CHAPITRE Vffl

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ

Et tout d’abord comment se comporte la sensibilité générale au cours des émotions. Deux genres de faits bien distincts et d’un mécanisme bien différent peuvent s’observer.

S’agit-il d’émotions intenses, prolongées, sans représentations mentales, sans attente anxieuse de production de phénomènes douloureux, la sensibilité générale peut être complètement émoussée. Le sujet est totalement anesthésique. Et la chose peut se produire aussi bien dans les émotions dites sthéniques que dans les émotions dépressives.

Le soldat sur le champ de bataille, un sauveteur dans un incendie, peuvent être blessés sans même sans s’en apercevoir. Dans un accident de chemins de fer, dans un tremblement de terre, la sensibilité peut, de même, complètement disparaître et l’on peut voir des individus gravement traumatisés, parcourir affolés le champ du désastre sans se rendre compte des atteintes qu’ils ont subies. Ces faits sont classiques, on en connaît de nombreux exemples historiques.

La dérivation mystique de l’esprit, l’émotion religieuse si l’on préfère, est capable de produire le même phénomène. Et la martyrologie est pleine d’histoire de sujets ayant subi les pires supplices, sans éprouver d’impressions de douleurs.

Les choses n’en vont pas du tout de même quand il y a, au contraire, attente émotive de la production d’un phénomène douloureux. Dans ces cas les phénomènes de la sensibilité subissent au contraire un renforcemeut psychique. Il arrive même que des individus aient une impression de douleur

avant même que la cause douloureuse ait agi. C’est l’histoire de la malade qui crie avant qu’on l'ait touchée, et si souvent c’est la peur qui lui arrache ce cri, souvent aussi c’est que par pure représentation mentale elle a ressenti une impression douloureuse, pour elle nettement localisée.

D’autre part, dans ces conditions la douleur effective est singulièrement renforcée. Le simple conctact peut devenir extrêmement pénible qui, en dehors de l’attente émotive de la douleur, serait à peine perçu.

Ces hyperesthésies peuvent être diffuses ou localisées, suivant que le sujet est incertain du point qui doit être l’objet d’un phénomène douloureux ou bien qu’il est prévenu et qu’il fixe son esprit sur la zone éventuelle d’action douloureuse.

Dans ces dernières conditions, l’hyperesthésie localisée peut s’accompagner d’anesthésie totale ou relative des autres régions. C’est là un fait bien connu des opérateurs, des dentistes en particulier, qui fixent l’attention de leurs patients sur un point et l’opèrent sans ou avec peu de douleur sur un autre point.

Dans ces circonstances l’émotion n'est pas pure. Ce n’est pas un choc émotif qui crée brulalement le phénomène, pas plus que ce n’est l’état émotif plus ou moins continu qui l’engendre. Ici l’émotion se complique de Y attente, phénomène psychique et nous serions assez portés à croire que les hyperesthésies sont souvent en somme des phénomènes de suggestion, l’émotion n’intervenant que comme facteur de suggestibilité.

Mais directement et en dehors de toute atteinte douloureuse, l’émotion continue peut créer sinon un état d’hyperesthésie, au moins un état d’hyperexcitabilité au cours duquel tous les contacts sont pénibles, s’accompagnent de réactions vives, état d'hyperexcitabilité que dans certains cas peut venir démontrer nettement l’exagération des réflexes.

Il est bien évident que tous ces phénomènes concernant la sensibilité générale, sont à proprement parler des phénomènes purement centraux. La peau n’y joue un rôle qu’en tant que zone d’application. Il nous a paru néanmoins que ces troubles,

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ

comme ceux que nous avons déjà décrits, devaient être étudiés à la place que leur assigne leur situation objective. Il n’en est pas moins vrai que la sensibilité générale ne s’exerce pas seulement sur la peau. Certaines muqueuses y participent, le tissu conjonctif, les muscles, les os en sont pourvus et ce que nous venons de dire des troubles de la sensibilité d’origine émotive, s’applique bien naturellement, non seulement au territoire cutané de la sensibilité, mais encore à tous les points de l’économie sur lesquels une action traumatique quelconque est susceptible de produire une représentation mentale de douleur.

Une objection pourrait s’élever qui résulterait de ce fait que nous avons considéré, dans certaines conditions, l’attente comme un phénomène d’émotion. Il est bien certain qu’au premier abord l’attente paraît être au contraire un phénomène de raisonnement. Aussi bien l’attente seule ne suffit-elle pas à créer les phénomènes de renforcement psychique de la douleur dont nous avons parlé. Lorsque l’attente est réfléchie, froide en quelque sorte, elle n’exacerbe pas la douleur. Elle permet même, par l’intervention de la volonté, d’en supprimer les manifestations extérieures. Mais que l’attention, chez un sujet impressionnable, se complique d’éléments émotifs, d’éléments phobiques, et le renforcement se produira. C’est justement là qu’est le point doctrinal intéressant qui montre le rôle de l’émotion, ce rôle de la représentation mentale émotive que nous avons déjà signalé, que nous retrouverons encore, que nous développerons longuement quand, en ayant fini l’analyse, nous arriverons à l’étude synthétique des localisations fonctionnelles.

Le rôle de l’émotion n’est pas moins net dans la production des troubles subjectifs de la sensibilité. On sait que l'émotion produit avec une extrême fréquence des phénomènes de cœnestbésie. Sensations d’épreintes thoraciques, impressions de contraction douloureuses de l’abdomen, sensations génitales ou périgénilales douloureuses... peuvent être produites aussi bien d’ailleurs par un choc émotif, que par une préoccupation émotive subcontinue. Notre impression bien nette et qui s’appuie sur un

jo8 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

assez grand nombre de faits cliniques, c’est que bien des douleurs profondes, persistantes, que l’on rencontre chez les neurasthéniques et que I on désigne sous le nom d’algies, n’ont pas une autre origine.

De fait, les troubles de la sensibilité cutanée au cours despsychonévroses sont de deux ordres. Ils peuvent consister soit en troubles purement subjectifs, soit en troubles objectivement constatables. Ces derniers comprennent eux-mêmes deux variétés. Tantôt il s’agit de phénomènes d’anesthésie, tantôt il s’agit de phénomènes d’hyperesthésie.

Nous avons donc à envisager successivement :

A) Troubles objectifs de la sensibilité. I a‘ Anesthésies. .

\ p. Hyperesthésies.

B) Troubles subjectifs de la sensibilité.

A. — Troubles objectifs de la sensibilité cutanée. a.. Anesthésies.

Les troubles anesthésiques que l’on peut observer au cours des psychonévroses sont assez nombreux. D’une façon générale ils embrassent simultanément tous les modes de la sensibilité,, tactile, thermique ou douloureuse et même la sensibilité profonde. Très généralement aussi, ils se classent parmi les manifestations hystériques et il est tout à fait exceptionnel, que des troubles objectifs de la sensibilité par anesthésie se rencontrent chez des neurasthéniques. La topographie de ces troubles repose sur des données classiques. Elle a pour caractère essentiel d’être pour ainsi dire géométriquement limitée. C’est ainsi qu’il existe des anesthésies hystériques en manchettes, en gigot, en brodequin, etc., leur dénomination tenant à ce qu’elles atteignent un membre ou un segment de membre et que leurs limites supérieures ou inférieures sont nettement déterminées par un cercle. Sur le tronc il peut exister des plaques, des îlots anesthésiques.

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ

Mais, de toutes les manifestations anesthésiques que peut créer l’hystérie, celle qu’on regarde comme la plus commune est à coup sur Y hémianesthésie. Cette hémianesthésie qui entrave non seulement la sensibilité générale, mais encore les sensibilités spéciales, qui est souvent, pour employer l’expression classique, sensitivo-sensorielle, prend toute une moitié géométrique du corps en respectant strictement l’autre moitié. Le plus habituellement elle siège à gauche. Comme tous les troubles hystériques, elle est bien plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

L’existence même de cette hémianesthésie, en tant que stigmate hystérique, a été mise en doute par quelques auteurs, Bernheim tout d’abord, et c’est surtout Babinski qui s’est élevé contre elle, aussi bien d’ailleurs que contre les anesthésies segmentaires.

Pour cet auteur, l’hémianesthésie serait due, soit à une suggestion médicale, soit à une auto-suggestion par imitation. Des malades ayant vu rechercher et découvrir l’hémianesthésie chez d’autres sujets, se persuadent qu’ils doivent aussi présenter le même phénomène. Dès lors, s’ils ne sentent pas, c’est qu’ils ne veulent pas sentir. Mais ici il faut s’entendre et la question est singulièrement complexe.

Que l’on trouve chez un sujet, le rôle de la suggestion fût-il péremptoirement démontré, une hémianesthésie, et tout le monde sera d’accord. Il s’agit là d’une manifestation hystérique. Babinski la dénommera manifestation pithiatique, mais le mot ne fait rien à la chose et cet auteur serait le premier à reconnaître, que de tels accidents ne se trouvent que chez ces individus que l’on dénommait autrefois et que, à l’exception de Babinski et de ceux qui l’ont suivi, on dénomme encore aujourd’hui hystériques.

Que par conséquent, et quelle que soit leur origine, l’hémianesthésie et au même titre les anesthésies segmentaires, restent des stigmates hystériques, la chose 11’est pas douteuse. Là n’est donc pas la question.

L’important est de savoir si chez certains individus, sous l’in-

Dejerine et Gauckler. 14

2io ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

fluence d’émotions ou de représentations mentales émotives ou de tel autre mécanisme, et en dehors de l’intervention consciente de la volonté du sujet, des troubles de la sensibilité à topographie définie sont susceptibles de se créer. La question, en d’autres termes, est de savoir si le sujet qui ne sent pas, simule son anesthésie ou si réellement, il n’éprouve aucune impression douloureuse. Car, si l’on admet que sous l’influence d’une suggestion même directe, il peut y avoir disparition effective de la sensibilité, toute la doctrine tombe. En effet, il serait vraiment étrange que ce qu’une suggestion, en somme indifférente, a pu créer, une émotion un peu vive, une direction personnelle de la mentalité du sujet ne pût aussi le produire, et l’on en serait amené à concevoir que les troubles de la sensibilité des hystériques puissent à la vérité être réalisés par des suggestions, mais qu’à plus forte raison, n’importe quel traumatisme psychique soit susceptible de les créer.

Dès lors les questions préjudicielles qui nous semblent devoir être résolues sont les suivantes : U hystérique en état d'anesthésie apparente sent-il ? L'anesthésie est-elle toujours un phénomène de suggestion ? Dans la non-transmission d'une excitation périphérique aux centres supérieurs, ou siège la rupture ?

L'hystérique en état d' anesthésie apparente sent-il ? — Il est bien évident qu’en ce qui concerne la sensibilité tactile le problème ne saurait être résolu. Un simulateur pourra toujours affirmer qu’il ne sent pas un contact, alors que cependant l’excitation aura été transmise et jugée. En ce qui concerne aussi ce mode de la sensibilité on pourra invoquer le rôle de la nonattention. Pour ressentir des impressions aussi légères que celles produites par le simple contact, il faut évidemment que le sujet cherche à se rendre compte s’il sent ou non. Et si volontairement il détourne son attention, s’il la fixe sur autre chose, il est possible que l’impression tactile légère ne soit pas ressentie, par une simulation, inconsciente en quelque sorte, mais qui n’en rentrerait pas moins dans les conceptions de Babinski. Il faut bien ajouter que dans la réalité, le sujet aura au contraire presque toujours son attention attirée sur sa sensibilité par les

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ

circonstances mêmes de l’examen. Il sera par conséquent dans des conditions telles, qu’un sujet normal arriverait à percevoir des contacts qu’il ne ressentirait pas dans la vie ordinaire, psychiquement parlant. Et du reste, en clinique, il apparaît généralement que les troubles de la sensibilité chez les hystériques sont d’une intensité proportionnelle à l’attention portée par le sujet et qu’ils diminuent au contraire, quand cette attention est détournée.

Il est, d’autre part, un mode de contact qui est susceptible de produire des impressions très vives ; nous voulons parler du chatouillement qui provoque chez certains individus des réactions extrêmement violentes et que la volonté est complètement incapable d’arrêter. Comment se fait-il que l’on puisse impunément chatouiller la plante du pied gauche, par exemple, d’une hystérique sans provoquer aucune réaction alors qu’adroite, on amènera une réaction désordonnée que la volonté sera impuissante à inhiber? Il y a là un fait troublant et qui supposerait un singulier renforcement de la volonté simulatrice. Nous reviendrons du reste sur ce point lorsque nous étudierons l’état des réflexes cutanés dans l’hystérie.

Quoi qu’il en soit, ne concluons pas et admettons que le problème, en ce qui concerne la sensibilité tactile, soit insoluble. Mais pour ce qui est de la sensibilité thermique et de la sensibilité douloureuse, il n’en va plus de même. Le fait est que l’on peut apposer sur la peau des hystériques hémianesthésiques des corps extrêmement chauds, qu’on peut les pincer très violemment, qu’on peut leur enfoncer des épingles sans qu’ils accusent la moindre sensation. Dans certains cas d’hémianesthésie chez l’homme, l’un de nous a pu pratiquer des pressions excessives sur le testicule du côté anesthésié, sans que le malade eut l’air de s’en apercevoir. A coup sûr, l’affirmation seule du sujet est insuffisante à assurer une conviction. 11 est vrai qu’on peut, par la volonté, supprimer une partie des réactions habituelles à la douleur. On peut ne pas crier. On peut, dans une certaine mesure, volontairement inhiber une partie des réactions de défense que la douleur amène habituellement.

2i2 E TU DE ANALY TIQ UE DES MA N1FES TA Tl ON S FO NC TIONNELLES

Peut-on les inhiber toutes P Peut-on volontairement empêcher le retrait instinctif qui se produit généralement? Peut-on surtout empêcher les phénomènes vaso-moteurs, rougeur ou pâleur de la peau par exemple, voire les contractions du visage, les battements de la paupière, etc., qui succèdent aux impressions de douleur vive? Gela nous paraît au moins douteux. Et cependant ces phénomènes ne se produisent pas chez les hystériques. Bien plus, on a signalé dans un certain nombre de cas l’absence de réactions locales, l’absence d'effusion de sang après la piqûre, 1 absence d’ecchymose après le pincement.

Le grand argument en faveur de la théorie de la simulation, réside dans la rareté des traumatismes involontaires qui atteignent les hystériques. Dans les anesthésies de cause organique, dans la syringomyélie, l’hématomyélie, la lèpre anesthésique entre autres, il arrive très fréquemment, et c’est même souvent comme cela que l'anesthésie se manifeste pour la première fois, que les malades se brûlent sans s’en apercevoir. Mais cette particularité est assez spéciale à ces affections car dans les hémianesthésies par lésion cérébrale, dans l’anesthésie des tabétiques, elle ne se rencontre que très exceptionnellement.

Chez les hystériques, le phénomène est fort rare. C’est donc, dit-on, que ces malades savent très bien se garer du contact d’un corps trop chaud, c’est donc qu’ils sont avertis de la chaleur d’un corps, c’est donc qu’ils sentent. L’argument a sa valeur. Il ne nous paraît pas péremptoire.

D’abord, en effet, si la brûlure non sentie par l’hystérique est un fait très rare, ce n’est pas un fait absolument exceptionnel. Et nous avons eu des exemples de malades à qui la chose était arrivée. Mais, d’autre part, l’hémianesthésie hystérique siégeant à gauche dans le plus grand nombre de cas, il est évident que des accidents de ce genre doivent se produire bien moins souvent que dans le cas où elle est bilatérale ou que dans ceux où elle siège à droite. Enfin, il est bien certain qu’au point de vue de la physiologie pathologique, l’anesthésie psychique ne se comporte peut-être pas tout à fait de même

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ ai3

que l’anesthésie organique. C’est là une question que nous retrouverons tout à l’heure.

Quoi qu’il en soit, en présence de cas où la douleur n’amène aucune réaction, en présence de faits effectifs de traumatismes involontaires, nous ne pouvons nous empêcher de dire que les anesthésies hystériques paraissent se comporter comme des anesthésies effectives. Il est bien certain que les partisans de la simulation pourront toujours soutenir leur opinion, qu’on ne pourra jamais leur démontrer d’une façon absolue qu’un sujet ne simule pas. Mais il faudrait alors que les simulateurs soient bien forts et bien avertis. Et cependant il existe des cas d’anesthésie qui se sont développés d’emblée, chez des sujets suffisamment jeunes, ou suffisamment peu éduqués pour qu’une telle science de la simulation nous semble vraiment extraordinaire. Un autre argument encore du même ordre psychologique nous paraît avoir sa valeur. C’est que, dans le fait, il est infiniment rare que des hystériques se plaignent de leur anesthésie. C’est tout au plus s’ils se rendent compte que leur bras ou leur jambe leur donne une sensation de pesanteur. De l’analgésie, de la thermoanesthésie ils n’en accusent aucune manifestation. Comment dans ces conditions la conception même de la simulation leur viendrait-elle P

Ces dernières considérations nous amènent à la deuxième question : U anesthésie hystérique est-elle toujours un phénomène de suggestion P La théorie consiste à prétendre, que les anesthésies hystériques sont, d’une façon générale et absolue, des anesthésies simulées sous l’influenee de suggestions diverses. Nous venons de voir pourquoi nous ne croyons pas qu’elles soient ni toujours, ni même très souvent simulées. Nous ne croyons pas non plus qu’elles soient toujours dues à la suggestion tout au moins — et là nous sommes très affirmatifs — en ce qui concerne leur première manifestation.

Suggestion médicale, dit-on, ou suggestion par imitation. En ce qui concerne la suggestion par imitation il apparaît, si l’on s’en rapporte aux discussions qui ont eu lieu en 1909 à la Société de neurologie de Paris, qu’un certain nombre de neuro-

logistes, dont l’un de nous, sont en mesure d’affirmer avoir constaté des hémianesthésies survenues chez des sujets, qui n’avaient jamais eu quelque contact que ce fût avec des hystériques. D’autre part la topographie bien spéciale de ces anesthésies, qu’il s’agisse d’anesthésies segmentaires ou d’hémianesthésie, écarte toute idée de suggestion extra-médicale. En effet on sait que les limites de l’anesthésie hystérique sont absolument régulières, en particulier dans l’hémianesthésie. Or nous défions qui que ce soit, dans les régions où les cercles de Weber sont un peu larges, de se rendre un compte exact à un ou deux centimètres près au moins, s’il n’a pas de point de repère supérieur ou inférieur, de se rendre compte, disonsnous, du moment où le pinceau ou l’épingle chargés d’explorer la sensibilité, franchissent la ligne médiane. Comme on ne peut volontairement, quelque attention qu’on y prête, préciser ainsi la ligne médiane, comment des phénomènes d’autosuggestion par imitation, en même temps qu’ils créeraient l’anesthésie, pourraient-ils douer les sujets d’une esthésie si particulière, qu’ils arriveraient ainsi à avoir des représentations de leur topographie cutanée plus précises qu’à l’état normal?

Au reste, la suggestion par imitation n’est à proprement parler qu’une forme de simulation. La suggestion est, par définition, constituée par l’introduction involontaire dans la mentalité d’un sujet, de phénomènes qui lui étaient antérieurement étrangers et dont l’acquisition n’a aucune cause raisonnée.

Si donc les phénomènes d anesthésie hystérique étaient toujours des phénomènes de suggestion, ce seraient toujours aussi des phénomènes de suggestion médicale. Et il faudrait alors mettre en cause les examens au cours desquels se produirait une véritable éducation de la sensibilité du sujet, d’où la topographie précise des troubles.

Que la suggestion médicale s’exerce dans un bon nombre de cas, et tout en particulier chez des hystériques quelque peu dressés, la chose n’est pas douteuse. Mais il nous paraît excessif de généraliser et de penser, que tous les examens de sensibilité qu’on a faits jusqu’à présent, ont toujours été viciés

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ ai5

par des éléments suggestifs agissant tant sur le sujet que sur l’observateur.

Pour montrer le rôle que peut jouer la suggestion médicale, rôle que d’ailleurs dans certains cas nous ne cherchons point à nier, différents arguments ont été mis en œuvre. Tout d’abord on a prétendu que la fréquence de l’anesthésie à gauche, tenait à ce que l’observateur examinant avec la main droite, et allant par conséquent dans ses recherches sur la sensibilité thoracique du malade de droite à gauche, les impressions perçues par le malade en dernier lieu étaient à gauche, et que par conséquent la suggestion avait des chances bien plus considérables de se faire à gauche.

Cet argument ne mérite guère d’être discuté, car il s’en faut de beaucoup que l’on étudie toujours la sensibilité en commençant par le côté droit du corps. Plus importants sont à notre sens les reproches que l’on a faits aux méthodes mêmes d’examen de la sensibilité. Il est évident que tout procédé d’examen qui attire l’attention du sujet sur sa sensibilité comporte par cela même un facteur de suggestion. Il est certain que si on demande au malade : « Sentez-vous mieux à droite qu’à gauche? )> ou: « Vous me direz dès que vous sentirez moins », etc..., on lui suggère directement son anesthésie, tout comme d’ailleurs quand on lui pose la question : <( Où est-ce que je vous touche », on lui suggère d’être sensible. Il est cependant des manœuvres qui dans la majorité des cas, même pour des médecins non avertis, sont pratiquées sans qu’intervienne un élément de suggestion. Ce sont celles qui ont trait à la thermoanesthésie. Dans la majorité des cas on se sert d’un corps chaud ou froid qu’on appose sur la peau du malade et on lui demande : (( Que sentez-vous ! Est-ce chaud ou froid? ». C’est là la question instinctive, celle que nous avons vu posée en quelque sorte inconsciemment, même par de très jeunes étudiants.

Or dans ces conditions, où l’on ne demande pas au malade s’il sent, mais où on lui demande de définir la nature de sa sensation, s’il y avait une suggestion, elle ne serait que négative. Et cependant, chez presque tous les hystériques atteints de trou-

blés de la sensibilité, il y a superposition de l’anesthésie et de la thermoanesthésie.

Nous n’insisterons pas et si nous sommes persuadés, que c’est avec raison que l’on doit se méfier du rôle que peut jouer la suggestion dans les anesthésies hystériques, nous pensons cependant, pour toutes les raisons que nous avons données, et que, tout au moins dans sa création, l’anesthésie hystérique n’est pas toujours une anesthésie par immédiate, voire par lointaine suggestion. Nous avons, en effet, au cours de ces dernières années, observé plusieurs cas d’anesthésie hystérique — hémianesthésie, anesthésie en gigot, en manchettes — chez des sujets absolument vierges de tout examen médical antérieur. Enfin nous terminerons cette critique de la théorie, qui veut que les troubles sensitifs des hystériques soient toujours le produit d’une suggestion médicale, en demandant comment alors il se fait que cette suggestion ne produise jamais l’hyperesthésie, mais toujours et uniquement l’anesthésie P Et du reste, pour les cas mêmes où la suggestion a pu intervenir, il resterait à expliquer pourquoi cette suggestion, impossible chez la grande majorité des individus, est réalisable chez certains sujets particuliers, ceux-là précisément qu’on dénomme des hystériques. Le problème de l’hystérie pour être reculé n’en serait pas pour cela plus élucidé.

Dans la non-transmission d’une excitation périphérique aux centres supérieurs , ou siège la rupture ?

Telle est la troisième question à laquelle il nous paraît nécessaire de tenter de répondre. En effet l’anesthésie peut se produire suivant des mécanismes bien différents. On peut théoriquement concevoir l’existence d’anesthésies par défaut d’excitation des éléments nerveux périphériques sous Vinftuence de l’action normalement excitatrice ; par défaut de transmission ou par défaut de réception de F excitation produite, et enfin par défaut de perception. Cette dernière forme d’anesthésie suppose simplement la suppression des phénomènes mentaux qui amènent la conscience, le jugement de l’excitation périphérique. C’est à proprement parler Y anesthésie psychique. Dans

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ a 17

l’immense majorité des cas c’est à ce dernier groupe qu’appartient l’anesthésie hystérique, et l’on s’en rend nettement compte en étudiant les caractères cliniques de cette anesthésie. Si en effet la sensibilité consciente a disparu, il persiste une sensibilité subconsciente qui se traduit par la dilatation pupillaire après excitation douloureuse non sentie, qui se manifeste aussi quand le sujet est distrait et qui, de toutes façons, permet aux phénomènes instinctifs de persister, d’où la rareté des traumatismes non ressentis chez les hystériques, d’où aussi chez eux la persistance des réflexes cutanés, par intégrité complète des arcs réflexes primaires et secondaires.

Mais nous avons vu que cette immunité des hystériques visà-vis des traumatismes inconscients, n’était pas aussi complète qu’on a bien voulu le dire. D’autre part il existe des cas où les réflexes cutanés sont abolis du côté de F hémianesthésie alors qu’ils persistent du côté sensible, ce qui élimine toute hypothèse d’absence congénitale du réflexe disparu. L’un de nous a pu de la sorte en ces derniers temps, constater chez trois malades atteints d’hémianesthésie, la suppression unilatérale du réflexe cutané plantaire et du tenseur du fascia lata. Il a pu chez un autre malade constater de même la suppression du réflexe crémastérien. Et ces faits sont évidemment d’interprétation difficile si l’on se borne à considérer l’anesthésie hystérique comme une anesthésie purement psychique. De telle sorte que l’on en est amené à se demander si, dans quelques circonstances, le trouble anesthésique ne ressort pas d’un autre mécanisme et si l’interruption de la sensibilité ne peut pas se faire à un étage inférieur.

En somme, si nous résumons les conclusions qui ressortent de cet exposé, nous constatons qu’elles sont toutes d’ordre négatif et qu’à notre sens, les anesthésies hystériques ne sont ni toujours des phénomènes de simulation, ni toujours des phénomènes de suggestion, ni toujours des anesthésies purement psychiques.

Nous en arrivons à notre conception personnelle de ces phénomènes. A notre sens il existe trois classes d’anesthésies

hystériques. Dans une première série de faits il faut faire rentrer les cas de simulation. Dans un deuxième groupe de cas nous rangerons les malades chez lesquels les troubles de la sensibilité sont directement créés par la suggestion. Enfin il reste une dernière classe de malades chez lesquels les troubles de la sensibilité nous paraissent être des phénomènes émotifs résiduels.

Comme toutes les autres conceptions, notre manière de voir n’est évidemment qu’une hypothèse, mais c’est une hypothèse en faveur de laquelle les faits plaident singulièrement. Tout d’abord au début de cette étude, nous avons montré que l’émotion était susceptible de supprimer complètement la sensibilité, d’en produire la sidération absolue. Et là il s’agit bien d’anesthésie totale et non pas d’anesthésie purement psychique, puisque l’on voit chez les individus en état d’affolement, des traumatismes se produire qu’ils ne cherchent même pas à éviter. Les sujets dans ces circonstances ne se garent de rien, ne sentent rien : Ils passent. La cause émotive disparue, la sensibilité peut revenir, mais l’anesthésie peut aussi persister, soit par auto-suggestion soutenue chez un individu qui remarque qu’il n’a rien senti des divers traumatismes qu’il a pu éprouver, soit qu’il s’agisse d’un simple phénomène résiduel indépendant de toute suggestion. Dans un cas comme dans l’autre la topographie des troubles résiduels — l’anesthésie étant à point de départ psychique, mais avec des inhibitions, des irradiations multiples et des phénomènes complexes surajoutés — se fera toujours suivant les représentations mentales habituelles de la sensibilité, c’est-à-dire suivant des représentations régionales. D’où les anesthésies segmentaires, d’où les hémianesthésies.

Cette théorie expliquerait les cas nombreux où l’on voit les troubles de la sensibilité succéder directement à des émotions et surtout à « l’émotion choc » ainsi qu’il nous a été donné d’en observer plusieurs exemples, et sans même qu’eût existé cette période de maturation qui précède habituellement les accidents hystériques.

En d’autres termes, nous admettons que les phénomènes que

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ 219

l’émotion peut créer sont des phénomènes que l’hystérique est susceptible aussi de conserver.

L’émotion, en même temps qu’elle modifie la fonction, inhibe les représentations mentales correspondantes et les reliquats d’émotion sont par conséquent en rapport avec des représentations antécédentes. Celles-ci sont évidemment subordonnées à des questions d’éducation, de raisonnement, d’acquisitions de toutes sortes. Nous ne sentons pas une douleur ou une anesthésie dans le territoire d’un nerf, nous la sentons au bras, au poignet, à la main, nous la sentons à droite ou à gauche et c’est pourquoi les anesthésies hystériques sont des hémianesthésies ou des anesthésies segmentaires, se superposant pour ainsi dire aux représentations mentales antécédentes. Ces représentations mentales grossières, primaires en quelque sorte, commandent toute la série des représentations plus fines. Si nous ressentons une douleur, l’opération psychique de la localisation se fait d’une façon progressive. On a mal à tel doigt, à telle phalange, à tel point de la main. Les représentations secondaires sont subordonnées à la représentation primaire qui les englobe toutes. Et dans les reliquats d’émotion, dans les phénomènes d’auto-suggestion qui, comme nons le verrons plus loin, ne peuvent être séparés de l’émotion, c’est suivant les représentations mentales primaires que se font les localisations. C’est toute une moitié du corps, tout un membre, tout un segment de membre dont la sensibilité disparaît.

La question qui resterait à résoudre serait de savoir si ces représentations mentales répondent à des faits anatomiques, si le mode de localisation psychique des impressions correspond à la répartition régionale corticale de la sensibilité, tout comme les paralysies hystériques peuvent répondre à une distribution régionale des images motrices. Il est bien certain que nos acquisitions intellectuelles doivent se plier aux conditions anatomiques cérébrales, se superposer à elles. Et dans ces conditions il n’y aurait rien d’extraordinaire à ce que, comme territoire, l’hémianesthésie hystérique, s’identifiât à l’hémianesthésie organique. Cela permettrait ainsi de concevoir de quelle façon presque

anatomique, l’émotion peut agir et localiser secondairement ses effets.

Cette longue digression hors du domaine des faits, et évidemment en pleine hypothèse, nous a néanmoins paru justifiée. Plus loin, dans notre étude générale des psychonévroses, la pleine importance doctrinale de l’interprétation des faits nous apparaîtra d’ailleurs plus clairement.

En dehors de ces anesthésies limitées, on peut observer comme suite aux grosses émotions, une anesthésie générale, étendue à toute la surface tégumentaire. Au cours des crises hystériques le fait est banal, mais il peut survivre à la crise. Habituellement il se résout en une hémianesthésie ou en une anesthésie segmentaire résiduelle et ce fait est encore de nature à affirmer la réalité de nos conceptions.

Enfin les troubles de la sensibilité peuvent être moins marqués et se réduire à de l’hypoesthésie simple. Pour ce qui est de ce trouble atténué, fort difficile à rechercher sans faire intervenir des éléments suggestifs, nous serions assez volontiers portés à croire que le plus souvent il s’agit de simulation ou de suggestion plus ou moins consciente. La malade qui prétend sentir moins bien, mais sentir tout de même, qui reste hésitante sur la définition exacte de ses sensations, est par la force des choses, directement suggestionnée par l’examen. Et tout au moins de fortes réserves doivent être faites sur la réalité objective de telles manifestations.

Nous n’insisterons pas sur les caractères cliniques de ces divers troubles anesthésiques. Nous les avons pour la plupart signalés au passage dans notre discussion théorique. Au reste ils sont bien classiques : L’atteinte égale de tous les modes de la sensibilité, l’association avec les troubles sensoriels, l’atteinte des sensibilités profondes, l’égalité du degré de l’anesthésie en tous les points aussi bien à la racine qu’à l’extrémité des membres, leur disparition facile sous les influences psychothérapiques, tels sont les attributs particuliers de ces sortes de manifestations.

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ

(3. Les hyperesthésies.

Les hyperesthésies ou même les liyperalgésies, consistent en l’augmentation objective de la sensibilité douloureuse. Quand elles sont très marquées, la sensibilité tactile devient en quelque sorte une sensibilité douloureuse. Il suffît parfois d’un léger contact, d’un simple effleurement de la région hyperesthésiée, pour provoquer des impressions douloureuses très pénibles.

Ainsi constituée, l’hyperesthésie localisée à une région quelconque de la peau est un phénomène hystérique. Les zones hystérogènes, ovaire, seins, etc., qui ont eu leur heure de célébrité, sont en réalité des zones d’hyperesthésie.

Le mécanisme suivant lequel se développent ces zones est variable. Le plus souvent, pas toujours cependant, il s’agit de pure hétéro-suggestion. Quelquefois F auto-suggestion peut y participer et la zone cutanée hyperesthésique objectivement constatable, se superpose à des régions soit subjectivement, soit même effectivement douloureuses, sans que cependant, dans les cas qui nous occupent, on puisse mettre en jeu une lésion nerveuse effective. Nous avons vu des neurasthéniques présentant une topoalgie vertébrale, c’est-à-dire un trouble purement subjectif delà sensibilité, faire une association hystérique et présenter au niveau de la zone théoriquement douloureuse une sensibilité nettement exagérée. Quant aux localisations hyperesthésiques elles défient toute description. Comme toutes les manifestations suggestives et à l’inverse des troubles anesthésiques, elles sont sans fixité, sans limites précises, sans ténacité, en dehors de la répétition des actions suggestives qui les ont créées.

Nous n’en dirons pas autant de Y hyperesthésie généralisée émotive que nous avons déjà signalée au début de ce chapitre. C’est un phénomène fréquent chez les hystériques, mais fréquent aussi chez les neurasthéniques. C’est même un phénomène banal dans la vie courante. Tout individu un peu névropathe a certainement eu des moments où, pour employer

l’expression populaire, il s’est senti « les nerfs à fleur de peau où l’idée d’être touché lui devenait insupportable, où le contact effectué provoquait des émotions vives et parfois une exagération considérable de l’état émotif. Ces états qui peuvent se trouver chez les nerveux — candidats névropathes, mais non pas névropathes encore — lorsqu’il sont en état de souci, de préoccupation plus ou moins continue, sont chez eux peu durables. Chez les neurasthéniques qui sont en état d’émotivité entretenue d’une façon continue, on trouve parfois cet état sous la forme persistante, et en particulier dans ces formes de neurasthénie à prédominance psychique où le malade est bien plus un tendu, un excité, qu’un déprimé.

11 s’agit évidemment là, d’une hyperexcitabilité, d’une hyperirritabilité psychique beaucoup plus que d’hyperesthésie à proprement parler. Et cette hyperexcitabilité ne se cantonne pas seulement dans le domaine de la sensibilité générale, mais elle peut encore s’étendre au domaine des sensibilités spéciales, et à l’ensemble même de toutes les manifestations vitales ayant un retentissement psychique.

Ne serait-ce qu’au point de vue du diagnostic, ces faits méritaient d’être relatés. Il n’en est pas moins vrai d’autre part, que ce sont là des phénomènes appartenant en propre à l’état émotif et que la suggestion peut développer mais qu’elle ne saurait créer. C’est là un fait qui a encore son importance et sur lequel nous aurons plus loin à revenir.

B. — Troubles subjectifs de la sensibilité.

Toutes les sensations spontanées qui se produisent en dehors de toute excitation et dont l’ensemble représente les troubles subjectifs de la sensibilité, ne rentrent pas dans le cadre de notre étude. Pour que le trouble subjectif de la sensibilité puisse être considéré comme une manifestation fonctionnelle, encore faut-il qu’aucun phénomène organique ne soit susceptible de l’expliquer. C’est dire que nous ne considérons comme

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ 228

phénomène fonctionnel, aucun des troubles de la sensibilité dus à des actions vasculaires ou nerveuses, directes ou indirectes.

Essentiellement c’est la topoalgie , l9algie centrale ou psychique, qui constitue la grosse majorité des troubles subjectifs de la sensibilité générale qu’on peut décrire au cours des psychonévroses.

Ces topoalgies abandonnent volontiers le domaine de la sensibilité superficielle pour atteindre le domaine des sensibilités viscérales. Nombre des phénomènes douloureux qui se greffent sur les multiples états phobiques que nous avons déjà vus et que nous aurons à analyser, ne sont en réalité que des manifestations de ce genre.

Dans le fait ce sont très habituellement des manifestations régionales : les douleurs des reins — rachialgie neurasthénique — , les douleurs vertébrales, les douleurs de la nuque, le fameux casque neurasthénique. Parfois les phénomènes douloureux sont plus nettement localisés par les malades sur la face, sur le front, sur la tête, derrière les globes oculaires, sur un point quelconque de la colonne vertébrale, au coccyx ou dans la région du cou.

Ces douleurs sont d’intensité variable. Le mouvement augmente certaines d’entre elles (et tout en particulier la coccygodynie). Très accentuées et généralisées elles constituent Y akinesia algera, caractérisée par l’impossibilité absolue où se trouve le malade de faire un mouvement sans ressentir des impressions douloureuses, d’où chez lui une immobdisation si complète que, tel un paralytique, il ne peut plus abandonner son lit. Moins marqué ce phénomène est banal chez les neurasthéniques. Il entre comme facteur et comme facteur essentiel, dans la soi-disante asthénie physique dont ces malades sont atteints.

Ces impressions douloureuses appartiennent presque toutes à la neurasthénie. Essentiellement ce sont des phénomènes d’ordre suggestif. Et nous retrouvons ici ce fait, à savoir que plus encore que l’hystérique, en ce qui concerne tous les troubles subjectifs aussi bien ceux de la sensibilité que les autres, le neurasthénique est un suggestible.

La plupart de ces phénomènes résultent de la fixation psychique du malade sur une douleur éprouvée une fois ou sur une sensation cœnesthésique émotive une fois ressentie.

L’observation qui suit est, à cet égard, tout à fait intéressante. Il s’agit d’un homme de cinquante-six ans, qui depuis quinze ans est atteint d’une algie localisée au creux épigastrique, survenant, sans rapport quelconque avec les heures de repas, sous forme de crises douloureuses d’une intensité telle, qu’elles empêchent le sommeil et qu’elles lui arrachent des cris. La douleur est mal définie par le sujet et nulle des comparaisons classiques ne le satisfait. Ce n’est point une sensation de brûlure, ce n’est ni une douleur térébrante, ni une douleur lancinante, ni une douleur pongitive. Au juste, il ne peut la comparer à rien. La seule notion précise qu’il en ait concerne son intensité, qu’il affirme considérable, comme aussi le trouble qu’elle apporte dans sa vie qu’il considère comme en étant définitivement gâchée.

Or, à l’analyse, cette douleur n’apparaît que comme une fixation d'une impression d'angoisse.

De fait, son début a coïncidé avec toute une série de traumatismes émotifs constitués par des pertes d’argent, un emploi perdu, soucis auxquels sont venues s’ajouter des préoccupations familiales de tout ordre. Pendant environ dix-huit mois, à une époque où sa vie de notre malade semblait s’arranger, ces phénomènes douloureux ont subi une rémission à peu près complète, pour réapparaître et cette fois pour ne plus s’interrompre, quand à nouveau sa vie matérielle et sentimentale s’est trouvée compromise. A l’examen on ne trouve aucun signe objectif quelconque, mais la palpation de la région épigastrique qui est facile, qui n’entraîne aucune contraction de la paroi musculaire, réveille toutefois chez le malade une douleur subjective.

Notre malade a vu naturellement de nombreux médecins, qui tous lui ont ordonné une médication topique dont les effets thérapeutiques ont été nuis, mais dont le résultat a été de fixer plus profondément dans l’esprit du sujet, la conviction même de son incurabilité.

Or sous la simple action psychothérapique appropriée, en

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ aa5

quinze jours de temps ce malade a complètement guéri. C’est qu’en effet d’une part, il s’agissait d’une algie typique et que notre malade était d’autre part, suffisamment énergique pour consentir à la cure par le mépris, qui constitue la seule thérapeutique d’une semblable affection.

Quelquefois, tout point de départ est inutile et la douleur est de toutes pièces créée par la suggestion. Pour s’en rendre compte il suffit d’interroger d’une part, les neurasthéniques instruits, connaissant par cœur le tableau classique de l’affection dont ils se plaignent et d’autre part, les neurasthéniques appartenant à la classe pauvre et mal éduquée de la société. C’est ainsi, par exemple, que la céphalée en casque, la douleur de la nuqne, la douleur vertébrale sont des phénomènes extrêmement fréquents chez les gens cultivés, beaucoup plus rares chez les autres.

Au contraire, les douleurs à mécanismes complexes en rapport avec une fixation psychique qui s’est faite à propos de quelque chose, douleurs de reins et toute la classe des algies viscérales, céphalée simple sans sa signature classique, se rencontrent avec une égale fréquence dans les deux catégories de malades que nous venons de signaler.

Un autre élément intervient, c’est celui de l’éducation de la sensibilité par suite de l’attention, émotive ou non, portée sur tel ou tel point de l’organisme. Il n’est pas douteux qu’on puisse arriver par l’attention, plus ou moins compliquée d’ailleurs de phénomènes d’émotion ou de suggestion, à éduquer une sensibilité viscérale ou périphérique, tout comme un aveugle ou un ouvrier d’art éduque sa sensibilité tactile. Mais ces faits mériteraient d’être rangés dans le groupe des hyperesthésies, plutôt que dans le cadre des troubles purement subjectifs de la sensibilité. Ce sont en réalité des phénomènes d’hyperirritabilité localisée, comparables dans leur domaine particulier, aux hyperexcitahilités diffuses que nous avons envisagées plus haut.

Habituellement les algies centrales commencent par être intermittentes. C’est une'douleur qui est ressentie une fois, puis

Dejerine et Gauckler. l5

oubliée, puis ressentie à nouveau au bout de quelques jours, et dont la reproduction renforce le souvenir. Puis, progressivement, la souffrance devient continue. C’est une douleur profonde, sourde, ni pongitive, ni lancinante. Chez le malade livré à lui-même elle est tenace, lui laisse peu de repos, mais est rarement néanmoins un facteur d’insomnie. Comme pour toutes les douleurs psychiques, comme même pour toutes les douleurs organiques à renforcement psychique, la distraction, ce mot étant pris dans son sens étymologique, l’atténue ou la fait disparaître. C’est là au point de vue de leur traitement un fait capital.

Ces algies sont extrêmement intéressantes à tous les points de vue, d’abord par leur mécanisme et ensuite aussi par les diverses difficultés de diagnostic que leur présence entraîne. Et les erreurs de diagnostic qu’elles amènent se font dans les deux sens, soit qu’on prenne pour une algie centrale un phénomène en rapport avec une maladie organique, soit qu’au contraire on méconnaisse la nature fonctionnelle des sensations perçues par le malade. Nous reviendrons du reste sur cette question du diagnostic.

En dehors des algies centrales, d’autres troubles subjectifs de la sensibilité peuvent être observés au cours des psychonévroses ; ce sont des sensations anormales mais indifférentes, non douloureuses, qui rentrent dans le groupe de ce qu’en France on a dénommé des dysesthésies . Des inquiétudes dans les jambes, des impressions vagues de chaud ou de froid sans troubles vaso-moteurs associés, des fourmillements, des picotements, etc., sont toutes autant d’impressions que l’on peut, en dehors de tout phénomène organique, trouver chez des malades, soit d’une façon accidentelle, soit d’une façon plus ou moins durable. Ils peuvent coexister avec des phénomènes d’hypo ou d’anesthésie comme aussi se trouver isolés.

On les observe chez les hystériques, dans les périodes qui suivent immédiatement les crises, de même qu’ils peuvent être aussi des manifestations, objectivées dans le domaine de la sensibilité, de troubles paralytiques légers.

LES TROUBLES DIFFUS OU LOCALISÉS DE LA SENSIBILITÉ 237

Chez les neurasthéniques on les rencontre aussi, mais le plus souvent ils ne sont qu’une association suggestive, en rapport avec une manifestation phobique quelconque s’exerçant dans le domaine dont la sensibilité se trouve troublée.

Nous en avons de la sorte fini avec les troubles de la sensibilité générale. Nous sommes loin de les avoir tous énumérés. Nous avons, en particulier, négligé les manifestations dites paresthésiques, c’est-à-dire les troubles de la sensibilité objective qui ne sont ni de l’hyperesthésie, ni de l’anesthésie. Ces troubles (polyesthésie, fusion ou sommation des sensations, épuisement des sensations, impossibilité de localisation, etc.), ne se rencontrent que d’une façon tout à fait exceptionnelle au cours des psychonévroses et seulement chez les hystériques. Si nous répétons d’autre part que dans le domaine de la sensibilité objective chez les hystériques, dans le domaine des algies et de la sensibilité subjective chez les neurasthéniques, il n’est aucun trouble qui ne puisse s’observer à titre individuel, nous aurons suffisamment expliqué en quoi et comment, et dans quelle mesure, notre étude est incomplète. Des volumes pourraient s’écrire et ont été écrits sur ce sujet. Qu’il nous suffise pour l’instant, d’avoir relaté les plus communs de ces troubles et d’avoir montré comment ils s’établissaient sous la triple influence de Vémotion, de la suggestion et de Y éducation, et des phénomènes qui s’y rattachent directement, souvenir, attention, etc.