TOLU

Le baume de Tolu s’obtient par des incisions faites dans l’écorce d’un arbre de la Nouvelle-Grenade [Myrospernmm toluifera. — Légumineuses).

Il a l’odeur agréable du benjoin et comme lui est un balsamique indiqué dans les affections des voies respiratoires. On le prescrit en pastilles, et surtout en sirop dit sirop de tolu, servant à édulcorer les potions béchiques ou les tisanes (20 à SO grammes) :

Baume de tolu 50 grammes.

Eau 500 —

Sucre blanc q. s. environ 1000 —

La teinture de baume de tolu est à 1 pour 5 avec l’alcool à 80 degrés.

Le baume de tolu est un médicament anodin, qui peut se prescrire à doses fortes sans aucun inconvénient.

On a fait un opiat balsamique pour les affections gonorrhéiques avec :

Baume de tolu 100 grammes.

Copahii 50 —

Tourteau d’amandes douces Q. S.

F. S. A. ün 6tectuaire, diviser en trente doses, en donner trois ou quatre par jour.

TRACHÉOTOMIE

La trachéotomie, opération fort délicate, consiste dans l’incision de la trachée et l’introduction d’une canule permettant l’accès de l’air dans les voies aériennes. Quelquefois cependant, la trachéotomie est faite, non pas pour permettre l’accès de l’air, mais pour favoriser l’expulsion d’un corps étranger accidentellement introduit dans les voies aériennes. Dans ce cas on ne met pas de canule.

Bretonneau et Trousseau, qui ont vulgarisé la trachéotomie, opéraient lentement, couche par couche, et un peu bas. Cette trachéotomie lente et inférieure rencontre des vaisseaux importants, qu’on ne peut toujours respecter; elle expose aux hémorragies; de plus, la trachée est profonde et moins accessible que dans la trachéotomie supérieure^ pratiquée à partir du cartilage cricoïde. Cette dernière a été accusée de menacer les fonctions du larynx, le séjour de la canule, près des cordes vocales, amenant de la raucité de la voix, etc. Dans quelques cas, on sectionne le cricoïde en même temps que les premiers anneaux de la trachée [crico-trachéotomie), et cela rapidement, en un temps (de Saint- Germain).

Il vaut mieux en général aller moins vite et faire l’opération en deux ou trois temps.

On a proposé l’emploi du theiinq ou du galvano-cautère pour prévenir les hémorragies, mais cela complique inutilement l’opération.

Quant à \ anesthésie chloroformique, elle facilite l’opération en supprimant le spasme laryngé et les défenses de l’enfant.

Pour faire la trachéotomie, on doit avoir : un bistouri droit bien aiguisé, à lame courte ; un bistouri boutonné qui peut servir éventuellement à agrandir la plaie ; un dilatateur qui peut ne pas servir; deux canules de calibre dilférent. Voici les numéros et diamètres intérieurs des canules en usage :

Numéros.

ÜÜO

Diamolres.

Siiûllim. I G - )

Ago.

moins de 15 mois

1 à 2 aus

2 à 3 ans 1/2

3 1/2 à 6 aus G à 8 ans

8 à 15 aus

TRACHÉOTOMIE.

On essaie d’abord l’introduction de la canule la plus grosse ; si elle ne peut entrer, on prend le numéro au-dessous. On se sert de canules doubles qui facilitent le nettoyage. Elles sont munies d’une plaque mobile avec ailettes, pour l’attache des cordons qui seront noués derrière le cou pour maintenir l’instrument en place. On aura également à sa disposition, quoiqu’on ait peu souvent à s’en servir : des écarteurs, des pinces hémostatiques, des plumes d’oiseau pour écouvillonner la trachée, etc. On rendra les instruments aseptiques par l’ébullition préalable.

On opère sur une table, dans une pièce aussi bien éclairée que possible ; avec une bouteille, on fait une sorte de traversin ou billot sur lequel appuiera la nuque du patient : un aide maintiendra et immobilisera la tète ; un autre fixera les membres. L’opérateur, après s’être bien lavé, lave le cou de l’enfant, et cherche les points de repère. 11 s’attache surtout à reconnaître le cricoïde et y fixe l’index de la main gauche pendant que le pouce et le médius fixent bien le larynx. Le bistouri, tenu de la main droite, piquera juste au-dessous de l’index gauche, et une incision de 3 centimètres sera faite sur la ligne médiane ; en deux ou trois temps, 011 arrivera sur la trachée. On la ponctionne en se guidant sur l’index gauche et on continue l’incision par en bas, de façon à admettre l’extrémité dn doigt. On retire alors le bistouri, et on introduit la canule en se guidant toujours sur l’index gauche. Si l’on éprouve des difficultés, on se sert du dilatateur ou môme on agrandit l’incision avec le histouri boutonné, si elle est jugée trop petite. Quand la trachée est en place, on entend un bruit spécial, distinct du sifflement ordinaire, et nommé bruit eamdaire. On noue alors derrière le cou les cordons destinés à maintenir l’instrument en place. Puis on fait la toilette de l’enfant. On entoure son cou d’une cravate de mousseline destinée à filtrer l’air et à écarter les poussières de la plaie trachéale.

Accidents opéuatoiues. — La recherche des points de repère est parfois difficile chez les enfants gras, œdématiés; l’incision peut être trop petite ou trop grande ; dans le premier cas, la canule ne jieut être introduite ; dans le second, il y a des hémorragies et l’instrument est mal fixé, h' hémorragie est plus ou moins abondante; elle s’arrête d’ordinaire après le placement de la canule.

Elle est capillaire ou veineuse, rarement artérielle. Au besoin, on pincera les vaisseaux sectionnés. On peut faire des fausses

routes, la canule pénétrant dans le tissu cellulaire, entre les aponévroses, au lieu de s’enfoncer dans la trachée. Dans les cas d’incision trop grande, on peut avoir de V emphysème sous-cutané. Les incisions irrégulières, latérales, rendent très difficile l’introduction de la canule. La trachée a pu être perforée de part en part. asphyxie, la mort apparente peut se produire pendant l’opération; il faut se hâter de terminer l’opération, faire la respiration artificielle et les tractions rythmées de la langue.

Suites. — Quand l’opération a bien réussi, l’enfant est soulagé, respire bien, s’endort d’un sommeil calme; mais on ne saurait se prononcer sur l’issue de la maladie avant trois ou quatre jours. On consultera la température, la respiration, l’expectoration. La fièvre du premier jour n’a pas de gravité, celle du troisième ou quatrième jour est d’un mauvais pronostic; si la respiration ne. dépasse pas 30 par minute, c’est un bon signe ; si elle monte à 50, 60, cela est fâcheux. L’écoulement d’un liquide sanieux, grisâtre, par la canule, est inquiétant. Si le bruit canulaire est sec, serratique, s’entendant à distance, la situation laisse peu d’espoir.

On peut observer l’inflammation, l’infection de la plaie, le sphacèle superficiel ou profond, les abcès du médiastin, les ulcérations trachéales, l’érysipèle, la diphtérie de la plaie. Mais la complication la plus commune et la plus grave est la hroncltopneumonie qui enlève la plupart des opérés. Comme complications tardives, il faut ajouter l’aphonie et les rétrécissements de la trachée.

La trachéotomie étant faite, il ne faut pas abandonner le traitement général de la diphtérie, au contraire. On fera de nouvelles injections de sérum si la première n’a pas eu .son plein effet. On alimentera le malade avec du lait, des crèmes, des purées; on le stimulera avec un vin généreux, une potion au cognac et à l’extrait de quinquina.

Le traitement local ne sera pas négligé. On enlèvera et on nettoiera avec soin la canule interne; on fera tomber dans la trachée quelques gouttes d’huile mentholée à 1/40 ou 1/20,

Suivant que les mucosités seront plus ou moins abondantes, on retirera la canule interne toutes les deux ou trois heures. Au bout de vingt-quatre heures, on change la canule externe et on la remplace par une autre du même calibre. Ce changement sera répété tous les jours ; il permettra de panser la plaie, de favoriser

TRACHÉOTOMIE.

l’expulsion des fausses membranes. On essaiera d’obturer l’orifice de la plaie, pour voir si l’air passe par le larynx. Avec la sérum- Ibérapie, il n’est pas rare de constater le retour de la perméabilité laryngée dés le deuxième ou troisième jour.

On peut enlever la canule après trois ou quatre jours ; autrefois, il fallait attendre six, huit, neuf jours. Quand la canule a été enlevée, l’enfant doit être l’objet d’une surveillance étroite pour parer aax spasme laryngé qui peut inopinément survenir et obliger de réintroduire la canule. On fait un pansement antiseptique et la cicatrisation est rapide. Quelques enfants ne peuvent se passer de canule [canulards) sans être menacés d’asphyxie. Les causes qui empêchent ou retardent l’ablation de la canule sont ; le spasme laryngé^ V adénopathie bronchique^ le rétrécissement de la trachée, la production de bourgeons charnus, de laryngite sousglottique, etc.

Indications. — La trachéotomie, la seule opération admise autrefois contre la diphtérie larjmgée, a perdu beaucoup de terrain depuis l’avènement de la sérumthérapie. Ce terrain a été gagné par le tubage (voyez ce mot). Cette dernière opération, exigeant la présence constante d’un aide expérimenté, ne peut se faire à la campagne, et doit en ce cas céder le pas à la trachéotomie. La trachéotomie sera faite encore dans tous les cas où le tube n’a pu être placé dans le larynx, où il n’a pas produit de soulagement, où il a été obstrué, rejeté plusieurs fois; dans les cas enfin, où le tube ne peut être enlevé sans asphyxie de l’enfant.

Les indications de la trachéotomie dans le croup se sont donc restreintes ; mais elles n’ont pas disparu.

La trachéotomie est indiquée dans les corps étrangers des voies aériennes; elle est indiquée dans les papillomes du larynx; l’enfant, condamné à porter une canule pendant des mois ou des années, verra ses polypes s’atrophier et disparaître par suite du repos forcé et absolu de l’organe.

Le moment opportun pour intervenir dans le croup n’est pas toujours facile à apprécier. Sans attendre l’asphyxie complète et la mort apparente, il ne faut pas se presser d’opérer, surtout si l’enfant a reçu une injection de sérum. Il faut temporiser et combattre le spasme par les enveloppements froids du thorax, les narcotiques, les inhalations et pulvérisations, pour donner au sérum le temps d’agir. Avec de la patience et en ne se départant

pas d’une étroite surveillance, l’opération pourra être non seulement différée, mais écartée. Mais s’il y a des accès répétés de suffocation, du tirage sus-sternal et abdominal permanent, il faut opérer. Il n’est jamais trop tard pour opérer, mais il ne faut pas trop remettre une intervention depuis longtemps indiquée, car l’enfant perd d’heure en heure ses forces et sa résistance.

D’après Barthez, si le croup est infectieux, il faut opérer à la seconde période (période des spasmes) ; s’il n’est pas infectieux, il faut attendre la tin de cette seconde période.

Les contre-indications, qui d'ailleurs ne sont pas absolues, sont relatives à l’âge de l’enfant (moins de six mois), à la gravité de l’infection (faciès terreux, adénopathies cervicales), à la bronchite membraneuse concomitante, à la broncho-pneumonie, à la rougeole (croup-secondaire).

Résultats. — Avant le sérum, on sauvait un enfant sur S ; avec le sérum, on en sauve 3 sur S. La proportion des succès était en raison directe de l’âge. Archambault donne les chiffres suivants ;

1 à 3 ans

5àG —

Au-dessus de G ans

1 guérison sur 9,37 1 — 4,68