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postérieur. Placée au-dessous du péritoine auquel elle adhère par toute sa face supérieure, la vessie repose sur le diaphragme pelvien par l'intermédiaire de l’urètre pelvien et membraneux. C’est là son moyen de fixité le plus sûr. Le col vésical est fixé à la face postérieure de la symphyse par les ligaments pubo-vésicaux, qui ne sont que la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes. Des expansions fibreuses, émanant des dites lames, fixent son bord postérieur. Enfin, artères ombilicales, ouraque, gaines vasculaires, peuvent jouer accessoirement le rôle de moyen de fixité. En résumé, la vessie de la femme est maintenue en place par la sangle des releveurs au niveau du col, et en arrière par le vagin, dont la fixité est elle-même assurée par le diaphragme pelvien ;

b) L'urètre de la femme, très court, puisque sa longueur moyenne est de 37 millimètres, décrit, de son origine, un trajet presque vertical, à concavité antérieure et supérieure. Son calibre est de 7 à 8 millimètres, mais il peut atteindre 22, 25 et même 30 millimètres (Reliquet). Sa fixité est assurée par ses connexions avec le vagin et le périnée ;

c) Vessie et urètre entrent en rapports intimes avec utérus et vagin ; la vessie est séparée de la face antérieure du col utérin par une lame celluleuse assez lâche et facilement dissociable. Audessous, elle répond à la face antérieure du vagin par l’interméd'aire d'un tissu cellulaire Fiche à la partie supérieure, très serré et très résistant au voisinage du col vésical dans la région qui correspond au triangle de Pawlik. Enfin, urètre et vagin sont solidarisés par un tissu fibreux dense. Nous tirerons plus loin les conséquences de cette disposition.

Mais le fait anatomique essentiel est le suivant : l’utérus et la vessie sont solidaires l’un de l’autre. Si l'utérus s’abaisse, la vessie s’abaisse avec lui ; que lon fixe l'utérus en position élevée, la vessie le suit dans son ascension. A cette solidarité topographique, on peut trouver bien des raisons : ces deux organes sont en partie fixés par deux lames latérales qui vont du sacrum au pubis : les artères et les neris qui se rendent à eux forment comme des cordages auxquels ils sont suspendus. : Cette disposition, de notion courante et banale, est pourtant d'un grand intérêt pratique.

b) Les modifications anatomiques et leur mécanisme

D'une façon presque constante, la vessie et l’urètre sont profondément modifiés au cours des prolapsus génitaux, dans leur

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forme, leur situation, leur dimension et même leur structure. L'examen clinique, déjà, nous l’a laissé entrevoir.

Un fait domine le mécanisme de ces modifications urinaires : le prolapsus est d’abord constitué par une simple procidence de la paroi vaginale antérieure qui entraîne avec elle lutérus dont le col s’hypertrophie, et divers organes pelviens. La paroi postérieure du vagin ne se prolabe que plus tard.

a) La vessie, organe mobile, plastique, accompagne la paroi vaginale dans sa chute. Il se forme, aux dépens de sa face postérieure, un diverticule plus ou moins volumineux, que nous avons déjà cliniquement étudié, la cystocèle. Si lon considère la vessie par sa face endovésicale, ce diverticule nous apparaît analogue au bas-fond de la vessie des vieillards. Lorsque le col utérin s’hypertrophie, éventualité fréquente, il vient parfois écraser ce diverticule jusqu’à rendre sa cavité virtuelle et invisible à l'examen endoscopique. Ce bas-fond se vide mal lors de la miction et l'urine retenue a tendance à s'infecter et à transmettre l'infection aux parois vésicales.

Comment interpréter la cystocèle ? Deux opinions sont en présence : la théorie classique fait dériver la cystocèle du prolapsus de la paroi vaginale qui, mal soutenue, s’extériorise à la vulve. L'autre théorie, défendue depuis déjà longtemps par Vialet et Bonnet, assimile la cystocèle à une véritable hernie qui se produirait à travers une déhiscence de l’hiatus pré-utérin. De cette hypothèse, les auteurs tirent la conclusion opératoire suivante que la colporraphie antérieure ne suffit pas à guérir la cystocèle : 1l faut disséquer la vessie, la réduire, fermer l’orifice qui lui a donné passage, en un mot, pratiquer sa cure radicale.

Dans un grand nombre de cas, la vessie tout entière est ptosée, et au lieu de surplomber la symphyse pubienne, vient se coincer entre elle et l'utérus ; elle ne peut plus, dès lors, avoir son expansion normale vers l'abdomen et c’est, en parti, ce qui explique la pollakiurie.

Dans des circonstances exceptionnelles, la vessie reste en place, et l'utérus, glissant en arrière d’elle, vient se placer au-dessous. Il faut connaître cette possibilité pour éviter, dans les interventions, de blesser la vessie dont les rapports avec l’utérus sont, de ce fait, profondément modifiés.

La capacité de la vessie, envisagée du point de vue anatomique, est très variable. Pour les uns, elle est augmentée (Perré et Barnes).

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Pour d’autres (Courty et de Sinéty), elle ne subit pas de modifications appréciables. Enfin, pour certains (Duplay et Chaput), la vessie serait, au contraire, constamment atrophiée. Mais ces divergences de vue offrent, en réalité, bien peu d'intérêt pratique.

Enfin, la vessie peut présenter toute une série de lésions de nature inflammatoire et que nous avons étudiées avec la cystoscopie. Les ulcérations et même les perlorations dans les organes voisins peuvent se voir ; mais il s’agit, la plupart du temps, de propagation d’ulcérations vaginales qui se produisent très souvent sur ces muqueuses exposées à l'air, soumises aux frottements et à l'action caustique de l'urine.

b) L'urètre, dont l'adhérence au vagin est intime, a tendance à suivre celui-ci dans ses déplacements. Mais l’urètre est amarré à la face postérieure de la symphyse par des trousseaux fibreux assez résistants ; il est donc pris entre deux forces opposées ; il va se couder plusieurs fois sur lui-même dans un premier stade : c’est ce qui lui donne cette forme en « S italique » sur laquelle notre maître le Professeur Agrégé Figarella a attiré l'attention.

Mais les tractions que lui imprime la paroi vaginale deviennent plus fortes que la résistance des ligaments antérieurs ; ceux-ci se laissent distendre et l’urètre, libéré d’attaches antérieures, peut, dès lors, accompagner dans leur chute vagin et vessie. Sa direction se modifie : 1l se dirige en bas et en arrière, en décrivant une courbe particulièrement accentuée au point où 1l traverse le ligament sous-pubien et le muscle de Wilson. Ces déformations expliquent l'extrême difficulté de son cathétérisme.

Au cours de ces tiraillements, l’urètre est soumis à des traumatismes répétés. Sa musculature en souffre particulièrement et surtout son sphincter. Ce dernier présente de petites déchirures qui laissent après elles des cicatrices fibreuses. La muqueuse est très souvent atteinte de lésions inflammatoires banales ; la péri-urétrite est fréquente.

c) Interprétation des faits

La cystocèle que nous avons vue si fréquente, peut, à elle seule, être rendue responsable d’un grand nombre de maux. La rétention qui se fait à son niveau nous explique des symptômes tels que la pollakiurie, la dysurie. En effet, la réduction de la cystocèle avec le doigt atténue ces symptômes et facilite la miction. De la même façon, linlection de l'urine est favorisée et l’on conçoit que la cystite ne soit pas rare. Mais Ja pollakiurie peut exister sans cystocèle :

note

la simple procidence de la paroi vaginale antérieure, forme initiale du prolapsus, peut l'engendrer, grâce aux tiraillements exercés par elle sur la région du col vésical. On a également incriminé la congestion passive de la vessie déplacée, et cette hypothèse cadre bien avec les laits de pollakiurie nocturne que l’on observe parfois.

L'incontinence est déjà plus difficile à expliquer ; en tous cas, les interprétations sont nombreuses. Deux surtout sont à retenir, d'après les travaux parus sur la question et en particulier depuis le rapport de Muret et Rapin au Congrès des Gynécologues et Obstétriciens de Langue Française, en 1937. La première hypothèse est soutenue par Stoekel, qui attribue l’incontinence aux déchirures du sphincter urétro-vésical et aux cicatrices fibreuses qui le parsèment. Pour Muret et Rapin, la paroi vaginale procidente exerce des tractions sur la région postérieure du sphincter qui se laisse ainsi entr'ouvrir. Ils donnent comme arguments l’adhérence intime de la paroi vaginale à la face postérieure de l’urètre dans la région du sphincter et le fait que l’incontinence cesse lorsque l’on empêche, avec le doigt, la paroi vaginale de se prolaber.

Le déplacement brusque de l'utérus tel qu’on l’observe dans les prolapsus aigus par effort, peut amener des coudures de l’urètre et provoquer la rétention d'urine.

Mais, dans certains cas, les lésions ne correspondent pas aux symptômes. Bien souvent une cystocèle volumineuse ne s'accompagne d'aucun trouble ;: des douleurs intolérables, par contre, se voient dans des prolapsus à peine apparents. Force est donc de faire intervenir là un mécanisme fonctionnel nerveux.