CHAPITRE YII

Nous étudierons dans ce chapitre tous les troubles de la dynamique ou de la statique musculaire que l’on peut observer au cours de l’évolution des psychonévroses. Parmi ces troubles nombreux et complexes, il en est évidemment un certain nombre dans la production desquels d’autres appareils que l’appareil neuro-musculaire entrent en jeu. Leur groupement n’est en somme que symptomatique et purement schématique, toute question de patbogénie et de mécanisme étant mise à part.

Dans un premier paragraphe, le plus important de tous, tant au point de vue clinique qu’au point de vue doctrinal, nous étudierons la fatigue, la fatigabilité , V épuisement et leurs conséquences fonctionnelles, ou en d’autres termes Y asthénie physique.

Dans un deuxième paragraphe nous envisagerons les troubles de V équilibre et de la coordination.

Puis ce sera toute une classe de faits assez disparates, le tremblement, les chorées et les mouvements choréïformes qui retiendront notre attention.

Enfin, nous passerons rapidement en revue les paralysies et les contractures .

i° La fatigue, la fatigabilité, V épuisement et leurs conséquences

fonctionnelles.

Dans les sensations de fatigue dont se plaignent si souvent

i6o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

les neurasthéniques, deux ordres défaits bien différents doivent être envisagés. Ces malades ont, d’une part très fréquemment, sinon constamment, l’impression de fatigue en dehors de tout effort. C’est là une impression purement subjective. D’autre part ils sont des Jatigables, en ce sens que tout effort physique effectif les épuise plus ou moins rapidement.

Sur l’impression de fatigue elle-même nous passerons rapiment. Elle peut avoir plusieurs origines. Chez le neurasthénique amaigri et partant plus ou moins épuisé, elle s’explique facilement. D’autres fois et souvent, elle est un simple phénomène d’auto-suggestion, un souvenir de fatigabilité expérimentée plus ou moins continuellement évoqué, si l’on veut. Dans d’autres circonstances, il s’agit d une sensation qui peut être éprouvée en dehors de tout état névropathique par bien des sujets, mais qui est renforcée chez les neurasthéniques par des éléments d’auto-suggestion. La fameuse fatigue du réveil en particulier, qui se trouve à peu près chez tous les arthritiques, ne devient une manifestation neurasthénique que quand le sujet s’obsède sur cette sensation. C’est l’obsession qui est maladive, et non plus la fatigue, phénomène en quelque sorte constitutionnel et que les individus mieux organisés négligent, parce qu’ils savent son peu d’importance et que la fatigue ressentie par eux, disparaîtra sous l’influence de l’exercice physique ou intellectuel.

La fatigabilité dans l’effort, est une des manifestations les plus banales que l’on puisse rencontrer au cours de la neurasthénie . Elle appartient, pour ainsi dire, en propre à cette forme de psychonévrose. Elle exprime ce fait que le malade est pratiquement dans l’impossibilité de faire un effort physique, sans production rapide d’une fatigue plus ou moins intense et d’un épuisement plus ou moins brusque. Elle est synonyme de l’asthénie musculaire ou amyosthénie . Et si nous avons employé le mot de fatigabilité, c’est que d’une part il ne préjuge rien et que d’autre part il exprime le fait clinique lui-même. En effet, qui dit asthénie, semble indiquer par là une diminution constante de l’énergétique musculaire. Or, s’il est un grand nombre, et à vrai dire un plus grand nombre, de neurasthéniques qui pra-

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tiquent la doctrine de l’effort impossible, il en est d’autres aussi qui sont susceptibles d’effort, de travail physique considérable et qui se plaignent uniquement des impressions de fatigue, non pas toujours trop vite, mais trop vivement ressenties. Combien de fois avons-nous entendu des malades nous dire : « Je le fais, mais ça m’éreinte. » Conservons donc le vieux mot de fatigabilité et laissons l’expression d’asthénie aux partisans de la nature organique et quasi-irréductible, des troubles de l’énergie physique chez le neurasthénique.

Passons — et arrivons-en aux caractères cliniques classiques de cet ordre de manifestations. Ils peuvent être très brièvement résumés et l’on peut dire que, d'après les auteurs, le neurasthénique se fatigue plus rapidement et que sa fatigue est plus tenace. Ajoutons que pour nombre d’observateurs, le neurasthénique nest pas entraînable.

Le neurasthénique se fatigue plus rapidement . — Ceci veut dire qu’alors qu’à l’état sain, étant donné la complexion du sujet, il était capable d’un travail égal à ioo, malade il ne sera plus capable que d’un travail égal à5o,à 20, à 10, à moins encore, et il arrivera que le chiffre 1 serait pour certains malades, chez qui tout effort est impossible, encore trop élevé.

La fatigue du neurasthénique est plus tenace. — Et l’on exprime par là cet autre fait, qu’alors qu’à l’état normal, un temps de repos égal à 1 suffisait à reposer lé malade d’un travail égal à 10 par exemple, il faudra au neurasthénique un repos de 10 pour pouvoir recommencer à produire un travail égal à 1 .

Rapidité et ténacité de la fatigue sont deux caractères qui ont pu être mis en lumière d’une façon expérimentale. Ballet et Philippe en se servant de l’ergographe de Mosso, ont montré que chez le neurasthénique la puissance de contraction s’épuisait plus vite que chez l’homme sain et que pour la faire réapparaître, le temps qui suffisait à un individu normal, voire à un malade atteint d’atrophie musculaire, était trop court pour le névropathe. Ajoutons tout de suite que Ballet n’en est pas moins convaincu, de la nature psychique, pour la plus grande part au moins, d’un tel phénomène.

Dejerine et Gauckler. I

16a ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

Le neurasthénique nest pas entrainable , dit-on, par ailleurs et c’est surtout Deschamps qui s’est fait le défenseur de cette conception. Il emploie pour caractériser cette impossibilité de l’entraînement, le néologisme à'aphorie. C’est ainsi que cet auteur dit: « L’asthénique..., figé dans un certain état de forces est incapable d’augmenter son capital d’énergie par l’exercice ». Et plus loin : ce S’il faut à un malade cinq à dix ans pour arriver à marcher cinq minutes de plus, peut-on appeler cela de l’entraînement. » Et plus loin encore : « Il (l’asthénique) traverse des états de force successifs. Ce sont ces états de force que l’entraînement est impuissant à modifier. Un asthénique possède aujourd’hui un capital de forces déterminé ; ce capital est stable pour l’instant et donne toujours la même somme de revenu — travail au delà duquel c’est la faillite, c’est-à-dire l’intoxication, la crise aiguë ; capital que ne peuvent modifier ni l’entraînement ni les médicaments. Il faut que l’organisme s’améliore, se transforme, par les efforts de la nature aidée d’une thérapeutique judicieuse, pour pouvoir le placer à un cran supérieur. A ce cran nouveau, il possédera un nouveau capital de forces plus élevé que le précédent, mais qui restera le même pendant un certain temps et ne pourra être modifié par l’entraînement. » Ces courts extraits font bien saisir la conception de Deschamps. Cet auteur, qui est d’ailleurs un bon observateur, a eu à notre sens le tort de préciser insuffisamment, à quelle catégorie très spéciale de malades sa doctrine s’appliquait. Il semble résulter de sa description que l’asthénie — son asthénie à lui avec tous ses caractères de permanence — fait partie intégrante de la symptomatologie de la neurasthénie, puisqu’il l’étudie côte à côte, avec la céphalée, la rachialgie, etc. Dans ces conditions nous sommes très loin de partager son opinion, que nous trouvons même singulièrement dangereuse parce que singulièrement décourageante. Tout ouvrage traitant de la neurasthénie est presque fatalement, et beaucoup trop souvent en tout cas, lu par des neurasthéniques qui — asthéniques ou non — trouvent toujours en eux-mêmes un capital de forces suffisant pour faire ces lectures et. . . pour les

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renouveler. Et nous avons vu des sujets qui, pénétrés des doctrines de Deschamps, n’avaient que trop de tendances à se cristalliser, à se « figer en une situation définie » parce qu’ils étaient convaincus que tout progrès rapide leur était interdit.

Ajoutons cependant, qu’il est exact que l’on rencontre, dans l’entraînement des neurasthéniques, un certain nombre de difficultés que nous aurons à envisager. Si bien que dans ce groupe de faits, rencontrés au cours des psychonévroses, nous avons à interpréter la rapidité et la ténacité de la fatigue et les difficultés de V entraînement. Ce sont ces faits qu’on exprime communément, en comparant le neurasthénique aune machine électrique et en disant qu’il a un potentiel insuffisant, qu’il a des accumulateurs qui se chargent lentement et se déchargent brusquement, etc.

Il nous paraît d’abord nécessaire d’étudier les phénomènes à la fois physiologiques et psychologiques, qui conditionnent la production de la fatigue chez l’individu sain.

C’est qu’en effet le moteur humain ne peut en aucune manière être comparé au moteur mécanique. Voici par exemple une locomotive en bon état. Dans toutes circonstances, elle sera capable pour une consommation de charbon déterminée, de produire un travail mécanique donné, travail qui peut se traduire par une formule mathématique. Quelles que soient les circonstances elle ne donnera jamais plus et jamais moins.

Voici au contraire un homme en bonne santé physique. Suivant les cas, il sera capable d’un travail dont la valeur pourrait être exprimée par des chiffres allant par exemple de i à 20. Ce qui limite le travail physique chez l’homme ce n’est pas le défaut de combustible, ce n’est même pas comme on l’a dit (( l’encrassage » de sa mécanique. Ce n’est pas non plus l’apparition de la fatigue qui borne l’activité physique. On peut, en effet, après la première impression de fatigue ressentie, donner encore un travail en quantité souvent supérieure à celui produit pendant la période qui a précédé la première sensation de fatigue. Ce qui arrête d’une façon définitive le travail physique — comme aussi d’ailleurs le travail intellectuel —

c’est un phénomène extrêmement complexe, c’est Y épuisement. C’est son mode de production plus ou moins rapide suivant les circonstances et les individus qu’il nous faut tenter, tout d'abord, d’interpréter.

Dans tout travail physique poussé à bout on peut compter quatre temps ; à savoir : mise en train, travail automatique, travail volontaire, épuisement.

Qu’est-ce tout d’abord que le travail automatique . Il n’existe avec ses qualités que dans les modalités coutumières de l’activité physique. Un employé, par exemple, parcourra automatiquement, machinalement, le trajet plus ou moins long qui le sépare de son bureau. Un ouvrier pourra pendant de longues heures accomplir son métier sans s’en rendre pour ainsi dire compte. Le travail sera ici en quelque sorte instinctif, obéira dans une certaine mesure à des lois purement mécaniques. Ce travail automatique sera borné par l’apparition de la première sensation de fatigue. En dehors de tous phénomènes extérieurs, celle-ci pourra survenir plus ou moins tôt suivant le degré d'entrainement de l’individu. L’entraînement est-il autre chose que Y adaptation progressive d’un individu à un travail déterminé. Cette adaptation, si elle est parfaite, n’aura d’autre résultat que d’augmenter la quotité possible du travail automatique. Et celui-ci est augmenté non seulement parce que le moteur est en quelque sorte rendu plus puissant par l’entraînement, mais encore parce que la force produite est mieux utilisée, qu’elle est toute entière appliquée au point voulu. Un homme entraîné possède un meilleur levier, mais sait aussi mieux s’en servir parce que, si c’est instinctivement, sans volonté, sans réflexion qu’il l’emploie, il en use automatiquement comme il en userait intelligemment. Retenons donc que deux éléments entrent dans le rendement du moteur humain entraîné : Y augmentation de la production de force d'une part, mais aussi et nous dirions presque surtout, la meilleure adaptation ou si l’on préfère le meilleur degré d'harmonie de l'effort.

Ceci revient à dire qu’en dehors de toute question d’entraînement, l’effort harmonique est toujours moins fatigant qu’un

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effort mal appliqué, parce que ici, pour la même quantité de travail produit, une dépense plus ou moins considérable de force inutile aura été faite. G’est exactement ce qui fait la différence entre un bon et un mauvais ouvrier. Celui-ci, parce qu’il ne sait point se servir de son instrument aura, bien plutôt que celui-là, la première impression de fatigue.

11 s’en faut et de beaucoup que la première notion de lassisitude, voire les impressions accumulées de fatigue, bornent d une façon stricte le travail humain. On dit des individus qu’ils ont plus ou moins à' énergie. On représente par là qu’à côté de leur marge de travail physique automatique, ils ont une large marge de travail volontaire. Au cours de cette deuxième période, et c’est l’expression classique, l’homme lutte contre la bête. Et l’on voit parfois des natures frêles susceptibles de miracles d’énergie. L’histoire en fournirait de nombreux exemples. Il n’en est pas moins vrai que l’énergie humaine a des bornes et qu’il arrive un moment, où la volonté elle-même est incapable de permettre un effort supplémentaire. U homme est épuisé.

Dans d’autres circonstances il n’en va pas de même et il semble que dans certaines conditions déterminées, la marge de l’effort automatique puisse s’accroître indéfiniment ou presque. Sous l’influence de grosses émotions, au cours d’états pathologiques comme l’automatisme ambulatoire ou certaines formes d’excitation cérébrale, l’homme ne lutte plus contre la fatigue il ne la sent plus, il ne la perçoit plus, parce que sa mentalité est en quelque sorte en sommeil ou parce que devenu monoidéiste, toutes les impressions physiques ou intellectuelles autres que celles qui ressortent au but poursuivi, sont pour ainsi dire inhibées chez lui.

Ce fait a pour nous une grosse importance, parce qu’il montre combien la distraction (le mot distraction étant pris dans son sens étymologique) facilite l’effort, et parce qu’il explique aussi comment inversement, Y attention rend l’effort pénible.

Et c’est ici qu’intervient le rôle de la mise en train. Si en effet on entreprend un travail avec dégoût, avec anxiété, avec

la conviction qu’on ne pourra le mener à bien, ce travail sera rapidement fatigant, parce que Semblée un élément intellectuel s’y ajoutera, parce que l’effort au lieu d’être automatique sera en quelque sorte voulu, et parce que étant voulu, il sera presque nécessairement inadapté.

C’est une locution banale de dire qu’orc se raidit contre la fatigue. Cette phrase exprime non seulement un phénomène de la volonté, mais encore un fait physique. La démarche de Fhomme fatigué, sa fatigue fût-elle survenue après une marche moins longue que celle pour laquelle il est entraîné, est une démarche raide au cours de laquelle un effort inutile est dépensé. Il s’en suit très clairement que dans ces conditions la fatigue sera rapide. Quelques exemples feront saisir clairement notre pensée. Voici des troupes en marche. En queue de la colonne un certain nombre de traînards. Parmi ceux-ci quelques éclopés, mais aussi un certain nombre de forts gaillards, bons paysans, habitués aux longues randonnées et aux durs travaux de la terre . Ceuxci ont fait cent fois un travail physique bien plus considérable que celui qu’on leur demande aujourd’hui. Ils n’ont donc pas dépassé leur limite d’entraînement. Mais aujourd’hui « le cœur n’y est pas », « le métier les dégoûte ». \\s se sont levés en ayant le mal du pays. Tout le temps de la marche ils se sont lamentés sur leur sort, et les voilà qui se traînent, clopin-clopant, tirant la jambe, essoufflés, le visage ruisselant de sueur. Qu’un officier survienne qui leur remonte le moral, que la musique entame quelque air de leur pays, ils vont reprendre une démarche allègre et plus tard arriveront à l’étape sans l’ombre de fatigue, sans avoir eu besoin à aucun degré, d’énergie à proprement parler. Qu’ils continuent au contraire leur pesante démarche, un ou deux kilomètres plus loin ils vont s’arrêter, fourbus, éreintés, épuisés.

Autres exemples. Un coureur à pied, un bicycliste sont bien entraînés. Ils ont quelques jours auparavant pu fournir avant l’apparition de toute fatigue, l’un trente ou quarante, l’autre cent cinquante ou deux cents kilomètres. Qu’au bout de quelques kilomètres, ils arrivent à se rendre compte que la

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course va sûrement leur échapper, c’est bien avant le trentecinquième ou le cent cinquantième kilomètres qu’ils vont se trouver épuisés. Pourquoi ? Parce que leur effort au lieu d’être automatique, deviendra conscient et par conséquent moins bien adapté et plus fatigant. C’est un phénomène identique qui s’était produit tout à l’heure chez nos soldats.

Lorqu’un individu arrive à l’étape après une longue marche, il se sent plus ou moins fatigué. Le lendemain au réveil il se sentira courbaturé. S’il reste au repos il ressentira sa fatigue pendant plusieurs jours de suite. Si au contraire il reprend sa route, souvent il arrivera moins fatigué, en tant qu’ impressions subjectives, qu’il ne l’était au départ. Le neurasthénique se comporte de même, question de degré et de moment d’apparition des sensations mis à part. Et si, sous l’impression de fatigue, il s’arrête d’une façon plus ou moins définitive, il conservera souvent beaucoup plus longtemps cette impression que s’il se remet en route. C’est par un mécanisme de ce genre, que s’explique d’une façon purement subjective, la prolongation des impressions de fatigue du neurasthénique. Si sa fatigue dure c’est parce qu’il ne se remet pas en route.

En somme la conclusion à laquelle nous voulions arriver et que les faits nous paraissent justifier, est que Y épuisement n’est que très partiellement un phénomène organique. Sa rapidité est directement proportionnelle au degré de conscience de l’effort ; elle est inversement proportionnelle au degré de l’automatisme de l’effort fourni et aux qualités d’énergie du sujet en travail.

Tout ceci contribuera singulièrement, à nous faire saisir la nature très particulière de cet épuisement si rapide et si facile dont se plaignent tant de neurasthéniques. Ces malades ignorent ce que c’est que la bonne lassitude saine, presque agréable et réconfortante parce qu’elle est, au point de vue moral, représentative du travail accompli. Ils ne connaissent qu’une chose : Y épuisement survenant tantôt rapidement mais progressivement, tantôt au contraire en coup de foudre qui les saisit... mais ne les surprend pas. Ces impressions s’accompagnent de manifestations diverses, angoisses, halètement, phénomènes

émotifs de tout ordre, accompagnés ou non de manifestations phobiques. De tels malades en arrivent à être singulièrement limités dans leur activité physique ; d’aucuns ne peuvent parcourir cent mètres, quelques autres ne croient pas pouvoir descendre leur escalier. Il en est qui restent dans leur chambre, voire même qui sont complètement alités. Tantôt c’est qu’effectivement, le moindre effort leur amène les désagréables sensations tout à l'heure signalées. Tantôt ce sont plutôt des phobiques chez qui la peur de répuisement, inhibe tout projet d’effort à faire.

Cet épuisement ne s’étend d’ailleurs pas nécessairement à toutes les modalités de l’activitéphysique. Celui-ci sera épuisé par la station debout qui supportera la marche, qui supportera de longues conversations. Celui-là ne pourra supporter la marche que si elle est faite plus ou moins longtemps après ses repas, parce que, dit-il, le travail de la marche associé au travail de la digestion c’est trop pour lui. Tel autre ne sera susceptible d’un effort quelconque que s’il a dormi un nombre d’heures déterminé. Lorsque j’ai passé au lit dix heures dont neuf de sommeil, nous disait un malade, cela peut encore aller. Si je n’en ai passé au lit que neuf ou dormi que huit, je suis incapable d’avancer. Les distinctions les plus subtiles, les associations les plus variées dans le domaine des choses possibles et impossibles, peuvent se rencontrer.

Une forme assez particulière de l’épuisement chez le neurasthénique est constituée par l’apparition brusque, sans aucun prodrome, d’une fatigue intensive obligeant le malade à s’arrêter. C’est à des phénomènes de ce genre que l’on a donné classiquement, un peu par abus de termes, le nom de paraplégie des neurasthéniques.

Le plus souvent ce phénomène a une origine tout à fait particulière. Ce sont des malades qui pour une raison ou pour une autre ont momentanément oublié qu’ils étaient des épuisés. Puis brusquement, par le mécanisme banal d’une association d’idées quelconque, ils reprennent conscience de leur état et font, en quelque sorte, psychiquement, sommation de toute

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la fatigue qu’ils auraient du éprouver. Des manifestations phobiques entrent alors en jeu. Ils ont peur de s’être éreintés, ils craignent de ne pouvoir aller plus loin et... ils s’arrêtent sans force et sans énergie. Ce sont ces mêmes malades qui, lorsque on cherche à leur expliquer le mécanisme de leur fatigue, vous disent : « Mais, docteur, vous voyez bien que ma fatigue est réelle, puisqu’elle m’est survenue alors que je n’y songeais pas.» Effectivement ils n’y songeaient pas avant de l’éprouver, mais ils l’ont ressentie parce qu’ils se sont pris à y penser.

En veut-on un exemple typique : L’un de nous eut un jour l’occasion d’examiner une dame très neurasthénique et profondément «asthénique ». Elle se déclare incapable de rester levée plus de quelques minutes, ou d’étendre lesbras pendant un espace de temps très court. A l’examen, en effet, le bras étendu retombe lourdement au bout de trois ou quatre secondes. L’examen se poursuivant decèle cette hyperesthésie du cuir chevelu que possèdent bien des nerveux qui ne sont même pas tous de vrais névropathes. Cependant cette malade avait une superbe chevelure fort habilement coiffée. Sur la remarque qu’avec son hyperesthésie on devait avoir beaucoup de difficultés à la coiffer : (( Oh î docteur, dit-elle, jamais je ne permettrais à qui que ce soit de me toucher les cheveux. Je me coiffe moimême. » Cette malade qui ne pouvait pas maintenir le bras étendu trois secondes, pouvait tenir ses deux mains au-dessus de sa tête, pour se coiffer et se décoiffer, une heure par jour. Il est vrai de dire qu elle n’y avait pas songé.

Par ailleurs, cette asthénie physique des neurasthéniques est essentiellement variable suivant les pioments. Tel un malheureux si profondément atteint qu’il se croyait incapable de marcher plus de cinq minutes sans s’épuiser. Nous pûmes, en lui causant de sa maladie, le faire marcher pendant une heure et quart sans qu’il s’en aperçut.

On voit combien cette asthénie du neurasthénique, s’écarte des phénomènes du même genre que l’on peut rencontrer chez un convalescent. Celui-ci, oui, n’est capable que d’un effort déterminé, proportionné à la condition physique du moment.

Chez lui tous les modes de l’activité physique sont simultanément atteints. Chez celui-là au contraire, illogique, variable, incohérente, l’asthénie est un phénomène essentiellement d’origine psychique, très accessoirement d’origine physique.

Très accessoirement d’origine physique disons-nous, et ceci pour deux raisons. D’abord parce que, en petit nombre, des phénomènes peuvent intervenir dans la production de l’épuisement chez le neurasthénique, qui, pour être d’origine psychique, n’en jouent pas moins un rôle en quelque sorte physique, et ensuite, parce qu’il existe des asthénies physiques véritables dans certains cas.

Parfois en effet, le neurasthénique est un vrai fatigué. C’est ce que nous appellerons, si l’on veut nous passer l’expression un «neurasthénique arrivé ». Amaigri, affaibli par dénutrition, parce qu’il a présenté les troubles de l’appétit et les troubles digestifs que nous avons longuement décrits, se nourrissant insuffisamment, il ne peut plus marcher parce que son moteur est en mauvais état et parce qu’il est mal alimenté.

son asthénie. Mais c’est là un ; phénomène surajouté, purement secondaire, qui n’a rien à faire avec la fatigabilité en quelque sorte esentielle que conçoivent beaucoup d’auteurs.

Quel est donc le mécanisme des phénomènes d’épuisement que l’on rencontre chez le neurasthénique? Comment en d’autres termes son effort se trouve-t-il si vite arrêté ? Telle est la question que nous avons à résoudre. Nous éclaircirons du même coup le mécanisme des impressions de fatigue non inhibitrices de l’effort que l’on rencontre chez certains malades.

Dubois (de Berne) attribue la fatigue « à une conviction d’impuissance succédant à une sensation réelle, grossie par l’état d’âme pessimiste qu’amène la fatigue elle-même agissant sur notre moral » . « On ne doit pas parler de fatigue là où il n’y a pas eu de travail » dit encore cet auteur. C’est dire en somme que les malades fatigués rentrent dans la catégorie des (( intercalés » qui d’après la théorie de Dubois « intercalent » une idée fausse dans l’arc réflexe.

Rien de plus naturel alors que

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Cette conception de Dubois ne nous parait pouvoir être admise que pour les sujets qui sont fatigués au lit. C’est d’ailleurs surtout à eux que s’applique son interprétation. Et Dubois, si partisan d’autre part de la nature psychique des phénomènes éprouvés par les neurasthéniques, n’en pense pas moins que le neurasthénique vrai est aussi un vrai fatigué.

On voit en effet des neurasthéniques qui couchés depuis des semaines se sentent incapables, parce que fatigués, disent-ils, d’un effort qu’ils ne tentent même pas. Ceux-là, et de toute évidence, sont de purs psychopathes plus ou moins abouliques, dont la mentalité s’est cristallisée sur un souvenir de fatigue effective antécédente. Quelquefois aussi ce sont de véritables fatigués par insuffisance alimentaire. Là d’ailleurs n’est pas la question. Mais les neurasthéniques sont bien rarement aussi abouliques qu’on veut bien le dire. Il en est qui dépensent pour lutter contre leur mal et contre leurs sensations des trésors d’énergie. S’il en est qui sont incapables de vouloir, il en est aussi qui veulent de toute une volonté que par ailleurs ils savent employer. Nous avons vu de ces malades à qui l’on imposait une tâche physique. Vous le voulez, docteur, <( disaient-ils, eh bien je le ferai ». Et ces malades de faire l’effort demandé, de parcourir le chemin fixé. Ils y arrivaient, mais ils y arrivaient éreintés, épuisés. Et pourtant l’effort proposé n’avait rien d’excessif. Quel est le mécanisme de ce phénomène. A notre sens, si ces malades veulent bien, ils ne savent pas vouloir, ils veulent mal. Avec la meilleure volonté du monde on n’arrive pas à franchir des murs. Or c’est ce que tentent de faire ces malades. Il est vrai de dire que ces murs ce sont eux-mêmes qui les ont dressés. Nous nous expliquons.

Un premier fait et non le moins important résulte de la mentalité même du neurasthénique. Celui-ci ne connaît rien d’indifférent. Tous les actes de sa vie physique aussi bien qu’intellectuelle sont conscients, médités, observés, conservés à l’état de souvenirs plus ou moins continuellement présents. Si donc on demande à un tel malade de faire un effort physique, qu’il ait eu antérieurement ou non des phénomènes de fatigue, au

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lien de se mettre en route tout simplement comme le ferait un individu sain, il va de suite s’observer. Quelquefois chez lui un souvenir de fatigue lui apparaîtra et interviendra dans la production des impressions consécutives. Mais ce mécanisme n’est niconstantni nécessaire. L’attention seule , que le malade porte à l’effort qu’il fait, suffit à troubler l’acte qu’il veut exécuter , parce que dès lors au lieu d’être automatique, cet effort devient volontaire et insuffisamment adapté.

Il suffit d’observer un peu attentivement ces malades pour se rendre compte de la réalité du fait. Dans la marche, par exemple, leur allure n’a rien de normal. Tantôt, pressés de savoir s’ils seront capables d’arriver au bout, ils vont aller aussi vite que possible, sans ménager leur souffle.

Bientôt ils halèteront et ce n’est pas la fatigue physique à proprement parler, qui va les arrêter, mais l’impossibilité où ils se trouvent de retrouver leur respiration. Et bien souvent, de fait, c’est cette sensation extrêmement angoissante que les malades nous décrivent sous le nom d’épuisement.

Tantôt, au contraire, ils vont ralentir leur marche. Ils vont, pour ainsi dire, compter leurs pas, se demandant si c’est au pas suivant que l’épuisement va se produire. Nous avons déjà vu combien les fonctions respiratoires étaient modifiées par l’attention et comme quoi l’attention inhibait en quelque sorte l’automatisme respiratoire. Si bien que chez ces malades aussi, un arrêt d’origine respiratoire pourra intervenir. Le plus souvent d’autres phénomènes se produisent. En effet, à l’état normal, dans toutes les modalités coutumières de l’activité physique, le travail par volonté succède au travail automatique. Notre malade, attentif à sa marche, se comporte donc et d’emblée comme le ferait un fatigué. Il se produit consécutivement chez lui une erreur d’interprétation et, de mettre sa volonté en jeu, il a l’impression psychologique que d’ores et déjà il est fatigué. L'application de la volonté, ou de l’attention qui n’est qu’uneformede la volonté, est interprétée, par un véritable choc en retour, comme une sensation de fatigue. Alors de deux choses l’une, ou notre malade, pour des raisons que nous aurons

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à déterminer plus loin, est un aboulique et il va presque aussitôt arrêter son effort, ou, au contraire, très désireux d’avancer, de progresser au point de vue physique, il va se forcer. Et alors apparaîtront, résultant de l’état de raideur, de semi-contracture où se met le malade, toute une série de nouveaux phénomènes. La tension psychique a son retentissement physique et récipro quement. C’est un fait banal. Lorsqu’on est tendu vers un but, on y est tendu de tout son être physique et moral. On se contracte pour faire un effort intellectuel. La gesticulation, la mimique, ne sont que l’expression classique de cette loi générale. Notre malade va donc se raidir, se contracturer. Sa démarche par conséquent va perdre de sa souplesse. Plus ou moins rapidement il va être pris de douleurs de reins, de crampes dans les jambes. Et ces sensations se produisent d’autant plus vite qu’antérieurement ou non une topoalgie, plus volontiers lombaire, se sera déjà manifestée. Notre malade est dès lors plus ou moins semblable à un individu qui voudrait marcher avec un lumbago ou avec une arthropathie. On saisit bien que dans ces conditions il ne puisse aller bien loin.

Ce que nous disons pour la marche, nous pourrions le répéter exactement pour n'importe quelle manifestation de l’activité physique, se produisant chez un neurasthénique dont l’état général est ou non atteint.

D’autre part, on conçoit très bien que la conviction de la difficulté, de l’impuissance, soit inhibitrice de l’effort. Voici par exemple un individu qui, emporté par son élan, est amené à sauter un fossé un peu large. 11 se retourne, il suppute la largeur du fossé et s’estime heureux d’avoir pu le traverser. Essayez de lui faire sauter ce fossé une fois qu’il est prévenu. Neuf fois sur dix il se dérobera au saut, ou bien s’il arrive à franchir l’obstacle, il lui aura fallu y mettre toute sa volonté et, parvenu de l’autre côté, il s’assiéra essoufflé, à bout. S’agit-il là, à proprement parler, d’un phénomène moral P II s’agit simplement de l’intervention de phénomènes psychiques qui viennent enrayer un acte qui, pour se faire dans de bonnes conditions, doit en quelque sorte être automatique. Il n’en est pas moins

i74 étude analytique des manifestations fonctionnelles

vrai, que c’est de la sorte que s’entretient et se cultive l’asthénie du neurasthénique, asthénie que viennent renforcer les souvenirs des épuisements antérieurs. Du même coup, la part de l’automatisme qui peut exister, quoique le plus souvent très faible, s’en trouve encore réduite.

Voilà selon nous la très claire explication du fait que le neurasthénique n’est pas entraînable. Celui-ci sait qu’il peut marcher sans fatigue pendant cinq minutes, dix minutes, une heure. Tout ce temps, l’effort qu’il fera sera un effort normal, automatique et inconscient. Dès qu’il aura dépassé ce qu’il considère comme sa limite d’entraînement, les phénomènes dont nous venons de parler vont entrer en jeu. Si un traitement approprié n’a pas été appliqué, il est clair que l’épuisement se produira toujours au même moment. Et voilà comme quoi le neurasthénique ne peut pas être entraîné.

Voici une démonstration de cette proposition : Deux malades nous arrivent le même jour. L’un et l’autre sont neurasthéniques et incapables d’un effort prolongé. A l’un et à l’autre nous ordonnons un entraînement très progressif. Dans les premiers jours cet entrainement reste sans résultat. Nos deux malades habitant le même hôtel viennent à faire connaissance. Ils se découvrent — en dehors de leurs maladies — des relations communes, des intérêts et des goûts identiques. Ils décident de pratiquer leur entraînement ensemble. Dès lors, celui-ci va tout seul et en quelques jours les progrès acquis sont suffisamment considérables, pour entraîner la conviction des malades. Que s’était-il passé? Suivant en cela les conseils qui leur étaient donnés, ils s’étaient bien gardés de s’entretenir de leur maladie. Causant de choses diverses — et distraits — ils avaient pu s’entraîner sans difficulté.

Quant à ces retours en arrière sous l’influence de l’entraînement, dont parle Deschamps, nous ne les avons jamais vus. Le tout est que le malade, au cours de ses exercices, n’arrive pas à l’épuisement. C’est, ainsi que nous le verrons plus tard simple affaire de direction.

Pour nous résumer, nous dirons qu’il y a deux formes d’as-

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thénie chez le neurasthénique. L’une ne comporte que des manifestations de fatigabilité, c’est celle du neurasthénique aboulique, qui s’arrête aussitôt la première impression de fatigue produite. L’autre peut aller jusqu’à X épuisement, c’est celle du neurasthénique doué encore d’énergie. Dans un cas comme dans l’autre, la plus grande part du travail automatique se trouve supprimée. Dans le second cas seulement interviennent ce que nous appellerons les dysharmonies , créatrices rapides d’une singulière fatigue.

Il va sans dire que ces dysharmonies ne conduisent pas d’une façon absolument nécessaire et fatale jusqu’à l’épuisement. Il est des malades, généralement peu touchés, qui peuvent aller au delà de la première impression de fatigue sans être pour cela épuisés. Ce sont ceux auxquels nous faisions allusion plus haut et qui disent : « Je le fais, mais ça m’éreinte. » Chez ceux-là il faut ajouter que des facteurs psychologiques de distraction interviennent. Ce sont ceux qui, insuffisamment obsédés, ont encore du goût pour leur travail, au cours duquel ils oublient de temps à autre qu’ils sont malades. Cela suffit pour que la survenue de l’épuisement en soit indéfiniment retardée. Mais cela ne suffit pas pour empêcher la production d une fatigue, bien plus considérable qu’à l’état normal, et celle-là tout à fait effective.

Est-ce à dire que nous estimions, qu’en dehors de l’intervention du mécanisme psycho-physique que nous venons d’exposer, le neurasthénique soit toujours capable d’un effort identique à celui qu’il pouvait faire à l’état de santé ? Certes non. Et nous ne cherchons pas à nier que chez certains malades il existe une fatigue effective. Mais à quoi répond-elle P Non pas certainement à une infériorité physique réelle, mais bien à l’état d’âme même du sujet. L’organisme humain, au point de vue de la fatigue, ne saurait être décomposé. Il n’y a pas un être physique, un être moral, un être intellectuel, séparés par d’infranchissables barrières. Ne connaissons-nous pas tous la fatigue physique qui résulte de l’émotion, de la préoccupation, du travail intellectuel? Ne sort-on pas d’une longue discussion,

i76 étude analytique des manifestations fonctionnelles

d’un travail un peu ardu, avec les jambes rompues? La quotité du travail disponible représente la somme des efforts physiques, intellectuels ou moraux. Et ce qui agit chez le neurasthénique, ce qui peut créer et ce qui crée en effet chez lui une fatigue légitime, ce sont toutes les préoccupations obsédantes dont sa mentalité est le siège. Ce sont ces faits que nous retrouverons plus loin lorsque nous essaierons, à l aide des documents fournis par l’analyse psychologique, de faire la synthèse du neurasthénique.

Quoi qu’il en soit, et pour ce qui concerne les asthéniques vrais primitifs, nous devons à la vérité de dire que nous n’en avons jamais rencontrés que dans des circonstances très .particulières, chez des malades constitutionnels présentant par ailleurs des tares de la dégénérescence mentale, des phénomènes de cette psychasthénie de Janet qui, suivant nombre de psychiatres, a tant de rapports avec la psychose périodique. Chez ceux-là, oui, on trouve associées aux insuffisances mentales ou morales, des insuffisances physiques auxquelles il est presque aussi difficile de remédier, qu’il est pénible de modifier leurs tares psychiques. Encore faut-il dire que même chez ceux-là, ces manifestations asthéniques sont variables.

Il existe encore, c’est une question de diagnostic, des individus prématurément vieillis qui sont des asthéniques si l’on veut, mais chez lesquels il s’agit, somme toute, d’un processus d’involution sénile, anormal seulement par le moment de sa production.

Quant au neurasthénique, il peut présenter delà fatigue fausse, par erreur de représentations mentales, de la fatigue hâtive, par suppression dans l’effort de toute la période automatique et de la fatigue vraie, résultant de sa dénutrition, produite aussi par ses préoccupations obsédantes, mais provenant le plus souvent de la dysharmonie de l’effort. Chez le neurasthénique bien dirigé, si la fatigue est le plus fréquent des symptômes, elle est aussi, selon nous, celui qui cède le plus facilement à une thérapeutique appropriée. Et cette conception nous paraît capitale, car elle est singulièrement plus encourageante pour les malades,

DANS L’APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE i77

que celle qui consiste à les supposer — pour longtemps ou pour toujours — cristallisés dans un état de forces défini.

Nous venons d’envisager la fatigabilité générale des neurasthéniques, le mécanisme de leur épuisement. Il nous reste à parler de phénomènes du même ordre, mais dont l’illogisme est bien plus apparent. C’est aux amyosthénies localisées que nous faisons allusion ici.

Nous avons parlé plus haut de certains malades, que toutes sortes d’efforts épuisaient, capables cependant de faire sansfaligue un effort déterminé. Ici il s’agit d’individus dont l’incapacité de travail ne s’étend qu’à un groupement musculaire donné, se contractant dans des conditions définies.

De ces localisations de la fatigue, on rencontre les types les plus divers. L’impossibilité de la station debout un peu prolongée est une manifestation de ce genre et non la moins fréquente. Il va sans dire que cette difficulté de la station se rencontre associée aux autres manifestations de la fatigabilité générale. Mais on peut aussi la trouver isolée. Tels ces malades qui sont susceptibles de marcher pendant un temps assez long, qui sont capables de faire des poids, des haltères, etc..., et qui se déclarent épuisés au bout de quelques minutes, voire au bout de quelques secondes de station debout. Il en est qui, pour ne pas s’épuiser, en arrivent à être obligés de faire leur toilette en plusieurs temps.

Le mécanisme de ce phénomène est variable. Très souvent il est lié à une topoalgie lombaire. D’autres fois, c’est un souvenir d’épuisement antérieur produit au cours de la station debout qui est en cause. On sait que la station debout est l’attitude habituelle de la causerie. Or, quand il cause, le neurasthénique s’y donne volontiers tout entier et il n’est pas rare que ses causeries soient plutôt des monologues que des dialogues. Ce qui le fatigue dès lors, c’est bien moins la station debout que la causerie au cours de laquelle il se dépense parfois étrangement, ne ménageant ni son souffle, ni sa respiration. Au bout d’un certain temps de cet exercice, il est anhélant, angoissé, épuisé. Une erreur d’interprétation se produit, qui lui fait attribuer à

Dejerine et Gauckler. 12

i7 8 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

la station debout des manifestations qui ont une toute autre origine.

Ce sont là des phénomènes initiaux, mais que ce soit une topoalgie ou un souvenir antérieur qui préside au début des accidents, les résultats sont identiques.

Il faut, en effet, tenir compte de ce que la station debout n’est pas un phénomène indifférent. Elle crée chez l’individu le mieux portant une fatigue musculaire et l’on ne peut rester debout un temps prolongé qu’en changeant de position, en s’appuyant tantôt sur la jambe droite, tantôt sur la jambe gauche par exemple, pour laisser aux groupes musculaires en état de contraction tonique plus ou moins marquée le temps de se reposer. Mais, même dans ces conditions, l’on éprouve au bout d’un certain temps le besoin de s’asseoir.

Comment va se comporter le névropathe gêné par une algie lombaire ou se rappelant qu’antérieurement la station debout l’a déjà épuisé ? De deux façons bien différentes. Tantôt il ne tiendra pas en place, il changera continuellement de position et partant accomplira un travail d’autant plus rapidement fatigant, que la sensation de fatigue sera renforcée par les représentations mentales antérieures du même ordre. Tantôt, au contraire, il va se raidir, s’immobiliser, retenant son souffle. Et le temps pendant lequel il restera debout sera marqué, en quelque sorte, par la limite de la durée possible d’une contraction volontaire continue. Cette durée est évidemment variable selon l'énergie du sujet, suivant l’intervention ou non de troubles respiratoires analogues à ceux que nous avons déjà décrits, suivant aussi le renforcement psychique de l’impression mentale ressentie. De toutes façons, cette durée ne sera jamais bien longue et c’est surtout dans ces conditions que ces malades, raides comme des piquets, vont se déclarer épuisés au bout d'un temps extrêmement court, n’atteignant parfois que quelques secondes.

11 s’agit ici d’une amyosthénie atteignant les muscles dont la contraction tonique assure la station debout. D’autres groupes musculaires peuvent être atteints et d’une façon plus spéciale encore. Nous voulons parler des fausses crampes prof essionnelles .

DANS L’APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

En voici un exemple des plus caractéristiques :

Mlle N..., âgée de trente-deux ans, est une pianiste de talent, adorant son métier. Lorsque nous la vîmes en 1908 elle avait été obligée d’abandonner à peu près complètement sa profession depuis près de dix-huit mois. Chaque fois qu’elle voulait jouer du piano, elle était prise invariablement de phénomènes de lassitude très douloureuse siégeant principalement dans le bras droit, mais aussi quoique moins marqués dans le bras gauche. Malgré tous les efforts qu’elle pouvait faire, elle était très rapidement vaincue par la douleur et obligée de s’arrêter.

Ayant abandonné pas mal de choses dans sa vie et se voyant en passe d’être obligée d'abandonner encore son art qui constituait pour elle l’unique ressource morale, il va sans dire qu’elle était assez profondément déprimée.

L’origine de ces accidents remontait à une vague douleur rhumatismale de l’épaule droite qui, durant quelques jours, lui avait occasionné des sensations assez pénibles, pour qu’elle fût obligée d'abandonner ses exercices musicaux quotidiens. Puis progressivement, en même temps que la douleur articulaire s’estompait d’abord pour disparaître ensuite, les phénomènes qui nous l’amenaient avaient apparu. La malade avait consulté de nombreux médecins et les diagnostics les plus fantaisistes avaient été posés : myosite, névrite, etc. Il en fut qui parlèrent de crampe des pianistes et qui firent entrevoir à notre sujet qu’elle serait probablement obligée de renoncer à sa carrière. Les traitements les plus divers furent institués. Hydrothérapie, mécanothérapie, électrothérapie, hypnotisme, applications locales de tout ordre, etc...

Bref, la malade progressivement persuadée de la chronicité de son mal, souffrait et se désespérait de plus en plus.

L’examen objectif ne révélait rien. L’articulation de l’épaule, celles du coude, du poignet, des doigts étaient libres. Les muscles étaient souples. Il n’y avait sur le trajet des nerfs aucun point douloureux. La sensibilité était intacte.

Cette malade guérit en quelques semaines. Elle put reprendre intégralement ses occupations d’autrefois, lorsque pour

elle et pour nous fut clairement élucidé, dans le présent et dans le passé, le mécanisme de son état.

Gelui-ci était en somme fort simple. La malade atteinte au début d’accidents rhumatismaux effectifs, s’était frappée dès ce moment sur la possibilité pour elle d’être obligée de renoncer à sa carrière.- Elle voulut aller contre sa douleur. Elle voulut jouer quand même. Le résultat fut que pour jouer elle se raidit immédiatement. Elle en perdit toute souplesse et la fatigue, contre laquelle elle luttait en se raidissant davantage, n’en apparaissait que plus vite, que plus impérieuse, que plus douloureuse.

La façon dont le phénomène fut mis en relief vaut la peine d’être narrée. Tous les mouvements, en particulier ceux de l’écriture, s’effectuaient avec la plus grande aisance. Il y avait là de quoi nous convaincre de la nature fonctionnelle des phénomènes éprouvés, mais ne sait-on pas que dans les crampes professionnelles il en est de même ? Ce qui fut tout à fait démonstratif ce fut de voir l’écriture devenir, elle aussi, fatigante pour notre malade et lui créer les mêmes impressions douloureuses que le jeu au piano, quand les choses par elle écrites au lieu d’être de la simple copie, se rapportaient aux faits l’intéressant plus particulièrement. On la voyait alors se raidir. La plume éraillait le papier. L’écriture se modifiait et devenait plus heurtée.

Dans un cas de ce genre peut-on expliquer les faits immédiats, par une représentation mentale intercalée ou par une auto-suggestion directe. Nous ne le croyons pas. Il s’agit, pour nous, Surtout d’un phénomène de dysharmonie , très analogue à ceux que nous avons signalés plus haut. La lassitude spécialisée et localisée de notre malade était une fatigue effective, légitimement ressentie. Elle était celle que toute personne éprouverait si au lieu de jouer d'une façon en quelque sorte automatique, elle jouait en se tendant, en se raidissant. En somme ces malades se comportent d’emblée, comme d’autres se comporteraient après plusieurs heures d’exercice. Ce ne sont pas des malades qui ne veulent pas, qui, fatigués et abouliques

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

sont inhibés par une représentation mentale erronée, ce sont des malades qui, pour trop vouloir, inhibent ce que dans le cas particulier on appelle leur mécanisme. Vieux professionnels ils se comportent comme des débutants.

Nous avons pu voir une seconde malade à symptomatologie à peu de chose près identique. Nous avons rencontré également des employés, immobilisés pour des crampes des écrivains qui n’étaient que des phénomènes entièrement superposables à ceux que nous venons de relater.

L’on se rend compte combien, dans des cas pareils, le diagnostic a besoin d’être précisé par un examen serré de près, car, d’un diagnostic inexact, il peut résulter de véritables désastres, des carrières perdues, des vies gâchées. On saisit aussi l’influence néfaste que peut exercer un médecin, en ancrant davantage dans l’esprit des malades, la conviction qu’ils peuven t avoir de leur impuissance définitive. C’est en effet cette conviction qui est à la base de toute la succession des symptômes. Et si dans les mécanismes intermédiaires, nous voyons intervenir des faits de dysharmonie jusqu’ici assez peu mis en valeur, en ce qui concerne le principe initial des choses nous nous retrouvons d’accord avec Dubois. Le fait psychologique important cependant, au point de vue du traitement moral de ces malades, consiste en ce que chez eux il n’y a nulle absence — bien au contraire — mais mauvaise application de la volonté.

Des phénomènes du même ordre nous semblent pouvoir expliquer certaines maladresses dont se plaignent quelques malades. Ceux-ci disent, par exemple, qu’ « ils ne peuvent rien tenir en mains ». Dans bien des cas, à vrai dire, il s’agit de (( mouvements nerveux », etc... Mais dans quelques circonstances cependant, il nous a paru que des malades avertis de leur maladresse, ou se croyant maladroits pour quelque incident qui leur était accidentellement arrivé, ne lâchaient les objets que parce qu’j/s les serraient trop. Au bout d’un temps court leur contraction quasi spasmodique se relâche... et l’objet tombe. Pour les nerveux, plus encore que pour tous autres, le mieux est l’ennemi du bien.

2° Les troubles de V équilibre.

Pour bien comprendre le mécanisme des troubles de l’équilibre que l’on observe au cours des psychonévroses, nous sommes forcés de nous en rapporter à la clinique. Nous ajouterons qu’il nous paraît utile d’ajouter que c’est à la clinique récente qu’il faut s’en référer. Nous ne sommes pas bien convaincus en effet que nombre des troubles qui ont pu être décrits aux temps où l’on cultivait plus ou moins inconsciemment l’hystérie, ne fussent pas des troubles d’éducation ressortant mi-partie de la simulation, mi-partie de la suggestion.

Nous allons donc tout d’abord rapporter quelques observations, auxquelles tous les cas que nous avons pu observer se superposent d’une façon à peu près complète :

Voici une première observation déjà publiée par l’un de nous, comme exemple d’accident hystérique survenu brusquement et en relation immédiate avec le choc émotif. Il s’agit d’une jeune fille qui en voyant son chien auquel elle tenait beaucoup, écrasé par un train à un passage à niveau, sent ses jambes fléchir sous elle et s’effondre. On est obligé de la porter à la maison. Elle ne peut plus ni marcher ni se tenir debout. Veut-elle se lever, elle tombe aussitôt. Et cependant quand on l’examine au lit on ne constate ni troubles de la sensibilité générale, ni troubles du sens musculaire, ni incoordination motrice lorsqu’elle est couchée. Sa force musculaire est intacte. Elle peut fléchir et étendre la cuisse, les jambes, les pieds, résister aux mouvements passifs qu’on cherche à lui imprimer. Il s’agit donc non pas d’une paralysie, mais d’un trouble de l’équilibre. Cette malade fut guérie en huit jours d’isolement et de psychothérapie.

Depuis vingt-sept ans, une dame de cinquante-deux ans est confinée dans sa chambre et ne peut marcher sans être suspendue au bras de quelqu’un. C’est une grande émotive peureuse, dont les accidents ont une origine assez curieuse et très spécifique .

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

A l’âge de vingt-six ans, mariée depuis deux ans, elle dîne un jour en ville avec son mari. En descendant l’escalier de ses hôtes, prise par le froid, ou ayant mal supporté l’un des plats qui lui avaient été servis, elle est prise de vertiges, de tourncments de tête et finalement de vomissements. On la rentre chez elle en voiture. Le lendemain elle se trouve incapable de se lever. Aussitôt qu’elle se met debout il lui semble que tout tourne autour d’elle et qu’elle va tomber. On appelle un médecin. Celui-ci au lieu de penser aux suites d’une indigestion fait le diagnostic d’hémorragie du cervelet. Il persuade au mari que la vie à Paris va être impossible pour sa femme, qu’immanquablement lorsqu’elle pourra de nouveau sortir, elle ne retrouvera qu’un équilibre imparfait, l’exposant à tous les accidents de la circulation dans une grande ville. Le mari se laisse convaincre. Il s’installe avec sa femme aux environs de Paris, mais comme ses affaires l’appellent en ville, il est obligé de partir le matin pour ne rentrer que le soir. Sa femme, isolée toute la journée, n’ose pas sortir seule de sa chambre où elle mène une existence confinée. Les choses durèrent de la sorte indéfiniment. Chaque tentative faite pour se lever, pour marcher, pour sortir, étant au début suivie des mêmes phénomènes de perte de l’équilibre, ces tentatives au bout d’un certain temps ne furent même plus -faites et la malade désormais ne marcha plus que soutenue par un aide.

A l’examen, cette dame avait conservé la force musculaire de ses membres inférieurs au lit. Mais dès qu’elle voulait se lever elle s’effondrait, soit tout de suite, soit très vite. Quelques pas incertains, quelques oscillations pouvaient, parfois, précéder la perte absolue de l’équilibre.

En un mois de traitement, ces accidents de nature purement fonctionnelle et qui pendant vingt-sept ans avaient gâché toute la belle période d’une existence, disparurent complètement.

Un troisième exemple nous est fourni par une dame de trente-deux ans, grande émotive. Elle était malade depuis trois ans lorsque nous la vîmes pour la première fois. Les médecins qui l’avaient soignée, avaient diagnostiqué chez elle l’existence

t 84 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

d’une maladie de la moelle épinière. On lui avait fait plusieurs applications de pointes de feu, on lui avait mis des vésicatoires. On lui avait fait des injections mercurielles, donné de l’iodure à haute dose, etc... Bref, tant elle que son entourage, tout le monde était convaincu de la nature organique de son mal et de son incurabilité probable.

Elle nous arriva se traînant péniblement sur deux bâtons, n’avançant une jambe que quand avec une de ses cannes elle avait pris un point d’appui solide et longuement vérifié. Lorsqu’on lui enlevait ses supports et qu’on voulait la faire marcher, on la voyait étendre ses bras, comme pour faire balancier, puis elle avançait un pied. Il arrivait alors souvent qu’elle était prise d’un fléchissement soudain, qu’elle cherchait à redresser par une contraction brusque. Dans le cours de ces deux mouvements, 1 un passif involontaire, l’autre brusque, volontaire maisincoordonné, elle manquait régulièrement de perdre l’équilibre et sa foi en la gravité de sa maladie ne faisait qu’en augmenter.

Objectivement la malade ne présentait aucun signe d’une affection organique, mais nous découvrîmes assez aisément l’existence d’une hémiplégie hystérique gauche assez légère et qui avait passé complètement inaperçue, tant aux yeux de la malade elle-même qu’aux yeux du médecin.

L’origine, la cause de l’affection fut plus difficile à mettre en lumière et ce n’est qu’au bout d’un certain temps, que nous arrivâmes à obtenir la confession complète de notre malade. Elle vivait avec son mari et sa belle-mère. Celle-ci ne lui faisait point une heureuse existence. Véritable belle-mère de tragicomédie, elle sidérait sa belle-fille qui, craignant sans cesse de voir la paix de son ménage troublée, en était arrivée à ne plus pouvoir voir sa belle-mère sans éprouver des phénomènes émotifs graves. « Chaque fois que je la voyais — nous disaitelle — je me sentais prête à tomber, mes jambes se dérobaient sous moi ». Ces impressions qui d’abord ne se produisaient qu’en présence de leur cause, finirent par être ressenties d’une façon continue, la jeune femme vivant dans la hantise permanente de la scène passée et de la scène à venir.

DANS L APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

Quelques semaines de calme avec le traitement approprié suffirent à faire disparaître ces accidents.

Dans les trois observations qui précèdent, nous nous trouvons en présence de troubles objectifs de l’équilibre. Dans un très grand nombre de cas les malades se plaignent de troubles purement subjectifs. Ces malades-là nous les retrouverons quand nous étudierons le vertige et les sensations vertigineuses. Pour le moment ce sont les seuls troubles objectifs sans relalations avec le vertige que nous voudrions interpréter.

La baso-staso-phobie qui se confond avec ce que l’on a appelé l’astasie-abasie paralytique, est un phénomène très particulier mais dont le mécanisme purement mental est aisé à saisir.

Dans la normale lorsque nous stationnons, lorsque nous marchons, notre équilibre statique ou cinétique est assuré par une série de contractions musculaires toniques qui, si elles ont dans le cervelet un centre de renforcement organique, n’en correspondent pas moins à des représentations mentales particulières, et qui font que dans une situation déterminée, la contraction tonique s’exagère ou se relâche d’une façon instinctive et automatique.

Une comparaison avec les phénomènes du langage articulé fera bien comprendre notre pensée. Lorsqu’un enfant apprend à parler il enregistre ce qu’on a appelé les images motrices d’articulation. Lorsqu’il apprend à se tenir debout ou à marcher il enregistre des images motrices d’équilibre statique ou cinétique. Lorsqu’il sait parler, le fonctionnement des images motrices d’articulation devient automatique et inconscient. Lorsqu’il sait marcher et se tenir debout, les représentations motrices correspondantes deviennent, elles aussi complètement instinctives.

Que plus tard une lésion survienne qui détruise le pied de la troisième circonvolution frontale gauche, l’idée, persistante, ne pourra plus être exprimée par la parole articulée. Que plus simplement, le sujet soit le jouet d'une grosse émotion, il ne va plus trouver des mots. Il restera hésitant, bégayant...

Pour la marche et la station il en est de même, et si l’on conçoit l'existence de troubles de l’équilibre par lésion cérébel-

i86 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTA T 10 N S FONCTIONNELLES

leuse avec atteinte localisée ou généralisée du tonus musculaire, on conçoit aussi l’existence sous des influences diverses, de troubles de l’équilibre en rapport avec la perte des représentations mentales correspondantes aux contractions nécessaires pour assurer cet équilibre. Le malade ne sait plus se tenir debout ou marcher. Il a oublié comment il fallait s’y prendre, de même que tout à l’heure, sous l’influence d’une lésion ou d’une émotion, notre sujet ne pouvait ou ne savait plus trouver ses mots.

Quant aux influences diverses, capables de commander ces manifestations particulières, elles sont de deux ordres, susceptibles d’ailleurs de se confondre. Tantôt il s’agit de chocs émotifs, tantôt ce sont des phénomènes d’ordre phobique qui sont en cause.

L’émotion agit, disons-nous, et ici intervient encore ce rôle de Y émotion spécialisée que nous avons déjà eu maintes fois à signaler. Le dérobement des jambes est une forme de réaction émotive connue et classée. Il semble que chez certains sujets, le courant émotif une fois dirigé suive toujours le même cours et que, quelle que soit la nature ou l’intensité de l’émotion éprouvée, elle se traduise toujours de la même façon. Une jeune femme atteinte de paraplégie hystérique reconnaissait que d’une façon habituelle l’émotion lui « tombait toujours dans les jambes )). Il avait suffi chez elle d’une action émotive plus intense pour que les manifestations purement passagères devinssent continues. On conçoit donc dès lors que par un mécanisme analogue il se produise des staso-baso-phobies par choc émotif, par cristallisation en quelque sorte d'une action émotive spécialisée.

Dans d’autres circonstances il s’agit de phénomènes phobiques. Ici l’interprétation des choses peut être double. Tantôt les malades sont si convaincus de leur impuissance, qu’ils ne prennent même pas la peine de faire l’effort suffisant pour se tenir debout ou pour progresser. Ils se laissent aller et s’effondrent. Notre deuxième malade serait un assez bon exemple de ce mécanisme. Par ailleurs l’action phobique s’exerce par l’intermédiaire de l'action émotive. Les malades ont tellement

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peur de tomber, qu’ils en font une émotion plus ou moins intense, mais s’accompagnant de l’oubli plus ou moins durable des efforts coordonnés qu’il faut faire pour se tenir debout ou pour marcher. L’association assez fréquente de l’agoraphobic avec la staso-baso-phobie vient mettre en évidence ce mécanisme. Ces malades qui, étant agoraphobes, sont pris d’angoisse dès qu’ils ont l’espace devant eux sont, dans ces conditions, assez souvent atteints d’un dérobement des jambes, ressortant de toute évidence de la pathogénie émotive que nous venons d’essayer de mettre en lumière.

En somme manifestation phobique pure ou associée à l’émotion, manifestation exclusivement émotive, telle est la hasostaso-phobie. Ajoutons que l’ensemble symptomatique 11’estpas toujours au complet, qu’il est des malades qui ne sont que des basophobes et chez lesquels la station debout est encore plus ou moins complètement possible.

Nous en arrivons maintenant à l’ astasie-abasie . Le phénomène qui la constitue a été défini par Charcot et Richer : l’impuissance motrice des membres inférieurs par défaut de coordination relative à la marche (abasie) et à la station debout (astasie). C’est une manifestation ataxique fonctionnellement localisée à la marche et à la station. Alors que les malades que nous envisagions à l’instant, avaient perdu toutes les notions des représentations mentales correspondant aux contractions toniques nécessaires au maintien de l’équilibre, ici il n’en va plus de même. Il n’y a pas suppression, il y a anomalie par incoordination. Les contractions peuvent persister, mais elles sont inadaptées et n’assurent plus qu’un équilibre très instable.

Au reste nous ne sommes pas très convaincus, si l’on s’en rapporte aux faits, de la possibilité de considérer l’astasie-abasie autrement que comme un syndrome, comprenant les cas les plus divers que réunit seul le trouble objectif de la marche ou de la station.

Tout d’abord il n’y a pas un véritable type clinique d’astasieabasie. Autant de malades, autant d’aspects différents. Puis l’astasie-abasie dans sa forme dite paralytique, celle où le ma-

lade ne peut quitter son lit, nous paraît devoir se confondre entièrement avec la baso-staso-pliobie. Considérer cette forme comme un maximum d’incoordination, ne nous paraît pas conforme à la réalité clinique.

Quant aux autres types cliniques de l’astasie-abasie, ils nous paraissent aussi commander quelques réserves.

Nous avons vu des chorées hystériques troubler la marche par les mouvements incoordonnés qu elles amenaient. Nous avons vu de grands tiqueurs pris de dérobement subit des jambes s’effondrer latéralement ou verticalement. Nous avons vu l’association de staso-basophobie avec des hémiplégies hystériques créer des troubles supplémentaires. Notre troisième observation en est un cas typique et nous avons vu d’autres cas similaires. L’un de nous a pu voir, autrefois, un certain nombre de malades atteints d’astasie-abasie dites choréïforme, trépidante ou saltatoire. Depuis qu’on ne cultive plus l’hystérie il n’en a pas rencontré un seul exemple et tend à penser qu’il s’agissait là de phénomènes plus ou moins directement suggérés.

En somme l’astasie-abasie paralytique se confondant sans diagnostic possible, avec la baso-staso-phobie, il nous paraît que ce que l’on a désigné sous le nom d’astasie-abasie en dehors de la staso-baso-phobie, déjà désintégrée c’est, avec des phénomènes d'éducation chez des hystériques d’une part, essentiellement d’autre part, des associations morbides où à un état phobique plus ou moins marqué, venaient se surajouter des phénomènes résultant de chorées, de tics, d’états paralytiques ou parétiques.

Est-ce à dire qu'il ne puisse pas exister des états d’incoordination motrice d origine névropathique? 11 faut s’entendre et, si l’on se borne à considérer l’incoordination comme une nonadaptation des mouvements faits au but poursuivi, il est bien certain que des phénomènes de cet ordre se rencontrent et d'une façon fréquente chez les névropathes. Mais il ne s’agit pas là d’ataxie à proprement parler. Ce n’est ni une ataxie centrale, ni une ataxie périphérique. Les mouvements faits sont

DAIMS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

coordonnés. L’erreur réside dans le jugement que le sujet porte sur les mouvements à effectuer. Les mouvements qui suivent ne sont peut-être pas adaptés au but poursuivi, mais ils sont adaptés à la représentation idéo-motrice. Ces phénomènes rentrent en somme dans la classe des dysharmonies d’origine psychique dont nous avons déjà parlé. Un sujet sain est sur le point de perdre son équilibre dans un sens donné à la suite d’un faux pas. Pour le reprendre il va faire toute une série de mouvements qui le précipiteront du côté opposé. Peut-on dire qu’il est incoordonné ? L'adaptation a été insuffisante par erreur de jugement. Mais cette erreur une fois faite, la suite des mouvements accomplis a été coordonnée.

11 en est de même chez les névropathes, à cette différence près que chez certains sujets il n’est pas nécessaire qu’un phénomène anormal, en quelque sorte extérieur à eux, se produise. Il faut et il suffit qu’il y ait une erreur de représentation mentale, parfois primitive, pour que les mouvements dysharmoniques se produisent, créant une véritable incoordination de fait, qui physiologiquement et pathogéniquement parlant n’est cependant pas une véritable ataxie.

Voici par exemple des basophobes qui s’exercent à marcher parce qu’on les a convaincus de la nécessité de se rééduquer. Ils n’osent d’abord pas avancer un pied. Puis ils se lancent et feront du coup une enjambée telle qu’ils en perdront l’équilibre. C’est, en somme, le coup de pied dans le vide qui met à terre les gens les plus solides. Plus peureux, ils vont d’abord élargir leur base de sustentation, ils écarteront les jambes de telle façon qu’elles forment avec un plan sagittal un angle plus ou moins prononcé. Puis ils essaieront de faire un mouvement de progression. Il va de soi que par la position même qu’a pris leur centre de gravité, ils ne pourront pas accomplir ce mouvevement sans perdre leur équilibre. D’autres malades commencent par se raidir de tous leurs muscles, qu’ils relâchent d’un seul côté pour avancer. Il est clair qu’ils vont être emportés par la contraction du côté opposé.

De ces phénomènes dysharmoniques on pourrait, sans diffi-

igo ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

culte, poursuivre rénumération. Peut-être les troubles de ce genre qu’on a considérés comme étant de l’astasie-abasie, se développent-ils le plus souvent chez des baso-staso-pbobes, mais peuvent-ils aussi exister chez des individus qui, pour une raison ou une autre, ne sont pas sûrs de leur équilibre statique ou cinétique. On voit, d’après la conception que nous en avons, qu’ils n’ont rien à faire avec des troubles véritables de la coordination motrice.

Au reste, des phénomènes du même ordre existent ailleurs qu’aux membres inférieurs. Nous avons déjà signalé que les amyosthénies localisées, que les maladresses des névropathes, étaient souvent dues à des manifestations de ce genre. Nous n’insisterons pas et nous nous contenterons de faire remarquer que la caractéristique commune de ce genre de troubles moteurs, c’est de dépasser le but. Nous sommes loin, on le voit, des conceptions qui veulent que la plupart des manifestations névropathiques, et en particulier celles des neurasthéniques, soient des troubles par insuffisance de la volonté.

D’autres troubles de l’équilibre d’un mécanisme à peu près identique, sont en relation avec les vertiges si fréquents chez les névropathes. Nous les envisagerons avec le vertige lui-même. Celui-ci, bien qu’il constitue un trouble de l’équilibre, doit être étudié avec les manifestations mentales proprement dites, pour des raisons que nous aurons à développer.

3° Chorées , mouvements choréif ormes et tremblements .

Nous voudrions envisager dans ce paragraphe, l’ensemble des mouvements involontaires que l’on peut observer au cours des psychonévroses. Nous n’étudierons ni les tics, ni le tremblement plus ou moins héréditaire des dégénérés. Ce sont là des manifestations associées à des états mentaux spéciaux et qui, de ce fait, ne rentrent pas dans le cadre de notre travail.

Trois types de mouvements involontaires peuvent s’observer chez les névropathes. Il existe des chorées, apanage exclusif — en tant que manifestation névropathique — de l’hystérie.

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE ] 9 1

Chez les neurasthéniques, comme chez les hystériques, on peut rencontrer des tremblements. Enfin, il existe chez certains sujets, et en particulier chez des enfants ou des adolescents, de petits mouvements involontaires se rapprochant dans une certaine mesure des tics, si l’on considère isolément et en luimême le mouvement produit. Ce sont des pseudo-tics.

La chorée hystérique est une manifestation bien connue. Comme toutes les chorées elle est constituée par l'apparition chez les sujets qui so it atteints de cette affection, de mouvements involontaires, désora jnnés et incoordonnés. Il nous paraît que le chapitre classique de la chorée hystérique renferme deux ordres de faits bien différents. Toute la classe des chorées avec mouvements rythmiques, dans lesquelles les mouvements ne sont plus incoordonnés, mais reviennent à des intervalles irréguliers pour reproduire des mouvements de la vie ordinaire, — salutation, danse, etc., nous paraît devoir d’emblée être éliminée du cadre des accidents des psychonévroses tels que nous les comprenons. En effet, depuis un certain nombre d’années, tous ces types de chorée ont à peu près complètement disparu de la circulation. Il nous apparaît que là, comme pourtant d’autres manifestations hystériques, il s’agissait de produits de culture, de suggestions plus ou moins directes nécessitant à un degré variable, mais presque toujours effectif, la participation de la bonne volonté du malade.

La grande chorée hystérique n’est pas très fréquemment observée. Ici les mouvements désordonnés sont portés au maximum. Cette grande chorée peut être unilatérale — hémichorée — et s’accompagner ou non d’hémianesthésie. L un de nous a observé des cas dans lesquels, les mouvements incoordonnés existaient à un degré excessivement marqué dans le membre supérieur et dans le membre inférieur.

En revanche, les petites chorées hystériques, apparaissant plus fréquemment chez les enfants et en particulier chez les jeunes filles de treize à dix-sept ans, après la puberté, sont restées des manifestations fréquentes. Il n’est pas de consultation de la Salpêtrière où l’on n’en voie deux ou trois par

séance. Dans le service de l’un de nous à la Salpêtrière on soigne annuellement, à l’isolement, de dix à vingt de ces malades.

Le plus souvent il s’agit de phénomènes légers, petits mouvements convulsifs de la main avec maladresses de la préhension, petites secousses dans les bras ou dans les épaules, contractions légères des muscles de la face. Aux membres inférieurs il est bien rare que des atteintes sérieuses soient observées. Quelques secousses réparties dans la journée et pouvant troubler incidemment la marche et c’est à peu près tout.

La chorée hystérique peut n’exister que d’un seul côté. Cela s’observe environ dans 25 pour ioo des cas. Le plus souvent elle est bilatérale.

Somme toute, c’est un phénomène névropathique généralement bénin et qui guérit rapidement par les procédés appropriés.

Quelle est l’origine de ces troubles? Très souvent ils apparaissent à l’occasion d’une émotion. Mais il est assez rare cependant qu’ils s’installent d’emblée avec leur maximum d’intensité. Ce sont des troubles progressifs, débutant dans la grande majorité des cas soit par la main, soit par l’épaule pour diffuser ensuite, en même temps qu’augmentent la fréquence et l’intensité des secousses. S’agit-il donc d’un trouble émotif pur, nous ne le croyons pas et différents facteurs nous paraissent entrer enjeu.

La suggestion par imitation explique un certain nombre de cas. Tantôt il s’agit d’épidémies d’école où la chorée — par action suggestive — devient contagieuse. Tantôt ce sont des enfants vivant avec des parents névropathes affligés de tics. Nous avons vu de la sorte une enfant être prise de chorée progressive à la suite d’une crise de nerfs de sa mère. Elle avait vu celle-ci se débattre et les mouvements qu elle faisait n’étaient que des tentatives d’imitation.

D’autres fois et le cas est assez fréquent, il s’agit d’enfants qui en s’amusant à faire des grimaces ou quelque mouvement plus ou moins bizarre, — finissent par les faire automatiquement — pseudo-tics . L’un de nous en a observé plusieurs exemples,

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

entre autres chez une petite fille de neuf ans qui depuis deux ans était renvoyée de toutes les écoles, parce qu’incessamment elle tournait sa tête pour appuyer son menton sous son bras droit. Elle fut guérie en huit jours d’isolement.

Dans d’autres circonstances, ce sont des enfants qui se tiennent mal ou qui sont maladroits. On leur dit de se redresser, on leur reproche « de ne rien pouvoir tenir dans les mains ». Les mouvements choréiques peuvent dès lors devenir en quelque sorte une excuse objectivée.

Par ailleurs, la chorée peut être une manifestation d'instabilité mentale psycho-motrice constitutionnelle. Mais il s’agit alors d’enfants dégénérés qui ne rentrent pas dans notre présente étude et les mouvements sont alors beaucoup plutôt des mouvements volontaires incoordonnés, que des mouvements choériques véritables.

Quel est donc dans ces manifestations le rôle de l’émotion qui, cliniquement, prend une part effective à leur établissement, comme aux modifications intercurrentes qu’elles peuvent subir? Il nous semble que l’émotion doit agir en favorisant la suggestion initiale. D’autre part, tous les mouvements imrolontaires, toutes les incoordinations, même d’origine organique, sont toujours augmentées par l’émotion. Il semblerait que même chez les sujets affligés de ces troubles, il persiste un certain pouvoir régulateur plus ou moins conscient que l’émotion fait disparaître, augmentant du même coup l’intensité des phénomènes objectifs.

Tout cela es,t évidemment théorique. Et sans chercher à nier, bien au contraire, le rôle de l’émotion dans la genèse des chorées hystériques, nous pensons néanmoins que souvent c’est la suggestion directe ou indirecte qui est en cause.

Le tremblement s’observe chez les neurasthéniques comme chez les hystériques.

Les neurasthéniques sont quelquefois atteints aux membres supérieurs d’un tremblement à oscillations brèves et très rapides, irrégulières quant à leur amplitude. Parfois on peut observer chez ces malades un véritable tremblement intentionnel, s’exagérant à mesure que Pacte volitionnel s’accomplit.

Dejerine et Gauckler. i3

i94 étude analytique des manifestations fonctionnelles

Ce tremblement apparaît fréquemment à l’occasion d’une émotion, pour disparaître ensuite plus ou moins vite et réapparaître sous l’influence des mêmes causes qui l’ont créé. De toutes façons le repos le fait disparaître.

Le tremblement des hystériques est essentiellemen t polymorphe . Apparaissant à la suite d’un choc moral ou physique, il peut prendre tous les rythmes. On rencontre, en effet, chez les hystériques, un tremblement vibratoire à oscillations brèves et rapides, pouvant être localisé ou généralisé, pouvant ne se montrer que pendant les heures qui suivent une crise hystérique, pouvant, dans quelques cas, être permanent. Il persiste au repos et le sommeil seul le fait disparaître. Le mouvement et les émotions l’exagèrent.

Le tremblement à rythme moyen est le plus fréquent. On en distingue plusieurs formes.

Le tremblement intentionnel type Rendu disparaît, au moins par instants, dans le repos absolu. Il s’exagère parle mouvement et l’amplitude de ses oscillations augmente à mesure que le mouvement s’exécute. Quand le malade se tient debout, s’il veut marcher ou même s’il reste un certain temps assis, tout le corps est agité d’une sorte de trépidation.

Localisée aux membres inférieurs, cette forme de tremblement constitue le type paraplégique qui simule la trépidation de la paraplégie spasmodique, mais le redressement brusque du pied arrête la trépidation au lieu de l’augmenter.

Le tremblement à type intentionnel pur n’existe que pendant les mouvements et disparaît complètement au repos.

C’est aux groupes de tremblements à rythme moyen qu’appartiennent les tremblements hystéro-toxiques, tels que ceux qu’on rencontre dans l’intoxication mercurielle (Letulle).

Les tremblements lents des hystériques ont une assez grande amplitude. Ils peuvent être généralisés ou localisés.

Tous ces modes de tremblements peuvent se combiner et se succéder chez un même sujet, se compliquer de mouvements choréiformes, d’incoordinations de tout ordre, leur donnant un aspect essentiellement polymorphe.

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

A l’heure actuelle on no possède sur la physiologie pathologique du tremblement en général, que des données fort incertaines. On conçoit donc que nous soyions extrêmement réservés sur le mécanisme de leur apparition.

Il est bien certain que rémotion est susceptible de créer directement des tremblements. L’homme du peupleparlant de reflet produit par une émotion ne dit-il pas « tout mon corps en a tremblé ». 11 est fort possible qu’ici encore, se retrouve cette action spécialisée de l'émotion que tant de fois nous avons déjà notée. Un sujet qui, sous l’influence de l’émotion, a fait du tremblement, refera du tremblement à l’occasion d’une nouvelle émotion.

Et alors n’est-il pas possible de concevoir que le tremblement s’entretienne par lui-même. La peur du tremblement, l’inquiétude qu’il cause au sujet qui en est porteur, deviennent facteurs d émotions qui rendent le tremblement durable. Tout en particulier ce tremblement des neurasthéniques que le repos, le calme fait disparaître et qui réapparaît avec toutes les émotions, ne pourrait-il être expliqué de la sorte? Que le tremblement puisse s’exagérer dans l’acte volitionnel, cela s’explique encore. Au fur et à mesure que le sujet se rapproche du but, il est évident que son état émotif augmentera par la crainte où il sera de le manquer.

Que, par ailleurs, il faille faire une large part à la suggestion et à l’imitation plus ou moins volontaire, dans un bon nombre de cas de tremblements hystériques, cela ne nous paraît pas non plus douteux. Une telle interprétation ne nous semble pas cependant pouvoir s’appliquer à tous les faits cliniques.

Il nous paraît que, dans une certaine mesure, le tremblement puisse être considéré comme une manifestation phobique. Si, en effet, on admet pour expliquer la palhogénie de ce trouble la théorie de Debove et Boudet. théorie s’appliquant surtout aux tremblements intentionnels et qui fait dépendre le phénomène d’une contracture des muscles antagonistes, on conçoit qu une action d’arrêt plus ou moins subconsciente faite au cours de l’exécution d’un acte — et c’est là le propre des inani-

festations phobiques que d’être constituées par des phénomènes d’arrêt ou de recul — puisse créer le tremblement.

D’autre part, pour faire apparaître chez un sujet sain le tremblement dans un membre, il suffit qu’il raidisse ce membre. On saisit dès lors que certains tremblements puissent persister par l’état de contraction même où, préoccupé de son tremblement, le sujet se met pour l’arrêter.

Il existe enfin, mais n’étant névropathiques que secondairement, toute une série de mouvements nerveux pour lesquels on peut adopter le nom de mouvements de perfectionnement . Un exemple fera bien comprendre ce que nous entendons par là.

Nous fûmes appelés à soigner un jeune homme de seize ans pour des « mouvements nerveux ». Ceux-ci siégeaient à l’épaule gauche et du côté droit de la face. Tantôt deux^ ou trois fois dans la journée, tantôt vingt fois dans l'heure, notre malade était pris d’une contraction brusque de l’épaule gauche qu’il soulevait. Du côté de la face avec la même irrégularité, mais dans l’ensemble bien moins fréquemment qu à l’épaule, notre sujet éprouvait des contractions qui attiraient en dehors et à droite la commissure labiale.

Aucun autre mouvement involontaire ou incoordonné n’était appréciable. Ce jeune homme était adroit de ses mains, ne présentait aucun trouble de la force. Son caractère et son psychisme étaient normaux. Il était de souche nerveuse mais non névropathique et, pour trouver quelques accidents nerveux dans la famille, il fallait remonter à une grand’tante qui avait été affligée de tics. C’est précisément cette hérédité possible qui avait inquiété la famille et qui l’avait amenée à se préoccuper — et à préoccuper notre sujet — plus que de raison, des légers troubles constatés.

Dans le fait il s’agissait d’un adolescent qui venait de passer deux ans couché pour une coxalgie. Il était à peu près continuellement en décubitus la téral droit, la tète appuyée sur le bras correspondant. Cette position lui permettait de lire. Comme les mouvements lui étaient très difficiles (il était porteur d’un appa-

DANS L’ APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

reil plâtré), lorsqu'il voulait s’adresser à la personne qui était en contact continuel avec lui, il ne bougeait pas; mais tendait à dévier sa face à droite. Il en était résulté à la longue une légère prédominance musculaire de ce côté et de fait, quand on l’examinait au repos, on constatait que la commissure labiale droite était légèrement déviée en dehors. Pour des raisons du meme ordre l’épaule droite se trouvait quelque peu abaissée, ce qu’il était facile de constater objectivement quand on le faisait se déshabiller.

Dès lors les mouvements faits par ce jeune homme étaient des mouvements de redressement, de perfectionnement, qui tendaient à redresser V épaule tombante et à remettre dans Vaxe la commissure labiale déviée.

Mais sa famille s’étant outre mesure inquiétée de ce phénomène, adressant à l’enfant des remarques continuelles, les mouvements étaient devenus très fréquents et augmentaient journellement ou momentanément suivant le degré d’attention qu’on y portait. Lejeune homme, observé, songeait à son trouble, ressentait la gêne résultant de ses déformations minimes et faisait instinctivement les mouvements nécessaires pour les réparer.

Il nous paraît qu’un grand nombre de ces mouvements nerveux si fréquents dans l’adolescence, tiennent à un mécanisme de ce genre. Ce sont des corrections instinctives d'attitudes vicieuses. Il va sans dire que l’attention qu’on y porte les augmente.

Peut-être faudrait-il rapporter à des phénomènes du même ordre, plus ou moins diffusés sous l influence de l’attention et de l’auto-suggestion, un certain nombre de chorées hystériques.

Nous n’insisterons pas davantage sur ces manifestations qui n’ont que l'importance qu’on leur accorde. Elles disparaissent souvent spontanément en dehors de tout traitement. Leur véritable intérêt réside surtout dans les erreurs de diagnostic dont elles peuvent être le point de départ. On pourrait, sans un examen complet, les prendre pour un début de maladie des tics,

i 98 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

pour une chorée hystérique, etc..., et, ne se rendant pas compte de leur exacte nature, traduire thérapeutiquement de telles erreurs.

4° Contractures et paralysies.

La contracture est une contraction tonique persistante et involontaire d’un ou plusieurs muscles de la vie de relation.

La paralysie est constituée par l’abolition plus ou moins complète de la motricité volontaire (muscles striés) et de la motricité réflexe {muscles lisses).

Paralysies et contractures fonctionnelles, c’est-à-dire sans relations avec une lésion organique quelconque, ne se rencontrent que chez les hystériques.

Sur les caractères cliniques des paralysies et contractures hystériques nous passerons rapidement. La paralysie peut révêtir la forme hémiplégique, monoplégique ou paraplégique. Elle s’associe fréquemment avec des troubles superposés de la sensibilité. Les symptômes qui permettent de différencier ces paralysies des paralysies organiques sont bien connus et nous n’insisterons pas. Un seul point nous paraît intéressant à retenir, nous verrons pourquoi tout à l’heure, c’est que du côté de la face on observe beaucoup plus fréquemment un spasme glosso-labié, que delà paralysie faciale proprement dite.

La contracture peut être mono-musculaire, peut occuper un groupe de muscles, un segment de membre, un membre ou plusieurs membres. La rigidité peut y être extrême et inviolable. Elle entraîne des déformations souvent excessives et qu’il est assez rare de rencontrer dans les autres contractures.

L’état des réflexes dans la contracture et dans la paralysie hystériques est objet de discussions et nous retrouverons ce problème lorsque plus loin, nous nous occuperons des modifications possibles des réflexes au cours des psychonévroses.

Si, au point de vue sémiologique, ces troubles sont bien classés, ont des caractères définis et admis par tout le monde, il n’en va plus du tout de même en ce qui concerne leur nature

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

et leur pathogénie. Et nous trouvons pour les contractures et les paralysies, des difficultés d’interprétation identiques à celles que nous rencontrerons à propos des troubles de la sensibilité.

La solution fournie par Babinski est extrêmement simpliste et ne laisse pas par conséquent d’être assez séduisante. Pour cet auteur, l’action de la volonté étant nécessaire pour amener la décontraction d’un muscle comme sa contraction, chez l’hystérique il y aurait suspension de cette action volontaire d’où suivant les cas permanence du relâchement soit paralysie, ou persistance de la contraction c’està-dire contracture.

Voilà la théorie, les faits lui donnent-ils raison? Tout d’abord nous voudrions à titre de parenthèse, mettre en lumière les liens qui unissent souvent — nous ne disons pas et tant s’en faut toujours — les contractures aux paralysies. Dans les paralysies organiques comment se fait la contracture ? Dans l'immense majorité des cas elle se fait suivant la prédominance musculaire, en extension aux membres inférieurs, en flexion au membre supérieur. Nous ne croyons pas en effet, et l’un de nous, en 1900, s’est déjà expliqué sur ce point, que la contracture organique puisse s’expliquer par l’existence d’une paralysie de certains muscles et d’une hypertonie dans d’autres. Ici en effet, l’attitude des membres est la même que chez le tétanique ou chez le strychnisé — attitude en flexion au membre supérieur, en extension au membre inférieur. En d’autres termes dans la contracture hémiplégique d’origine organique, les membres prennent la position qui leur est commandée par « la résultante des forces antagonistes des muscles en état d’hypertonicité » (Dejerine). Or, dans la contracture hystérique, l’attitude des membres est, dans la grande majorité des cas, la même que dans la contracture organique. En d’autres termes chez l'hémiplégique ou le paraplégique hystérique, tous les muscles participent à la contracture comme dans le cas de lésions organiques. Mais ce n’est pas toujours le cas et on peut chez les hystériques, observer des contractures fixant les membres dans une situation autre que celle résultant de la prédo-

minance musculaire et cela dans certaines conditions spéciales ainsi que nous allons le voir tout à l’heure.

La parenthèse étant close, la première question que nous devons nous poser est la suivante : A quelle occasion apparaissent les paralysies et contractures hystériques? La circonstance étiologique prédominante est, à coup sûr, l’émotion. Celle-ci, et c’est un fait capital, peut agir d’une façon brusque, laissant du coup le malade paralysé ou contracturé avant quil ait ea même le temps de reprendre conscience. Dans une récente discussion à la Société de neurologie (décembre 1909), plusieurs faits de ce genre ont été rapportés. L’un de nous en particulier en a rapporté quelques-uns. Le plus probant, peutêtre, concerne une femme du peuple, sans éducation, sans instruction, ayant toujours vécu dans son milieu et ignorant complètement ce que pouvait être une contracture hystérique. Jusqu’au moment de son accident elle n'avait jamais présenté le moindre phénomène névropathique. Or cette femme calme et placide entre un jour, au moment du repas qu’elle préparait très posément, dans une violente colère contre son mari. Elle se met dans un état d’émotion intense. Son mari ricanant elle veut lui donner une gifle et du même coup elle reste contracturée de son membre supérieur droit. Nous pourrions citer des cas de paralysie qui se sont produits dans de semblables circonstances. Un fait paraît donc certain c’est que Y émotion seule , en dehors de toute intervention suggestive, de toute participation volontaire du malade, peut créer brutalement des contractures et des paralysies.

Une deuxième question dont la solution serait grosse de conséquences doctrinales, concerne la persistance des paralysies ou des contractures hystériques pendant le sommeil. Dans la discussion de la Société de neurologie de mai 1908 sur l’hystérie on s’est occupé de la question de la contracture seule. Il serait cependant intéressant aussi de savoir si les hémiplégiques hystériques s’installent commodément pour dormir, s’ils sont susceptibles de modifier leurs positions dans le sommeil. En ce qui concerne la contracture, des avis très opposés se sont fait

DANS L'APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

jour. Babinski a nié la persistance de la contracture que Raymond a affirmée. Dans le fait il est extrêmement difficile de s’assurer des choses. Les hystériques ne dorment souvent que d’un œil et on ne peut guère les examiner sans les réveiller. Un fait nous paraît pourtant avoir sa valeur. Si la contracture hystérique se relâchait pendant le sommeil, comment expliquerait-on l'existence chez certains de ces malades de rétractions fibreuses qu’on est parfois obligé de vaincre sous le chloroforme. Nous avons vu de la sorte une malade contracturée de trois membres depuis des années et chez laquelle il existait de toute évidence des rétractions fibreuses périarticulaires, qui persistent encore aujourd’hui bien que toute contracture ait depuis longtemps disparu. Si chez cette femme la contracture avait disparu pendant le sommeil, soit huit à dix heures par jour sur vingt-quatre, il n’est pas vraisemblable que ces modifications anatomiques se fussent produites. Nous avons vu également une contracture double des adducteurs datant de quatre ans, consécutive à une tentative de viol et dans laquelle il existait des rétractions fibro-musculaires qui furent très dures à rompre sous le sommeil chloroformique.

Les contractures et paralysies hystériques, dit encore Babinski, se font et se défont à volonté sous l'influence de la suggestion. A notre sens il y a lieu de distinguer. Il y a deux formes d’hystérie. Il y a l’hystérie de culture, celle que l’on voyait autrefois à la Salpêtrière et il y a l’hystérie vraie non éduquée. Aux malades du premier groupe s’appliquent sans contestation possible les idées de Babinski. Chez ceux-là, en effet, avec la participation plus ou moins consciente des malades, on obtient d’eux à peu près tout ce que l’on veut. Un hystérique, pilier d’hôpital réfugié dans un service de médecine générale et dont on voulait signer la pancarte de sortie, ne disait-il pas à l’un de nous : « Mais, monsieur, je vais avoir une hémiplégie, une hémianesthésie ou une contracture, à votre choix, ne suis-je pas un malade intéressant? » La mythomanie de ce genre de malades, leur goût pour la représentation et souvent aussi leur intérêt pratique, leur commandent de se

2oa ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

prêter très docilement aux suggestions les plus diverses. Cela c’est de l’hystérie professionnelle qui comporte ses devoirs, ses avantages et aussi ses petits inconvénients. Pour ces malades-là, la discussion n’est pas de mise. Il n’en va pas de même avec les hystériques accidentels, qui sont fort souvent de très braves gens, et qui à juste titre se révolteraient lorsque, atteints de paralysie ou de contracture, ils s’entendraient traiter de simulateurs plus ou moins conscients. Chez ces malades-ci, il est beaucoup plus difficile de faire apparaître ou disparaître rapidement des accidents. On voit des hémiplégies, des contracturespersister parfois fort longtemps en dépit de toutes les suggestions. En ce qui concerne la production chez les hystériques de paraly sies ou de contractures par suggestion directe, nous devons à la vérité de dire que, comme cela eût été contraire à notre méthode thérapeutique, nous n’avons personnellement jamais tenté l’aventure. Force nous est de nous en rapporter à des auteurs qui comme P. Janet, ont affirmé qu’il était fort difficile et le plus souvent tout à fait impossible, de produire par suggestion des paralysies ou des contractures durables.

Babinski tire un autre argument de la moins grande fréquence actuelle des paralysies ou contractures hystériques par rapport à ce que l’on voyait autrefois. Il est en effet, bien évident d’après ce que nous venons de dire, que toutes les manifestations des hystéries de culture ont disparu, réduisant la fréquence de telles manifestations à ses justes proportions. Il n’en est pas moins vrai que, pour ne parler que de la pratique hospitalière, l’un de nous traite encore chaque année, dans son service de la Salpêtrière, un assez grand nombre de paralysies et de contractures d’origine hystérique. Ce n’est donc. là qu’un argument purement négatif et qui ne saurait plaider en faveur d’une conception plutôt que d’une autre.

Notre conviction personnelle est donc qu’il existe des contractures hystériques qui sont de véritables contractures, rentrant dans la définition que nous avons donnée tout à l’heure, c’est-à-dire qui sont à la fois permanentes et involontaires, comme nous croyons aussi qu’il existe des troubles par suppression

DANS L’APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

ao3

— non intentionnelle — de la motricité volontaire et qui sont les paralysies hystériques. Les mêmes phénomènes que l’émotion déclenche à titre passager, l’hystérie peut les rendre durables. Or nous voyons fréquemment l’émotion amener des manifestations pseudo-paralytiques — dérobement des jambes, impressions d’effondrement, etc... « L’émotion vous coupe bras et jambes. »

Mais ici, comme pour I hémianesthésie, nous admettrions assez volontiers l’intervention secondaire des représentations mentales. Le propre de l'hystérie n’est-il pas d’immobiliser l’individu dans des sensations ou des états qui normalement devraient être passagers. Que secondairement aux phénomènes émotifs, l’hystérique reste psychiquement en conviction d impuissance, qu’il ne puisse pas en quelque sorte, se reprendre physiquement, la chose est probable. Et c'est de là que vient la systématisation des paralysies ou des contractures hystériques, se faisant suivant le groupement antérieur des représentations mentales, atteignant un groupe musculaire fonctionnel, un segment de membre ou une moitié du corps.

D’autres contractures nous semblent avoir une origine toute différente. Ce sont celles que l’on peut appeler les contractures de défense. Voici, par exemple, une femme qui a subi des tentatives de viol ou bien qui est atteinte de vaginisme et qui fait de la contracture des adducteurs. Voici un individu qui superpose à une articulation plus ou moins douloureuse une contracture hystérique. Il nous paraît qu’il s’agit ici de Y immobilisation en position de défense, contre l’effraction génitale ou contre la douleur. Ces malades-là, au reste, si elles sont souvent indifférentes à leur accident, ne sont point, loin delà, indifférentes à sa cause. Elles y songent tout le temps. Elles sont parfois littéralement obsédées par les tentatives dont elles ont été l’objet ou par les manifestations douloureuses dont elles sont la proie. La persistance de leur contracture n’est en somme que la manifestation objectivée de la persistance dans leur psychisme de la cause même qui l a créée. Ce sont, en un sens, des manifestations phobiques. Quand nous nous représentons un acte, n’esquissons-nous pas les mouvements qui le produi-

aoi ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

raient? La contracture en somme persiste parce que les malades continuent à se défendre par la pensée. Au reste la thérapeutique vient montrer la réalité d’une telle conception, car ces malades ne guérissent que quand elles cessent d’avoir peur, quand elles ne sont plus à aucun degré sous l’impression qui fut génératrice des accidents. Que dans ces cas la contracture soit variable, qu’elle puisse céder dans le sommeil — mais ces malades dorment peu — la chose est possible. Encore faut-il ajouter que ce ne sont pas là toutes les contractures hystériques et que même chez ces malades le phénomène n’est ni voulu, ni même conscient.

Nous en avons maintenant terminé avec les localisations fonctionnelles s’exerçant sur l’appareil musculaire. Ce chapitre assez touffu n’en est pas moins encore assez incomplet et nous rencontrerons encore au cours de nos descriptions successives une série de troubles que, parce que l’appareil neuro-musculaire n’était pas seul en jeu et parce qu’ils se classaient mieux ailleurs, nous avons omis ici.