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saillie et rappelant en dimensions, bien moindres, les granulations miliaires de certaines tubereuloses iriennes dont l’allure clinique est torpide, sans réaction inflammatoire importante, et dont les lésions disparaissent en quelques mois; Patson Espada a également signalé des cas analogues.

Soulignons l’évolution torpide de ces diverses formes d’iritis, qui apparaissent plus ou moins tard et dont ls durée est habituellement fort longue; pour l’iris, comme pour les autres régions du globe, il est exceptionnel que la maladie n’ait pas déjà eu des manifestations cutanées ou nerveuses ou autres; signalons le cas de Doutrelepont et Wolters, qui ont vu apparaître précocement, un an seulement après le début clinique de la maladie, une iritis, avec nombreuses synéchies.

Motilité pupilaire. — Il est inutile de dire que ces diverses formes d’iritis, en provoquant des exsudats, des adhérences, déforment et immobilisent la pupille.

Mais, dans certains cas, en dehors de toute iritis exsudative, et sans doute, par lésion des filets ou des centres nerveux, on peut observer des modifications dynamiques de la pupille dont la motilité réflexe est perturbée. Guillermo Sanchez Aguilera insiste sur ces troubles de la motilité irienne du type Argyll-Robertson et y attache une grande importance diagnostique.

Iridocyclite

Pour Tiscornia, comme pour Borthen et d’autres auteurs, la cyclite est une complication habituelle da l’iritis lépreuse et il serait vrai, cliniquement, de déerire une irido-cyclite plutôt qu’une iritis lépreuse.

La participation du corps ciliaire à la maladie, présente deux caractères importants: il n’est presque jamais pris isolément, mais en même temps que l'iris, et, en outre, les manifestations de ces eyclites, ne sont Jamais ou presque jamais aiguës ; il s’agit donc presque toujours d’irido-cyclite avec exsudats dans la chambre antérieure et précipités à la face postérieure de la cornée (Charamis); insidieusement, il peut s'installer une séclusion pupillaire, ou des opacités de la cornée, du cristallin ou du vitré (Bistis).

Tous les auteurs sont unanimes pour admettre la fréquence de la cyclite.

Rappelons que Borthen constate la présence d’uvéite dans 37 % des cas de lèpre nerveuse et dans 74 % des cas de lèpre tuberculeuse; Vood admet que l’iridoeyelite est la principale cause de cécité chez les lépreux. Patrick Manson admet la possibilité d’iritis et de eyclite primitives.

Santanastaso, dans sa statistique, que nous reproduisons pour donner une idée de la fréquence relative des diverses modalités cliniques, constate de l’iritis dans

les deux tiers des cas de processus inflammatoire (48 fois sur 65 cas); dans vingt-trois cas, paresse, et dans treize cas, rigidité pupillaire. Il à observé fréquemment des dépôts de pigment sur la capsule et à la face postérieure de la cornée; dans vingt cas, de l’atrophie de l'iris; dans quatorze cas, de l’irrégularité pupillaire avec quatre fois de l’anisocorie; dans quatorze cas, du myosis; dans deux cas, des exsudats dans la chambre antérieure; dans deux cas, occlusion et séclusion pupillaires ; dans deux cas petits nodules iriens près de la pupille; dans vingt cas, seulement, les réactions pupillaires étaient normales. La plupart des auteurs rapportent également des observations de séclusion pupillaires.

Presque toujours la cornée ou la zone périlimbique, sont intéressées, en même temps, mais cela n’est pas constant et toutes les combinaisons peuvent s’observer.

Dans ces iridocycelites l’inflammation est de type subaigu, bien que des exceptions aient été signalées et a le même caractère insidieux que les diverses manifestations oculaires de la lèpre. Ces inflammations aboutissent à la séclusion pupillaire, à l’atrophie du tissu irien parfois sans moditications pendant longtemps de l’acuité visuelle.

Il y a lieu de remarquer que des lésions iriennes: troubles pupillaires, adhérences, injection périkératique, s’observent également dans les cas de lèpre nerveuse, mais bien des troubles peuvent, dans ces cas, être mis sur le compte de lésions des filets nerveux, surtout les troubles des réflexes et des atrophies iriennes, rappelant ce que l’on observe dans le tabès.

L’accord est loin d’être fait sur l’origine endogène ou exogène de l’irido-cyclite lépreuse, primitive (de

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Lapersonne, Sabbadini), rarement secondaire (Fernandez), secondaire par propagation d’un léprome du limbe du corps ciliaire et à l’iris (Breda), jamais primitive (Breda), consécutive à des lésions du fond d’æil (Trautas), etc.

Nous ne reprendrons pas cette discussion qui se pose pour toutes les localisations oculaires de la lèpre et où il nous semble que l’origine endogène est certainement prépondérante.

Pour Santanastaso, éclectique, la propagation par voie exogène, est très probable dans la majorité des cas de lésion irienne, mais il y a certainement des cas où il faut incriminer une origine endogène, car, dans certains cas d’altérations iriennes, dans certains troubles pupillaires, la conjonctive, la cornée et le limbe, sont normaux.

Sur soixante-cinq cas, il a pu observer les diverses combinaisons de lésions iriennes avec les autres lésions du segment antérieur : une fois, des nodules iriens sans lésion conjonctivale ni cornéenne, d’autres fois, des lésions iriennes avec conjonctive normale, mais avec infiltration de la cornée, d’autres fois, enfin, des lésions iriennes avec injection périkératique et lésions conjonctivales.

Dans quelques observations, d'énormes lépromes du limbe ou des infiltrations panneuses importantes n’entraînent qu’un léger trouble de la pupille.

Le glaucome secondaire est rare: il est signalé toutefois par José de Jésus Gonzaleb, Patron-Espada, Santanastaso, Wood; nous en avons observé nous-même dans les cas d’iritis ancienne grave, avee séclusion pupillaire. Cette rareté tient, sans doute, à l’hypotonie, résultant d’une uvéite concomitante,

Anatomie pathologique. — Du point de vue anatomique, les examens pratiqués ont montré des lésions diverses dont nous empruntons la description à Santanastaso.

Au stade d'infiltration, il y a des infiltrations légères ou d’autres plus importantes, pouvant être localisées dans la couche superficielle, par exemple, ou dans l’angle seléro-cornéen. Les foyers peuvent être isolés ou groupés.

On peut observer une atrophie des procès ciliaires, dont le stroma peut quelquefois apparaître œdémateux et plus rarement du muscle ciliaire.

Les troubles de répartition du pigment sont très importants: l’épithélimu des procès ciliaires est dépigmenté (Santanastaso, quatre cas), on a, à la fois, migration du pigment et prolifération des cellules pigmentaires du stroma (qui, d’autres fois, sont absentes par émigration). Il est difficile de préciser si ces lésions sont d’ordre irritatif ou disséminatif.

À une phase ultérieure, on constate la présence d’exsudats à la surface de l’iris et du corps ciliaire, exsudats où prédominent les éléments mononueléés.

Dans un stade plus avancé, enfin, la structure du corps ciliaire est méconnaissable, il est entièrement atrophié ou remplacé par du tissu de granulation, les procès ciliaires sont, eux aussi, complètement bouleversés, bien que Calderaro souligne la lenteur de la réaction du corps cihaire à l’infiltration lépreuse.

Au niveau de l'iris, il en est de même, l’infiltration peut être diffuse ou en foyers. Dans ce cas, la localisation peut se faire à la partie postérieure du stroma, près du dilatateur, soit près de la pupille, près du sphincter,

plus rarement en surface. Ces lésions peuvent aboutir à la formation de lépromes, plus ou moins volumineux, pouvant envahir tout l'iris.

L’œdème du stroma irien n’est pas rare. Les vaisseaux, sont, naturellement, augmentés de volume et il y a des néocapillaires.

On peut noter, dans les cas anciens, des adhérences iriennes à la face postérieure de la cornée ou à la face antérieure du cristallin.

Enfin, l’atrophie irienne est extrêmement fréquente.

Dans le cas de Chaïllous, Mlle d’Autrevaux a constaté un endothélium normal, alors que le tissu propre de l’iris était infiltré de plasmocytes et de bacilles, et ces constatations sont analogues à celles faites antérieurement par Morax.

L’iris examiné par Van Lint (in discussion Fave. S. F. O., 1922) était farci de bacilles, bien que paraissant intact à l’examen clinique.

Dans les examens anatomiques portant sur trois globes, Franke a trouvé le maximum des lésions au niveau de l’iris et du corps ciliaire, transformés en un tissu de granulation avec de très nombreux bacilles. Franke et Delbanco signalent des lésions des filets nerveux et de la région avoisinante.

Morax constate (observation V), des lésions oculaires diffuses, prédominant à tout le segment antérieur ct surtout au niveau du corps ciliaire, de la base de l'iris et des couches profondes de la selérotique.

Dans le cas de Doutrelepont et Wolters, les lésions sont aussi très importantes au niveau du corps eiliaire et de l'iris,

me

Kuritz a constaté que l’iris et le corps ciliaire sont bourrés de bacilles de Hansen.

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic différentiel est, ici encore, plus difficile que pour les lésions de la cornée, Il doit s'appuyer sur un examen minutieux au biomicroscope (Vood, Peter, Luther, etc...)

Nous savons que l’inflammation aiguë est exceptionnelle (Santanastaso en rapporte toutefois trois cas), et que presque toujours, le diagnostic sera à faire avec les diverses irido-ceyelites torpides.

Les autres lésions oculaires et les manifestations générales permettront souvent d’affirmer la lèpre, mais dans quelques cas (Chaïllous), la lésion oculaire paraît être la première en date, c’est pour ces cas surtout que l’on doit souligner le caractère insidieux, l’importance de l’atrophie irienne et de la dépigmentation dans les lésions lépreusse; on doit se rappeler que dans l’iritis syphilitique les réactions objectives et subjectives sont plus importantes.

Le diagnostic peut être difficile dans les formes nodulaires ; celles-ci rappellent, en effet, les gommes syphilitiques et les gommes tuberculeuses, un caractère important sera tiré du siège de la lésion : périphérique surtout pour la syphilis, péripapillaire surtout pour la lèpre, les lésions tuberculeuses pouvant siéger un peu partout.

De notre documentation personnelle, résulte l’extrême fréquence de l’iritis au cours de la lèpre; cette iritis peut se présenter sous forme d’iritis à points blanes, visibles à l’œil nu (observation n° XVIT), ou même à lépromes blanes, un peu plus volumineux (observation n° AV). Mais, dans la presque totalité des cas, il s’agit d’une iritis plastique, avee des exsudats, des adhérences,

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des dépôts de pigment oblitérant, parfois complètement, la pupille, pour aboutir à une véritable séclusion pupillaire, avec iris en tomate et glaucome secondaire (observation n° XVII).

La gravité de ces iritis plastiques, est donc considérable.

Mais, ce qui domine l’évolution clinique de ces iritis, c’est leur torpidité, c’est l’absence de réaction inflammatoire habituelle. Sans doute, plusieurs de nos malades nous ont dit avoir eu des « poussées », avoir eu « les yeux rouges », à certains moments et pendant quelques jours, mais à notre examen, nous n’avons relevé aucune iritis aiguë.

Nous avons l’impression que dans la grande majorité des cas le corps ciliaire est intéressé, au même titre que l'iris; nous avons d’ailleurs observé plusieurs cas de dépôts rétrocornéens, mais sans hypotonie appréciable. |

Nous avons observé quelques malades chez qui avaient été pratiquées des iridectomies; de ces observations, il nous paraît que ces iridectomies n’ont pas de résultat définitif, car elles s’obstruent à la longue, par le processus d’exsudation qui continue à évoluer.

Nous voulons aussi attirer l’attention sur l’atrophie irienne que nous avons observée chez presque tous les malades atteints d’iritis et qui paraît conditionner les modifications des réflexes pupillaires.

CRITALLIN

Le cristallin est rarement intéressé dans la lèpre, en dehors, bien entendu, des dépôts de pigment ou des exsudats sur la cristalloïde antérieure; on peut toutefois observer des troubles de transparence dans certains cas d’irido-cyelite.

Quant à la cataracte signalée par plusieurs auteurs (Grossmann, Antonelli), si elle semble bien, dans un grand nombre de cas, n’être qu’une simple coïncidence, elle paraît, dans d’autres cas, être symptomatique de lésions des membranes profondes, d’uvéite notamment.

L’opérabilité de telles cataractes est d’ailleurs certaine ; il y en a de nombreux exemples: Santanastaso a opéré un cas avec résultat satisfaisant.

Rochon-Duvigneaud, a opéré avec succès, le malade de Jeanselme et Morax, mais sans amélioration fonctionnelle.

Trantas a aussi observé une cataracte capsulo-lenticulaire chez un de ses malades et pratiqué sans incident, son extraction. Il rappelle les cas analogues de Carron du Villards (1856) et de Fernandez (1898).

Chez le malade, opéré par le Docteur Bouniol, que nous avons examiné, l'intervention s'était passée sans incident et la cicatrisation et la guérison s’étaient effectués dans les délais normaux.