C. Les troubles des réflexes

D. Les troubles du langage.

E. Les troubles acquis des fonctions psychologiques.

F. Les manifestations phobiques à localisation sur l’axe cérébro-spinal.

A. — Troubles du sommeil.

Ceux-ci sont infiniment nombreux et infiniment variés chez les neurasthéniques. Ils tiennent souvent dans la symptomatologie une place prépondérante. Ils sont à l’origine de toute une série de troubles secondaires. Aussi nous faut-il les étudier avec quelque détail.

La compréhension de ces troubles est loin d’être aisée, car à l’heure actuelle il n’y a pas de théorie du sommeil, ou du moins il y en a trop et d’essences par trop contradictoires.

On ne sait pas ce que c’est que le sommeil, mais il n’est pas d’auteurs qui ne se croient en droit de définir l’insomnie. On suppose une physiologie pathologique, alors qu’on ignore la physiologie normale. Dès lors, la pathogénie des troubles du sommeil devient en quelque sorte individuelle. Celui-ci — nous ne parlons, bien entendu, que des états névropathiques purs — ne dort pas parce qu’il est hypertendu, celui-là, parce qu’il est hypotendu, tel autre a une acidité urinaire trop forte ou trop faible, un quatrième est un épuisé, à moins qu’il ne soit insuffisamment fatigué, etc.

Il nous semble que si Ton veut se rendre compte d’une façon un peu précise du mécanisme des troubles du sommeil chez le neurasthénique, il suffît de s’en rapporter à ce qui se passe chez l’homme sain. L’étude des conditions qui permettent au sommeil de s’établir, la recherche des causes qui peuvent occasionnellement le troubler, nous paraissent pouvoir fournir des données suffisamment précises, pour expliquer la grande majorité des atteintes que le sommeil peut subir au cours des psychonévroses.

Tout d’abord il n’est point douteux que le sommeil ne soit une fonction naturelle de l’économie et que la succession des états de veille et de sommeil, ne constitue un rythme aussi nécessaire que, dans un muscle par exemple, les états de contraction et de relâchement. Le sommeil est une fonction générale de tous les êtres organisés. D’après certains naturalistes, il existerait même chez les plantes, et chez elles, à l’état de rythme parfait. Chez les animaux, pour qui toute la vie psychique paraît bornée à la vie de relation, le sommeil apparaît avec la disparition de toute excitation périphérique et de tout appel de la vie organique. C’est pour l’animal que la doctrine psychologique du sommeil de Claparède est vraiment exacte. Pour lui, le sommeil constitue bien une véritable « réaction de désintéressement ». Le chien repu et n’étant sollicité par aucune action

MA NIFES TA T10NS NER VE US ES E T MA NIFES TA TIONS PS YCHIQ UES a h 5

périphérique, pas plus que par les besoins de son organisme, dort. Il en est de meme du tout petit enfant. Chez ce dernier, on pourrait presque dire, que le sommeil est un état naturel dont il ne sort que quand il a faim ou quand une excitation périphérique le réveille. Mais au fur et à mesure que l’enfant avance en âge, les choses se modifient. Au lieu de dormir dix-huit ou vingt heures par jour il n’en dormira plus que quatorze, puis que douze, pour arriver adulte à réduire son sommeil au nécessaire, variable d’ailleurs, suivant les individus.

Entre le moment où le sommeil était en quelque sorte l’état naturel de l’enfant et le moment où, chez l’adulte, le sommeil se réduit au nécessaire, que s’est-il donc passé? On pourrait évidemment invoquer la moindre dépense organique de l’adulte. Il est vraisemblable que ce phénomène joue un rôle et que le sommeil, dans une certaine mesure, est proportionné à la dépense organique. Mais pour des individus, et en particulier pour des adultes de même âge, cette dépense peut être considérée comme une constante et cependant le sommeil varie suivant les personnes. Bien plus, avec une vie organique identique à ellemême, chez un individu déterminé le sommeil varie ou peut varier d’un jour à l’autre. Celte intervention de la dépense organique nous paraît donc devoir être éliminée. Au reste, chez l’animal qui dès sa naissance est capable de vivre par lui-même, chez les oiseaux en particulier, cette dissemblance entre le sommeil du nouveau-né et celui de l’adulte est bien moins accusée.

Dans la réalité, ce qui nous paraît essentiellement amener une telle variation, c’est Je développement progressif de la vie intérieure ,

Le sommeil dès lors nous apparaît comme limité par trois ordres de faits, à savoir, les appels de la vie organique, les excitations périphériques et ce que nous appellerions volontiers les excitations intérieures. Suivant les individus, ces trois facteurs changeront d’importance. Chez le paysan, habitué à la vie dure et doué d’un instinct peu méditatif, ce seront surtout les excitations périphériques qui encadreront le sommeil. Il s’endormira à la nuit, il se réveillera avec le jour. Chez un

intellectuel, le sommeil sera limité par les excitations psychologiques. Tels autres individus auront leur sommeil plus particulièrement régi par les appels de la vie organique et s’endormiront difficilement s’ils ne sont pas repus, pour se réveiller parce qu’ils auront faim. Mais chez tous, paysan, savant, épicurien, le sommeil restera une fonction nécessaire, un inéluctable besoin de l’organisme. Gomment survient donc le besoin de sommeil ?

Dans l’apparition du besoin de sommeil, des faits de deux ordres entrent en jeu. D’une part, l’habitude semble intervenir qui fait qu’à une heure déterminée, dans les circonstances habituelles de la vie, et le sujet passant par la même succession quotidienne d’actes et de gestes, Vidée du sommeil vous vient.

Souvent le besoin du sommeil apparaît plutôt que d’habitude, quand la journée a été fatigante, lorsque la tâche quotidienne a nécessité une grande tension d’esprit. Inversement, toutes les causes d’excitation psychique retardent l’apparition de l’idée du sommeil. Les émotions, les préoccupations, la tension cérébrale à l’état actuel et non plus à l’état passé, inhibent le besoin de sommeil.

Jusqu’à quelpoint ce besoinpeut-il être inhibé? C’est le propre de l’homme de pouvoir, par sa volonté, agir sur ses fonctions. C’est là la base même de l’origine psychique de tant de troubles objectifs. L’homme peut agir sur son sommeil et dans certaines circonstances le retarder presque indéfiniment. Ne voit-on pas des parents passer des semaines et des mois sans dormir auprès d’un père, d’une mère, d’un mari malade. Leur tension psychique, leur désir de dévouement sont suffisants pour inhiber parfois tout désir, voire tout besoin de sommeil.

Il arrive cependant que, quelle que soit la volonté d’un sujet, il soit pris de ce qu’on appelle un sommeil impérieux auquel il est incapable de résister.

En ce qui concerne notre garde-malade de tout à l’heure, on conçoit que sa volonté, à un moment donné, devienne déficiente et que le besoin instinctif reprenne le dessus. 11 ne résiste alors pas plus qu’inanitié ou n’ayant pas bu depuis un temps trop

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES 2^7 long, il ne pourrait résister au besoin de s’alimenter ou de boire.

Dans d’autres cas, après un travail physique intensif, ayant largement dépassé la mesure de ce qu’habituellement l’on était susceptible de donner on peut, de même sorte, être terrassé par le sommeil. Ce travail pour être accompli a nécessité une dépense d’énergie considérable et le besoin invincible de dormir marque la limite de la tension volontaire possible.

D’autre part et dans une très large mesure le sommeil peut être éduqué. De même qu’un individu qui s’astreint à ne pas manger perd progressivement l’appétit, fût-il le plus normalement constitué des êtres, de même un sujet qui se contraint à ne dormir qu’un temps limité, voire à ne pas dormir du tout, finit-il par ne plus pouvoir dormir.

En résumé, le moment d’apparition du besoin de sommeil est déterminé par les habitudes, invétérées ou accidentelles. Si le besoin de sommeil paraît répondre à un appel organique, cet appel peut être retardé par l’intervention de la volonté, de l’excitation psychique ou plus simplement de la distraction, qui n’est d’ailleurs ici qu’une forme de l’excitation. Le besoin de sommeil ne devient impérieux que quand « le tonus psychique » est épuisé.

Si nous reprenons la comparaison, faite plus haut, de la succession de la veille et du sommeil, avec la succession des contractions et des relâchements dans un muscle en travail, nous voyons que tous les termes qui règlent l’une peuvent s’appliquer à l’autre. Pour un sujet donné, une quantité déterminée de contractions crée le besoin de repos. La volonté peut permettre de prolonger l’effort, mais il arrive un moment où elle-même défaille et où l’arrêt du travail devient une nécessité physique.

Avec l’éducation, avec l’entraînement, ou au contraire avec un repos musculaire trop prolongé, la limite du travail possible, ayant d’autre part l’énergie volontaire personnelle comme facteur, avancera ou reculera.

Si maintenant nous prenons un sujet ayant cédé au besoin normal non impérieux de sommeil, comment va-t-il passer de

3 4 8 ÉTUDE A NA L Y TIQ UE DES MA NIFES TA Tl ON S FONC T ION N ELLES

l’état de veille à l’état de sommeil. Ce passage va se faire d’une façon infiniment variable suivant les sujets et chez un même individu suivant les circonstances. Il est des personnes qui s’endorment sitôt la tête sur l’oreiller. Il en est d’autres et très nombreuses, qui ne s’endorment qu’autant qu’elles ont tout d’abord effectué un travail intellectuel mécanique , au cours duquel (( elles se sentent progressivement gagnées parle sommeil ». A ce groupe appartient la nombreuse catégorie de personnes qui ne peuvent s’endormir sans lire. Question d’habitude dira-t-on. Mais celte habitude est souvent légitime. Si la lecture peut en elfet amener le sommeil par épuisement de la tension psychique, souvent son but est au contraire d’éteindre progressivement la conscience chez des sujets habituellement excités, dont l'automatisme psychologique continue à introduire dans le psychisme supérieur les produits de son élaboration. Ici nous sommes déjà sur les frontières de la pathologie, et les mêmes sujets qui dans le courant ordinaire de la vie ont besoin en quelque sorte de (( truquer » pour obtenir le sommeil, le trouvent d’une façon spontanée quand ils sont en vacances, à la campagne, au repos, dégagés de toutes préoccupations et de tous soucis.

Le sommeil normale st donc le sommeil spontané, constituant, comme l’a dit Claparède, une véritable réaction de désintéressement. Mais la perte de la conscience psychologique volontaire ou involontaire est sa condition immédiate.

Voici notre sujet endormi. Son sommeil va être profond, léger ou lourd, calme ou agité. Par quoi ces qualités de sommeil vont-elles être déterminées P II est évident, d’après ce que nous avons déjà dit, que les appels douloureux ou simplement instinctifs delà vie organique, que les excitations périphériques légères ou marquées, conditionneront dans une très large mesure les qualités du sommeil. Mais ce qui les conditionnera aussi, ce seront les appels faits à la conscience par l’automatisme psychologique, qui, dans le sommeil, conserve son indépendance. Ces appels ce sont les rêves dont on ne se souvient pas, ceux dont on se souvient, les cauchemars enfin. Ce sont encore ces réveils commandés, qui permettent à certains sujets de se

MANIFESTA Tl ON S N ER VE USES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a 69

réveiller à l’heure qu’ils se sont fixée. Mais il est bien certain qu’en deçà de cette gradation ascendante, le sommeil peut, plus ou moins, être touché par des incursions de l’automatisme psychologique dans le domaine de la conscience, qui peuvent être si légères, qu’il n’en reste d’autres traces dans le souvenir que l’impression d’un sommeil insuffisamment reposant éprouvée par le sujet au réveil. Le rôle joué par cet « au delà du rêve » nous paraît, dans certaines circonstances, pouvoir être très important.

Arrive le réveil. Celui-ci peut être brusque ou au contraire être progressif. Il varie suivant des conditions constitutionnelles ou acquises. Il est beaucoup d’individus qui constitutionnellement, depuis leur plus tendre enfance, ne retrouvent leur pleine conscience qu’un certain temps après le réveil. Il en est d’autres chez lesquels la production de ce même phénomène est acquise. Ce sont tous les excités de la vie, qui ne trouvent leur complète activité physique et intellectuelle qu’au fur et à mesure que la journée s’avance. Leur réveil est atroce et ils ont besoin de se fouetter en quelque sorte pour marcher, pour travailler, pour penser, voire pour se lever. Ici ce sont déjà des manifestations maladives. Mais elles existent chez nombre de sujets dont la vie prise en bloc reste normale. Et là est le fait intéressant, nous verrons plus loin pourquoi.

Telle étant notre conception non pas de la nature intime, non plus que, cela va sans dire, de la physiologie du sommeil, mais bien de quelques-unes des conditions qui le régissent, nous pouvons passer à l’étude des troubles qu’il peut présenter au cours des psychonévroses.

Tout d’abord une réserve s’impose. Il va sans dire que 1 exercice du sommeil présuppose un certain nombre de conditions organiques et que des atteintes organiques de divers ordres, pourront troubler le sommeil chez le neurasthénique comme chez n'importe quel individu par ailleurs identiquement atteint. Un neurasthénique pourra, de toute évidence, être un neurasthénique, plus quelque chose. Il pourra être artério-scléreux, brightique, cardiaque, asthmatique, etc. Il pourra même

2 5o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

être un hypertendu ou un intoxiqué et voir de ce chef son sommeil touché. Nous ne songeons nullement à le contester. Mais nous croyons que c’est là l’exception et que, dans l’immense majorité des cas, les troubles du sommeil présentés par ces malades appartiennent en propre et exclusivement à l’affection névropathique dont ils souffrent.

Ij insomnie est la plus fréquente des manifestations dont se plaignent les neurasthéniques. Par elle-même elle constitue un phénomène extrêmement variable. Tantôt l’insomnie est absolue. Des nuits entières se passent sans qu’à aucun moment il y ait perte de conscience. Tantôt c’est le besoin de sommeil qui manque. Les malades se sentent excités, énervés et ne peuvent pas s’endormir. D’autres fois le malade a eu envie de dormir, il se couche mais ne peut trouver un sommeil effectif que quelques heures plus tard. On voit de la sorte des sujets couchés à dix ou onze heures du soir s’endormir à quatre ou cinq heures du matin. Deux phénomènes peuvent alors se produire. Parfois le sommeil sera en somme simplement déplacé et le malade une fois endormi reposera un temps raisonnable. Tantôt il se réveillera à son heure normale et aura ainsi réduit considérablement sa quotité de sommeil, quand ce ne seront pas les nécessités de l’existence qui le forceront à se faire réveiller et à se lever, quelqu’envie qu’il puisse avoir de prolonger son repos.

Il est des malades qui s’endorment bien mais qui se réveillent au bout d’un temps très court. Il en est qui arrivent à être réveillés au bout d’une demi-heure, d’une heure, de deux heures. Une fois réveillés ils ne peuvent plus se rendormir.

Certains sujets se plaignent d’avoir un sommeil entrecoupé. Ils s’endorment plus ou moins difficilement pour se réveiller peu de temps après, se rendormir avec peine, se réveiller à nouveau et ainsi de suite.

Dans d’autres circonstances ce sont les qualités du sommeil dont les troubles sont relatés par les malades. Celui-ci se plaindra d’avoir le sommeil trop léger. Celui-là l’a trop lourd. Tel autre l’a trop agité. Il est des sujets qui trouvent même qu’ils dorment trop et trop profondément !

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a5i

La plus banale peut-être des observations journalières con- *iste dans l’affirmation par les malades que « leur sommeil n’est plus reposant ». Ils se réveillent autant, voire plus fatigués que quand ils se sont couchés.

Tels sont, brièvement relatés les troubles dont se plaignent les malades. Quant à la pathogénie qu’ils leur attribuent, quant aux relations morbides qu’ils établissent, elles sont multiples et des plus fantaisistes. S’il va sans dire que le sommeil peut trouver des conditions adjuvantes ou empêchantes dans le milieu, dans l'air, dans la température, dans l’alimentation antérieure, dans la constitution du lit, etc., on ne s’aurait s’imaginer jusqu’où dans cette voie des causes et des associations peuvent aller les malades. Une orientation du lit ou de la pièce différant de quelques degrés, une modification légère de température, d’imperceptibles variations barométriques ou hygrométriques, c’en est assez pour qu’ils ne dorment pas ou qu’ils dorment mal. Une infraction à un régime alimentaire, une modification dans leurs vêtements de nuit ou dans leur literie et l’insomnie s’établit. Nous pourrions poursuivre indéfiniment la liste « des causes ». Et cette énumération ne prouverait qu’une chose, à savoir que l’insomnie frappe, psychiquement et moralement, les malades qu’elle atteint. Elle hante leur imagination et ils n’ont de cesse qu’ils n’aient pu l’attribuer à une cause extérieure, et par conséquent modifiable à leur sens. Or la cause est modifiable, mais elle est intérieure .

Différents mécanismes peuvent entrer en jeu. Uinsomnie peut être le résultat de l'éducation: Une personne a, pendant des années, veillé des parents, un enfant malade. L’être aimé finit par mourir emportant avec lui, pour notre malade, tout l’intérêt de l’existence. Il se sent seul, perdu, découragé. Il s’alimente mal, se déprime, s’amaigrit. 11 sent que pour se remonter il aurait grand besoin d’un sommeil réparateur qui serait en même temps un sommeil d’oubli. Or quoi qu’il fasse il conserve, et pour un temps souvent fort long, parfois indéfini, les habitudes de sommeil prises pendant des années.

Chez des travailleurs impénitents, chez des garde-malades

a5a ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

professionnels, dans les privations de sommeil d’ordre ascétique, des faits du même ordre peuvent s’observer.

Le fait intéressant réside bien moins dans l’acquisition, en somme aisément concevable, d’une habitude mauvaise prise à la longue, que dans l’acquisition parfois extrêmement rapide de cette habitude dans certaines conditions déterminées. Nous avons vu de la sorte des sujets chez lesquels le rythme du sommeil, pour avoir été volontairement modifié pendant quelques semaines seulement, paraissait presque définitivement altéré. C’est qu’alors un mécanisme nouveau intervient.

Voici, par exemple, un homme d’une quarantaine d’années qui pendant six semaines a soigné sa femme morte d’une fièvre typhoïde grave. Au cours de cette période il n’a pris que deux ou trois heures de repos par nuit et toujours au même moment, entre deux bains donnés à la malade, de dix heures à deux heures du matin. Consécutivement à la mort de sa femme, il e'st resté pendant des mois à ne pouvoir trouver le sommeil qu’aux mêmes heures et pendant la même durée. 11 semble vraiment que le temps qu’il a passé à veiller ait été trop court, pour qu’on puisse faire intervenir l’éducation ou l’habitude. On comprendrait qu’à la suite de la mort de sa femme il fasse de l’insomnie absolue, par obsession de souvenir. Mais il n’en est rien, puisqu’en somme il s’endort d’assez bonne heure et sans trop de peine. Nous pensons qu’il s’agit là de faits où l’automatisme psychologique est en cause. Notre malade aimait énormément sa femme. Il avait mis à la soigner un dévouement énorme. Il s’était occupé dans leurs moindres détails des soins à lui donner. Son esprit était continuellement tendu afin de ne rien oublier des prescriptions données ou des observations à faire. Il est bien évident qu’il s’est établi dans son automatisme psychologique toute une série de fortes associations, dont un certain nombre tendaient à l’appel de conscience qui le réveillait au bout de deux ou trois heures. Ce qui nous paraît donc agir dans des cas de ce genre, c’est le rappel de conscience dû. au fonctionnement de l’automatisme psychologique. C’est un mécanisme identique à celui qui fait que

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a53

l’homme sain, dans l’immense majorité des cas et quelle que soit la quantité de sommeil suffisante ou insuffisante prise par lui, se réveille toujours à la meme heure. Mais, alors que chez l’homme sain ce mécanisme se détraque aisément pour laisser place au repos compensateur, chez notre malade le mécanisme s’est solidement fixé. Et ceci parce que toutes ses associations d’idées automatiques qui tendent au réveil sont liées au souvenir de sa femme, au cadre qui l’entourait, et que notre sujet pense continuellement dans la journée à la perte qu’il vient de faire.

Ici il ne s’agit plus d’une habitude en quelque sorte organique, de la diminution quantitative du besoin de sommeil; c’est, si l’on peut dire, une habitude psychologique qui est en cause et que les pensées et les souvenirs de la vie quotidienne ne font que renforcer.

En dehors des cas où les malades dorment moins parce qu’ils ont pris l’habitude d’avoir besoin de moins de sommeil, c’est l’intervention de l’automatisme psychologique qui nous paraît donc jouer un rôle capital dans le réveil rapide, dans les sommeils entrecoupés, dans le sommeil agité dont se plaignent tant de neurasthéniques. Ceux-ci, pour des raisons que nous aurons à analyser plus loin, en même temps qu’ils peuvent être des déprimés au point de vue psychique supérieur, sont presque constamment des excités au point de vue de l’automatisme psychologique. Les idées pénètrent involontairement dans leur conscience avec la plus grande facilité. C’est le mécanisme même de certaines obsessions légères qu’on peut trouver chez eux. Et ce qui se passe à l’état de veille continue à se passer à l’état de sommeil, d’où le sommeil entrecoupé, les réveils nombreux, le sommeil agité.

Chez certains malades qui se sont accidentellement réveillés une fois par des phénomènes du même genre, la crainte de se réveiller à nouveau qu’ils ont entretenue toute la journée, suffit à expliquer le réveil effectif qui se produit.

C’est là un fait extrêmement fréquent chez les phobiques du sommeil. Ceux-ci ne dorment pas parce qu’ils ont peur de ne

pas dormir. Mais ici, ce que nous trouvons le plus souvent c’est la difficulté qu’ont les malades à s’endormir. Et s’ils ne s’endorment pas c’est parce que chez eux — et du fait que leur pensée est constamment tendue vers l’idée de vouloir dormir — il y a impossibilité d’arriver à la perte de la conscience volontaire qui constitue, comme nous l’avons vu, la condition même du sommeil.

En voici deux exemples :

M. X..., âgé de cinquante-deux ans, artiste de talent, lorsque nous le vîmes la première fois venait de passer cinquante-six nuits sans dormir. Toutes les médications hypnotiques, morphine, opium, chloral, bromures, etc..., s’étaient exercées sur lui, sans provoquer autre chose qu’un assoupissement passager. On l’avait considéré comme un intoxiqué, comme un hypertendu. Des régimes et des médicaments avaient été ordonnés en conséquence.

Le début de cette insomnie prolongée remontait à quelques troubles du sommeil provoqués par d’assez vives émotions. Mais lorsque nous vîmes le malade ces émotions n’étaient plus en cause et seule la persistance de son insomnie l’inquiétait.

Le lendemain de notre première entrevue avec ce malade nous reçûmes de lui une carte sur laquelle il avait écrit :

« Miracle, docteur, j’ai un peu dormi. » Il était modeste dans son appréciation, car l’enquête faite nous apprit qu’il avait bel et bien dormi dix heures consécutives sans le moindre réveil.

Or qu’avions-nous fait. Nous n’avions rien ordonné et nous nous étions contentés de lui supprimer quatre choses, à savoir ses médicaments, son régime, son électricité et.. . sa sœur.

Que se passait-il en effet dans son cas. Oh î c’était extrêmement simple. Lorsqu’il avait eu son insomnie accidentelle, notre sujet était en train de « composer ». Il va sans dire que les troubles de son sommeil n’avaient pas été sans troubler ses élucubrations. Il en avait été fort marri et s’était vivement inquiété. Et sa sœur qui vivait avec lui avait partagé ses préoccupations. Notre malade de se mettre au lit dès lors avec cette seule idée, « Vais-je dormir ». Il se couche, lit quelques mi-

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MA NIFESTATOINS PSYCHIQUES a 55

nutes, éteint son électricité et attend. . . Naturellement le sommeil ne pouvait venir bien vite. Au bout d’un petit quart d’heure notre sujet rallume son électricité, relit, éteint à nouveau..., et recommence ce manège toute la nuit. Entre temps sa sœur qui de la pièce voisine l’entendait s’agiter, venait toutes les heures entrouvrir sa porte et lui demander : « Joseph, tu dors ? » pour se lamenter ensuite devant la réponse inévitablement négative. Eloigné de sa sœur, privé de tous moyens d’éclairage et aussi, ajoutons-le, rassuré sur le mécanisme de son insomnie, ce malade put de la sorte retrouver rapidement un sommeil qu’il croyait perdu.

Un autre malade que nous avons vu se plaignait d’insomnies d’ailleurs fort irrégulières. Il s’était établi chez lui toute une série fort curieuse de systématisations. Le sommeil de la nuit, disait-il, dépendait des impressions de la journée. Dès le matin il pouvait dire s’il dormirait la nuit suivante. De telle sorte que quand il se couchait, il avait une conviction d’incapacité ou de possibilité de sommeil qui déterminait l'état de sa nuit. Lorsqu’il était certain qu’il ne dormirait pas, il faisait les cent pas dans sa chambre, il lisait, il songeait et arrivait sans trop de peine au matin. Lorsqu’au contraire il savait qu’il devait dormir, il se couchait fort tranquillement et s’endormait confortablement. Par ailleurs sa santé était excellente, sa bonne humeur parfaite. C’était un bon vivant et qui ne se privait pas, quand l’occasion s’en présentait et qu’il n’y songeait point, de prendre dans la journée un sommeil très largement compensateur.

On voit donc dans des cas de ce genre intervenir pour troubler le sommeil une préoccupation consciente. Si dans l’espèce, cette préoccupation concerne le sommeil lui-même, dans d'autres circonstances ce seront toutes les émotions, toutes les pensées obsédantes qui agiront et qui, maintenant le malade dans un état de conscience plus ou moins volontaire, empêcheront le sommeil de se produire. Et c’est là la grande raison de l’insomnie des neurasthéniques, soit que la cause émotive même qui a engendré leur neurasthénie persiste, soit que ce soit leur état même qui les hante.

a56 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

Aussi bien chez les malades insomniques, le retour du sommeil est-il un signe capital d’amélioration et ceci non pas tant parce que le sommeil recouvré permet au malade de se « réparer », mais bien parce que son retour prouve que le malade est moins préoccupé, qu’il est moins inquiet de son état de santé, qu’en un mot son état moral est meilleur.

En résumé, en dehors des phénomènes d’habitude qui sont déjà en quelque sorte surajoutés, le neurasthénique ne dort pas , parce qu’il a perdu la faculté de ne plus penser volontairement ou involontairement. Il ne dort pas parce qu’il pense, et si souvent sa pensée est involontaire, due aux appels laits à la conscience par un automatisme psychologique qui n’est plus réfréné, souvent aussi sa pensée est voulue, parce que l’état moral pessimiste de ces malades fait qu’ils se complaisent à toutes les préoccupations déprimantes.

Le réveil chez les neurasthéniques peut être la source de troubles de toutes sortes. Les impressions qu’ils en tirent peuvent orienter leur mentalité pour toute la journée, jouer ainsi un rôle dans la persistance ou dans l’apparition de troubles secondaires multiples. Nous ne sommes pas, en particulier, bien convaincus que la fatigabilité de certains malades ne soit, en partie, commandée par Y impression de fatigue qu’ils ressentent au réveil.

Cette fatigue du réveil peut, dans quelques cas, être légitime. Quand, sous les influences que nous avons essayé de mettre en lumière, le sommeil du malade a été mauvais, entrecoupé ou agité, il n’est point étonnant que notre sujet au réveil se sente insuffisamment reposé. Mais il est des neurasthéniques qui dorment bien et qui néanmoins éprouvent — très classiquement — qu’ils sont plus fatigués le matin que le soir, et qui dès lors vont vivre toute leur journée sous cette impression singulièrement inhibitrice de toute espèce d’efforts. Or, le plus souvent, si l’on interroge ces malades sur les périodes de leur vie antérieure à leur état neurasthénique, ils vous apprennent que cette sensation, ils l’ont ressentie de tout temps, en tous cas bien longtemps avant qu’ils ne fussent des

neurasthéniques avérés. Nous avons déjà dit qu’il n’y avait là en somme qu’une manière d'être parfois constitutionnelle, souvent acquise, par les personnes qui prennent l’habitude de ne vivre d’une façon active, qu’autant que, de leur propre fond, elles tirent une sorte d'excitation artificielle. 11 est bien certain que les conditions memes qui créent cette manière d’être, préoccupations, soucis, émotions, surmenage obsédant, qui forcent les sujets à se reprendre, à se ressaisir, à s’exciter continuellement pour conserver à leur existence un cours normal, sont les conditions mêmes qui engendrent fréquemment l’état neurasthénique. Rien d étonnant dès lors à ce qu’un tel phénomène, soit pour des raisons constitutionnelles, soit pour des raisons accidentelles et tenant à la manière de vivre, se trouve d’une façon presque constante chez les neurasthéniques. Mais, en dehors des fatigues légitimes en rapport avec un sommeil insuffisant, ce qui devient anormal chez ces malades, c’est la conservation de V impression. Autrefois ils n’en tenaient même pas compte, ils allaient quand même et ils pouvaient aussi bien ou mieux que d’autres accomplir leur tâche journalière. Maintenant, ils s’immobilisent sur cette impression de fatigue, ils s’en obsèdent et la font entrer comme facteur dans les états successifs de la journée.

De telle sorte que la fatigue du neurasthénique au réveil, se compose de deux ordres de faits, à savoir, fatigue réelle causée par un sommeil troublé pour des raisons psychologiques d’une part, et immobilisation, d’autre part, sur des impressions qui ont existé de tout temps.

Les atteintes du sommeil en tant que manifestations hystériques 11e sont pas moins nombreuses.

L 'insomnie peut exister chez les hystériques comme chez les neurasthéniques, mais son mécanisme est le plus souvent tous différent. Sans qu’on puisse faire intervenir le rôle de l éducation ou de l’habitude, l’hystérique, pour un temps d’ailleurs généralement assez court, perd la notion du sommeil. Il n’en ressent pas le besoin. Il ne court pas après un sommeil qui le

Dejerine et Gauckler. 17

a58 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MAN IF ES TA TI ON S FONCTIONNELLES

fuit. Simplement il ne cherche pas à dormir. Il est en état de veille continue. Parfois son insomnie, il nous faut bien l’ajouter, est purement subjective et il prétend ne pas dormir, alors qu’une enquête un peu poussée nous montre que dans la réalité il n’en est rien. Est-ce de la simulation? Il ne nous le paraît pas. C’est simplement une conviction erronée.

Au reste, qu’il s’agisse de neurasthéniques, d’hystériques, voire d’insomnies accidentelles chez des gens bien portants, les heures où l’on ne dort pas, alors que tout est endormi autour de vous, paraissent toujours singulièrement longues. L’esprit humain ne prend conscience du temps que par des associations d’idées. Dans le domaine de la pure subjectivité, la notion de temps est tout à fait incertaine et ne se mesure qu’à la quantité d’impressions éprouvées, d’états de conscience successifs enregistrés. Or, au cours des heures d’insomnie, en l’absence de toutes sollicitations extérieures, en l’absence de toute élection idéatoire volontaire, le domaine de la conscience se confond avec celui de l’automatisme psychologique, singulièrement plus étendu. Aussi bien, sans ordre, sans cohésion, réalisant le type de l’association psychologique automatique, dans les heures d’insomnie les idées se succèdent et se suivent. Il semble qu’on ait vécu des jours entiers alors que quelques minutes se sont écoulées.

Le médecin fera donc toujours bien de se méfier. Et tel malade qui prétend « ne pas avoir fermé l’œil » a souvent eu sa nuit de sommeil très complète. Cela est vrai pour l’homme normal, cela est encore vrai pour le neurasthénique et cela est encore plus exact pour l’hystérique, en raison de sa très involontaire tendance à exagérer toutes choses.

L’hystérique peut présenter d’autres troubles du sommeil que ceux qui afférent à l'insomnie. La 'narcolepsie est constituée par des états de sommeil survenant brusquement et d’une façon tout à fait intempestive, pour ne durer qu’un court espace de temps, variant entre dix et trente minutes. Elle peut se produire avec une fréquence variable depuis plusieurs fois par jour jusqu’à une fois par mois. Le réveil est plus ou moins long, plus ou moins pénible. Rien ne différencie l’état narcoleptique

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a 5g

de l’état de sommeil. Quant à sa pathogénie elle est fort difficile à saisir. Ce qui caractérise en somme cet état, c’est la perte brusque de la conscience, sa paralysie en quelque sorte. La fonction de conscience s’arrête brusquement, comme la fonction motrice s’inhibe brutalement dans la production d’une paralysie hystérique. Sans insister, nous pensons que peut-être il s’agit là de phénomènes d’un mécanisme identique et que l’inhibition de la conscience chez un hystérique, peut se faire comme se fait l’inhibition motrice.

La léthargie est une autre manifestation hystérique atteignant la fonction du sommeil. Tanlôt brusquement, tantôt après une aura prémonitoire, un sujet est plongé brusquement dans le sommeil. Une fois endormi, le malade a la face soit pâle, soit colorée, les muscles, en particulier les masseters, sont contractés, les yeux sont convulsés et recouverts par les paupières qui présentent des battements rapides. La respiration est calme, superficielle, tantôt ralentie, tantôt exagérée, tantôt affectant, comme dans un cas d’Achard, le type de Cheyne-Stokes. Le pouls bat régulièrement. La température reste voisine de la normale. On peut constater l’existence d'une anesthésie sensitivo-sensorielle généralisée. Cependant, et c’est là le fait important, la perception n’est pas abolie. Il est des sujets qui, en état léthargique, ont conscience de tout ce qui se passe autour d’eux.

Certaines de ces attaques de sommeil sont brusques et courtes, pseudo-syncopales. D’autres se prolongent pendant des semaines et des mois. Il est des cas où le sommeil léthargique a duré des années. Généralement, la terminaison se fait par une crise convulsive ou par le passage à un autre accident hystérique.

Ces états, qui d’ailleurs se rattachent très étroitement à la crise hystérique, ont une très grosse importance doctrinale. C’est à la léthargie qu’il faut en effet attribuer la plupart des ensevelissements d’êtres vivants qui ont pu être observés. Or, les partisans les plus convaincus de la nature purement suggestive de l’hystérie, ne trouvent-ils pas que c’est aller un peu loin que d'admeltre qu’un sujet puisse pousser la suggestion jusqu’à se laisser enterrer consciemment? On objectera, il est vrai, les

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erreurs de diagnostic rétrospectif possibles. On dira que les vrais hystériques se sont toujours arrangés à se réveiller suffisamment à temps. Cependant il en est qui ont poussé la plaisanterie un peu loin et jusqu’à l’enterrement inclus. Parmi ceux qui se sont réveillés à temps, il en est qui étaient dans leur cercueil, qui étaient déjà sous terre...

Quoi qu’il en soit, la psychopathologie de tels états est variable. Tantôt il ne s’agit en somme que d’une narcolepsie prolongée avec perte absolue de la conscience volontaire ou involontaire. Tantôt c’est la seule conscience volontaire qui est inhibée. L’automatisme psychologique reste intact et introduit passivement dans le champ de la conscience toute une quantité d’images, dont le sujet se rend compte comme dans un rêve. La réaction volontaire seule, alors, fait absolument défaut.

Si de tels faits sont intéressants parce qu’ils permettent, dans une certaine mesure, de jalonner les fonctions psychologiques successives, plus capitaux encore, à ce même point de vue sonl, non plus les troubles, mais les états particuliers que les hystériques peuvent présenter au cours du sommeil. Le sommeil hypnotique, le somnambulisme qui s’y rattache assez directement, ne sont point des phénomènes pathologiques à proprement parler. Ce sont des états psychologiques particuliers.

B. — Céphalée.

La céphalée est un symptôme si souvent observé au cours des psychonévroses qu’il mérite d’être étudié isolément.

On sait qu’aa cours des états neurasthéniques elle se rencontre avec une si grande fréquence que, pour Charcot, elle en constituait un des symptômes primordiaux. Cependant la céphalalgie très particulière que Charcot a décrite sous le nom de céphalée en casque, constituée par une sensation d’enserrement principalement localisée au derrière de la tête et à la nuque, nous a paru loin d’être la forme exclusive sous laquelle se manifestait ce symptôme.

Les malades « qui ont lu » emploient en effet assez volontiers l’expression de casque pour décrire leur douleur. Les autres, et meme un grand nombre de ceux qui sont instruits de leur maladie, donnent à leur céphalée des épithètes et des localisations extrêmement variables. La barre frontale, des impressions de vide, de ballottement à douleur exagérée par le mouvement, des impressions de pesanteur, de teriaillement sans localisations précises, sont les phénomènes que nous avons vu le plus souvent accusés par nos sujets. Ils nous disaient : « Il me semble que j'ai un poids de cent kilogrammes sur la tête. » « Il me paraît que j’ai la tête dans un étau. » « Mon cerveau bat dans mon crâne », etc. D’autres malades se plaignent de chaleurs subites. Ils ont « la tête en feu ». D’autres accusent des douleurs pongitives ou lancinantes.

Mais ce que nous avons rencontré le plus souvent, c’est peutêtre moins une véritable douleur, qu’une sensation de gêne pénible, de vide, ou parfois inversement de tension, de nonfonctionnement, accompagnée ou non d’impressions vertigineuses. Beaucoup de malades comparent ces sensations à celles qu’ils avaient dans la vie normale, après un travail intellectuel poussé à ses dernières limites, et très volontiers ils attribuent ce qu’ils ressentent à des phénomènes d’épuisement.

Quelle est l’interprétation à donner de ces diverses formes de céphalalgie ? Il nous semble que cette manifestation a des origines extrêmement diverses. Il ne nous paraît tout d’abord pas douteux que dans un grand nombre de cas la céphalalgie ne soit un phénomène purement subjectif. C’est une forme de topoalgie. Des malades, frappés par leur insuffisance cérébrale, par la difficulté de leur travail, reportent en quelque sorte à la périphérie les impressions qu’ils ressentent. Leur céphalée n’est qu’une excuse subjective aux déficits dont ils se plaignent.

Dans d’autres circonstances, la céphalée est subjectivement entretenue, conservée pour ainsi dire. Elle a existé effectivement, mais à titre transitoire. Elle persiste ensuite à l'état de souvenir plus ou moins continuellement évoqué. La douleur du malade n est, en somme, qu’une réminiscence.

Parfois, la céphalée s’explique par l’intense dénutrition du sujet. Elle ressort alors de mécanismes identiques à ceux que l’on pourrait invoquer pour expliquer la céphalée des anémiques, celle de certains convalescents, etc.

Enfin, et la chose est peut-être fréquente, la céphalée peut être la traduction d’un épuisement cérébral effectif. C’est qu’en effet, si le travail intellectuel du neurasthénique n’a aucune réalisation objective, il n’en est pas pour cela moins réel, et d’entretenir constamment des préoccupations, des obsessions, des états émotifs, d’être tout le temps à la recherche de son moi constitutif, cela fatigue pour le moins autant que le plus délicat des problèmes géométriques, que la plus subtile des méditations métaphysiques. Très en particulier, c’est de ce mécanisme que nous paraissent ressortir toutes ces impressions de céphalée diffuse avec vague cérébral dont souffrent tant de sujets. Il n’est point nécessaire de pousser bien loin l’analyse pour se rendre compte que ce sont des préoccupés, des obsédés, auxquels leurs préoccupations et leurs obsessions laissent peu de repos.

insomnie peut aussi jouer son rôle et contribuer à déterminer, qu’on nous passe l’expression, cette sorte de mal aux cheveux continu qui fait le désespoir de tant de malades.

Traduction périphérique d’une conviction d’impuissance intellectuelle, réminiscence obsédante — ou causée par la fatigue effective — tels sont en somme les mécanismes divers qui nous paraissent permettre l'interprétation de toutes les formes de la céphalée chez les neurasthéniques.

Chez les hystériques, on peut retrouver à peu près toutes les manifestations que nous venons de signaler. Mais chez ces derniers malades le rôle de l’auto-suggestion ou de l’hétéro-suggestion est prédominant, surtout quand ces troubles s’associent à des phénomènes de contracture ou de paralysie. Ce sont souvent des malades chez lesquels on a cherché à dépister une origine organique possible de leurs accidents, et qui se convainquent progressivement de l’existence d’un mal de tête qu’on a préalablement recherché. Le clou hystérique, constitué par une

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douleur extrêmement vive, très circonscrite au sommet de la tête, n’a souvent pas d’autre origine.

Fréquemment enfin chez ces malades les troubles subjectifs douloureux s’accompagnent d’hyperesthésie localisée ou diffuse du cuir chevelu.