DE LA DIGESTION

Un homme de trente-huit ans, instruit, averti des choses médicales, ancien syphilitique, a vu mourir autour de lui plusieurs personnes de paralysie générale progressive. Il sait que la difficulté delà parole, le tremblement de la langue, des difficultés de la déglutition entrent fréquemment dans le cortège symptomatique de l’affection dont progressivement il se croit de plus en plus menacé. Dès lors il examine sa bouche, sa langue un nombre considérable de fois dans la journée. Bientôt il lui semble

éprouver une certaine raideur dans les muscles de la face et de la joue. Il mâchonne continuellement et il lui paraît — c’est son expression — qu’il a un caoutchouc dans la bouche Tous ces mouvements ne vont pas sans provoquer une exagération de la salivation qui lui rend la parole un peu difficile. 11 a constamment « de la bouillie dans la bouche ». Dn côté de la déglutition quelques troubles ne tardent pas à apparaître. Ils sont d’ailleurs d’ordre purement phobique. Le malade n’ose pas avaler, il mastique longuement ses aliments avant de les déglutir. Et de la sorte se crée par autosuggestion progressive un syndrome caractérisé par la gêne de la mastication, une salivation assez abondante, et un retard dans la déglutition syndrome auquel se joignent quelques troubles de la parole que nous retrouverons par ailleurs.

Des syndromes analogies se constituent sous l’influence d incidents fixés dans l’esprit du malade. Un ouvrier graveur vint en mars 1909 consulter à la Salpêtrière l’un de nous. C’est un garçon de trente ans, à tempérament émotif, mais n’ayant eu au cours du développement des accidents qui l’amènent aucune cause émotive extrinsèque à son affection. Il se présente amaigri de quarante livres et déclarant ne pouvoir rien avaler que, très péniblement, un peu de lait et de pain longuement trempé dans le liquide. Il avait six mois auparavant, accidentellement, avalé de travers. Le fait était banal, mais le malade avait été si péniblement impressionné qu’à partir de ce moment là il n’avait plus osé avaler. Il croyait, chaque fois qu’il avait avalé une bouchée un- peu forte, que les mêmes phénomènes allaient se reproduire, d’où son état d/appréhension progressive — augmentée d’ailleurs par un traitement local qu’un médecin avait cru bon de lui faire subir, causant une restriction progressive de l’alimentation et ayant amené le malade au point où il était quand il fut vu à la Salpêtrière. Là, en présence de l’un de nous on lui fit faire des petits repas. Au début il lui fallait des heures pour manger ce que d’autres auraient absorbé en quelques minutes. Avant de se décider à avaler il mastiquait pendant un temps fort long. Puis il se pro-

duisait un temps d’arrêt et on le voyait hésiter à avaler. Il s’y reprenait à deux ou trois fois avant de se décider. Dans ces conditions il se produisait un état de contraction volontaire au niveau de son pharynx qui rendait la déglutition pénible. D’où la durée de l’affection, entretenue du reste par des suggestions diverses d’ordre médical.

Dans le cas particulier le malade qui épuisait assez vite sa capacité salivaire par sa mastication prolongée, se plaignait de sécheresse de la bouche associée et était obligé de boire d’une façon extrêmement répétée et en assez grande quantité pour pouvoir arriver à la fin de son repas. Ce malade guérit en quelques jours.

Nous avons eu l’occasion de voir un syndrome strictement superposable chez un ouvrier d’usine. Chez lui la dénutrition était si avancée qu’à première vue on l’aurait pris pour un organique, il était arrivé à ne plus peser que quarante-neuf kilogrammes alors que dans son poids normal il en pesait soixante-quinze. Chez lui l’origine était légèrement différente. 11 avait un jour avalé une bouchée un peu forte qui avait eu quelque peine à passer et n’avait pas été sans lui causer quelques tiraillements et un spasme passager de l’œsophage.

Voici d’autre part l’histoire d’une jeune femme de trente-sept ans restée veuve avec un enfant à vingt-un ans après un an de mariage, et qui avait promis à son mari sur son lit de mort de ne jamais se remarier. Les luttes qu’elle était obligée de soutenir avec elle-même pour tenir cette promesse l’avaient rendue exagérément émotive'.

Un jour en mangeant du poisson elle avale une arête qui lui reste dans la gorge. On fait chercher un médecin qui ne trouve le corps du délit qu’après des recherches répétées. L’impression avait assez duré pour s’être fixée et la malade devenue dysphagique en était arrivée à mettre cinq à six heures par jour pour n’arriver qu’à avaler de minimes quantités de liquide. Cet état durait depuis sept ans et cette femme était arrivée à ‘un véritable état cachectique. Ses accidents disparurent en quelques semaines.

aa ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

Une malade du milieu hospitalier nous fournit un exemple de phénomènes analogues nés par un mécanisme assez différent. Etant à table elle se lève. Par manière de plaisanterie son frère, pour la faire se rasseoir la prend à la gorge. Elle avale de travers. Elle reste fixée sur ce trouble de déglutition pendant sept mois. Elle ne peut arriver — et avec quelle peine — qu’à déglutir des purées ou des liquides et ses repas se prolongent un temps infini. En six mois elle maigrit de vingtquatre livres. Ajoutons que chez elle l’émotivité avait pour cause des soucis matériels et des rapports conjugaux incomplets, et que le substratum effectif de l’accident particulier était que dans le livre d’un de ses enfants, elle avait lu qu’on pouvait s’étouffer et partant mourir, lorsqu’on avalait « de travers ».

Dans d’autres cas ce soni des malades ayant avalé un liquide trop chaud qui les a plus ou moins légèrement brûlés et qui restent fixés pendant des mois sur cette idée, que rien ne peut plus passer dans leur œsophage que des liquides ou des bouillies.

C’est par un mécanisme tout à fait analogue que se constitue le spasme de l’œsophage. A l’état pur, isolé, il constitue à vrai dire quelque chose de très rare et les malades que nous avons pu voir réalisaient bien plutôt le syndrome que nous venons de décrire et constitué par :

Un phénomène accidentel du côté du pharynx ou de l’œsophage ;

Une fixation psychique secondaire ;

Des troubles consécutifs d’ordre phobique ou partiellement effectifs, résultant de l’intervention de l’attention dans des phénomènes habituellement automatiques.

Des troubles du même genre peuvent se réaliser par un mécanisme assez curieux. Il s’agit d’individus atteints de rhinopharyngite légère, de granulations de la gorge et à qui l’on pratique des cautérisations ou des attouchements répétés et qui ont ainsi leur attention continuellement dirigée du côté de leur pharynx. Ils surveillent leur déglutition et finissent de la sorte

par éprouver, à des degrés divers, toute la série des manifestations signalées tout à l’heure.

Il nous paraît que c’est à un mécanisme analogue que se rapporte dans un grand nombre de cas, un trouble très particulier et assez gros de conséquences de divers ordres. Nous voulons parler de Yaérophagie. Celle-ci en effet se développe au prorata du nombre de mouvements de déglutition, chacun de ces mouvements entraînant avec lui une certaine quantité d’air, surtout quand la déglutition se fait pour ainsi dire à vide, sur un bol alimentaire ou une masse de liquide trop peu volumineuse.

Il est des sujets qui ont une réflectivité pharyngienne un peu développée et non éduquée. C’est à cette catégorie d’individus en particulier, qu’appartiennent les malades qui ne peuvent absorber ni pilules ni cachets et qui sont bien connus de tous les médecins. Ceux-là avalent continuellement leur salive et se créent ainsi un type d’aérophagie interprandiale, c’est-à-dire se développant entre les repas. Mais il existe aussi chez certains individus des troubles très analogues relevant d’un mécanisme différent et identique à celui par lequel se créaient les troubles que nous avons signalés plus haut. A la suite d’un incident quelconque de la déglutition, ces sujets au lieu de ne plus oser avaler du tout, n’osent plus avaler des bouchées normales. Ils avalent par tout petits coups et ainsi se développe chez eux toute la série des phénomènes aérophagiques, l’aérophagie comme on le sait s’entretenant elle-même et l’expulsion des gaz amenant la déglutition d’une quantité d’air souvent plus considérable.

Nous retrouverons ces malades plus loin parmi les faux gastropathes dont il nous faut maintenant entreprendre l’étude.

B. — Les manifestations gastriques chez les nerveux.

Les troubles gastriques sont si fréquents chez les nerveux et tout en particulier au cours de la neurasthénie, qu’ils ont fait

2 4 ÉTUDE ANALY TIQ UE DES MA NIEES TA TIONS FONC TIONNELLES

partie du schème initial de cette dernière affection et qu’on les a considérés comme partie intégrante et quasi nécessaire de sa symptomatologie. Dans la réalité, une généralisation aussi absolue peut paraître excessive et il existe nombre de neurasthéniques, à vrai dire le plus ordinairement fixés sur telle ou telle autre partie de leur organisme, dont le tube digestif fonctionne admirablement. Les troubles gastriques n’en sont pas moins des manifestations extrêmement fréquentes et qui méritent d’être étudiées avec détails, d'autant que leur mécanisme est extrêmement varié.

Objectivement ou subjectivement, dans la longue nomenclature de la sémiologie gastrique, il n’est pas un symptôme qui ne puisse être ressenti par le nerveux en dehors de toute affection organique effective.

On rencontre chez eux des symptômes d’une objectivité évidente comme la nausée ou même^e vomissement, de même que ceux de la dilatation effective de l’estomac, répondant à une dilatation réelle, mais à une dilatation bien spéciale et d’origine purement névropathique.

Des signes mixtes semi-objectifs comme la douleur provoquée par la pression, et enfin toute la gamme des sensations subjectives, depuis la simple impression de pesanteur jusqu’aux brûlures les plus accusées, s’observent avec une extrême fréquence.

La pathogénie de tous ces troubles est variable. Les modifications effectives de la sécrétion gastrique, consécutives à f anorexie qui supprime le suc psychique suivant le mécanisme démontré par Pawlow, jouent leur rôle. La diminution de tonicité du muscle gastrique qui existe chez les neurasthéniques épuisés et amaigris, pour leur estomac comme pour leurs muscles de la vie de relation, l’aérophagie enfin qui souvent intervient chez les névropathes, tels sont les facteurs — en quelque sorte organiques d’origine nerveuse — qui déterminent un certain nombre des troubles ressentis.

La part du psychisme n’en reste pas moins capitale. Elle résulte toute entière de l’orientation du sujet sur son estomac

et sur ses fonctions digestives. Tantôt l’attention du malade est attirée sur son estomac par un trouble passager consécutif à un excès alimentaire ; tantôt ce sont des troubles gastriques tels que ceux qui surviennent au décours de la grossesse qui orientent le psychisme du malade ; parfois c’est un amaigrissement de quelques livres consécutif à du surmenage physique, à des veilles, etc., qui attire l’attention du malade sur ses fonctions de nutrition. Tantôt encore ce sont des lectures, des articles de journaux, des réclames de produits pharmaceutiques ; tantôt et bien plus souvent, c’est l’intervention médicale qui a enclenché une série de phénomènes qui, par un mécanisme d’auto ou d’hétéro-suggestion, iront en se développant. Un régime a été ordonné, des médicaments prescrits, des examens pratiques qui fixent sur son tube digestif le malade, tenu, par prescription médicale, à une continuelle auto-observation. En somme, la fausse gastropathie est susceptible de s’installer chaque fois que l’attention du patient pour des raisons intrinsèques ou extrinsèques à lui, aura été tendue du côté de son estomac. Et alors on voit se développer ce singulier phénomène, que chaque examen, chaque intervention médicale, chaque prescription nouvelle, deviennent le point de départ d’une aggravation et d’une extension des troubles observés.

D’autres fois, et la chose est fréquente, c’est Y émotion et très particulièrement l’émotion répétée qui « prend à la gorge, serre l’estomac, coupe l’appétit » qui intervient comme point de départ et comme facteur d’entretien par les sensations cœnesthésiques qu’elle crée.

L’influence du moral sur les fonctions stomacales est d’une constatation banale, c’est un proverbe populaire que lorsque le moral est malade l’appétit est diminué et la digestion troublée. Et cependant c’est là un fait auquel les médecins n’ont jamais accordé l’importance qu’il mérite.

Enfin signalons qu’il existe des troubles gastriques réels cette fois, mais consécutifs à des troubles nerveux provenant des portions sous-jacentes du tube digestif, tels que la constipation tout en particulier.

Quant à la persistance et à l'entretien pour ainsi dire des manifestations digestives chez les nerveux, en dehors même de toute intervention étrangère, ils résultent d’un mécanisme psychologique qui nous paraît assez simple. En effet la fonction digestive tient dans la vie physique une place capitale, non seulement comme importance mais aussi comme temps. Elle s’associe psychiquement à toute une série d’idées ou de perceptions. La journée est jalonnée par les repas ; une pièce spéciale est destinée à l’alimentation. On est obligé de commander ses repas, de régler sa vie sur eux, de sorte que le nombre d’idées qui s’associent aux fonctions digestives est extrêmement considérable et qu’une systématisation digestive étant créée chez un sujet, les faits, les visions de la journée viendront constamment la recréer ou la renforcer.

Reprenant une classification que nous av^ns déjà adoptée, nous étudierons successivement :

i° Les troubles dyspeptiques simples des neurasthéniques ;

2° Les phobies gastriques ;

3° Les pseudo-gastropathies caractérisées ;

Enfin un chapitre sera réservé à l’étude de :

4° La dilatation de l’estomac des nerveux ;

5° Le vomissement, manijestation névropathique.

i° Troubles dyspeptiques simples des neurasthéniques.

L’appétit, si l’on en croit les expériences de la physiologie moderne, est le meilleur des excitants de la digestion. Le neurasthénique n’a pas faim. Partant il digère mal. Et, de fait, la sensation ressentie de digestions lentes et pénibles, de pesanteurs après le repas, est extrêmement fréquente chez les neurasthéniques. Les troubles digestifs ont leur objectivité dans des modifications effectives des fonctions gastriques, mais n’en sont pas moins pathogéniquement et thérapeutiquement, d'ordre purement psychopathique. Leur mécanisme réside dans l’espèce d’anorexie mentale au petit pied, dont la plupart des neurasthéniques sont tributaires.

Quant à cette anorexie elle-même, divers éléments contribuent à la créer. L’alimentation constitue en somme un effort et l’on sait combien le neurasthénique répugne à l’effort, qu’il soit de nature intellectuelle, physique ou alimentaire. L’ennui de s’alimenter crée l'anorexie et une anorexie spécialement élective pour tous les modes d’alimentation supposant un effort quelconque. Très fréquemment d’autre part, le neurasthénique est un obsédé, un préoccupé à l’état continu. Obsessions et préoccupations sont par elles-mêmes susceptibles de neutraliser en quelque sorte les sensations de la vie physique, parmi lesquelles la sensation d’appétit occupe une des premières places. Très fréquemment encore, obsessions et préoccupations agissent par l'intermédiaire de l’état d’émotivité subintrante qu’elles occasionnent, amenant de la sorte toute la série des impressions qui « coupent l’appétit ».

Cette première classe de faits ne tire guère son intérêt que du mécanisme même suivant lequel, dans ces cas-là, se crée la manifestation digestive. Cliniquement, la symptomatologie gastrique est habituellement noyée dans l’ensemble des phénomènes dont se plaignent ces malades. Pour la plupart, ils se rendent compte eux-mêmes de la nature contingente et accessoire de ces troubles. Si ce sont les plus communs, ce sont aussi les moins intéressants des gastropathes fonctionnels.

20 Obsessions et phobies gastriques.

Un neurasthénique est atteint de troubles dyspeptiques vagues. 11 n’a aucune symptomatologie définie, ni vomissements, ni renvois, ni douleurs, ni brûlures. Parfois même il n’a aucune espèce de symptômes digestifs, pas même ceux que nous venons de noter dans notre première catégorie de malades. 11 a un excellent appétit, il digère bien. Mais c’est un déprimé, un grand émotif, partant un obsédable. Parfois spontanément et parce qu’il a entendu dire que des états analogues au sien pouvaient provenir d’un mauvais état des voies digestives, mais le plus souvent parce que son attention aura été médicalement

fixée sur son tube digestif, il va faire une véritable obsession gastrique, jointe à des phobies alimentaires. S’observant d’une façon rigoureuse, il classera les aliments. Celui-ci est presque indifférent, celui-là ne passe pas, cet autre au contraire est merveilleusement toléré. Absorbés isolément tels aliments se digèrent, ingérés simultanément ils ne sont pas supportés. Toute la vie du malade coule autour d’un nombre incalculable de prescriptions, ayant toutes trait aux fonctions digestives et qui au fur et à mesure que l’affection s’installe, se multiplient et se compliquent. Si vous les interrogez au début, vous serez étonné de la symptomatologie minime qu’accusent ces malades. Et encore faut-il noter que la plupart des troubles qu’ils ressentent et dont ils rendent F alimentation responsable, n’ont que de bien lointains rapports avec le tube digestif. C’est dans cette classe de malades que vous trouverez les individus qui ne mangent pas pour pouvoir travailler ; dans cette classe aussi vous rangerez toute la catégorie des gens qui ayant lu des livres de diététique, se livrent sur eux-mêmes à de A^éritables expérimentations. C’est la forme de gastropathie fonctionnelle des gens du monde, pour laquelle, il faut bien l’ajouter, des questions de mode et de snobisme viennent jouer leur rôle. Les tables bien servies et bien fournies de nos pères ont en quelque sorte fait place à de véritables tables de régime. M. X... a son régime, Mme Y... a le sien... Hâtons-nous d’ajouter que bien souvent ces régimes sont assez conventionnels et qu’ils ne résistent pas à l’appât d’un plat bien présenté, ou que suivis avec rigueur au moment des repas, iis cessent de l’être chez le pâtissier ou au buffet des soirées mondaines. Ce serait en somme peu grave et simplement un petit ridicule sans autre importance, si chez des gens prédisposés, par l’obsession, la phobie et le scrupule, on n’allait parfois à de véritables désastres.

Nous avons vu de la sorte des malades arrivés par l’insuffisance de l’alimentation à une dénutrition intensive et devenir amaigris et affaiblis la proie d’affections organiques... Et si ces cas à conséquences physiques graves ne sont pas extrêmement nombreux, les conséquences morales et sociales sont autrement

fréquentes, très en particulier dans la classe moyenne ou pauvre de la société. Si dans la majorité des cas en effet, la phobie stomacale s’est greffée sur un état neurasthénique plus ou moins accusé, bien souvent aussi c’est la psychose gastrique qui rend le malade neurasthénique par les préoccupations morales et matérielles qu’elle engendre. Ce sont des économies lentement amassées qui fondent chez le médecin ou le pharmacien. C’est l’observation attentive de l’état gastrique qui dérive l’individu de sa besogne journalière. La déchéance sociale est au bout et l’état neurasthénique suit, grave, durable, parce que les éléments mêmes de la reprise d’une vie normale font défaut.

Tout cela pourquoi? Parce que le malheureux, enclenché dans la voie de l’obsession gastrique, n’a point rencontré sur son chemin un médecin pour le fixer sur la nature exacte de son trouble et le mettre en garde contre toutes les conséquences qui peuvent en résulter, parce qu’au contraire, le plus souvent, le médecin qui l’a soigné, insuffisamment prévenu de lextrême impressionnabilité de tels malades, a fait inconsciemment tout ce qu’il fallait pour l’orienter définitivement dans une mauvaise voie.

De tels malades sont de purs nerveux, de purs mentaux. La pathogénie de leur état est évidente, ne prête pas même à discussion. Il suffit d’un interrogatoire un peu poussé pour la mettre en relief.

En veut-on des exemples? En voici d’abord quelques-uns, côté gens du monde :

M. X..., âgé de cinquante-deux ans, haut fonctionnaire, grosse fortune, très répandu dans le monde parisien, se nourrit depuis vingt ans avec des œufs pochés, des pommes de terre bouillies, des viandes grillées et des fruits cuits. Son alimentation est exclusivement bornée à ces quatre aliments. M. X... dîne souvent en ville. Ces jours-là il jeûne car son régime est strict, absolu, et ne souffre aucune exception. Depuis vingt ans il n’a jamais un seul jour tenté de s’évader de ces obligations alimentaires.

L’origine de tout cela : quelques vagues troubles dyspepti-

3o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

ques sans consistance et sans durée survenus à la suite d’émotions causées par des chagrins de famille. Greffée sur ces troubles, une ordonnance médicale a orienté ce malade qui depuis vingt ans soigne un estomac, qui d’autre part supporte allègrement une bouteille de bon vin de bourgogne à chaque repas.

Le cas est simplement amusant, car par ailleurs notre malade se nourrit très largement, son activité est considérable et son moral excellent.

Citerons-nous le cas de tel malade qui pouvait tout supporter sauf le pain, de tel autre qui tolérait les œufs du jour et non ceux de la veille ? Ce serait un chapitre singulièrement curieux et plein d’imprévu, que celui où l’on noterait toutes les sélections alimentaires pratiquées par de tels malades* Mais en somme tant que la restriction alimentaire reste simplement qualitative, tant que les modifications de régime ne constituent qu’une habitude et que le moral du sujet reste bon, de tels faits sont de peu de gravité. Il n’en va malheureusement pas toujours de même. Le cas suivant en est un exemple :

Il s’agit d’un homme de trente-six ans, officier d’infanterie dans une ville du Nord de la France. Il est malade depuis onze ans. Ayant échoué à Saint-Cyr il s’est engagé. Il a réussi à se faire admettre à Saint-Maixent. Là, il a énormément travaillé, s’est constamment surmené et est sorti de l’école absolument à bout. Il s’est trouvé alors aux prises avec toute une série de difficultés de carrière qui l’ont moralement anéanti. Maigrissant rapidement, trente livres en quelques mois, il commence à s’occuper de son estomac.

Il va alors voir une série de médecins. Les uns lui examinent son chimisme gastrique, les autres lui ordonnent des régimes ; il en est un qui lui fait subir des séances d’électricité statique. Dès lors, l’idée est fixée : le malheureux s’occupe exclusivement de son estomac et délaisse son métier. Sans avoir jamais eu le moindre symptôme gastrique caractérisé , il recherche quels sont les aliments qui passent aisément, quels sont ceux qui se digèrent moins bien. Faisant bloc de ses observations personnelles et des régimes divers qui lui ont été conseillés, il en arrive à restreindre

LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L'APPAREIL DIGESTIF Si

progressivement son alimentation, comme quantité et comme qualité, dans une mesure considérable. Son état s’aggravant, il se fait mettre en non-activité. Aux préoccupations de carrière se joignent dès lors des soucis matériels. Considérablement amaigri, il menait une existence pitoyable et paraissant sans issue.

Actuellement, ce malade est complètement guéri, a repris son existence normale et ne s’inquiète plus de son estomac.

Des exemples de ce genre, nous pourrions en citer des milliers. Il n’est pas de semaines qu’à la consultation du mercredi à la Salpêtrière il ne s’en présente au moins une demi-douzaine. Et c’est toujours le même cliché, repris par les différents malades : « Je maigris, je ne mange plus. J’ai été obligé d’abandonner mon travail ou ma profession. Je dois avoir, on m’a dit que j’avais l’estomac malade. » Ce défilé est d’autant plus lamentable que ces malades n’ont rien, que ce sont de purs psychiques. Leur affection appartient par définition à la catégorie des maladies évitables. Toutes leurs déchéances physiques, matérielles ou morales, ne se seraient pas produites, s’ils avaient été au début soignés par un médecin quelque peu soucieux d’hygiène morale, de prophylaxie psychique, et sachant par quel mécanisme s’établit la restriction alimentaire chez de tels malades. C’est ce mécanisme que nous voudrions maintenant développer un peu.

Mécanisme psychique de la constitution des régimes chez les faux gastropathes. — Dans l’immense majorité des cas, les malades que nous avons eus à traiter n’avaient pas été des gastropathes d’emblée. Le plus souvent, ils étaient, au début de leur affection, des neurasthéniques, des déprimés éprouvant des troubles d’ordre général parmi lesquels l’inappétence ou, pour mieux dire, la paresse de s’alimenter, tenait une place importante. Toute l’affection qui va suivre naît, en réalité, à ce moment, d’une erreur d'interprétation. Les malades, soit spontanément, soit surtout par l’intervention thérapeutique, attribuent tout ce qu’ils ressentent à des troubles gastriques.

3a ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

alors que le plus souvent seul l’état de leur moral est en jeu et que l’intensité de leurs souffrances, est directement mesurée par le degré de leur dépression.

Dès ce moment, apparaissent les premières manifestations psycho-motrices ou psycho-sécrétoires et, avec elles, toute la série banale des sensations de pesanteur, de lourdeur, de gonflement après les repas, que vous énumèrent, dans la règle, presque tous ces malades. A ces troubles, ils essaieront, très naturellement, de remédier par une modification de leur diététique. De plain-pied, ils entrent, de la sorte, dans la voie des élections et des suppressions dans leur régime alimentaire.

Gomment et suivant quelles lois ces suppressions et ces élections vont-elles s’établir? 11 est bien certain qu’elles seront d’ordre purement mental. Eu égard à l’inappétence générale du malade, leur caractère sera d’être, le plus souvent, d’ordre négatif. Le malade conservera dans son alimentation non les aliments qui lui plairont le plus, mais bien ceux qui lui répugneront le moins. Et le problème se pose dès lors de la façon suivante : Suivant quel mécanisme un aliment est-il mieux toléré qu’un autre par cette catégorie bien spéciale de malades ?

Ce mécanisme, pour pouvoir être mis nettement en lumière, doit surtout être recherché chez des malades de la classe pauvre ou tout au moins peu éduquée de la société. Chez ceux qui, plus instruits, ont des notions d'ailleurs souvent complètement inexactes sur le degré de digestibilité d’un aliment, les choses se compliquent. Et les idées plus ou moins préconçues qu’ils ont sur la valeur alimentaire, sur la durée du séjour gastrique de tel ou tel produit, les guident dans l’établissement de leur régime. Mais, même chez ceux-ci, le mécanisme, au fond, reste le même et apparaît à une étude un peu poussée :

L’aliment le mieux toléré sera celui qui nécessitera le moins d’efforts pour son absorption et qui, par ses qualités, réveillera au moindre degré l’idée psychique de l’alimentation.

Tel nous apparaîtra, à l’analyse, le principe qui sert inconsciemment de fil conducteur dans l’élaboration de leur régime, à la plupart de nos faux gastropalhes.

C’est ainsi que, tout d’abord, ils élimineront de leur alimentation tous les aliments difficiles à mastiquer, pénibles à déglutir. Il est de constatation courante que, chez de tels malades, un aliment soit exclu du régime journalier parce que il reste à la gorge. Tel un malade que nous avons eu à soigner — qui n’était à aucun degré un rétréci de l’œsopliage — et qui ne tolérait le pain qu'autant qu’il était préalablement trempé dans de l’eau ou dans du lait.

C’est pour des raisons analogues et parce que difficiles et longues à mastiquer que, si constamment, chez ces phobiques de l’estomac, les viandes sont progressivement retranchées de T alimentation dans un ordre correspondant précisément au degré de difficulté de leur mastication : bœuf et mouton d’abord, poulet ensuite, poisson plus tardivement quand il n’est pas retranché d’emblée de l’alimentation pour l’une ou l’autre des raisons que nous aurons tout à l’heure à examiner.

C’est qu’en effet, si le malade se refuse à l’effort que suppose une alimentation rationnelle, tous les aliments qui, par leur sapidité, par leur odeur, lui rappellent qu’il va falloir se nourrir, sont de leur côté rapidement rejetés de l’alimentation. Ce sont ces aliments qui écœurent le malade, qui lui coupent le peu d’appétit qu’il lui paraissait avoir. Après en avoir pris une bouchée, le malade se croit, se sent nourri. Telles sont, du moins, les expressions que nous avons presque constamment entendu répéter par nos patients.

Un autre facteur intervient encore : c’est la notion de quantité.

Voici un malade dont le régime d’élection est établi. Présentez-lui par petites quantités à la fois un des aliments choisis par lui : il acceptera d’en prendre d’une façon, au total, suffisante. Essayez, au contraire, de lui faire absorber, en une fois, une quantité assez considérable de ce même aliment : « Jamais, je ne pourrai manger tout cela », dira-t-il. Il va, aussitôt, s’effrayer de l’effort à faire. Et cet aliment, dès lors, sera mal toléré. Mal toléré une fois, il sera retranché d’une façon définitive de l’alimentation quotidienne.

Dejertne et Gauckler.

C’est dire, en somme, que, chaque fois que l’impression psychique de l’effort alimentaire à faire se sera produite, soit par difficulté de la mastication ou de la déglutition, soit à cause de la sapidité, de l’odeur, de la quantité de l’aliment présenté, le malade s’examinera, s’analysera, s’efforcera de constater — et, de ce chef, constatera toujours — un trouble produit. C’est là le fond même du mécanisme de la restriction alimentaire chez les faux gastropathes.

Chez ceux-là mêmes qui, plus cultivés, ont pu être en partie déterminés par des idées théoriques, chez ceux-là aussi qui, guidés par des médecins, se sont soumis à des régimes divers, l’aboutissant reste identique, vérifiant par là même le mécanisme que nous venons d’exposer d’un tel phénomène.

En fin de compte, ces malades arrivent à ne plus supporter quune alimentation Jade, semi-liquide ou liquide, et prise en minime quantité.

De fait, chez la plupart de nos faux gastropathes atteints depuis un temps suffisamment long, le régime alimentaire était le plus souvent constitué par du lait (à la dose de rarement plus d’un litre par vingt-quatre heures), et un ou deux œufs. Parfois ils ajoutaient à ce régime quelques pâtes alimentaires, quelques légumes en purée. La très rare exception était qu’un peu de viande finement hachée et noyée dans une masse liquide fût encore, par surplus, tolérée.

Hâtons-nous d’ajouter cependant que toutes ces restrictions ne sont pas nécessairement régulièrement progressives. Suivant l’état moral du moment, nos faux gastropathes peuvent arriver, ou très rapidement, ou très lentement et progressivement, ou par à-coups successifs séparés parfois par des périodes de grande amélioration, au régime ultime que nous signalions tout à l’heure.

Cette étude qui nous montre jusqu’où ces sujets, simples phobiques de l’estomac, peuvent aller dans la voie de la restriction alimentaire, nous amène à la troisième catégorie de nos malades.

3° Pseudo-gastropathies constituées .

Des gastropathies nerveuses à manifestations complexes peuvent se constituer d’emblée. Plus souvent ces affections ne sont que l’aboutissant ultime des formes que nous venons de décrire. Ici, les malades en présence desquels nous allons nous trouver offrent des signes nets d’affections gastriques classées. Vomissements alimentaires, vomissements tardifs se produisant plusieurs heures après le repas ou meme le matin à jeun : pyrosis, renvois fades, éructations abondantes, douleurs au creux de lestomac survenant spontanément ou après les prises alimentaires, douleurs tardives avec pyrosis, douleurs vives à jeun calmées parles aliments ou par les boissons chaudes, douleur à la pression de la région stomacale tout s’y trouve diversement combiné. Ici vous prononcerez le mot de sténose pylorique avec stase, là vous direz hyperchlorhydrie, ici vous croirez à des fermentaT tions gastriques. Quelquefois même, la pensée d’un ulcère ou d'un cancer en voie de développement vous arrivera, si précise est la symptomatologie, si altéré est parfois l’état général, tant semble s’imposer l’existence d’une affection organique de l’estomac.

Avant d’entrer dans la discussion même de ces cas nous voudrions tout d’abord en relater un certain nombre d’observations :

M. C..., quarante-deux ans, ingénieur, se soigne depuis dix ans pour une affection gastrique que caractérisent les symptômes suivants :

Lourdeur, gonflement et pesanteur après les repas. Trois ou quatre heures après ceux-ci sensations de brûlures, renvois acides, nombreuses éructations. Perte à peu près complète de l’appétit; assez fréquemment vomissements abondants survenant quelques heures après les repas et même le matin à jeun. Amaigrissement assez marqué. Insomnies.

L’affection a eu son point de départ très manifestement dans des excès éthylliques. Mais depuis dix ans le malade a

complètement cessé de boire et les troubles originels ont néanmoins persisté. Notre malade, étranger, a parcouru toutes les maisons de santé mondiales. Il a été à Berlin, à Paris, en Suisse. Les résultats obtenus à l’aide de méthodes thérapeutiques basées exclusivement sur le régime et la médication pharmaceutique ont été absolument nuis. Tel était le malade il y a dix ans, tel il se présente à nous, à ceci près cependant que son état moral s’est progressivement aggravé. Il s’exaspère de ne pouvoir mener la vie de tout le monde, de se sentir limité dans son activité par son affection gastrique et cet état est poussé si loin que parfois il songe au suicide. Or en un mois de temps ce malade a été remis sur pied par les méthodes psychothérapiques et la disparition des troubles gastriques a été définitive.

Mme B..., quarante-huit ans, grande nerveuse habitant Paris et ayant mené une existence assez agitée, est soignée depuis deux ans par des spécialistes de l'estomac. On lui a dit qu’elle était atteinte de dyspepsie hyposthénique avec fermentations secondaires. De fait elle présente tous les signes classiques de cette affection, gonflements, douleurs, renvois, gaz, anorexie, état saburral, constipation. Elle a été mise par un de ses médecins au régime réduit. Elle s’est considérablement amaigrie et les phénomènes tant objectifs que subjectifs n’ont fait qu’empirer. Par ailleurs elle a été soumise au bismuthage de l’estomac. Résultat encore nul. Par ailleurs encore il lui a été ordonné des poudres saturantes associées à l’emploi de la noix vomique. Résultats complètement défavorables. C’est une pure nerveuse que les moyens appropriés guérissent en trois semaines.

Puis voici un certain nombre de cas empruntés à la clientèle hospitalière.

C’est d’abord une femme de cinquante-sept ans, soignée à la salle Pinel, lit n° 16, dans le service d’isolement organisé par l’un de nous à la Salpêtrière. Elle y a séjourné du 28 mars au 7 juin 1905. C’est elle-même qui, tout d’abord, va nous raconter son histoire.

(( Souffrante de l’estomac depuis vingt-cinq ans, à la suite

d’une émotion, j’avais complètement perdu l’appétit. Je n’éprouvais jamais le besoin de manger et j’avais un dégoût de la nourriture, surtout de la viande. J’ai consulté plus de cinquante médecins. Tous ont prescrit le régime lacté. Je n’ai jamais pu prendre plus de deux litres de lait et un ou deux œufs par jour, plus souvent rien du tout.

« Dans tous les hôpitaux où j’allais aux consultations on regardait mon teint jaune, et partout même réflexion : « Oh! (( celle-là, rien à faire. » On était convaincu ou d’un cancer ou de lésions pyloriques. Il y a deux ans, on voulut m’opérer. Le médecin qui me soignait en dernier lieu, découragé, m’adressa à un spécialiste qui me tint en observation pendant dix-huit mois.

(( On me mit toujours au lait. Mais là, alors je ne prenais presque plus rien, souffrant trop de douleurs d’estomac et de l’intestin. Je maigrissais toujours et j’étais complètement découragée. On essaya le lavage de l’estomac, le plâtrage, le gavage; rien ne me réussit. »

Cette auto-observation a besoin d’être complétée sur quelques points, et en particulier sur le mode de début de l’affection pour laquelle cette malade est venue nous trouver.

Elle avait, il y vingt-cinq ans, un mari, mort depuis paralytique général, qui la brutalisait et qui voulut, un jour, intervertissant l’ordre des facteurs, la faire interner. Elle eut une peur intense et sentit son estomac se fermer. Depuis, la même sensation s’est reproduite chaque fois que la malade a eu une émotion. Et ces émotions étaient quotidiennes, provenant d’un fils qu’elle avait et qui manquait de toute espèce d’égards pour elle. Elle attendait avec angoisse sa rentrée à la maison. Dès qu’elle le voyait arriver, elle éprouvait une sensation de constriction et ne pouvait plus rien manger. Ainsi se sont développées et entretenues les manifestations de cette gastropathie, dont la symptomatologie était à un moment si caractérisée, qu on songea à intervenir chirurgicalement.

Sur le séjour même de la malade à l’hôpital nous n’avons rien à noter de bien particulier. Le premier jour elle a pris trois

litres de lait. A la fin de la semaine elle en prenait cinq. Progressivement elle a été remise au régime ordinaire. Pesant quarante kilogrammes à son entrée, elle en pèse cinquante-deux à sa sortie. Elle a donc augmenté de vingt-quatre livres. Elle est partie complètement guérie. Revue depuis à plusieurs reprises et encore cette année-ci (1910), elle s’est maintenue en excellent état depuis cinq ans.

Voilà donc un cas où 1 examen brutal, avec l’apparence cachectique de la malade, avec la symptomatologie gastrique, permettait de poser le diagnostic de néoplasme. Il ne s’agissait en réalité que d’une gastropathie dont la nature fonctionnelle apparaissait à l’interrogatoire étiologique un peu poussé.

Une autre malade, âgée de trente-six ans, entre salle Pinel, lit n° 11, le 22 mars, et sort complètement guérie, le 5 juin iqo5, avec dix-huit livres d’augmentation de poids. Voici ce qu’elle nous a écrit avant de partir, sur notre demande de relater elle-même son histoire :

« Je suis enfant naturelle. Ma mère s’est mariée et a eu des enfants. J’ai toujours été traitée comme une étrangère. Gomme j’étais d’un naturel très affectueux, j’en ai éprouvé un profond chagrin qui, à mesure que j’ai grandi, a grandi avec moi. Lorsque j’ai été en âge de travailler on ne me laissait aucun loisir. Il me fallait travailler sans relâche. J’ai été parfois jusqu’à six semaines sans descendre dans la rue. Je me suis anémiée. J’ai eu trois fluxions de poitrine. Ensuite ma mère a fait une longue maladie. J’ai alors dû travailler jour et nuit. Puis j’ai eu la fièvre muqueuse. Je suis devenue alors très nerveuse, je ne mangeais plus, je ne dormais plus. J’avais constamment envie de pleurer, et, au lieu d’être encouragée, j’étais toujours repoussée. J’ai mené cette triste existence jusqu’à vingtneuf ans, âge auquel je me suis mariée. Ayant un bon mari, je me suis remise. Au bout d'un an j’ai eu un enfant. 11 est mort en une journée. Mon état s’est alors de nouveau aggravé. Je suis restée plusieurs mois sans pouvoir manger. Je souffrais extrêmement de l’estomac. Il y a trois ans, j’ai eu un enfant qui a failli être tué. Mon état s’est alors aggravé au

LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L’APPAREIL DIGESTIF 3g

point que je ne prenais plus qu’un litre de lait par jour. J’ai consulté dix médecins qui m’ont soignée pour de la gastrite, de la dyspepsie, de la dilatation d’estomac. Aucun traitement ne m’a réussi. ))

Si l’on interroge la malade sur la symptomatologie stomacale dont elle se plaignait à l’entrée dans le service, voici ce qu’on y trouve : pyrosis, douleurs extrêmement vives après les repas et en particulier quand elle a pris de la viande. Sensation de tension et de ballonnement après les repas avec lenteur extrême des digestions, douleur provoquée à la pression au niveau du creux de l’estomac. C’était plus qu i! n’en fallait pour que des médecins insuffisamment avertis fussent amenés à croire à l’existence effective d’une gastropathie.

Or, huit jours après son entrée, la malade prenait cinq litres de lait dans les vingt-quatre heures. Il a été en revanche assez malaisé de lui faire prendre de la viande. Au courant du mois d’avril, elle y a consenti une première fois, puis s’y est refusée à nouveau. A ce moment-là, il a fallu user d’énergie à son égard. Elle s’est décidée à réessayer l’alimentation carnée, et en une dizaine de jours elle est parvenue à prendre et à tolérer le bifsteak biquotidien, dont autrefois une seule bouchée lui causait des douleurs intolérables.

A sa sortie de l’hôpital, son psychisme stomacal est complètement mobilisé. « Elle digère sans s’en apercevoir. » De plus, il semble bien que, sous l’influence de son séjour à la Salpêtrière, elle ait réussi à brider un peu son émotivité et à prendre le dessus sur elle-même.

Voilà donc une seconde observation où, avec un symptomatologie stomacale suffisamment nette pour que plusieurs médecins s’y soient trompés, il ne s’agissait en somme que d’une fausse gastropathie. Le mécanisme de la localisation psychique progressive sur l’estomac s’y voit clairement. Emotive et ayant subi une série de chocs moraux, surmenée, c’est d’abord une neurasthénique. Puis, petit à petit, les diagnostics divers des médecins y contribuant pour une très large part, c’est l’estomac qui a envahi puis occupé toute la scène. Elle a ressenti

4o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

tous les symptômes qu’on avait recherchés sur elle. Et la preuve en est dans la diversité même des diagnostics établis.

Une femme, âgée de quarante-huit ans, entre salle Pinel en juin 1905, chez laquelle plusieurs médecins auraient posé le diagnostic de sténose pylorique ou de maladie de Reichmann. A elle aussi nous laisserons tout d’abord la parole :

(( Vous m’avez demandé quelques détails sur les causes de l’état dans lequel je suis arrivée ici. Très jeune j’ai été obligée de travailler énormément, mais comme j’étais d’une bonne constitution, quelques heures de repos réparaient mes forces.

(( Pendant le siège de 1870, j’ai eu beaucoup de privations mais je ne m’en suis pas ressentie. Aussi il me semble que le travail et les privations ne m’auraient jamais abattue. Seules les peines morales sont arrivées à la longue à détruire en moi l’énergie et la volonté. J’aurais pu être heureuse mais j’ai eu la funeste idée de vouloir garder ma mère avec moi dans mon ménage et, malgré tous mes efforts, je ne suis jamais parvenue à accorder ma mère et mon mari. Je ne suis arrivée qu’à nous rendre tous trois atrocement malheureux et cela pendant dix ans. Après ces dix années de luttes et de larmes, je suis devenue très irritable et très nerveuse.

« Au mois de septembre 1896, sont apparus les vomissements avec un dégoût complet de toute nourriture. La nuit je rendais de l’eau et de la bile ; le jour je rendais à peu près tout ce que je prenais. Je suis arrivée à ne peser que quarante-deux kilogrammes. Gela a duré trois ans et demi.

(( Au mois de mai 1902, j’ai perdu ma mère. Les vomissements, les douleurs que j’éprouvais sont réapparus. Comme cet état que j’étais impuissante à combattre, me faisait moralement beaucoup souffrir, je me suis décidée à entrer à l’hôpital. J’allai d’abord chez M. Barth, à Necker, qui m’adressa à M. Dejerine à la Salpêtrière en m’affirmant qu’on me guérirait. » Au cinquième jour cette malade prend cinq litres de lait. Le poids augmente rapidement. Au bout de trois semaines, la malade est mise au régime ordinaire. Elle digère avec la plusgrande facilité tous les aliments qu’on lui donne. Elle ne sait

LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L'APPAREIL DIGESTIF lu

plus quelle a un estomac. Son poids est augmenté de vingtdeux livres quand, en fin juillet igo5, elle sort de l’hôpital.

Voici une observation qui concerne une jeune malade que nous avons eue à la salle Pinel pendant trois mois. Fort rétive au traitement pendant les premières semaines, elle a fini néanmoins par guérir.

Il s’agissait de phénomènes gastropathiques douloureux simulant ce que l’on est convenu de décrire sous le nom de crises d’hyperchlorhy drie .

Agée de vingt-sept ans, elle souffrait depuis l’âge de vingt et un ans. Lorsqu’elle était petite fille, elle n’était pas bien solide, mais très affective elle s’était, dans son intérieur, heurtée à des parents froids qui lui reprochaient les soucis et les frais occasionnés par sa santé. Comme elle aurait voulu travailler pour gagner sa vie, son ‘état de santé était devenu chez elle la préoccupation obsédante. Souffrant d’abord de simples troubles digestifs, elle eut bientôt des phénomènes de gastropathie caractérisée. Pesanteurs, douleurs, pyrosis, vomissements après chaque prise alimentaire, impossibilité de supporter le lait c( qui se caillait sur l’estomac », rien n’y manquait. La région épigastrique était même douloureuse à la pression à n’importe quel moment de la journée.

Cette malade est sortie de la salle Pinel le 12 janvier iqo5. En septembre, nous avons reçu de ses nouvelles. Elle va à peu près bien. De temps à autre elle fait encore des accès de dépression au cours desquels elle souffre de l’estomac. Mais elle sait (( qu’elle peut et qu’elle doit reprendre le dessus » et elle y arrive.

Voici l’histoire d’une jeune fille de dix-neuf ans, qui a passé trois mois en igo5 à la salle Pineï. Elle se plaignait de maux d’estomac extrêmement marqués survenant deux ou trois heures après les repas, avec aigreurs, sensation de brûlure, sensation de tension et de ballonnement abdominal, pesanteur, somnolence. Ici encore, la région épigastrique était douloureuse et la malade se défendait quand on s’efforçait de palper de ce côté-là. Ici encore, la thérapeutique s’était exer-

4a ÉTUDE ANAL YTIQ UE DES MA NIFES TA T10NS FO NC TIONNELLES

cée et les mots, — les gros mots pour un organisme jeune et impressionnable, — de dilatation d’estomac, de dyspepsie hyperchlorhydrique, de fermentations gastriques, avaient été prononcés et (( ordonnancés ».

Le mécanisme de cette gastropathie fut assez long à dépister. Mais au bout de quelques jours on parvint à gagner la confiance de la malade et à savoir de quoi il retournait. C’était une tentative de défloration qui était l’origine de toute sa maladie.

Entrée à l’hôpital pesant quarante-cinq kilogrammes, la malade en est sortie pesant cinquante-six kilogrammes et ne s’occupant plus de son estomac. Tout récemment nous avons eu de ses nouvelles et sa santé continue à être parfaite.

Voici encore l’histoire d’une femme de quarante-cinq ans, mère de famille, dont la vie a été fort dure. Elle a connu la misère après avoir eu de l’aisance. Elle a eu à sa charge pendant plusieurs années une sœur malade. Le mari est mort il y a six mois. Un de ses fils va se marier contre son gré.

Depuis des années elle se plaignait de ses digestions qui étaient lentes et pénibles. Mais, à la suite de la mort de son mari, ce fut une bien autre affaire.

Vomissements même le matin à jeun, crampes calmées par les aliments, anorexie élective pour la viande, réveil au milieu de la nuit avec une sensation de vide stomacal, tels étaient les symptômes dont elle se plaignait. Pas de renvois acides, pas d’éructations abondantes.

Cette malade est entrée salle Pinel le Ier novembre 1905. Au deuxième jour de son séjour, elle prenait 5 litres de lait. Le i5 novembre, elle avait augmenté de neuf livres.

Rapidement mise au régime ordinaire qui est parfaitement toléré, elle sort guérie de la Salpêtrière au bout de six semaines. Elle a pris douze livres. Revue depuis, son état est resté excellent.

Avant d’entrer à la Salpêtrière, elle avait vu neuf médecins qui tous l’avaient soignée pour une affection gastrique dont le nom d’ailleurs différait suivant le médecin consulté. R semble

même que chez elle toute la psychose stomacale soit d’origine médicale. Se plaignant vaguement de ses digestions, elle a eu son attention fixée sur son estomac par l’interrogatoire et l’examen médical qui ont précédé l’apparition effective des signes antérieurement cherchés.

Une observation tout à fait topique est celle d’une jeune femme de vingt-huit ans, ancienne rhumatisante ayant au cœur une lésion mitrale médiocrement compensée d’ailleurs, et amenant un essoufflement rapide dans l’effort.

Chez elle, les troubles gastriques sont marqués principalement après les repas et surtout lorsqu’elle se donne du mouvement. Ils consistent en renvois fades avec éructations abondantes, en une sensation de lourdeur, de pesanteur, en du ballonnement après les repas. Quand elle marche, de temps à autre, avec une exacerbation de ces premiers phénomènes, apparaissent des vomissements.

Cette malade, au bout de quinze jours, avait augmenté de quatre livres, elle ne souffrait plus, elle ne vomissait plus. Il a fallu deux mois pour accomplir sa guérison,

Quel est, chez elle, le mécanisme de la production de ces troubles gastriques P Elle a eu une grossesse qui s’est terminée il y a six mois, au cours de laquelle elle a eu d’assez nombreux phénomènes gastriques et en particulier de très fréquents vomissements. C’est de la sorte que son attention a été pour la première fois attirée de ce côté-là. Mais sa grossesse n’a pas été sans influer sur son état cardiaque, et quand après elle a voulu marcher, de l’essoufflement s’est produit rapidement. Le tout a été mis par elle sur le compte de son estomac ; de là cette étrange gastropathie où les phénomènes s’exagèrent quand la malade marche, diminuent quand elle est au repos avec une régulière alternance.

Dans le cas particulier il y a bien une lésion somatique, mais elle est au cœur, non à l’estomac. Et c’est l’orientation psy^chique antérieure de la malade qui est cause de cette fausse gastropathie.

Voici enfin une dernière observation.

quarante-neuf ans, entre salle Pinel le 4 janvier 1906. Elle souffre d’une gastropathie qui remonte à 1870, gastropathie à reprises, qui s’exacerbant par intervalles ne s’est installée d’une façon définitive qu’en 1890. A ce moment, elle a eu une forte influenza. Elle est restée très fatiguée pendant un certain temps. Indispensable à son mari, qu’elle aide dans son petit commerce, l’inactivité à laquelle elle s’est trouvée vouée lui a été extrêmement pénible. Moralement affaissée elle a été prise de troubles gastriques extrêmement marqués, avec vomissements tantôt muqueux, tantôt bilieux, jamais alimentaires. Au contenu de ces vomissements, et sur le conseil de son médecin, elle attachait un intérêt extrême. Aussi bien se sont-ils prolongés jusqu’à son entrée à la Salpêtrière.

Elle en est sortie le 17 février complètement guérie, ayant repris dix livres de poids. Elle a été revue tout récemment. Les vomissements n’ont jamais repris et tout permet d’affirmer qu’ils ont définitivement disparu. Comme nous, la malade en est convaincue.

Lorsque chez cette malade on recherche le point de départ exact de l’affection, on arrive assez aisément à en fixer l’origine et à en déterminer le mécanisme.

C’est à l’occasion des privations du siège de Paris qu’elle a ressenti ses premiers troubles gastriques. Petite gamine de quatorze ans, fortement anémiée comme cela ne se conçoit que trop aisément, elle fut emmenée en consultation chez un médecin. On lui soigna son estomac et, avec les poudres et autres médicaments qui lui furent largement dispensés, elle entra de plainpied dans la gastropathie fonctionnelle. Les quelques troubles digestifs qu’elle avait ressentis à la suite de l’étrange alimentation du siège étaient à l’origine de son état maladif, mais la thérapeutique a assis ces troubles sur des bases sérieuses et, orientant le psychisme de la malade, a rendu définitif ce qui ne devait dans son essence être que transitoire. Les gastropathies fonctionnelles sont, elles aussi, des enfants du siège... et des médecins.

Voilà quelques faits. Nous pourrions les multiplier d’une

façon presque indéfinie. Il reste aies interpréter. Et tout d’abord un certain nombre de notions positives découlent directement de nos observations.

La première c’est qu’il existe des gastropathies ayant toutes les apparences cliniques des gastropathies dites organiques et qui sont susceptibles de guérir sans aucune espèce de thérapeutique spéciale, par les procédés généraux de traitement des psychonévroses .

La seconde c’est que dans tous ces cas, les jacteurs psychiques qui paraissent être intervenus sont la prolongation psychiqne indéfinie d'états aigus, des phénomènes d'auto ou d' hétéro-suggestion et en particulier d' éducation médicale et enfin des manifestations émotives .

La troisième c’est que la symptomatologie de nos malades était suffisamment accusée et les phénomènes objectifs suffisamment nombreux, pour que toute question d’erreur d’interprétation de la part des observateurs ou de simulation de la part des malades, puisse d’emblée être écartée.

Le problème se pose donc pour nous de la façon suivante : Jusqu’à quel point l’émotion, l’erreur d'interprétation mentale, l’éducation médicale, la suggestion, sont-elles capables de créer des symptômes gastriques? Et d’autre part dans quelle mesure y a-t-il identité entre ces manifestations démontrées être de nature névropathique et les affections gastriques classées ?

Il est tout d’abord bien certain qu’un reproche peut nous être fait, c’est de ne pas avoir apporté à l’appui de nos observations des examens du chimisme gastrique. Pourquoi cet examen ne l’avons-nous pas fait ? C’est parce que nous le considérons tout d’abord comme de valeur très secondaire au point de vue du diagnostic et ensuite — nous dirions volontiers surtout — parce que nous le regardons comme inconciliable avec un traitement psychothérapique restant logique avec lui-même.

Ce que nous venons de dire au sujet de l’examen du suc gastrique, nous pourrions le répéter mot pour mot à propos de la radioscopie ou de la radiographie de l’estomac, méthode qui,

elle aussi, a comme principal résultat d’orienter davantage le malade dans des voies contraires à celles où l’on veut et où l’on doit l’amener.

Mais si nous n’avons pas nous-même pratiqué l’examen du suc gastrique, il nous sera permis d’ajouter qu’un très grand nombre de nos malades, soit d’hôpital, soit de clientèle privée, nous ont donné les examens de leur chimisme antérieurement pratiqués par des médecins et des chimistes des plus compétents. Et la plupart de ces analyses, sinon toutes, décelaient des modifications notables du chimisme normal. Cet argument ne peut donc nous être opposé. Ce qu’il y a même d’intéressant et ce qui montre combien peu de valeur a cet examen du suc gastrique, au point de vue diagnostique, c’est que chez la plupart de ces malades, en particulier chez ceux de la pratique privée — qui faisaient fréquemment examiner l’état de leur chimisme gastrique — les résultats étaient des plus variables. Tantôt en effet il y avait de l’hyperchlorhydrie, tantôt de Fhypochlorhydrie, tantôt enfin, un chimisme normal. Et cela nous montre que des modifications même considérables du chimisme gastrique, ne permettent pas d’affirmer, qu’on se trouve en présence d’une affection non justiciable du traitement habituel des psychonévroses.

Et d’autre part qu’y a-t-il d’ étonnant à ce que les diverses modifications psychiques énumérées par nous précédemment — chocs moraux, chagrins, préoccupations — et sur l’importance étiologique desquelles nous avons longuement insisté, soient susceptibles de déterminer un nombre assez considérable de manifestations gastriques.

Que l’émotion soit capable de produire des troubles gastriques, ce n’est douteux pour personne. Le vomissement est. un phénomène que l’émotion peut créer très fréquemment. Des impressions psychiques comme le dégoût inspiré par un aliment, ou même simplement par le souvenir d’un aliment sont susceptibles d’interrompre la digestion, d’amener des nausées, voire des vomissements. L’anorexie créée par l’obsession gastrique, n’est-elle pas susceptible d’amener directement les

LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L’APPAREIL DIGESTIF h7

modifications psycho-sécrétoires que l’on connaît? N’ avons-nous pas vu plus haut l’anorexie mentale, phénomène psychique, amener dans le fonctionnement gastrique, des troubles secondaires tels, que la reprise de l’alimentation en est parfois rendue difficile ?

Dans ces conditions, il nous paraît légitime de prétendre que dans bien des cas il y a lieu de substituer une pathogénie psychique aux pathogénies périphériques, sans pour cela nier l’existence réelle de modifications motrices ou sécrétoires, modifications effectives, mais que nous considérons comme étant créées directement par les facteurs émotion, éducation, erreur d'interprétation mentale, auto ou hétéro-suggestion.

Et si l’on veut bien admettre d’autre part, ce qui est trop évident, que tout trouble qui est susceptible de guérir par la persuasion, est un trouble névropathique, la démonstration de l’existence d’affections de l’estomac à allure organique et à causes psychiques, nous paraîtra surabondamment faite.

Reste à savoir dans quelles proportions il subsiste des cas pour lesquels une pathogénie périphérique s’impose. Il est bien certain que nous ne cherchons pas à nier l’existence de gastropathies éthyliques ou médicamenteuses. Nous sommes bien convaincus qu’il existe des dyspepsies hyperchlorhydriques dont l’ulcère peut être l’aboutissant et qui se développent en dehors de toute cause névropathique. Il y a des troubles gastriques en rapport avec les affections d’autres organes, foie, péritoine, intestin, néphrites, etc... Il n’en est pas moins vrai que si nous nous en rapportons à nos statistiques personnelles, parmi les malades que nous avons eu à soigner et qui se plaignaient de troubles dyspeptiques, plus des quatre cinquièmes étaient purement et simplement des nerveux. Presque tous ceux de cette dernière catégorie avaient été, nous devons l’ajouter, considérés par ailleurs comme des gastropathes proprement dits et longuement — souvent pendant des années — inutilement traités. Nous répétons encore — car c’est là qu’en somme gît le différend et le malentendu — que nous ne nions pas l’existence effective des symptômes constatés par les clini-

ciens de l’estomac. Seulement au lieu d’invoquer quelque trouble primitif du plexus solaire ou de l’innervation gastrique, nous disons qu’il faut remonter jusqu’à la cause psychique génératrice de tous les phénomènes observés.

L’évolution, la marche, l’étude diagnostique de ces gastropathies fonctionnelles, viennent d’ailleurs encore confirmer une telle interprétation des choses. Ne voit-on pas ces affections être variables, être mesurées en quelque sorte par l’état moral du sujet ou par son degré d’obsession ? Ne voit-on pas des symptômes jusque-là inexistants, apparaître parce qu’ils ont été recherchés. Et la symptomatologie présentée par nos malades se parachevait toujours au prorata de leur éducation, médicale le plus souvent. Parfois certains de ces malades sous l’influence d une émotion violente, d’un changement d’existence, oublient complètement, du jour au lendemain, leur affection gastrique. Quel est le médecin qui n’a pas \u disparaître brutalement à la suite d’un heureux mariage, les troubles dyspeptiques présentés par des jeunes filles nubiles. Les organicistes il est vrai invoqueront les modifications de la sécrétion ovarienne ! Mais qu’un chagrin vienne, qu’un enfant soit gravement malade, que le ménage ne soit pas heureux et tous les troubles dyspeptiques— oubliés, c’est le mot — réapparaîtront.

C’est donc la variabilité de l’affection dans son intensité, en rapport avec des causes morales, sa genèse à l’occasion des atteintes de la vie, comme aussi sa trop riche symptomatologie en relation avec les suggestions les plus diverses, qui pour nous caractérisent ces pseudo-gastropathies, et permettent d’en affirmer le diagnostic.

Nous en arrivons maintenant à l’étude de :

4° La dilatation de V estomac chez les nerveux.

L’histoire de la dilatation d’estomac chez les neurasthéniques présente un gros intérêt. C’est qu’en effet la dilatation d’estoinac, associée ou non à la ptose viscérale, a été pendant un certain temps considérée comme un facteur important des

états neurasthéniques, par les fermentations qu’elle occasionnait, par les auto-intoxications dont elle devenait le point de départ.

De fait, la dilatation de l’estomac, avec tous ses caractères physiques de percussion et de succussion se constate objectivement d’une façon assez fréquente chez les névropathes. Dans quelles circonstances et par quel mécanisme ?

Elle se rencontre tout d’abord chez les grands neurasthéniques, épuisés et amaigris. Nous avons vu parfois chez de tels malades des dilatations énormes de l’estomac où ce viscère descendait jusqu’au pubis. Cette dilatation nous paraît résulter directement de l’atonie générale des malades. Il ne s’agit nullement dans ces cas de sténose pylorique ou d’une affection organique primitive du muscle gastrique. La preuve en résulte directement de ce que la dilatation de l’estomac disparaît assez rapidement, pour peu que se relève le poids des malades, et ceci en dépit d’une alimentation qui, dans les idées actuelles, paraîtrait absolument paradoxale : la masse énorme de liquide que représentent quatre litres et demi ou cinq litres de lait prise chaque jour. Il y a donc une dilatation de l’estomac chez les nerveux en relation avec leur état général et où l’atonie gastrique n’est que fonction de l’amaigrissement, de la perte de tonicité des muscles aussi bien de la vie organique que de la vie de relation.

C’est là la forme de beaucoup la plus fréquente. Ce n’est pas la seule. En effet, par des mécanismes déjà élucidés, le nerveux peut être un aérophage, d’où une dilatation purement passive de l’estomac se caractérisant par une extrême variabilité et par tous les signes objectifs de l’aérophagie.

Enfin, dans d’autres cas, il s’agit de mécanismes différents. Nous avons vu des malades atteints de constipation marquée et qui présentaient simultanément une dilatation assez considérable de l’estomac. C’était des amaigris à vrai dire, mais pas au même degré que les grands neurasthéniques que nous signalions tout à l’heure. Chez ceux-là il suffisait souvent d’une purgation légère et de la remise en route des fonctions sterco- Dejerine et Gaügkler. 4

5o ÉTUDE ANAL YTIQ UE DES MAN IF ES TA TIONS FONC TIONNELLES

raies, sous l’influence de l’éducation, pour que brusquement la dilatation gastrique disparût. Il nous a semblé que chez certains sujets relativement affaiblis on pourrait décrire, de la sorte, des rétro-dilatations de V estomac.

Enfin il existe des dilatations de l’estomac à mécanisme complexe où l’atonie d’amaigrissement, la constipation, l’aérophagie, peuvent par des associations variées intervenir comme facteurs.

Il n’en reste pas moins vrai que chez de tels sujets, chercher à amender les phénomènes constatés par une restriction de l’alimentation comme cela ne se fait que trop souvent, cela serait aller directement à une aggravation des symptômes locaux, comme aussi des symptômes généraux.

Quant au rôle pathogénique joué par ces états de dilatation stomacale, dans la genèse de l’ensemble symptomatique, il nous paraît absolument nul. La preuve en est dans l’inconstance du phénomène, dans sa rapide disparition sous l’influence de la thérapeutique appropriée. Beaucoup de malades restent pendant de longues semaines encore des neurasthéniques chez lesquels la dilatation de l’estomac a depuis longtemps disparu et il serait d’autre part cruel d’insister sur ce fait, que beaucoup de neurasthéniques n’ont jamais présenté le moindre signe d’une telle affection.

En somme la dilatation de l’estomac ne constitue dans les états névropathiques qu’une manifestation secondaire. Au point de vue thérapeutique et en dehors des causes qui l’engendrent elle doit être complètement négligée.

5° Le vomissement manifestation névropathique.

Si le vomissement se trouve le plus souvent au cours des psychonévroses associé à toute une série d’autres troubles qui viennent compléter la symptomatologie, il peut aussi dans quelques circonstances constituer l’unique manifestation objective présentée par les malades. A ce titre il mérite une description particulière et aussi parce que les mécanismes divers

LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L APPAREIL DIGÈSTIF 5i

qui peuvent le produire, sont fort intéressants et très suggestifs.

Le vomissement, en physiologie pathologique générale, est un phénomène réflexe produit par des excitations périphériques variables, dont le point de départ peut se trouver au pharynx, au larynx, à l’estomac, au péritoine, etc...

Chez les névropathes, on pourrait a priori au point de vue de la physiologie pathologique distinguer trois sortes de vomissements : à savoir, le vomissement créé par l’émotion et les états émotifs, le vomissement créé par une exagération des sensibilités périphériques, et enfin, en dehors de toute excitation périphérique, le vomissement en rapport simplement avec des représentations mentales de tout ordre.

Le vomissement émotif est un fait sur l’interprétation duquel nous ne sommes pas plus avancés que nous ne le sommes sur toutes les autres réactions émotives. C’est une manière particulière à certains sujets de traduire leur état émotif. L’émotion, comme on dit vulgairement, leur tombe sur l’estomac. Et le vomissement peut être la seule réaction émotive objective, comme aussi il peut s’accompagner de phénomènes de dépression cardiaque avec ou sans tendance syncopale, de vertiges, etc... Quoi qu'il en soit, le point curieux de la chose, c’est que ces sujets qui ont une fois réagi à l’émotion par le vomissement, réagissent consécutivement de la même façon à toutes les émotions qui peuvent leur survenir.

Mme X... est une dame âgée de soixante-dix ans, qui depuis un certain nombre d’années, se plaint de troubles gastriques constitués exclusivement par des vomissements survenant à l’occasion de toutes les émotions grandes ou petites. Très émotive et fortement sentimentale, elle n’a pas trouvé chez certains de ses enfants les sentiments affectifs qu elle voudrait leur voir. Très souvent lorsqu’elle va prendre un repas chez l’un d’eux, elle se trouve froissée et émue des sentiments qu’elle leur voit témoigner. Cela suffit, elle est obligée de sortir de table et elle vomit.

Ces phénomènes remontent à cinq ou six ans. Ils se sont

produits pour la première fois à l'occasion d’une violente émotion. Ils n’avaient au début nullement impressionné la malade qui, fort intelligente, s’était rendu compte de leur cause émotive. Ce n’est que beaucoup plus tard qu’elle s’en affecta lorsque, le souvenir de la grosse émotion de sa vie ayant disparu, elle se vit malgré tout, réagir de la même et constante façon à toutes les petites émotions.

Qu’il y ait à l’heure actuelle chez cette dame, dans la reproduction trop fréquente de ces accidents une part de suggestion, c’est possible et même probable. Mais au début, toutes les circonstances de l’état psychologique de la malade permettent d’éloigner l’interprétation purement suggestive des phénomènes.

L'émotion nous paraît donc, dans V apparition du vomissement voire dans sa persistance, pouvoir jouer un rôle pathogénique autonome.

Le vomissement créé, ou du moins rendu trop facile ou trop fréquent, par l'exagération des sensibilités périphériques répond à des faits cliniques classés.

Il y a d’abord toute la série des individus qui sont incapables d’avaler un cachet ou une pilule sans les rendre. Un peu de crème dans du lait suffît parfois chez eux à produire le même phénomène. Ici, il s’agit d’une irritabilité quasi-constitutionnelle, puisqu’on voit la chose se produire, même chez des petits enfants. Dans le même ordre d’idées, il existe des sujets qui réagissent par le vomissement à certains mouvements brusques, au balancement, à la trépidation, etc. (mai de mer (?)).

Il faut ajouter que, bien souvent, ces sujets s’éduquent progressivement et deviennent de plus en plus sensibles par une véritable éducation de leurs réflexes. Mais il semble cependant que dans tous ces cas, il y ait une part en quelque sorte constitutionnelle.

Il n’en est plus de même pour ces malades qui sont atteints de troubles névropathiques des voies digestives supérieures (dysphagies de tout ordre, spasme de l’œsophage) et qui présentent des vomissements assez fréquents, dès qu’ils ingurgitent

un aliment un peu consistant ou insuffisamment mastiqué. Il est évident qu’ici, l’intervention de représentations mentales de tout ordre peut être rendue responsable du phénomène. Cependant il nous a paru qu’ effectivement, chez certains malades, il y avait véritablement une réflectivité exagérée par l’attention et par l’éducation secondaire qui en résultait. Il leur arrivait en effet parfois d’être pris de vomissements au moment où ils y pensaient le moins.

Dans le fait, l’immense majorité des vomissements névropathiques sont dus à des représentations mentales se produisant en dehors de toute excitation périphérique. Ne suffit-il pas d’ailleurs, chez l’individu le plus sain, de notions précises et justifiées amenant le dégoût d’un aliment absorbé, pour que des vomissements ou tout au moins des nausées se produisent.

Et c’est, en effet, le plus souvent, par l’intermédiaire de représentations mentales de cet ordre exagérées et injustifiées, que se produisent les vomissements névropathiques chez des neurasthéniques sans appétit ou chez des anorexiques dégoûtés de toute alimentation.

Dans d’autres circonstances, par représentations mentales d’impuissance digestive, voire simplement d’une façon automatique et par habitude (mérycisme), les malades cherchent volontairement d’une façon plus ou moins consciente à se faire vomir. Ils y arrivent plus ou moins facilement au début. Mais le vomissement est susceptible d’éducation, et il est habituel qu’au bout d’un certain temps ces vomissements deviennent aussi aisés que fréquents.

Dégoût, représentations mentales d’incapacité digestive orientées ou non par des manifestations gastriques ou digestives de tout ordre, intervention d’habitudes qui, à des moments précis, fixent le psychisme du malade, ce sont là tous les mécanismes qui président à la constitution des vomissements au cours des anorexies mentales, des fausses gastropathies de tout ordre, du mérycisme ou rumination, et qui peuvent aussi compliquer la pathogénie des vomissements d’ordre émotif ou par exagération de la sensibilité périphérique.

En somme, si nous voulons résumer l’étude pathogénique que nous venons de faire, nous pourrons établir le tableau suivant :