VI. — INSUFFISANCE DE CONVERGENCE
Fœrster l’a remarquée, et dans la description de la kopiopie il la fait intervenir comme pouvant produire ces phénomènes douloureux. Manz, Fieuza!, l'avaient également notée dans lamblyopie hystérique.
Borel en rapporte une observation détaillée et intéressante ; elle nous démontre l'inulilité de l'intervention chirurgicale dans ces cas; en effet, deux opérations successives (ténotomie du droit interne, reculement du droit externe) n’amenèrent qu'une amélioration passagère. Peu de temps après l'opération, l’'asthénopie motrice réapparaissait. Elle disparut à mesure que s’améliora l’état général.
L'influence de l'hystérie est manifeste dans la production de ce phénomène, puisque nous voyons l'insuffisance de convergence diminuer et disparaître en même temps que les
troubles hystériques s’améliorent; mais nous croyons que dans létiologie de cette affection la myopie joue un rôle.
Dans la plupart des cas où on a noté l'insuffisance de convergence chez des hystériques, nous voyons qu'il s'agissait de sujets myopes, et la myopie aurait agi comme cause prédisposante.
Cependant l'insuffisance de convergence peut se manifester en dehors de cette condition étiologique.
C’est ainsi que dans les deux observations suivantes d'Hubscher nous la voyons se produire chez deux individus, dont l’un est emmétrope et l’autre lévèrement hypermétrope :
I. — Brodmann (Karl), quarante-huit ans, maçon, à Bâle, est, le 14 juin 1891, victime de la catastrophe de Moncuestein. IL a les deux genoux pris entre deux poutres et reste dans cet état sous les décombres des vagons jusqu'à sa délivrance, ayant d’ailleurs perdu connaissance. Outre une blessure à la tête, il présente une contusion au genou gauche.
Le traitement consista en repos au lit, massage et une saison thermale.
Il y a quatre mois, dit Hubscher, le malade m'est adressé avec le diagnostic d'arthrite et psychose traumatique, pour être traité par le massage et l'électricité.
Le malade se plaint depuis l'accident d’avoir l'esprit agité, son intelligence est affblie, son sommeil est troublé par des rêves pénibles, 1l croit être en chemin de fer et saute de sou lit. Faiblesse dans les jambes avec douleurs lancinantes plus marquées daus le genou gauche,
Il se plaint en outre de sa vue, qui ne lui permet plus de lire.
Le malade a un habitus timoré; rien d'anormal dans le domaine du trijumeau et du facial; pas d’anesthésie pharyngée. La force museulaire est diminuée ; léger tremblement des mains qui n'existait pas avant l'accident.
Zone d'anesthésie cutanée couvrant le genou lésé.
Examen oculuire. — Aspect extérieur normal, milieux transparents ; pupille plus étroite à gauche qu'à droite, avec conservation des réflexes lumineux et accommodatif.
VOD — 0,43; VUG = 0,4— 0,5. Pas d'amélioration par les verres. Amplitude d’aecommodation —4 dioptries, ce qui est normal à son âge. Les papilles sont pâles, excavées.
Le champ visuel des deux yeux est rétréci concentriquement pour le blane, le rouge et le vert.
L'examen de la convergence est fait d'après la méthode connue de l'angle métrique de Nagel. Un angle métrique est cette incidence qu'ont les yeux quand ils fixent un objet à 1 mètre. Si l'objet est à 0®,50, il faudra deux fois plus de convergence, soit 1/0,50 = 2 angles métriques ; s’il est à 10 cent. il faudra 1/0,10, soit 10 angles métriques.
Nous faisons cette mensuration avec l'ophtalmo-dynamomètre de Landolt. Le patient fixe la fente lumineuse qui est approchée de ses yeux jusqu’à ce qu'elle soit vue double. Le moment où la diplopie apparaît indique que la force de convergence devient insuffisante. La distance de l'objet est alors mesurée et convertie en angles métriques.
La force de convergence, chez ce malade, est considérablement diminuée; nous ne trouvors que 3 angles métriques, tandis que normalement il doit en exister 10 à 12.
Il y a donc une asthénopie motrice se traduisant par une insuffisance de convergence manifeste.
On ne peut l’attribuer à la parésie du droit interne, car le champ de fixation normal démontre l'intégrité des muscles.
II. — Landerer (Auguste), trente-neuf ans, de Bâle. Pas d’antécédents personnels ni héréditaires. Après son service militaire, il se marie ; il a une fille de treize ans et remplit les fonctions de garde de nuit à Fischingen. Pas d'alcoolisme.
Le 12 juin 1891, voulant aller à Monchestein,il monta dans le deuxième vagon du malheureux convoi; 1l fut précipité dans la rivière avec des débris de toute sorte ; il put cependant maintenir sa tête audessus de l’eau, et fut retrouvé privé de connaissance. Il avait une luxation coxo fémorale droite, que l’on réduisit pendant le sommeil chloroformique. Il avait également une fracture des 6° et 7° côtes à droite. Du service chirurgical, Landerer passe au service médical.
Il est, depuis l'accident, atteint d'insomnie contre laquelle ont échoué tous les médicaments hypnotiques. Il accuse dans le genou lésé des douleurs avec fourmillement à la partie antérieure de la cuisse. Après sept semaines de repos au lit, il part pour faire une
cure à Rheinfelden, ne pouvant marcher qu'avec une béquille. Il ât une seconde station à Bade, et, rentré chez lui, demanda de nouveau son admission à l'hôpital. »
li se plaint de douleurs qu'il appelle « crampes », partant de la hanche et s'irradiant jusqu'au genou. La crampe augmente dès qu'il veut appuyer sur cette jambe, et s'il marche il se produit une véritable crise durant de quatre à cinq minutes.
Ces douleurs violentes se manifestent dès que le patient marche, et même spontanément lorsqu'il est au lit.
Ses nuits sont agitées, il tressaute dans un sommeil pénible et croit être précipité dans l’eau.
Le malade est un individu de taille moyenne à forte carrure, légèment voûté, au regard vif. Sa marche est claudicante, il appuie peu sur la jambe droite : au repos, ilse tient volontiers la jambe droite en avant.
L'examen général ne montre aucune lésion interne.
À 12 centimètres de la ligne de Poupart, vers l’angle inférieur du triangle de Scarpa, existe un point dont la compression amène la crise douloureuse. Un point analogue est trouvé au niveau du grand trochanter. Le réflexe rotulien est plus marqué à gauche qu’à droite.
Hémihypoesthésie droite et analgésie complète, zone d’anesthésie cutanée à la face interne de la jambe droite, anosmie, ageusie.
La conjonctive bulbaire droite est anesthésiée, comme si on avait instillé de la cocaïne dans l'œil. L'attouchement de la cornée n'amène pas le réflexe palpébral. Pupille plus large à droite, réflexes lumineux et accommodatif conservés. Champ du regard normal.
VOD avec + 0,5 — 0,7; VOG avec +0, 25 — I.
Amplitude d’accommodation HPENpE)
Rétrécissement du champ visuel à droite pour le blanc, le rouge, le bleu et le vert. Chromatopsie normale: pupille OD pâle avec diminution du calibre des vaisseaux.
Convergence: P. — 3 angles métriques.
RE A2 — A. — 4,25 angles métriques.
L'amplitude de convergence est donc diminuée, le proximun qui devait être à 10 angles métriques est à 3 angles métriques. Le diagnostic est celui de névrose traumatique après luxation de la
hanche droite: il repose sur les symptômes: 1° douleurs ; 2° points hystérogènes; 3° troubles de la sensibilité (hémianesthésie, analgésie, anosmie, ageusié, rétrécissement du champ visuel); 4° insuffisance de convergence.
La myopie n’est donc pas une cause absolument nécessaire et l'insuffisance de convergence peut se produire chez des individus hypermétropes.
Hubscher a observé six cas analogues, mais il ne donne pas les détails des quatre autres observations.
Il est vrai que tous ces cas se rapportent à des névroses traumatiques et que Hubscher prétend faire de cette asthénopie motrice un caractère spécial des hystéries traumatiques.
