INTRODUCTION

Les complications oculaires dans la lèpre sont fréquentes et graves; elles sont mal connues en France où fort heureusement les cas de lèpre sont exceptionnels, mais il est important pour les oculistes de les bien connaître; c’est pourquoi nous avons cru bien faire de rassembler dans ce travail, les notions acquises sur ce point et de résumer la plupart des travaux publiés sur cette question.

Notre appoint personnel n’est pas négligeable, puisque, grâce à M. le Docteur Bouniol, oculiste et à M. le Docteur M. Fabre, médecin-chef de la Chartreuse de Valbonne nous avons pu, personnellement examiner trente-et-un lépreux.

Parmi les travaux d’ensemble les plus importants, il faut citer:

— le travail de Bakker, qui insiste sur les différences d’aspect clinique de la lèpre oculaire fréquente dans les pays du Nord, par exemple 75 à 90 % en Norvège, plus rare sous les tropiques: 20 % au Siam; exceptionnelles aux Indes Néerlandaises: Van Driel, de Sumatra, ne voit aucun aveugle sur cinq cents lépreux, et 0,8 % d’aveugle sur trois cent quatre-vingt-dix lépreux.

I1 rappelle qu’on peut invoquer comme explication la fréquence de la lèpre nerveuse sous les tropiques et

le moindre délai de survie, en général, alors que dans les pays du Nord, c’est la lèpre tuberculeuse qui domine ;

le travail de Bistis, qui porte sur dix-neuf lépreux de Scutari et de Constantinople et pour qui, les complications oculaires s’observent dans 68 % des cas, presque toujours bilatérales, débutant huit, dix et quinze ans après le début de la lèpre;

— le travail déjà ancien de Bull et Hansen (1873) qui porte sur deux cents lépreux;

— Je travail très important de Calderaro (1919) ;

— celui de Fernandez, qui n’a pas observé moins de cent cinquante complications oculaires dont trente avec perte totale ou importante de la vision chez deux cent cinquante lépreux et qui, dans son travail si documenté, signale notamment que le noir serait moins sujet que le blanc aux complications oculaires ;

— le travail récent de King, qui estime de cinquante à cent le nombre de lépreux dans les Iles Britanniques et qui, sur quatorze malades qu’il a examinés, en trouve dix porteurs de lésions oculaires, lésions qu’il estime habituellement précoces ;

— le travail de Grossmanu, qui présente un intérêt particulier car il permet d’apprécier l’évolution de l’affection pendant plusieurs années; il a, en effet, en 1901, observé à la léproserie de Langarnes (Islande), cinquante-neuf lépreux dont trente-neuf survivaient en 1904: trente-quatre à forme tubereuleuse, dont dixhuit survivants et vingt-cinq à forme nerveuse, dont vingt-et-un survivants, ce qui montre bien la gravité plus grande de la lèpre tuberculeuse qui est aussi plus agessive, pour l’œil, puisque d’après cet auteur, l’œil serait toujours atteint, à condition que l’affection dure assez longtemps ;

— le travail de Gyotoktu qui, chez trois cents lépreux a constaté 13 % d’aveugles et 73,3 % de sujets atteints de lésions oculaires plus ou moins graves.

— le travail de Kuriks qui a pu observer deux cent trois lépreux dans quatre léproseries et faire des examens anatomiques ;

— l’important ouvrage de Lyder Borthen et Lie qui ont étudié des centaines de malades dans les léproseries norvégiennes ;

et celui de Lyder Borthen sur la cécité chez les lépreux. D’après ses recherches sur deux cent soixantedix-sept lépreux des deux sexes, il constate que la lèpre anesthésique donne, chez la femme, 57,14 % d’aveugles et 14,28 % de borgnes et chez l’homme, 16,31 % d’aveugles; que la lèpre tuberculeuse donne, après cinquante ans, 79 % d’aveugles chez la femme et 100 % chez l’homme; la proportion d’yeux perdus augmentant considérablement avec l’ancienneté de l’affection.

Il classe les causes de la cécité suivant qu’elle survient après des lésions externes, des lésions internes ou des lésions mixtes. Dans le premier groupe, il n’a constaté qu'un cas de cécité par lagophtalmie, le deuxième groupe comprend les cas d’iritis, d’iridocyclite et quelques cas d’uvéite; dans le troisième groupe, il range les leucomes cornéens, les lépromes avec lésions profondes et souvent atrophie du globe.

— Je travail de Moratal qui a examiné la cornée de cent lépreux au biomicroscope;

—le travail de Neve qui porte sur quatre-vingt lépreux de Cachemire dont vingt porteurs de lésions oculaires avec treize yeux aveugles: deux par variole, deux par vascularisation complète de la cornée, deux par

ulcérations cornéennes perforantes, deux par glaucome, cinq par kératoiritis ;

— Je travail de Otchapowski, qui, au Caucase, a examiné vingt-six lépreux atteints: dix-sept de lèpre tuberculeuse, six de forme mixte et trois de forme maculo-anesthésique. Chez ces malades, il à observé quatre cécités bilatérales et cinq cécités unilatérales ; celui de Rubert, qui a observé deux cent cinquanteet-un lépreux et s’est surtout attaché à décrire les lésions du fond d’æil ;

— celui, enfin, si documenté et si complet de Santanastaso, à qui nous avons fait de nombreux emprunts, qui est une excellente revue générale et qui n’apporte pas moins de soixante-cinq observations personnelles, avec une abondante iconographie.

Dans les généralités concernant la lèpre oculaire, nous devons citer les travaux expérimentaux: il sont rares: Calderaro a introduit sans résultat du tissu lépreux dans la chambre antérieure dans le vitré, ou sous la conjonctive bulbaire du lapin et de même, sans résultat non plus, il a injecté une émulsion de tissu lépreux dans la veine auriculaire du lapin. Les tentatives analogues de Maucione ont été aussi inefficaces.

Sabadini, en 1928, est le premier, semble-t-il, qui ait pu obtenir des résultats positifs en inoculant dans l’œil du lapin de l’humeur aqueuse prélevée sur un œil humain lépreux.

Les expériences faites par Guilling et Montastrue, dans le laboratoire de Marchoux, montrent que les rats atteints de lèpre murine, n’ont que très exceptionnelle. ment des lésions du globe oculaire.

Si l’on injecte des bacilles de Stefansky dans la chambre antérieure de l’œil de rats sains, les germes se

En0

multiplient aussi vite que les bacilles de Koch et se concentrent à la base des procès ciliaires.

D'un intérêt considérable nous paraissent être, pour expliquer le mécanisme de pénétration et de début de la lèpre, les travaux expérimentaux de Marchoux et de ses collaborateurs sur la lèpre, chez le rat.

Voici les conclusions auxquelles ils arrivent et que nous citons, in extenso. (& Ann. de l’Institut Pasteur », décembre 1935.) :

( I] résulte de nos expériences :

» 1° I] est possible d’infecter les rats en déposant sur la conjonctive, une goutte d’émulsion riche en bacilles de Stéfansky ;

» 2° Le passage de germes dans l’intimité des tissus se fait par l’intermédiaire de leucocytes qui, par diapédèse, sont attirés jusqu’au bord au moins de la muqueuse, et se retirent ensuite entre les cellules avec les bacilles dont ils sont chargés ;

» 3° Il ne se forme pas de chancre d’inoculation, au point où les bacilles pénètrent dans les tissus. Aucune modification histologique n’en marque le passage;

» 4° L’infection par voie lymphatique se localise d’abord dans le petit follicule qui siège dans le tissu palpébral de l’angle interne de l’œil et, de là, gagne progressivement les ganglions superficiels pour s’étendre enfin à tout le système réticulo-endothélial de l’organisme ;

» 5° Il est vraisemblable que, chez l’homme, quelques bacilles de Hansen déposés par les doigts ou par tout autre agent de transport au contact de l’œil, soient susceptibles, par voie lacrymale, de gagner le tissu

lymphoïde et la pituitaire et d’y former de petits lèpromes ;

» 6° Nos expériences indiquent que la contamination du globe oculaire, si fréquente chez les lèpreux, n’est pas le résultat d’une infection primitive, mais la conséquence lointaine d’une généralisation du mal. »

11 nous faut dire aussi un mot d’une question doctrinale importante, l’origine endogène ou exogène de la lèpre oculaire, qui a fait couler des flots d’encre.

Calderaro expose longuement son opinion en faveur de l’origine exogène et l’avance progressive des lésions de l’avant vers l’arrière du globe oculaire à travers l’épithélium conjonctival et cornéen; ainsi en déduit} certains conseils prophylactiques: éviter de toucher les yeux avec les doigts ou avec des mouchoirs infectés et certains conseils thérapeutiques en faveur de la péritomie.

Contre cette opinion, Trantas montre que la marche inverse, à partir de la choroïde vers l'iris et vers la cornée, a pu être observée.

Franke et Delbanco admettent l’origine endogène, au moins pour les cas qu'ils ont pu examiner histologique ment; les bacilles se localisant d’abord au niveau du corps ciliaire et de là se dirigeant soit vers la cornée et la sclérotique, soit vers l'iris, soit vers les membranes profondes.

Maucione, après Franke et Delbanco admet que l’infection peut se faire soit par voie endogène, soit par voie exogène et il rappelle que dans quelques cas, les lésions des membranes profondes peuvent précéder les lésions superficielles, :

Estotee-

Otchapowski croit que l’infection du globe se fait par les vaisseaux lymphatiques et sanguins à partir des lésions du limbe qui sont, elles, primitives.

Pour Jeanselme et Morax, le bacille de Hansen cause, évidemment, les lésions oculaires, ils attachent une grande importance à la voie sanguine, mais pour eux, elle n’est pas la seule : la preuve en est dans la présence du bacille au sein d’une cornée non vaseularisée ; il faut donc admettre, disent-ils, que ce bacille passe par les voies lymphatiques ou soit transporté par les leucocytes.

Is critiquent l’opinion soutenue par Poncet, par Babès, de l’origine purement exogène de la lèpre oculaire, la lésion progressant d’avant en arrière et prenant successivement tous les constituants du globe par envahissement de proche en proche par le tissu conjonctif et lymphatique sans prendre les voies vasculaire, ni nerveuse (Poncet).

Ils insistent sur le fait que les lésions oculaires ne sont jamais les premières en date dans la lèpre, que quand la conjonctive est atteinte c’est secondairement, à des lésions sous-jacentes; enfin, que dans l’évolution de la lèpre oculaire, c’est habituellement le limbe qui est le premier intéressé (à cause de la richesse vasculaire) [Thomas, Doutrelepont et Wolters]. Ils rapprochent ces faits de ce que l’on observe dans la tuberculose où l’on ne voit Jamais de lésion de l’artère centrale de la rétine.

Disons que, pour notre part, chez tous les lépreux que nous avons pu examiner porteurs de lésions oculaires, celles-ci nous paraissaient être des localisations secondaires à l’infection générale de l’organisme.

La facon la plus simple de les passer en revue est d'envisager suecessivement les lésions observées au niveau de la région oculaire : sourcils, revêtement cutané des paupières, annexes de l’œil, appareil laerymal, puis successivement conjonctives et diverses parties du globe oculaire.