus souvent c’est encore la face seule qui est en cause. Sous l’influence de la pudeur ou d’une autre cause émotive, la peur par exemple, on peut voir d’autres régions atteintes d'hyperhydrose localisée, la paume des mains, les aisselles, la poitrine, les régions génitales et périgénitales, parfois même toute la surface cutanée.

Quoi qu’il en soit, nous avons vu que sous l’influence de l’émotion choc ou de la représentation émotive accidentelle , les phénomènes suivants pouvaient se produire : horripilation, troubles vaso-moteurs et sécrétoires. Ce sont là des faits à retenir, car nous aurons à nous y reporter fréquemment dans les paragraphes suivants.

20 Les manifestations vaso-motrices , sécrétoires oa trophiques durables, diffuses ou localisées.

Dans ce domaine toutes les manifestations que cause l’émotion sont, comme l’émotion elle-même, passagères. Mais on a décrit, et très particulièrement, dans un temps qui commence à être un peu lointain, et où on cultivait la grande hystérie, un grand nombre de localisations vaso-motrices, sécrétoires, ou trophiques, durables, qu’on considérait comme étant de nature névropathique fonctionnelle. Depuis quelques années l’existence même de ces troubles a été vigoureusement battue en brèche. Tout en particulier Babinski s’est refusé à les admettre. Pour cet auteur, l’hystérie n’est plus la grande simulatrice, suivant l’expression de Charcot, mais l’hystérique est un grand simulateur. Troubles trophiques, sécrétoires, vasomoteurs sont pour Babinski créés par la suggestion consciente, en d’autres termes par la simulation. Dans de bonnes conditions d’observation et à l’abri de tout subterfuge ils ne se produiraient pas, pas plus d’ailleurs que les troubles de la sen-

i5o ETUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

sibilité. C’est en somme, à peu de chose près, la conception émise il y a déjà assez longtemps par Bernheim, qui réduit l’hystérie à la seule crise. A l’appui de sa doctrine Babinski affirme, que, personnellement, il n’a jamais rien observé d’analogue aux différents troubles de l’ordre qui nous occupe.

Cependant si l’on s’en rapporte aux anciennes nomenclatures ces troubles seraient extrêmement divers et tout à fait fréquents. Enumérons-les tout d’abord.

En ce qui concerne les troubles sécrétoires sudoraux, la bromidrose (sueurs odorantes), la cliromidrose (sueurs colorées, sueurs rouges (hématidrose), sueurs phosphorescentes), Y hyperhydrose généralisée , Y hyperhydrose localisée ou éphidrose ont été tour à tour signalées et étudiées.

Les troubles trophiques cutanés que constituent Y urticaire, Yœdème blanc, bleu, rose ou rouge, le pemphigus, Yeczéma hystérique, la gangrène de la peau , les troubles de la pigmentalion, vitiligo, lentigo, le lichen, la canitie, Y atrophie et la chute des cheveux , Y hypertrophie du système pileux, les onychoses, ont été fréquemment mentionnés et considérés comme de nature hystérique.

Aux troubles vaso-moteurs se rattachent Y hématidrose ou sueurs sanglantes, les hémorragies se faisant également sans lésion, les ecchymoses et enfin et surtout, les classiques hémorragies auxquelles on a donné le nom de stigmates (production de plaies rappelant par leur disposition les stigmates de Jésus-Christ sur la croix (cas de saint François d’Assise, cas de Louise Lateau).

Les troubles trophiques et vaso-moteurs peuvent s’associer et l’hémorragie succéder à des productions bulleuses, à des œdèmes, etc...

La plupart de ces derniers troubles succèdent à des rêves hystériques représentant à l’esprit du malade les lésions ellesmêmes ou des causes susceptibles de créer ces lésions.

Sur chacun de ces troubles, des chapitres, voire des volumes ont été écrits, tant en France qu’à l’étranger. Charcot et la plupart de ses élèves les ont longuement relatés et les ont con-

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sidérés comme ayant une indiscutable réalité. Tous ces observateurs de mérite, voire de génie auraient-ils donc été le jouet de simulateurs, de suggestions, dont eux-mêmes et non pas leurs malades étaient la proie?

Il est bien certain qu’il y a lieu aujourd’hui de faire de fortes réserves sur l’existence de véritables troubles trophiques cutanés dans l’hystérie et que l’on doit plus que jamais se méfier de la simulation, et s’en méfier systématiquement dirionsnous volontiers. En tout cas, ces troubles, s’ils existent, n’ont tout au moins rien de la banalité qu’on leur accordait il n’y a pas encore très longtemps. Sur ce point d’ailleurs, tout le monde est d’accord et il est évident que la façon intensive dont on cultivait autrefois l’hystérie, était de nature à encourager singulièrement la simulation.

D’autres arguments portent. Tout d’abord la constatation effective de la supercherie dans nombre de cas et d’une supercherie si adroite, qu’il fallut parfois une forte subtilité pour la dépister, n’est pas sans avoir sa valeur relative. Toutefois en médecine, et au contraire des sciences exactes, les faits négatifs ne comptent guère et seuls les faits positifs ont une valeur démonstrative. C’est encore la fréquence relative des troubles dans les régions que le malade peut atteindre aisément, la main, les bras, la poitrine, les jambes, et leur rareté au contraire dans les régions d’une atteinte plus difficile, telles que le dos par exemple. C’est ensuite l’aspect même des troubles observés qui bien souvent ressemblent singulièrement à des lésions par compression, par brûlures ou par actions vésicantes, mécanismes le plus souvent employés par les simulateurs.

De telle sorte que si l’on admettait la conception de Babinski, le trouble dans les phénomènes de ce genre ne résiderait pas à la périphérie. Et ce qu’il faudrait étudier ce sont les conditions mentales qui engendrent une simulation parfois complètement désintéressée, parfois même néfaste et dangereuse pour le malade, tel le cas du malade de Dieulafoy qui, véritable automutilateur, se laissa amputer pour des troubles trophiques que la simulation avait engendrés.

Il existe toutefois des faits dans lesquels la simulation ne peut être mise en cause. Par exemple l’atrophie musculaire qui n’est pas très rare dans les contractures et les paralysies hystériques et qui peut parfois être très prononcée.

Il en est de même encore pour les rétractions fibro-musculaires dans le cas de contractures hystériques de longue durée. Telles sont les rétractions fibro-musculaires des adducteurs, que Ton observe dans le cas de contracture ancienne de ces muscles et que — ainsi que nous l’avons personnellement observé — on n’arrive à rompre qu’à grand peine sous le sommeil chloroformique. Telles sont encore les rétractions fibromusculaires de la plante du pied que l’on peut observer dans les contractures hystériques des membres inférieurs de vieille date et qui sont tout aussi intenses que celles que l’on observe dans les cas de névrite périphérique — alcoolique en particulier — lorsqu’on a négligé de mobiliser chaque jour les articulations du pied. Ces rétractions fibro-musculaires de la plante du pied persistent — et nous en avons observé plusieurs exemples — une fois la contracture guérie et constituent pour le malade une telle gêne dans la marche, que rinterveniion chirurgicale a été parfois nécessaire.

A la vérité, il entre assez dans notre manière de voir, que ce qui constitue l’hystérie tout comme la neurasthénie, c’est bien plus un état mental particulier antécédent, que les accidents de tout ordre qui nous paraissent essentiellement secondaires. Et cependant si nous nous éloignons de l’ancienne opinion classique qui admet la réalité et la fréquence des troubles trophiques, vaso-moteurs et sécrétoires chez les hystériques, nous sommes assez loin cependant de partager un exclusivisme aussi absolu que celui de Babinski.

Notre opinion peut, à cet égard, se synthétiser de la façon suivante : Tous les phénomènes que l’émotion ou les représentations émotives sont capables de créer d’une façon transitoire, sont susceptibles d’être observés à titre durable au cours des psychonévroses, qu’il s’agisse d’ailleurs de phénomènes hystériques , de phénomènes neurasthéniques ou de phénomènes associés.

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Sans entrer pour le moment dans la discussion théorique de cette proposition, restons-en simplement aux faits. De cas d’ecchymoses ou d'hémorragies hystériques, de stigmates, de cas d’œdèmes, nous devons à la vérité de dire que nous n’en connaissons pas de suffisamment positifs.

En revanche il nous a été donné de constater un certain nombre de cas où des phénomènes vasomoteurs, où des phénomènes sécrétoires se produisaient en dehors de toute simulation, par simple impression mentale. Nous n’en citerons que quelques-uns.

M. X..., âgé de soixante ans, est atteint de cette phobie du froid dont nous avons déjà signalé l’existence, à propos des manifestations respiratoires. Eh bien chez ce malade nous avons pu objectivement constater l’existence de la vasoconstriction superficielle, associée à une abondante hyperhydrose. La peau était froide qui quelques instants auparavant était à une température normale. Le phénomène se produisait dès que l’impression mentale d’un refroidissement possible se produisait. La mentalité de ce malade était, par ailleurs, non pas celle d’un hystérique, mais bien celle d’un neurasthénique.

Chez une malade de la clientèle privée, mère de famille, âgée de trente-huit ans et atteinte de paraplégie hystérique absolue et flasque, l’un de nous observa maintes et maintes fois, sous l’influence d’états émotifs d’une nature particulière, éveillés par la peur d’une confession psychothérapique sur un sujet d’ordre très intime, des troubles vaso-moteurs d’une intensité véritablement extraordinaire. La peau du corps entier devenait froide et les extrémités des membres, mains et pieds, prenaient une teinte violet noir, comme si elles avaient été trempées dans de l’encre d’aniline ou comme si la malade avait absorbé une forte dose de phénacéiine. Puis toute la surface cutanée se couvrait d’une sueur froide extrêmement abondante.

Chez une autre malade âgée de seize ans, que nous avons pu voir dans le service de l’un de nous à la Salpêtrière et qui était atteinte de paraplégie hystérique, soignée depuis des mois et

qui a guéri en quelques semaines, le fait suivant se produisait. Au repos au lit, ses membres inférieurs paraissaient normaux. Lui disait-on de se lever, d’essayer de marcher, tout aussitôt, sous l’influence de l’émotion causée par l’idée de l’effort à faire, ses jambes et ses cuisses devenaient violacées. Il se produisait une vaso-dilatation extrêmement marquée qui augmentait encore quand la malade était debout. IL ne pouvait dans le cas particulier s’agir de simulation, de compression exercée par un lien quelconque à la racine des jambes, puisque le phénomène se développait et s’accentuait, en quelque sorte sous les yeux de l’observateur.

Dans les trois cas que nous venons de signaler, il s’agissait en somme de rappels émotifs sous l’influence d’une représentation mentale. Et c’est bien là, suivant nous, le mécanisme habituel de toute cette catégorie de troubles. Ils n’ont rien à faire avec la suggestion. Ce sont pour ainsi dire des phénomènes émotifs spécialisés, qui se retrouvent toujours identiques à eux-mêmes sous l’influence de l’émotion. Ils disparaissent quand sous Faction du traitement l’idée perd ses attaches émotives.

Ce sont là d’ailleurs des troubles répétés plutôt que des troubles durables au sens propre du mot.

Il est bien évident qu’en théorie, la continuité d’une représentation émotive quelconque est susceptible d’entraîner la continuité d’une manifestation émotive. Peut-être les troubles permanents sont-ils en rapport avec un mécanisme de ce genre. Peut-être sous l’influence de la continuité du trouble d’origine émotive, des phénomènes trophiques sont-ils capables d’apparaître. En doctrine c’est possible, et en pratique l’un de nous a pu voir dans un cas, des bulles de pemphigus se développer sans l’intervention possible de la simulation.

De toutes façons il est prudent de rester sur la réserve en ce qui concerne les troubles vaso-moteurs, sécrétoires ou trophiques installés. Ils sont certainement beaucoup moins fréquents qu’on ne l’a cru autrefois. Il serait peut-être cependant exagéré de dénier d’une façon absolue leur possibilité.

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Mais de fait — et outre les trois exemples que nous avons cités, nous pourrions en narrer bien d’autres — il existe des troubles vaso-moteurs et sécrétoires, sinon permanents, au moins répétés au cours des psyehonévroses, et ce, d’une façon indubitable en dehors de toute suggestion, de toute simulation, et par le mécanisme banal de l’action émotive.

3° Manifestations phobiques .

Nous avons déjà, dans un chapitre précédent (voir p. 86), décrit un certain nombre des manifestations phobiques qui prennent la peau comme point d’application. Nous voulons parler de cette classe nombreuse de malades qui ont peur d’avoir gagné la syphilis et qui, dès lors, examinent leur tégument cutané d’une façon subcontinue. Habituellement ces manifestations phobiques naissent spontanément chez le sujet et en l’absence de tout phénomène émotif, à la suite fcd’un rapport génital douteux. Quelquefois c’est à la suite d’un phénomène objectif mal défini, balanite, herpès, rougeurs de la peau de natures diverses, que l’esprit du malade s’oriente et se fixe. Quelquefois c’est le médecin qui est responsable. Ayant à faire à un malade impressionnable et suggestible, il ne s’est pas rendu compte de cet état mental particulier et il a dit au malade : « Observez-vous, examinez-vous et au moindre accident venez me trouver. » Et le malade de s’observer, de s’examiner. Une rougeur, un bouton, un furon.cle et le voilà affolé. La rougeur, c’est quelquefois d’ailleurs lui-même qui l’a provoquée en tiraillant sur sa peau pour mieux l’examiner. Parfois l’obsession persiste pendant un temps fort long et nous avons vu des malades qui, des années après un coït douteux, continuaient à s’examiner pour dépister l’accident tertiaire toujours possible, car on avait eu soin de leur dire que les accidents secondaires passaient parfois inaperçus.

Dans d’autres circonstances, l’obsession a plus de consistance. Ce sont des malades effectifs, d’anciens syphilitiques, des individus atteints de psoriasis, d’eczéma, etc., qui vivent dans l’at-

tente de la survenue d’un nouvel accident ou d’une nouvelle poussée cutanée. Hypocondriaques, non certes, phobiques ou obsédés si l’on veut, mais phobiques ou obsédés accidentels» par suggestion extrinsèque.

Toute une série d’autres phénomènes, se compliquant de troubles suggestifs variés, peuvent résulter de la diffusion psychique de manifestations actuellement existantes. Dans ces cas, le malade ne se fixe plus sur sa lésion, mais sur un de ses symptômes, et tout en particulier sur le prurit .

On voit fréquemment des malades qui ont une lésion prurigineuse insignifiante, un peu d’intertrigo, d’eczéma des bourses, des aisselles, etc., qui étendent progressivement leur prurit par pure fixation psychique.

M. P.,., âgé de trente-huit ans, est atteint depuis plusieurs mois d’un prurit généralisé, et devenu suffisamment intense pour que le sommeil en devienne complètement impossible. L’obsession prurigineuse a entravé toute l’activité du malade qui a été obligé d’abandonner son travail, qui a cessé de s’alimenter suffisamment et qui, de la sorte, est entré dans un état neurasthénique grave. Le point de départ de la diffusion psychique des phénomènes, résidait dans une légère atteinte eczémateuse du scrotum. Chose intéressante et fréquemment observée du reste, ce sujet était, avant d’avoir son prurit, un phobique du cœur depuis huit ans, à la suite d’un diagnostic erroné. A partir du jour où son attention fut attirée sur sa peau, il ne pensa plus à son cœur.

Par ailleurs, ne voyons-nous pas les individus les mieux équilibrés être pris de prurits transitoires, parce qu’ils ont été en contact plus ou moins prolongé avec des phtliiriasiques ou des galeux. La démangeaison est contagieuse et il suffit de l’impression psychique pour en engendrer le besoin. N’est-ce pas là un exemple typique de phénomène mental objectivé. Si, chez la majorité des gens le phénomène ne dure pas, nous avons vu au contraire des sujets chez lesquels ces manifestations purement suggestives étaient si tenaces, qu’ils en arrivaient à se convaincre qu’ils étaient atteints de gale ou de pthyriase et qu’ils en re-

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cherchaient les manifestations objectives pendant des jours et des semaines.

En présence de la production de ces phénomènes purement subjectifs, sans nulle cause autre qu’une représentation mentale, on saisit combien chez les névropathes un prurit effectif localisé peut aisément diffuser.

Sous l’influence de ce prurit, le malade éprouve de vives démangeaisons et des lésions de grattage peuvent suivre répandues sur tout le corps, qui ne sont même pas prédominantes au voisinage de la lésion effective et qui peuvent en imposer pour l une ou l’autre de ces formes de prurigo essentiel, encore si mal connues en dermatologie et dont un certain nombre de cas doivent certainement dépendre d’un mécanisme purement psychopathique, analogue à celui que nous venons de décrire.

Des phénomènes phobiques peuvent encore s’installer qui ne concernent plus directement la peau, mais les altérations de la santé générale qui pourraient se créer, par l’intermédiaire de celle-ci. La phobie du froid, la phobie du chaud, la peur de transpirer trop, ou — ce qui s’observe fréquemment chez le paysan qui a peur des sueurs rentrées — de ne pas transpirer assez, deviennent le point de départ d’une véritable éducation de la sensibilité thermique de la peau. Les malades en arrivent à souffrir de la moindre variation de température, à trouver rju’ils ont toujours trop chaud, ou inversement qu’ils ont toujours trop froid, etc. On conçoit suffisamment toutes les variétés de troubles qui, de la sorte, peuvent se créer. Sous l’influence de l’état émotif dans lequel se met le malade à l’occasion des modifications thermiques qu’il a subies, des phénomènes vaso-moteurs peuvent se produire qui justifient dans une certaine mesure — mais secondairement — les impressions ressenties par le malade et deviennent le point de départ d’une fixation plus énergique.

Il est toute une série de névropathes qui ont une peur atroce des courants d’air, même les plus légers, et qui les sentent, même quand il n’y en a pas. Un de nos clients, atteint de cette phobie dont il est guéri depuis fort longtemps, raconte volon-

tiers l’anecdote suivante : « J’étais arrivé à avoir tellement peur du moindre courant d’air que je sortais le plus rarement possible. Un soir, dans un salon, je m’asseois devant une porte fermée et à peine étais-je assis que je sentis un air froid dans le dos. Je changeai de place et me plaçai dans une encoignure. La soirée terminée, je voulus, avant de partir, m’assurer que la porte devant laquelle je m’étais placé tout d’abord était mal fermée. Je m’approche, je regarde et... je m’aperçois que cette porte était celle d’une armoire encastrée dans le mur ».

De ces éduqués de la sensibilité thermique, de ces phobiques des changements de la température, nous en avons vu un assez grand nombre. Naturellement les troubles par eux ressentis avaient généralement été considérés comme étant de nature organique. On leur avait dit qu’une circulation insuffisante, que l’arthritisme en étaient les facteurs pathogéniques. Des thérapeutiques, massage, douches, médicaments, avaient naturellement suivi qui, faites en dehors d’une conception de rééducation et sans association du traitement psychothérapique, n’avaient fait qu’orienter d’une façon plus précise la mentalité du malade, et partant qu’augmenter l’intensité des phénomènes par lui éprouvés.