II. — L'INTERPRETATION PHYSIOPATHOLOGIQUE

a) Les données de la physiologie normale

De nombreux travaux récents ont précisé les questions concernant la physiologie de la vessie et de l’urètre, et en particulier leur innervation. Ginestié, dans sa thèse, en fait une étude approndie. Nous résumerons ses conclusions.

a) L'innervation de la vessie dépend, par l'intermédiaire des ganglions hypogastriques, de deux grands courants nerveux :

— l’un supérieur, orthosympathique, vient, par les nerîs hypogastriques du plexus interiliaque ou neri présacré de Latarget, et de la chaîne latéro-vertébrale ;

— J'autre, parasympathique, arrive par les neris érecteurs.

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Retenons donc surtout l’innervation exclusivement organovégétative de la vessie :

b) La sensibilité vésicale. — Il en existerait deux sortes :

— la sensibilité fonctionnelle, inconsciente, qui suivrait la voie des neris érecteurs et, par conséquent, appartiendrait au système parasympathique ;

— Ja sensibilité générale, consciente, douloureuse où non, qui passerait par le neri présacré (orthosympathique).

Cette théorie est niée par beaucoup d'auteurs ; il est plus rationnel de distinguer :

— une sensibilité normale qui servirait à la détection de la distension. Le besoin d'uriner normal serait la traduction consciente d’une surpression vésicale ;

— une sensibilité pathologique et douloureuse ; la douleur tirerait son origine : soit au niveau même du muscle vésical contracté, soit de l'appareil sphinctérien urétro-vésical, soit de l’uretère inférieur, Les « stimuli » de cette réaction douloureuse seraient : soit une tension musculaire active (spasme) ou passive (distension), soit des phénomènes inflammatoires (lymphangite, irritation des séreuses).

Il existe deux voies de la sensibilité :

— une voie principale, passant par les nerîs érecteurs et transmettant les incitations sensibles réflexes, l’influx conscient ou inconscient, douloureux ou non ;

— une voie accessoire, passant par les nerfs présacrés et transmettant les incitations centripètes du péritoine et peut-être du col vésical.

c) La motricité vésicale. — D'après les données classiques, linnervation du muscle vésical provient du parasympathique par l'intermédiaire des neris érecteurs. L'innervation du système sphinctérien lisse et strié est orthosympathique, et arrive au sphincter par les neris honteux internes.

b) Interprétation des faits

La complexité même du système nerveux pelvien, lintrication des fibres nerveuses à certains niveaux, et en particulier dans les paramètres, et l'espace pelvi-rectal, nous expliquent À quels trau-

matismes sont soumises ces fibres dans les déplacements de l’utérus. Les ganglions hypogastriques, notamment, situés dans l’épaisseur des ligaments utéro-sacrés, vont être l’objet de tiraillements incessants, dès le début du prolapsus.

Les traumatismes agissent de plusieurs manières : — par tiraillements :

— par élongation ;

— par écrasement.

Imaginons le cas le plus fréquent ; l'utérus s’abaisse progressivement et, sous l'influence de la station debout, des efforts, les fibres nerveuses sont continuellement excitées, comme dans les expériences de physiologie. Les organes vont répondre par des réactions d'irritation ; la pollakiurie, l'incontinence d’urine même ne traduisent-elles pas cette irritabilité vésicale ?

Par contre, lors d’un déplacement brusque d’un prolapsus aigu, par exemple, l’élongation nerveuse qui en résulte entraîne des phénomènes paralytiques tels que la rétention d'urine.

La douleur simple, la cystalgie, peut aussi fort bien s'expliquer par ce mécanisme nerveux, l'hyperexcitabilité vésicale se traduisant, au point de vue moteur, par de la contracture génératrice de douleurs. Mais la douleur peut aussi emprunter des voies sensibles, et nous avons vu que certaines fibres, passant par les nerîs présacrés, conduisent dans le sens centripète les incitations sensibles du péritoine pelvien et du col vésical. L’excitation traumatique de ces neris, par le mécanisme étudié, donnera donc naissance à des douleurs de type extrêmement variés.

Ainsi, ces facteurs sympathiques ne sont pas à négliger dans le déterminisme des manilestations cliniques que nous avons décrites. Ils sont à incriminer surtout dans les cas où n'existe aucune déformation urinaire capable d'expliquer ces phénomènes. Mais, même en cas de grosses lésions urinaires, nous pensons qu'il ne faut pas écarter systématiquement l’idée d’un mécanisme associé, organique et fonctionnel.

Cette interprétation physiologique et nerveuse devrait inspirer des thérapeutiques analogues aux méthodes de Cotte ou de Rochet. Mais il ne faut pas oublier que la cause initiale de ces déréelements nerveux n’est pas une petite épine irritative difcile à

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mettre en évidence. Ce n’est pas, non plus, une lésion incurable, comme certains néoplasmes de la vessie ou de l'utérus propagés au tissu cellulaire et aux ganglions voisins, contre laquelle seul un traitement symptomatique est de mise. C’est, au contraire, une lésion que l’on sait traiter efficacement. Il est donc légitime ici de négliger les thérapeutiques physiologiques et de se contenter des thérapeutiques organiques.