C. — Les troubles des réflexes

Ces troubles qui au point de vue clinique n’ont qu’une très relative importance soulèvent, au contraire, au point de vue doctrinal, toute une série de questions capitales. Les problèmes que ces modifications des réflexes peuvent poser sont d’ailleurs loin d’être tous résolus. Et nous n’avons nullement la prétention d’apporter ici une interprétation définitive des faits que l’observation clinique nous permet d’affirmer.

Nous envisagerons successivement les réflexes tendineux et les réflexes cutanés au cours des états neurasthéniques et hystériques.

Les réflexes tendineux au cours des états neurasthéniques sont très fréquemment modifiés. Le réflexe rotulien peut être trouvé chez ces malades tantôt exagéré tantôt diminué. Mais l’exagération est, de beaucoup, le phénomène le plus fréquemment observé.

Un certain nombre de distinctions nous paraissent devoir être établies. On peut, en effet, se trouver en présence de malades extrêmement déprimés et amaigris, chez lesquels les réflexes se comportent comme au cours de tous les états de dénutrition grave. Or on sait que dans ces états il y a tantôt exagération, tantôt diminution des réflexes et c’est là un premier mécanisme des altérations des réflexes au cours de la neurasthénie.

D’autre part, on sait que les réflexes varient suivant les individus ; on a signalé des cas d’absence ou tout au moins de diminution congénitale du réflexe rotulien. On connaît de même des sujets qui, dans leur état normal, ont des réflexes

forts. En l’absence de toute notion concernant l’état préalable des réflexes, il devient de la sorte fort difficile de dire si l’exagération ou la diminution en présence de laquelle on se trouve, fait ou non partie de l’expression symptomatique actuelle.

Dans d’autres circonstances on peut se trouver en présence d’associations morbides. Un sujet peut être tuberculeux ou diabétique et en plus neurasthénique et, dans ces conditions, les troubles des réflexes peuvent être attribués à la maladie associée, plutôt qu’à la psychonévrose elle-même.

Enfin il ne nous paraît pas douteux que, en particulier, l’exagération des réflexes, puisse dans un bon nombre de cas être considérée, comme un symptôme propre de l’état neurasthénique. Gomment interpréter ce phénomène P

Tout d’abord l’observation clinique nous a montré que cette exagération des réflexes se trouvait particulièrement marquée, dans tous les cas où les malades se trouvaient en état d’émotivité accentuée. Par des examens répétés, nous nous sommes même assurés que cette exagération était en quelque sorte variable avec l’état d’émotivité lui-même, plus notable quand nos sujets se disaient eux-mêmes « plus nerveux », moins notable quand au contraire, au point de vue mental et moral, ils se sentaient calmes et reposés. De telle sorte que d'emblée on se rend compte que ces altérations des réflexes sont sans rapport avec un trouble organique ou une modification quelconque de la nutrition.

L’interprétation qui nous paraît devoir être adoptée est la suivante: Pas plus anatomiquement que physiologiquement, les diverses fonctions qui incombent à l’axe cérébro-spinal ne peuvent être isolées. Il y a action réciproque des phénomènes de la vie automatique sur ceux de la vie consciente et vice-versa. De même qu’une idée déterminée est susceptible de provoquer des actions vaso-motrices, sécrétoires, etc., de même un état mental déterminé, est capable de modifier en bloc tous les phénomènes réflexes. Les états de concentration de conscience (obsessions), comme les états de diffusion de conscience (émotions), peuvent de la sorte agir et troubler les inhibitions ou les tonus que les

MANIFESTATIONS N ER V EUS ES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a65

différents étages des fonctions nerveuses reçoivent les uns des autres. Telle est l'explication théorique que suggère l'examen des faits.

Chez les hystériques , en dehors des accidents on peut observer des états divers des réflexes. Mais le problème intéressant est soulevé par les modifications que peuvent subir les réflexes au cours des accidents hystériques et en particulier au cours des paralysies. On peut, dans les paralysies hystériques, observer une exagération plus ou moins considérable des réflexes tendineux. Cette exagération de la réflectivité peut-elle aller jusqu’à produire, comme dans les paralysies organiques, le clonus du pied? Dans le fait, l’un de nous a pu observer, en dehors de toute association organique, en se mettant à l’abri de toute simulation possible, des faits positifs de production de ce phénomène chez des hystériques ; mais il s’agit là d’un phénomène très rare. L’hystérie, directement ou indirectement, serait donc capable d’une véritable « mise en liberté » de l’automatisme médullaire.

Les réflexes cutanés peuvent aussi être modifiés au cours des psychonévroses.

Ordinairement, dans la neurasthénie les modifications subies par ces réflexes sont assez peu appréciables et dépendent de l’état de la réflectivité générale. Quand les réflexes tendineux sont forts, il est rare que les réflexes cutanés ne soient eux aussi accentués et qu’inversement la diminution ne porte aussi bien sur les réflexes tendineux que sur les réflexes cutanés ou muqueux.

Cependant la loi n’est pas absolue et il nous a paru que dans la zone de localisation de leurs manifestations fonctionnelles, les neurasthéniques pouvaient présenter des exagérations notables des réflexes cutanés. Irritabilité particulière de la paroi abdominale dans les localisations gastro-intestinales, exagération du réflexe pharyngien dans les localisations au niveau des voies digestives supérieures, tels sont les faits qu’à plusieurs reprises nous avons pu mettre en évidence.

Dans l’hystérie, au cours des paralysies ou des hémianesthésies, nous avons pu constater dans un certain nombre de cas et

a66 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

d une façon absolument positive, la disparition du réflexe crémastérien. En ce qui concerne le réflexe cutané plantaire jamais nous n'avons chez les hystériques trouvé la flexion dorsale du gros orteil (signe de Babinski). Par contre nous croyons que le réflexe cutané plantaire ainsi que celui du tenseur de fascia lata, peuvent être abolis chez ces malades, du côté hémianesthésié. L’un de nous en a observé trois exemples dans son service au cours de l’année dernière. Chez ces trois malades, deux femmes et un homme, atteints d’hémianesthésie absolue, la plante du pied ne répondait à aucune excitation quelconque, et le réflexe du tenseur du fascia lata faisait également défaut. Du côté sain la réaction des orteils et du tenseur du fascia lata s'effectuait comme à l’état normal. Deux de ces malades guérirent de leur hémianesthésie et récupérèrent alors leur réflexe cutané plantaire et celui du fascia lata.

Nous n’insisterons pas davantage sur cette question des réflexes. Le seul point doctrinal, qui nous importe vraiment, est de savoir que, dans une assez large mesure, des influences purement psychiques sont capables d’entraîner des modifications dans des phénomènes, habituellement considérés comme purement automatiques.

Il n’y a là, du reste, rien d’étonnant, si l'on songe à l’existence évidente, comme manifestations fonctionnelles des psychonévroses, de troubles qui, comme les spasmes et les contractures, ne sont en somme que des réflexes permanents, persistants, stéréotypés en quelque sorte.

D. — Les troubles du langage.

Chez l’ hystérique on peut quelquefois rencontrer un ensemble symptomatique qui se rapproche plus ou moins de l’aphasie motrice. Mais l’écriture est le plus souvent complètement conservée. S’il existe de l’agraphie ce qui est rare elle est totale et existe pour toutes les variétés d’écriture.

D’autre part, on a signalé chez des hystériques, en très petit

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCIIIQLES 267 nombre, des cas d’aphasie sensorielle el des cas de surdité verbale pure.

Ce qui est beaucoup plus fréquent chez l’hystérique c’est le mutisme. Le mutisme frappe des hystériques de tout âge, il est rare cependant après quarante ans. Il peut survenir après une émotion et s’établir brusquement ou être au contraire progressif, précédé par du bégaiement, puis par l’impossibilité de parler à haute voix (chuchotement) avant d’arriver à sa période d’état. Installé, il rend le malade absolument muet, incapable, malgré l’intégrité de sa musculature phonatrice, d’articuler le moindre son, le moindre cri. C’est, en somme, un trouble moteur pur, respectant toutes les fonction psychologiques. Dans quelques cas le mutisme reste incomplet. Le malade peut articuler des sons, mais ne peut les émettre â haute voix.

Une fois constitué, le mutisme hystérique a une durée variable entre quelques heures et quelques années.

Il est bien évident que de toutes les manifestations hystériques, le mutisme est peut-être celle qui prête le plus à la simulation. Il n'en est pas moins vrai que nous connaissons un certain nombre de cas où celle-ci ne saurait, de bonne foi, être invoquée. C’est ainsi que nous avons vu une institutrice extrêmement dévouée à ses élèves et très férue de sa profession, être brusquement frappée de mutisme à la suite d une violente émotion. Cette malade d’un caractère très droit et, malgré une bonne volonté évidente, était muette depuis quatre ans lorsqu’elle entra dans le service de l’un de nous. Elle ne fut guérie qu’après plusieurs mois et en produisant chez elle un état spécial d’émotion (voy. p. 53g).

Il ne nous paraît pas d’ailleurs que de tels cas soient plus difficiles à concevoir que bien d’autres manifestations fonctionnelles. N’est-il pas de constatation courante que l’émotion (( vous coupe la voix », vous rende incapable d’articuler un son? L’hystérique, comme nous l’avons déjà vu, s’immobilise dans ses manifestations émotives. Celles-ci, chez lui, se cristallisent en quelques sorte. Que dans des phénomènes de ce genre la suggestion intervienne à titre secondaire, la chose est

fort possible. Persuadé de son impuissance, le malade peut s’auto-suggestionner et la manifestation durer tant que persiste l’action suggestive, pour ne céder que sous l’influence d'une émotion nouvelle, ou d’une suggestion inverse. Mais l’émotion n’en reste pas moins, toujours le primum movens de tous les accidents consécutifs. En ce qui concerne ces troubles du langage, les malades qui sous l’influence de l’émotion ont perdu leur voix, ne savent plus la retrouver très vraisemblablement parce que la conviction de leur impuissance les empêche de la rechercher.

Tel était en particulier le cas de l’institutrice de tout à l’heure qui chaque fois qu’on cherchait à la persuader qu’elle pouvait parler, répondait par écrit qu’elle était convaincue que jamais elle ne le pourrait.

Chez les neurasthéniques on observe aussi des troubles du langage que les malades traduisent en disant : « Je ne trouve plus mes mots. » « Je comprends mal ce qu’on me dit. » « Je ne comprends pas ce que je lis. » En réalité ces troubles correspondent à deux ordres de phénomènes. Il y a d’une part des troubles purement idéatoires que nous retrouverons à l’étude des atteintes des fonctions psychologiques. Il y a là d’autre part des manifestations phobiques que nous envisagerons avec tous les troubles de ce genre atteignant le système nerveux.

E. — Les troubles acquis des fonctions psychologiques.

Les troubles des fonctions psychologiques que l'on peut rencontrer au cours des psychonévroses sont extrêmement variés.

D’emblée, nous pouvons les diviser en troubles antécédents «et en troubles consécutifs. Nous désignons sous le nom de troubles antécédents ceux qui, constitutionnels ou acquis, ont présidé à l’éclosion des psychonévroses et de leurs accidents. Nous renvoyons leur étude à la deuxième partie de cet ouvrage. Les troubles consécutifs , que seuls nous envisagerons ici, se développent secondairement et donnent naissance à toute une

série de manifestations, qui ne faisaient pas partie intégrante de la mentalité antérieure des malades.

Une telle distinction peut paraître subtile. Elle a cependant, comme nous le verrons plus tard, une très grosse importance. Les neurasthéniques, en effet, peuvent présenter accidentellement toute une série de troubles psychiques, que l’on trouve d’une façon constitutionnelle chez certains sujets appartenant à une famille mentale différente, et c’est très en particulier aux psychasthéniques de P. Janet, que nous faisons ici allusion.

Peut-on dire, tout d’abord, que chez Y hystérique il existe des troubles psychologiques acquis ? Si chez eux quelques moyens psychiques peuvent être accidentellement inhibés, tels par exemple les divers modes du langage, dans le fait, ainsi que nous le verrons plus loin, chez ces malades les troubles mentaux sont essentiellement constitutionnels. Et par conséquent leur description ne trouve pas sa place ici.

If n’en est pas du tout de même chez le neurasthénique. Chez lui, au fur et à mesure que se développe son affection, toute une série de troubles secondaires apparaissent, tenant une place capitale dans la symptomatologie subjective et objective de ces malades.

L’immense majorité des neurasthéniques se plaignent de ne pouvoir, avec quelque persistance, fixer leur attention sur quelque travail intellectuel que ce soit. Tout travail, disent-ils, au bout d'un temps d’ailleurs variable suivant sa nature et suivant les jours, les fatigue . Très généralement, ce seront les occupations nécessaires qui les fatigueront le plus et le plus vite. Plus ou moins rapidement, ils se verront obligés d abandonner la besogne qui les fait vivre ou le travail intellectuel qui les intéresse. S'agit-il là d’un déficit intellectuel pour ainsi dire organique, tenant à une fatigabilité particulière, à un épuisement plus rapide de ce que l’on pourrait appeler la contraction psychique ? Il n’en est rien et le plus souvent c’est le malade luimême qui vous en fournit la preuve. Si certains sujets, en effet, sont suffisamment logiques pour étendre leur fatigabilité rapide à tous les modes de l’attention, il en est qui s’oublient.

27o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

L’on voit des malades qui se déclarent éreintés au bout de quelques minutes d’un travail attentif, et qui consacrent des heures à la solution de problèmes d’échecs ou de géométrie. Mais là surtout où la logique perd entièrement ses droits, c’est quand le malade se trouve devant son médecin. Et avec lui, le même individu qui se disait tout à l’heure incapable de tout effort intellectuel, soutiendra des discussions qui dureront des heures, qui pourront épuiser le médecin, mais dont le malade sortira frais et dispos..., pourvu qu’il ait été quelque peu réconforté.

Cette incapacité intellectuelle apparente a sa traduction objective et subjective. Tantôt le malade ne peut fixer son attention que pendant un temps fort court, temps pendant lequel l’activité intellectuelle est normale. Il ne s’agit donc là que de fatigue rapide. Dans d’autres circonstances, il semble que ce soient les fonctions psychologiques élémentaires qui soient troublées. Le malade est bien capable de fixer son attention pendant un temps souvent fort long; mais, le même travail qu'il accomplissait autrefois en quelques instants va lui demander des heures. Des opérations simples, le calcul mental vont se faire très péniblement. Presque toujours d’ailleurs pour ne pas dire toujours, l’opération, le calcul seront justes. C’est dire, en d’autres termes, que les phénomènes psychologiques élémentaires restent, qualitativement indemnes et que ce qui est atteint, c’est la faculté d'association.

D’autres malades se plaignent de distractions, de fugues involontaires de leur esprit. « Ils n’y sont plus » disent-ils. Mais (( quand ils y sont » le travail s’accomplit qualitativement et quantitativement d’une façon normale.

D’autres encore, disent que leur mémoire est atteinte, en particulier pour tout ce qui concerne les souvenirs récents. « Je suis obligé de tout noter, affirment-ils, parce que, sans cela, j’oublierais tout. »

Quelques-uns ne se plaignent pas de leur mémoire à proprement parler. Ils se souviennent, mais leur faculté d' évocation est ralentie, d’où toute une série de troubles secondaires dans l’imagination et dans l’idéation.

Il est des sujets qui, au contraire, soutirent d’évocations, de souvenirs trop nombreux et diffus, qui se présentent à leur conscience psychologique. L’idéation est touchée, parce que dans la multitude des phénomènes de conscience le malade ne sait plus choisir. 11 est devenu en quelque sorte un automate psychologique, il vit, dit-il, « comme dans un rêve » et se trouve incapable, à des degrés divers, de tout contrôle cérébral, de tout jugement. Tous les phénomènes de la vie lui apparaissent sur le même plan. Il est comme quelqu’un qui au théâtre ne saurait distinguer les acteurs des figurants. En quelque sorte il a perdu le sens de la proportion. Il grossira démesurément le détail au point que les faits importants perdront leur relief. Et l’on verra ainsi des malades qu’une chose insignifiante préoccupe exactement comme une importante. Celle-ci, il serait inexact de dire qu’il la néglige complètement. Il n’y a là souvent qu’une apparence, un rapport entre la mentalité de l’observateur et la mentalité actuelle du malade. Le médecin conscient de sa propre mentalité, se rend compte du défaut de proportion et a tendance à accuser le malade de se désintéresser des choses les plus importantes de sa vie. C’est inexact. Il ne s’en désintéresse pas, mais il s’intéresse tout autant , à quantité de futilités.

Ces réactions de désintéressement peuvent toutefois se produire, mais c’est quand un phénomène psychologique nouveau est apparu, à savoir quand une systématisation quelconque a pris possession du malade.

Ces systématisations ce sont les phobies et les obsessions . Ce serait en effet une erreur de croire que des manifestations de ce genre n’appartiennent pas à la neurasthénie et pour ce seul fait, de classer de tels malades dans un autre groupement pathologique — comme les psychasthénies. — Nous serions tentés au contraire de dire que le propre du neurasthénique c’est d’être un obsédé et un obsédable. Et ceci se conçoit aisément. L’obsession est-elle autre chose que l’apparition involontaire et irrésistible dans le domaine de la conscience, des phénomènes de l’automatisme psychologique. Tout individu qui n’est pas (( maître de soi » est un phobique, un obsédé

virtuel. Le neurasthénique n’ayant plus son contrôle cérébral, son jugement, a perdu accidentellement la maîtrise de soi-même, que le psychasthénique n’a jamais eue que de la plus relative des façons.

Il y a plus. Tandis que le psychasthénique se rend compte de ses obsessions, tandis que, vainement d’ailleurs, il cherche à les chasser, il arrive au neurasthénique de s’y complaire. Ici, nous entrons dans des phénomènes d’un autre ordre. C’est qu’en effet à côté des obsessions et ayant un mécanisme psychologique bien différent, se trouvent ce qu’on appelle les préoccupations. Ce sont, si l'on veut, des obsessions volontaires, en dépendance directe de Y état moral des malades. Chez les neurasthéniques, le pessimisme fait évidemment le fond de cet état. Aussi bien entretiendront-ils, volontairement cette fois, toutes les idées déprimantes, toutes les préoccupations hypocondriaques, que leur automatisme psychologique aura introduites dans le champ de leur conscience à titre d’incidentes, ou à titre d’obsessions. Ici il faut tenir compte de ce fait que l’état moral du moment inhibe ou excite — cela revient au même — l'automatisme psychologique. Si nous sommes gais ou tristes, notre automatisme n’introduira dans notre champ de conscience, ou notre champ de conscience ne laissera passer que des idées gaies ou tristes. Plus ou moins sidéré par son état, et plus ou moins déprimé, le neurasthénique n’aura guère que des idées pessimistes qui se cristalliseront en quelque sorte à l’état de préoccupation oiï d’obsession.

Un exemple fera clairement saisir notre pensée : Nous voyons une arme à feu, un revolver, un fusil de chasse ou bien une épée, un couteau. Parmi les multiples idées qui pourront être associées à ces images, il en est de pessimistes comme celles du suicide ou de la possibilité d’un acte criminel. De ces idées-là un sujet sain n’aura cure. Un neurasthénique au contraire, en vertu de son état moral, s’y accrochera. Il pensera qu’il pourrait « avoir envie de » se suicider, qu’il pourrait (( avoir l’idée de » faire du mal à quelqu’un. Cette idée l’inquiétera et le préoccupera; il y songera longuement. Il est désormais dans

un cercle vicieux. En effet, plus il y songe, plus s’enregistrent dans son automatisme psychologicpie des impressions vives et nombreuses, qui n’auront par conséquent que plus de chances de parcourir à nouveau le champ de la conscience, et cela d’autant plus qu’en même temps et par le simple fait des circonstances, les associations idéatoires capables de les rappeler se multiplient qualitativement pour ainsi dire. Ainsi progressivement, le neurasthénique qui n’a été d’abord qu’un préoccupé, devient, en raison même d'un mécanisme intellectuel banal, un obsédé. L’obsession volontaire, si I on peut dire, crée directement l’obsession involontaire, l’obsession vraie. Mais celle-ci, et c’est le point capital de diagnostic, est secondaire .

Nous n’insisterons pas, pour l’instant, mais on se rend compte déjà que c’est là la clef de voûte de toute la construction des accidents viscéraux chez les neurasthéniques.

Quoi qu’il en soit, lorsque le neurasthénique est devenu un obsédé, il va sans dire que les incapacités mentales se multiplient et s’aggravent chez lui, parce que, par un chemin ou par un autre, il retourne toujours à son obsession. Des obsessions il en fait de tous genres, mais très spécialement ce sont des obsessions hypocondriaques que l’on rencontre chez ces malades. La phobie du suicide, la phobie du mal à faire à autrui, quelques obsessions scrupuleuses sont celles que, d’autre part, on trouve encore, quoique moins fréquemment.

Quant au mécanisme même de production des troubles mentaux sur lesquels se sont greffés ces accidents, il tient tout entier dans l’état d’émotivité entretenue où se trouvent les neurasthéniques. Nous retrouverons cette question plus loin. Mais il est évident que la succession — émotions, troubles intellectuels, préoccupations et obsessions — que nous avons établie, ne permettrait en aucune mesure d’établir dans les états neurasthéniques trois stades correspondants se développant dans le temps. Dans la réalité et presque d’emblée, les phénomènes sont complexes. A l’examen des malades on se rend compte qu’obsessions ou préoccupations et troubles intellectuels, sont en somme conditionnés réciproquement les uns

Dejerine et Gauckler. 18

par les autres. A la période d’état, et si l’on ne tenait compte du mode de début des accidents, il semblerait même que tous les troubles intellectuels fussent directement causés par les préoccupations ou les obsessions.

En effet, si chez les malades qui se plaignent de troubles intellectuels de tout ordre, on pousse un peu plus loin l’analyse, on se rend assez aisément compte que tous ces troubles ou du moins la plupart d’entre eux, ne sont en somme constitués que par une diffusion de l’attention vers les obsessions ou les préoccupations. A un malade qui se plaint de fatigue rapide dans le travail intellectuel, de distractions, d’impossibilité de l’attention, demandez : « A quoi pensez-vous quand vous travaillez. » Invariablement il vous répondra : « Je pense à ma maladie, ou à tel ou tel accident qu’elle a entraîné à sa suite. » Et si votre malade lit sans comprendre, s’il reste sur une besogne qui n’avance pas, s’il éprouve quelques difficultés idéatoires, ce n’est pas qu’il soit incapable de travailler ou de penser, c’est qu’il pense à autre chose et à quelque chose qui lui est particulièrement cher : à sa maladie.

Il est des malades qui arrivent à se reprendre, mais pour s’absorber dans leur besogne ils sont obligés à un double travail, travail d’attention vis-à-vis de l’œuvre entreprise, travail de distraction vis-à-vis de l’obsession ou de la préoccupation qui affleure toujours leur mentalité consciente. Ils se livrent ainsi à des luttes épiques qui ne laissent pas de créer chez eux une fatigue, effective celle-là. C’est là encore un de ces troubles par le mécanisme de la dysharmonie , comme déjà nous en avons rencontré tant d’autres.

Dans d’autres circonstances enfin, et chez ceux que nous avons déjà appelés des « neurasthéniques arrivés », la fatigue intellectuelle est réelle et n’est proportionnelle qu’à l’état général d’un sujet amaigri, affaibli, déprimé aussi bien physiquement cette fois, que moralement. Chez ces malades un phénomène très curieux se produit parfois qui peut leur donner de faux airs de circulaires. Il n’est pas absolument rare en effet que chez ces sujets et par courtes périodes, le travail intellec-

MANIFESTATIONS NEEVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a75

tuel devienne presque trop aisé. C’est qu’alors un élément nouveau est entré en jeu, à savoir l’excitation psychique qui peut se rencontrer dans tous les états de dépression physique. C'est là un phénomène de nature organique, mais secondaire. Il y a grand intérêt pratique à le connaître parce que si le malade use de son excitation, s’il en profite pour faire un travail un peu ardu, il s’épuise rapidement et pour un temps plus ou moins long.

Tous ces troubles psychologiques sont susceptibles d’entraîner à leur suite des sensations assez particulières, tenant à ce fait que sous l’influence du développement plus considérable quoique complètement anormal de leur vie intérieure, les malades perdent pour ainsi dire contact avec le monde extérieur. Et dans leur conscience encombrée par les faits antérieurs, par les préoccupations de tout ordre, les excitations sensorielles n’arrivent plus qu’à l’état d'images diffuses ou lointaines. Ils écoutent sans entendre, ils regardent sans voir. En un mot « ils sont ailleurs ». Que par le hasard des choses, ou parce que trop vive, une excitation sensorielle s’élève jusqu’à la perception consciente, elle surprend le malade, elle l’éveille pour ainsi dire, mais avant qu’il reprenne complètement contact avec le monde extérieur il y a an temps perdu plus ou moins considérable. Chez le malade absorbé dans ses réflexions toutes les communications avec la périphérie avaient été pour ainsi dire coupées. L’excitation perçue en a rétabli une, mais avant que toutes les autres soient reconstituées il faut un moment. Et ce sont les impressions subjectives ressenties au cours de cette période de reprise, que les malades traduisent en disant qu’ils ont ce qu’ils appellent du vide du cerveau, ou encore quand ils se plaignent de sensations vertigineuses .

Dans la normale, toutes nos fonctions de relativité, d équilibre dans le milieu, sont assurées par les excitations sensorielles plus ou moins consciemment perçues, que d'une façon continue, la périphérie projette en nous. Le neurasthénique se trouve exactement dans la situation d’un individu sain brusquement réveillé en plein sommeil. Celui-ci avant de se retrouver,

de se rendre compte exactement de ce qui lui arrive, de l’endroit où il se trouve, aura, de meme, un temps perdu, au cours duquel il s efforcera de rattacher ses impressions actuelles au cours antérieur des sensations dont le sommeil a interrompu la continuité. Il sentira exactement comme le neurasthénique que son cerveau est vide, il aura l’impression que sa démarche est hésitante. De fait, il pourra meme se diriger de travers, trébucher dans les obstacles, etc.

Telle est donc l’origine de ces sensations de vacuité cérébrale, de ces impressions vertigineuses qui impressionnent si fâcheusement les malades, et qui peuvent créer chez eux toute une série de phénomènes phobiques secondaires comme nous le verrons tout à l’heure. Dans la réalité, les sensations de vide cérébral exprimant, dans le domaine psychique, le même fait que les vertiges dans le domaine physique, peuvent être englobées dans une seule et même définition : Ce sont des phénomènes de réveil, de reprise de la conscience périphérique.

Les troubles de la volonté et du caractère que l’on rencontre chez les neurasthéniques, nous paraissent être sous la dépendance directe de leur état mental.

Il semblerait à lire les auteurs, que Y aboulie constituerait une manifestation psychologique capitale de la neurasthénie. C’est là une erreur complète, doublée d une profonde injustice. En effet on confond, quand on porte sur ces malades un tel jugement, deux choses essentiellement différentes. La volonté ne s’exerce pas dans le vide ou dans l’espace. Et il y a, en somme, deux sortes de volontés : La volonté en soi, faculté psychologique qui suppose chez le sujet la disposition d’une quantité d'énergie déterminée, et la volonté pratique qui consiste en la canalisation de cette énergie dans des voies données. Or le neurasthénique possède, bien souvent, des trésors d’une énergie qu’il dépense d’ailleurs, mais qu’il dépense à tort et à travers sans profit, ni résultat utile. Il se débat — et avec quelle vigueur parfois — dans le vide. Sa volonté existe, mais manque de points d’appui ou de points d’application.

En d’autres termes il possède toujours l’instrument, mais il ne sait pas s’en servir, parce que par définition, eu égard aux troubles intellectuels et moraux qu il présente, son activité — expression pratique de l’usage de la volonté — devient inégale et diffuse. On dit d’un homme sain « qu’il a de la volonté » quand on le voit employer une énergie plus ou moins considérable à l’ atteinte d’un but déterminé et quand il concentre toute son activité dans la voie qu’il s’est fixée. Il n’y a pas de volonté là où il n’y a pas de systématisation raisonnée. C’est de cette systématisation raisonnée que le neurasthénique est incapable, parce qu’il a perdu le sens de la proportion des choses.

Puis interviennent d’autres éléments, secondaires et acquis ceux-là. Le neurasthénique peut conserver une volonté virtuelle dont il ne se sert plus, parce que, des expériences antécédentes, parce qu’un état moral mauvais, renforcent en lui la conviction d'impuissance. Il est arrivé à ne plus faire aucun effort parce qu’il est d’avance certain que le résultat obtenu sera nul. Puis, en ce qui concerne la volonté pratique qui s applique aux objets extérieurs, on conçoit fort bien que l’excès de vie intérieure qu’amènent les préoccupations et les obsessions soit de nature à 1 inhiber singulièrement. On ne peut pas vivre à la foi en soi et au dehors. Le neurasthénique vit (( en lui » et 11e laisse guère parvenir à sa conscience les sollicitations d’activité extérieure.

Tous ces éléments peuvent s’ajouter et se combiner. Ils expliquent Y apparence d’abouliques prise par nos malades. Ils expliquent que la volonté chez eux devienne, de fait, inégale, irrégulière, essentiellement hésitante. Ils font comprendre que le neurasthénique, susceptible de manifestations phobiques ou obsédantes, soit incapable d 'impulsions .

A cet égard un petit point secondaire, mais ayant son importance, nous paraît devoir un instant retenir notre attention. A chaque instant, dans la littérature des faits divers on lit que M. ou Mme X... se sont suicidés dans un accès de neurasthénie, ou ont accompli une action criminelle quelconque. Nous avons

vu la lecture de tels faits devenir pour des malades le point de départ de préoccupations et de phobies. Or jamais le neurasthénique ne se suicide, jamais il ne fait de mal à personne. Il en est bien incapable. Chez lui tout est matière à arrêts ou à recul et si chez lui la progression consciente dans une voie déterminée est extrêmement pénible, à plus forte raison toute décision impulsive est-elle, par définition, contraire à la nature même de son état. Il y a là une antinomie absolue.

Tous les troubles de la volonté chez le neurasthénique tiennent en somme, à ce fait qu’il raisonne mal. Ce n’est point qu’il déraisonne, mais il raisonne trop, tout le temps et sur toutes choses, et est incapable de suivre une idée, s’il n’y est pas aidé.

Mais que survienne un élément extérieur, qu’en particulier une atteinte affective un peu sérieuse vienne le rappeler à la vie normale, qu’une influence psychothérapique canalise et dirige ses efforts, tout aussitôt, cet aboulique supposé va se retrouver capable d’une énergie que vous n’auriez certes pas soupçonnée chez lui. 11 suffit cependant, pour se rendre compte de ce fait, de voir ce que l’on peut obtenir de la volonté de ces malades pour peu qu’on ait gagné leur confiance. Il n’en est pas qui soient doués de plus de ténacité, d'une plus ferme volonté, d’une plus rigoureuse discipline.

Le neurasthénique n’est pas plus un aboulique, qu’il n’est un asthénique ou un épuisé. S’il est tout cela à la fois en apparence objectivement et subjectivement, c’est que tout se tient dans la mécanique psychologique et physique, et qu’essentiellement c’est un grand incoordonné, parce que sous l’influence de son état moral, le but même et la direction de la vie lui * échappent. Il semblerait que chacune de ses fonctions psychologiques évolue pour son propre compte. Sur le seul terrain du pessimisme et du découragement — et parce qu’ici il y a une direction générale — les instruments s’accordent et l’harmonie, se retrouve.

Quant aux modifications du caractère que l’on trouve chez les neurasthéniques, elles sont, au dire de leur entourage, extrêmement nombreuses. Egoïste, personnel, susceptible, grin-

cheux, tatillon, essentiellement irritable, d’une sensibilité excessive, pleurant pour la moindre des choses, obsédant sa famille de ses plaintes, tel est le tableau peu flatteur que l’on vous fait de lui, en vous faisant comprendre combien son commerce est rendu désagréable. Et de fait, objectivement, ces modifications paraissent effectives. Mais souvent il n’est ainsi qu’avec ses intimes, qu’avec ceux vis-à-vis desquels il n’a « pas à se gêner » et pas avec les autres. Est-ce à dire que la personnalité du malade ait été touchée et que ses qualités et ses défauts, considérés d’une façon intrinsèque, aient été profondément bouleversés? Nous ne le croyons pas. Nos qualités et nos défauts n’apparaissent objectivement, qu’en tant que réactions de notre personnalité à des actions extérieures. Ces réactions, pour un individu donné, pour des circonstances déterminées, peuvent être considérées comme constantes. Cependant, chez l’individu le plus sain, les réactions diffèrent suivant les jours et suivant les moments. N’y a-t-il pas des jours où l’on se sent nerveux, irritable, susceptible, désagréable ? C’est qu’une même excitation ne produit pas toujours la même impression et que la réaction varie comme l’impression elle-même.

Cela tient tout d’abord à un facteur mental, intellectuel. Dans l’impression il y a une part de jugement. Et de ce fait même l’impression est faussée chez le neurasthénique. Chez lui, nous l’avons vu, il y a perte plus ou moins marquée de la faculté de proportion. De telle sorte qu’une impression pourra être altérée par excès ou par défaut. Notre malade pourra paraître s’impressionner à l’excès d’une chose insignifiante, et réagir sous forme émotive, sous forme susceptible et irritable, alors que d’autre part, on le jugera trop insensible, parce qu’il n’aura pas réagi suffisamment à une excitation qui normalement l’aurait troublé. Ce n’est pas, dans la réalité, qu’il soit devenu plus grincheux ou plus égoïste. Il a réagi à l’impression qu’il a eue, d’une façon parfaitement adaptée à son caractère antérieur. C’est cette impression qui a été modifiée de par l’état mental de notre sujet.

D’autres phénomènes interviennent encore. Ce serait une

erreur psychologique que de s imaginer que dans la mentalité et dans l’état moral d’un individu, une impression et la réaction consécutive puissent être isolées. Dans la conscience, dans l’état moral du moment si l’on préfère, l’impression trouve des facteurs de renforcement ou d’inhibition. Si vous êtes très préoccupé, très obsédé, une impression vous laissera froid qui, dans d’autres circonstances, vous aurait fait fortement vibrer. Si vous êtes triste et découragé, vous renforcerez, par là même, toutes les impressions tristes. Il en est exactement de même chez le neurasthénique dont l’état moral, singulièrement pessimiste, contribue à grossir et à exagérer les impressions désagréables et les réactions consécutives, comme aussi les préoccupations qui l’obsèdent peuvent être de nature à inhiber et à masquer les tendances altruistes, que telle excitation déterminée aurait dû mettre à jour.

Et encore une fois ce qui nous frappe, c est en somme l'opposition qui existe entre l’intégrité de l’organe psychologique et le trouble de la fonction. Tout le problème de la distinction entre les états neurasthéniques et d’autres états, voisins parfois dans certaines de leurs expressions symptomatiques, mais qui ont en quelque sorte une consistance organique, trouve là sa solution.

F. — Les manifestations phobiques.

Si l’on dresse un tableau rapide de bien des manifestations fonctionnelles : céphalée, vertiges, troubles des fonctions psychologiques, troubles du sommeil, troubles de l’équilibre, douleurs des reins, etc., on se rend compte de la facilité avec laquelle un grand nombre de malades peuvent se persuader qu’ils sont organiquement atteints dans leur axe cérébrospinal.

La peur de la jolie — et chez le neurasthénique ça n’est pas le commencement de la sagesse — est peut-être une des formes les plus fréquentes que prennent ces localisations phobiques. C’est

qu’en effet, les malades se rendent aisément compte qu’ils n’ont plus la pleine maîtrise d’eux-mêmes. Les modifications de leur émotivité, celles de leur état intellectuel ne leur échappent pas. « J’ai peur de devenir fou», vous disent-ils et vous répètentils à satiété. Certaines phobies, phobies du suicide ou de l’acte criminel en particulier, les entretiennent dans cette conviction. Ils ont alors d’autant plus peur de n’être pas maîtres d’euxmêmes, qu’ils craignent davantage que leur inconscience théorique ne les mène à quelque acte dangereux pour eux-mêmes ou pour les autres.

Mais sous l’influence de ces préoccupations, toute une série de phénomènes secondaires apparaissent.

C’est d’une part l’état moral qui s’affaisse encore. C’est d’autre part, résultant directement de l’auto-observation et partant de l’auto-suggestion, une aggravation singulière de toutes les manifestations psychiques. Anxieux de savoir si son intelligence est normale, si sa compréhension est intacte, si son élocution est possible, si ses explications sont suffisamment claires, le malade va du même coup inhiber la plupart de ses facultés. On conçoit aisément que ce n’est point le procédé d’élection pour aviver sa compréhension ou faciliter son élocution, que de se demander continuellement si l'on est capable de comprendre et si chacun des mots qu’onemploye, correspond bien à la pensée que l’on veut exprimer. Les malades entrent de la sorte dans un cercle vicieux. Leurs inquiétudes, en s’accroissant, augmentent du même coup les diverses manifestations objectives et subjectives qui en ont été le point de départ. Et les choses peuvent aller de la sorte très loin. Par ses préoccupations le malade s’isole de son entourage, de ses affaires, de ses affections. Il peut songer aux pires résolutions. Hâtons-nous d’ajouter que jamais il ne les met à exécution. Il n’en est pas moins profondément malheureux et très digne de pitié.

Et parfois, pour aboutir à un résultat aussi lamentable, il a suffi d’un interrogatoire médical un peu trop spécialement dirigé et qui a orienté pour un temps souvent fort long, l’esprit du malade sur l’état de ses facultés psychiques.

D’ordinaire cependant les choses ne vont pas aussi loin. Il arrive alors que les malades, au lieu de s’inquiéter sur leur état mental pris en bloc, s’attachent uniquement à l’une ou l’autre de leurs facultés. Il en est qui, de la sorte, et parle même mécanisme d’inhibition sous l’influence de la préoccupation, arriveront plus ou moins à annihiler, pratiquement, telle ou telle de leurs fonctions cérébrales de réception, d’élaboration ou de transmission.

La surdité d’attention , la cécité d’attention peuvent ainsi se créer par un procédé inverse à celui de la distraction que nous avons déjà eu à signaler. Tel malade convaincu qu’il ne comprend que fort mal ce qu’on lui dit, aura en effet quelque peine à suivre une explication ou un discours parce qu’il fera trop attention. Il ne percevra plus des mots, mais des sons, comme un individu dont l’oreille est tendue pour entendre le moindre bruit, ne saisira pas les paroles qui lui seront adressées de tout près. De même, il pourra voir des signes dont il ne comprendra pas la signification pour des raisons identiques.

D’autres malades se déclareront incapables de lier leurs idées entre elles. Quelques-uns prétendront que telle ou telle de leurs facultés élaboratrices est singulièrement réduite. Celui-ci sera dans l’impossibilité de faire un calcul, tel autre ne pourra écrire une lettre de commerce. Un autre prétendra avoir perdu la mémoire. Un quatrième affirmera ne plus pouvoir s’exprimer nettement et de fait bredouillera. Tout peut se voir. Il n’est point de fonctions cérébrales qui ne puissent isolément ou avec les associations les plus variées, se trouver touchées. Non point, ici, parce que, sous l’influence de préoccupations d’un autre ordre, le malade est distrait, qu’il est « ailleurs », comme nous le disions plus haut. C’est du phénomène inverse qu’il s’agit, d’une concentration de l’attention sur la fonction elle-même, d’où résulte un trouble singulier dans l’exercice et dans la pratique objective et subjective de cette fonction.

Moins fréquemment, mais très souvent encore, on rencontre des malades orientés du côté de l’existence d’une affection organique du cerveau. La paralysie générale, la congestion, Yhémor-

ragie et le ramollissement, Y artério-scléj'ose cérébrale, sont tout autant d’affections dont certains malades se croient actuellement ou virtuellement tributaires. Et s’il existe un certain nombre de pseudo-neurasthéniques qui ne sont que des ralentispar insuffisance vasculaire, il existe un nombre bien plus considérable de malades qui, soit spontanément, soit sous des influences hétéro-suggestives, se soignent en vue d’éviter ou de guérir de tels troubles purement supposés.

Quant à l’orientation psychique du malade, elle répond à des mécanismes variables. L’intervention médicale ne joue pas un rôle négligeable. Nous avons vu bon nombre de sujets qui, simples neurasthéniques, avaient vu leurs troubles psychologiques mis sur le compte d’une artério-sclérose précoce. Le diagnostic clinique s’affirmait par la thérapeutique à laquelle ils avaient été soumis. Régime lacto-végétarien, traitement ioduré, d’arsonvalisation, etc. Si bien qu’à toute heure de la journée, le malade était obligé de se rappeler qu’il était un artérioscléreux, ce qui n’était point fait pour le remonter moralement et le distraire de son état.

Quelquefois l’intervention médicale avait encore aggravé les choses et l’on n’avait pas hésité à parler au malade de la congestion, de l’hémorragie, de la paralysie qui le guettaient s’il ne se soignait pas régulièrement. En faut-il davantage pour fixer et obséder un neurasthénique?

Dans d’autres cas, c’est la symptomatologie elle-même qui devient le point de départ des préoccupations de notre sujet. Les vertiges, à cet égard, nous ont toujours semblé jouer un rôle prépondérant. Parfois ce sont les congestions légères qui suivent les repas, parfois les insomnies, parfois les troubles de fonctions psychologiques elles-mêmes, qui jouent le rôle de « primum movens » pour cette localisation. Par ailleurs, c’est le souvenir d’une hérédité fâcheuse, d’un parent plus ou moins proche, mort effectivement d’hémorragie ou de ramollissement cérébral, qui hante le malade. Quelquefois c’est une syphilis avérée ou simplement possible qui, chez un individu instruit des conséquences cérébrales qui peuvent être la suite de

üSh ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

cette affection, fait mettre sur le compte d une paralysie générale en évolution, l’appareil symptomatique neurasthénique éprouvé parle malade. Un tel mécanisme des phénomènes est assez fréquent chez les médecins et nous avons vu des collègues fort instruits et fort intelligents, passer des heures à examiner leurs, pupilles, à rechercher leur réflexe rotulien ou à s’écouter parler, pour voir s’ils n’étaient pas dysarthriques. Syphilitiques anciens, accidentellement fatigués, l’idée d’une paralysie générale possible les préoccupait et c’est par cette voie qu’ils entraient dans un état neurasthénique, secondaire cette fois.

Il va sans dire que, le malade une fois orienté, les symptômes de localisation vont s’accroître et se multiplier. Les vertiges vont augmenter, se répéter à toute heure dans la journée. Les troubles intellectuels vont s’accuser et seront mis, tantôt sur le compte de l’anémie, tantôt sur celui de la congestion. Toutes les petites poussées congestives si fréquentes, même chez l’homme sain, vont être soigneusement notées.

Bref, une systématisation complète du malade va se faire. Il vivra pour son affection, en orientera son existence. Il songera à sa mort prochaine, à la possibilité d'une mort subite en vue de laquelle il arrangera ses affaires. Il se comportera, en un mot, comme un hypocondriaque. Mais encore une fois, pas plus pour ces manifestations que pour toutes les autres que nous avons déjà étudiées, il ne s’agit d’hypocondrie à proprement parler, car l’orientation d’esprit du malade se base toujours sur des phénomènes positifs, dont l’existence est réelle, mais dont l’interprétation est fictive.

Tous ces malades sont de faux cérébraux. Il existe aussi de faux médullaires . Nous ne voulons point ici faire allusion aux paraplégies hystériques prises par erreur de diagnostic pour drs affections médullaires. Nous ne voulons envisager que les manifestations phobiques faites par un neurasthénique sous des influences variées.

Syphilitique ancien, celui-ci aura peur de l’évolution d’un tabes. Neurasthénique génital, tel autre se croira atteint « dans ses moelles ». Des douleurs de reins un peu vives, de la fatigue

MANIFESTATIONS NERVEUSES ET MANIFESTATIONS PSYCHIQUES a85

rapide à la marche et ce sera parfois assez pour orienter l’esprit du malade vers 1 existence d'une affection médullaire.

L’asthénie à elle seule, pourra être interprétée comme phénomène myélopathique. Les phénomènes de basostasophobie peuvent encore être quelquefois cause, comme aussi quelquefois effet, d’une telle fixation.

Une fois orienté, le malade vit dans la peur de la « petite voiture ». Son attention se fixant davantage sur ses membres, sur sa fatigabilité, sur ses fonctions génitales, il fait des troubles de l’équilibre plus marqués, sa fatigue devient plus rapide et son impuissance génésique s’affirme.

D’autres manifestations phobiques, à vrai dire plus fréquentes chez les petits mentaux que même chez les grands neurasthéniques, nous paraissent pouvoir cependant se produire chez ces derniers malades à titre épisodique. Nous voulons parler ici de Y agoraphobie, des phobies diverses concernant l’espace, la rue, les voitures. Elles peuvent avoir une commune origine dans la peur de V accident. Le malade qui se croit un congestif, qui craint la perte de connaissance subite, ou bien qui se sait un vertigineux ou un épuisé rapide, n’ose progressivement plus se risquer au dehors. Tout d’abord il s’assurera de la possibilité d'un secours au cas d’accident. Il prendra toutes précautions pour que, le cas échéant, son identité puisse être rapidement établie. Dans ces conditions, il osera parcourir un certain espace. Mais il ne le fera pas sans une angoisse qui l’épuisera rapidement et le rendra plus craintif encore pour sa prochaine sortie. De proche en proche, il en arrivera à ne plus sortir de chez lui, ou bien à n’oser s’aventurer que dans des propriétés entourées de murs. Borné dans son activité, plus ou moins continuellement angoissé, il se déprimera rapidement et profondément.

Nous ne voudrions pas clore ce chapitre sans faire remarquer que toutes ces manifestations nerveuses ou psychiques, ne peuvent être que très artificiellement isolées les unes des autres. Cliniquement elles se commandent, se conditionnent, se créent et se fortifient réciproquement. Il en arrive que, parfois, dans

a86 ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

une symptomatologie complexe et débordante, il est extrêmement difficile d’établir le cours exact pris par les manifestations successives. Et il nous paraît que c’est souvent à cette difficulté de l’analyse psychologique des choses, qu’est due l’attribution à des phénomènes de nature organique, de bien des troubles neurasthéniques. Mieux suivis, ceux-ci auraient clairement montré leur origine psychique. Le neurasthénique qui, à la synthèse, peut paraître être un organique, se révèle toujours à l’analyse comme un psychique. Le tout est de pousser l’analyse suffisamment à fond, pour qu’on se rende un compte exact de la nature des choses.