X., officier, trente-six ans, préoccupations de carrière

X., femme, cinquante-six ans, préoccupée de l’avenir d’un fils.

X., femme, cinquante ans, fausse gastropathe depuis la mort de son mari.

X., femme, trente-deux ans, fausse gastro-entéropathe. Soucis conjugaux.

X., femme, vingt et un ans, fausse gastro-entéropathe. Préoccupations sur la santé de sa mère, troubles de ménage résultant de la mésentente entre le mari et la belle-mère.

X., homme, cinquante-quatre ans, publiciste, faux gastropathe par préoccupations génitales.

X., femme, trente-six ans, fausse gastro-entéropathe par soucis conjugaux.

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X., homme, cinquante-quatre ans, industriel, faux gastropathe avec état de dépression accentuée, le tout consécutif à des pertes matérielles.

X., femme, trente ans, fausse gastropathe par soucis conjugaux.

X., femme, trente-sept ans, fausse gastro-entéropathe par chagrins affectifs.

X., homme, quarante ans, faux gastropathe à la suite de la perte de sa mère.

Etc., etc.

Nous pourrions poursuivre indéfiniment cette série. Toujours la cause morale existe. Quelquefois le malade trop réservé ou peu confiant, ne vous la révèle pas immédiatement et ce surtout quand, chez la femme en particulier, il s’agit de préoccupations concernant la sphère génitale. Mais alors, il n’est pas nécessaire d’avoir une bien grande habitude de ces malades, pour, à l’interrogatoire, sentir la réticence. Et le jour où l’on a son malade en main il vous avoue la cause que souvent il vous avait cachée.

Le premier terme du diagnostic est donc constitué par la recherche de la cause morale. Il s’en faut que ce soit là le seul élément du diagnostic et l’étude de la manifestation fonctionnelle constituée nous en fournit beaucoup d’autres. Un des plus importants nous paraît être la variabilité de cette dernière. Mais c’est une variabilité toute particulière, étroitement liée qu’elle est, à l’état moral du moment. Un des procédés psychothérapiques capitaux consiste, comme nous le verrons plus loin, à détourner l’attention du malade, à le distraire de sa localisation fonctionnelle. La vie peut bien souvent s’en charger pour un temps qui, d’ailleurs, en dehors de l’intervention thérapeutique, n’est pas toujours bien long. Il n’empêche qu’il en résulte dans l’intensité des manifestations névropathiques des variations considérables qui, une fois mises en relief, sont parfois fort utiles pour le diagnostic.

Voici par exemple un faux cardiaque se plaignant de palpitations, de battements de cœur, d’angoisses légères. « Tel

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mois, vous dit-il, cela allait mieux et puis ça m’a repris. » N’insistez pas immédiatement, mais arrangez-vous de manière à interroger un peu plus tard votre malade sur son mode d’existence. Etablissez le bilan de sa vie pendant les semaines et les mois qui ont précédé. Constamment vous constaterez que la période d’amélioration a coïncidé avec une activité plus grande, avec quelque joie survenue. Combien existe-t-il de la même sorte de fausses gastropathies, de fausses pathies de tout ordre, qu’un heureux mariage, qu'une recrudescence du chiffre d’affaires, qu’un succès obtenu, ont fait disparaître pour un temps, variable avec le degré de la fixation d'une part, avec la durée de la « distraction » d’autre part.

Inversement une émotion nouvelle, un chagrin surajouté, une préoccupation morale qui s’installe, et la symptomatologie subira une recrudescence intensive. Mon mari est tombé malade il y a six ans nous disait une patiente. J’ai passé par des alternatives d' espérance et de désespoir au cours de sa maladie. Pendant tout ce temps-là j'ai toujours souffert plus ou moins de l’estomac, mais depuis quil est mort c'est intolérable .

Un magistrat faux entéropathe souffrait depuis douze ans de son tube digestif. Cinq ou six ans avant que nous le vîmes il avait passé par une très grande période d’amélioration, mais depuis deux ans les symptômes s’étaient accusés davantage. De fait à l’époque de l’amélioration il avait eu un avancement considérable, alors que depuis deux ans il s’efforçait en vain à obtenir une résidence plus recherchée.

Nous pourrions multiplier ces exemples. Tels quels, ils suffisent à préciser notre pensée et à montrer que la manifestation fonctionnelle varie avec l'état moral. C’est là un deuxième point de diagnostic. Il y en a d’autres encore.

L’illogisme des sensations relatées joue à cet égard un rôle qui est loin d’être négligeable. Si instruit que soit un malade de la pathologie médicale ou chirurgicale, il est assez rare qu’il ne lui arrive point de se tromper. Etudiez une algie chez un neurasthénique. Tout l’augmente, le froid et le chaud, le mouvement et le repos. Il suffit pour cela que le malade cherchant à

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se rendre compte des modifications que sa douleur est susceptible de subir, fixe par là même son attention sur elle. Et qui dit attention dit aggravation.

Un faux gastropathe souffrira d’un repas d’épreuve et tolérera un dîner succulent pour peu qu’il soit distrait. Un faux urinaire urinera aisément à la maison et difficilement au dehors et plus facilement le matin que dans la journée. Un faux cardiaque se sentira le cœur agité alors qu’il est assis au coin de son feu et qu’il s’examine. Est-il amené à sortir, à se donner du mouvement, à se fatiguer, son cœur sera oublié... et muet. Toutes les manifestations fonctionnelles nous offriraient à étudier de semblables phénomènes. L’illogisme n’en est d’ailleurs qu’apparent. C’est un illogisme, par rapport à ce qu’on connaît des manifestations organiques d’avec lesquelles il s’agit de poser un diagnostic. Mais quand on sait que dans une localisation fonctionnelle tout ce qui fixe l’attention du malade ramène ou renforce le symptôme, on comprend que cet illogisme soit si nécessaire et si inévitable que le malade, le plus organiquement suggestionné, s’y laisse prendre. Il fournit, du même coup, une excellente arme de diagnostic au médecin qui l’examine.

La surcharge symptomatique est un autre phénomène que l’on retrouve presque constamment dans le tableau des manifestations fonctionnelles. Les malades qui ont lu, qui ont pris dans les cabinets médicaux un nombre plus ou moins considérable de leçons de pathologie médicale, s’auto et s’hétérosuggestionnent progressivement. Il n’est pas un des symptômes que l’on a recherchés chez eux qu’ils ne finissent par éprouver. Et si cette symptomatologie est le plus souvent tout à fait illogique, réunissant les caractères d’affections qui ne sauraient s’associer, il arrive aussi qu’elle soit trop logique, trop classique quand un médecin est intervenu et a posé un diagnostic précis. Le cas devient alors rapidement trop beau, trop typique pour être vrai. Quand on se trouve en présence d’un malade qui vous raconte sa symptomatologie comme un élève en médecine vous exposerait c( une question », s’il n’existe pas de

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symptômes objectifs accusés, il s’agit dans le plus grand nombre des cas de troubles fonctionnels.

Un faux gastropathe, un faux entéropatbe traités par un spécialiste présenteront une symptomatologie trop précise; soignés par un médecin moins averti ils offriront une symptomatologie trop diffuse, massive en quelque sorte.

Les associations fonctionnelles constituent encore un autre élément de diagnostic. Il est rare en effet que ces malades soient monosymptomatiques. Seules peut-être les manifestations digestives sont assez souvent autonomes. Pour presque toutes les autres manifestations fonctionnelles elles s’accouplent, croissent et se multiplient.

Des troubles digestifs s’ajoutent aux localisations génitales, celles-ci peuvent se compliquer de phénomènes urinaires. Les troubles cardiaques, les troubles respiratoires amènent à l’asthénie générale, etc. Il n’est point d’associations simples ou complexes qui ne puissent se rencontrer.

Nous en aurons terminé avec ce chapitre du diagnostic si nous ajoutons que nous en avons omis le terme le plus important, à savoir l’état moral et l’état mental du sujet porteur d’accidents névropathiques. Mais ces états nous les envisagerons longuement plus loin, ainsi que l’habitus si particulier qu’ils donnent aux malades et qui fait que, le plus souvent, d’emblée, au premier .examen du sujet, on peut être convaincu qu’on se trouve en présence d’un névropathe.

Un dernier point nous reste à étudier. Il concerne la différenciation à faire entre Y accident hystérique et la simulation . Quelques auteurs sont partisans d’une solution simpliste et toute l’hystérie étant faite, pour eux, de simulation plus ou moins consciente, il s’en suit qu’un diagnostic est impossible entre l’accident hystérique et la simulation. Toute la différence résiderait dans ce fait que la simulation est voulue, consciente et raisonnée, tandis que l’accident hystérique est demi-voulu, demi-conscient, demi-raisonné. La distinction est évidemment subtile et ne saurait guère servir de base à un diagnostic diffé-

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rentiel. Pour notre compte, si nous sommes convaincus que la suggestion joue un large rôle dans la production et dans la persistance de certains accidents, nous sommes néanmoins persuadés qu’il existe des accidents hystériques qu’on ne saurait simuler. Si le mutisme, la surdité, la paralysie peuvent être conçus comme étant de nature suggestr\re pure, ce qui d’ailleurs est loin d’être toujours exact, il nous semble que des accidents comme la contracture, comme l anesthésie ne pourraient être que difficilement attribués à la même cause. L’homme le plus solide, le plus vigoureux, ne saurait maintenir que pendant un temps très court une contracture comme celles que l’on voit persister chez des hystériques pendant des semaines, des mois et même des années. L’individu le plus stoïque pourra résister suffisamment à la douleur pour ne pas crier mais, en tous cas, il ne pourra pas ne pas laisser apparaître sa souffrance sur sa physionomie et rester en état apparent d’indifférence parfaite.

A notre avis , tous les phénomènes que l’émotion choc est susceptible de créer, l’hystérie peut les recréer ou les maintenir.

C’est dire qu’il y a de grandes chances pour que soient des phénomènes simulés tout ce que l’émotion à elle seule n’est pas capable de produire. La plupart des accidents trophiques de l hystérie, que nous n’avons d’ailleurs fait entrer que d’une façon très réservée parmi les manifestations fonctionnelles, sont donc des faits de simulation.

Pour les autres accidents tels que paralysies, contractures, anesthésies, etc., est-il possible de dépister la simulation qui peut évidemment exister? Une enquête approfondie sur le mode de production des localisations fonctionnelles, une étude serrée de près de ces accidents eux-mêmes, nous paraît pouvoir dans la grande majorité des cas, permettre de résoudre le problème.

Tout d’abord les accidents hystériques qui se produisent en même temps que le choc émotif, sans période de maturation, — et on en a cité un certain nombre d’exemples — n’admettent guère une pathogénie de simulation. Mais ces accidents

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«ont, en somme, la rareté. Très habituellement l’accident pour se traduire — au complet — a besoin d’un temps de maturation. Mais il s’en faut que cette période de maturation soit, au point de vue symptomatique, absolument blanche, dans les cas où l’émotion est en jeu. L’accident s’esquisse déjà au cours de cette période. Avant de faire sa paraplégie, le malade, par exemple, ne se sentira pas sûr de ses jambes. Si le trouble se renforce progressivement, il n’en a pas moins d’emblée une existence déjà plus que virtuelle. Le malade qui vous décrira cette survenue progressive des accidents n’est pas un simulateur.

En présence de l’accident une fois constitué, le gros point de diagnostic nous paraît reposer sur la persistance des actes instinctifs dans le domaine lésé chez l’hystérique et sur l’absence de ces actes chez le simulateur qui se surveille. Les mouvements instinctifs de défense persisteront chez l’hystérique qui disparaîtront chez le simulateur. En d’autres termes, dans les troubles fonctionnels créés, l’accident hystérique vrai est toujours moins logique que l’accident simulé.

Mais l’élément capital réside, à coup sûr, dans l’état mental du malade vis-à-vis de son accident. L’accident hystérique vrai ne préoccupe pas le malade. Il s’en arrange en quelque sorte. Chez le simulateur rien de tel. Toujours il paraît très obsédé de sa localisation fonctionnelle et c’est là un fait banal chez les (( accidentés du travail ». Des réserves cependant s’imposent. C’est qu’en effet il existe des associations morbides qualifiées hystéro-neurasthénie et qui appartiennent surtout à F hystérie traumatique où le malade s’affecte considérablement de son état. Mais si l’on examine ces malades d’un peu près, lorsque ce ne sont pas des simulateurs on constate qu’ils s’inquiètent de tout sauf de leur accident considéré en lui-même, ils se déclarent épuisés, incapables de travailler. Ils se verront réduits à la misère. Ils ne diront jamais qu’ils craignent de rester définitivement paralysés ou contracturés, ou de faire des accidents plus graves. Ils s’obsèdent sur les résultats de l’accident, non sur l’accident en lui-même. Tout autre est le simu-

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lateur, dans la mentalité duquel la localisation fonctionnelle occupe la place de premier plan.

Dans quelques circonstances cependant la solution diagnostique devient plus délicate. C’est qu’en effet, de par leur mentalité, certains hystériques sont des simulateurs. Mais il s’agit alors de ces hystéries de carrière, où l’état mental n’a pas été décroché par un choc émotif, mais a existé de tout temps. Ce n’est plus à proprement parler de l’hystérie, c’est de la mythomanie. Et il n’est pas douteux qu’un certain nombre de malades — mais non pas certes tous — ni même le plus grand nombre, doivent être distraits du cadre nosologique de l’hystérie pour rentrer dans celui de la mythomanie.

Quoi qu’il en soit, avec le mode de début brusque ou nettement progressif, avec la persistance des actes instinctifs, avec l’indifférence psychique vis-à-vis de l’accident, on a, ce nous semble, les caractères cardinaux qui permettent de différencier un accident hystérique vrai d’un phénomène de simulation.

Quant au diagnostic entre un accident hystérique et un accident organique, il est presque toujours extrêmement facile. L’aide des méthodes de laboratoire pourra dans quelques circonstances être nécessaire (ponction lombaire), surtout en présence de troubles de la marche, mais dans l'immense majorité des cas les seuls caractères cliniques suffiront à établir ce diagnostic différentiel, d’autant que depuis un certain nombre d’années, la sémiologie s’est enrichie d’un nombre si considérable de signes positifs des affections organiques que l’erreur n’est plus guère possible. Dans les seules associations hystéro-organiques, il peut être parfois délicat de faire la part des troubles fonctionnels et des troubles de cause organique.

Au reste, aussi bien pour les localisations fonctionnelles neurasthéniques que pour les accidents hystériques il est un dernier critère. C’est le traitement. Tout symptôme fonctionnel guérit par la psychothérapie qui reste évidemment impuissante devant les résultats de la lésion organique. Mais c’est là un procédé de diagnostic auquel il ne faut faire appel qu’en dernier ressort, après un examen approfondi au cours duquel on

Dejerine et Gaucklek. 20

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n’a dépisté aucune source organique possible des symptômes présentés.

Pour nous-mêmes qui avons une conception élargie de la pathologie névropathique, nous considérons comme d’une mentalité aussi mauvaise voire plus dangereuse que la systématisation organiciste, la mentalité inverse qui consiste à dire inconsidérément à des malades dont l’examen n’a été qu’esquissé, et qui se plaignent de troubles variés : « C’est nerveux ». Ceci on a le droit, et le devoir de le dire en en tirant les conséquences thérapeutiques, mais seulement quand on est sur que ce n’est pas organique.