TRAITEMENT

THERAPEUTIQUES ANCIENNES

L'histoire des méningites à Bacille de Pfeiffer chez le nourrisson se confond avec celle de son Traitement.

Nous rappelons plus loin les anciens sérums spécifiques. Le premier semble dû à Wollstein en 1911.

On a utilisé, parfois avec succès : le sérum antiméningococcique, le sérum de convalescent, un autovaccin.

Neal (1934) insiste sur l'intérêt qu’il y a à vider les méninges par des ponctions lombaires répétées. Ce « Washing out», dit-il, permet l'élimination des toxines et influence favorablement l’évolution de la maladie. Il aurait appliqué cette méthode plusieurs foïs avec succès.

Ceci est à rapprocher du « drainage sous-arachnoïdien continu » de H. A. Shibley (1936), au moyen de sondes maintenues en place pendant une durée variable de 4 à 15 jours. L'auteur y associait un autovaccin.

La mortalité, à cette époque, était entre 90 et 100 %.

SULFAMIDES

Au début de la sulfamidothérapie, les méningites à bacille de Pfeiffer étaient considérées comme ne réagissant pas à cette nouvelle thérapeutique. Et de fait, découvrir ce germe dans le L.C.R. d’un malade équivalait à un arrêt de mort à peu près fatal.

Les premiers essais cliniques, en France et à l'Etranger, ont fourni un démenti partiel à cette croyance, Selon Gernez et Huriez (1942), on pouvait obtenir 85 % de guérisons par ce traitement. Mais il faut se souvenir que les statistiques de guérison sont toujours beaucoup moins bonnes chez le nourrisson, et c’est seulement ce qui nous intéresse ici. Pour Martin, Roux, Mme Roux, Mlle Bourcart (1941,

in thèse Varliette), les décès atteignent encore 86 % avant 2 ans. Mouriquand a huit échecs, sur huit cas (1945).

Cette thérapeutique mérite-t-elle cependant d’être encore retenue ? Oui, dans certaines conditions. Nous y reviendrons plus loin. Son étude est donc justifiée ici.

EXPERIMENTALEMENT.

In vitro, les sulfamides inh:bent la croissance du bacille de Pfeiffer à la concentration de 1 p. 10.000 (Bliss, 1937). Il pousse sûrement à la concentration de 1 p. 1.000 (Martin).

Chez l'animal. — Selon Provitsky (1937), le « Prontosil seul » est capable de diminuer légèrement la mortalité d’un groupe de souris inoculées avec le bacile de Pfeiffer.

— Pittman (1939) expérimente différentes doses chez la souris :

1 mgr de sulf. par kg de poids —> pas de survie.

De = » > > —+> surv. ds 20 à 40% d.cas.

LS >, » SR SE) A0 à 80% »

6 >» S » SU NS 70à 100% »

— La sulfadiazine est active contre le bacille de Pfeiffer in vitro et chez l’animal d’après Van Lookeren.

Dose. — « L'expérience confirme la nécessité d’obtenir de fortes concentrations » (Jacobson). Des examens répétés de la sulfamidémie sont donc indispensables si on veut diriger au mieux la conduite du traitement, Il faut arriver à des concentrations supérieures à 6 mgr. pour 100 cc. de sang (Germez et Huriez). Un taux de 22 mgr. pour 100 ce. de L.C.R. a paru insuffisant à Martin dans un cas. Ce résultat est obtenu avec des doses variables de l’ordre de : 0,15 à 0,25 centig. par kg (J. Van Lookeren) ; 0,50 centig. par kg (C. Gasser).

Mais ces doses sont modifiées selon le sulfamide choisi.

Choix du Sulfamide. — Le Dagénan a donné deux échecs à Pittman, avec des doses cependant assez élevées, dans le premier cas : 2 gr. par jour à 10 mois ; 1 gr. 50 à 24 mois. Un succès à Roche avec 3 gr. à 17 mois, Nous n'avions pas hésité à utiliser 3 et 4 gr. par 24 heures de Soludagénan,

too

chez nos malades âgés respectivement de 11 et 5 mois. Mais dans l’un et l’autre cas, il s’agissait de formes graves (Marie-France P... est morte après 24 heures de traitement).

Jacobson (1946) recommande lui aussi la sulfapyr:dine ; éliminée plus lentement que le sulfathiazol, elle donne des concentrations plus élevées à dose moindre, et les effets toxiques secondaires sont considérablement réduits.

Ce même sulfamide a permi à Hamilton d'obtenir une guérison clinique et biologique rapide chez une fillette de 2 ans, à hémoculture positive, sans dépasser 1 gr. 50 par jour.

Chez le nourrisson, la sulfapyridine se donne à la dose de 0,20 centig. par kg (Gernez). Celà nous paraît insuffisant,

Avec le sulfathiazol, Cathala a guéri un enfant de 20 kg avec 6 gr par jour (0 gr. 30 par, kg).

Il faut en effet accorder la préférence aux sulfamides les mieux tolérés, et qui permettent ainsi d'obtenir les plus fortes concentrations avec un minimum de dangers.

D'où la préférence des auteurs actuels pour la sulfadiazine ou la sulfaméthyldiazine, qui peut se donner à la dose de 1 gr. 50 par kg. A condition que l’enfant soit âgé au moins de 24 mois, et que le traitement ait été précoce, iè pronostic paraît favorable à Van Lookeren. Le fait est confirmé par M. L. Blumberg (1945) : il traite 11 malades avec divers sulfamides, associés ou non à la sérothérapie. I! n’observe que deux décès parmi les sept qui reçurent sulfapyridine ou sulfadiazine ; quatre décès chez les quatre autres, En particulier, deux malades traîtés par la sulfadiazine furent les seuls à guérir sans traitement adjuvant.

Martin considère que l’adiazine doit être employée à des doses fortes, presque toxiques, d’au moins 1 gr par kg (Soc. de Péd., 17-12-46).

Il est d’ailleurs possible et même recommandé d’associer divers sulfamides, ou de changer de produit au cours du traitement, si celà paraît nécessaire (Gasser).

Voies d'introduction. — Toujours les mêmes.

La voie intrarachidienne ne permet l'emploi que de fai-

ns UT

bles doses, à cause des concentrations permises (0,85 p. 1.000). :

La voie intramusculaire est un adjwvant précieux en cas de vomissements. On utilise pour celà la sulfapyridine, car la sulfathiourée serait d'élimination trop rapide et ne permettrait pas le maintient d’une haute sulfamidémie.

Durée. — Une durée suffisante du traitement est indispensable. La cellule de Nageotte et la leucocytose rachidienne doivent être redevenues normales (Jacobson). Il ne faut pas perdre de vue qu’avec le bacille de Pfeiffer, les rechutes sont particulièrement fréquentes, d'autant plus que le germe se trouve dans la circulation sanguine.

En conclusion, si on ne dispose que de produits sulfamidés, on peut cependant espérer une guér son, même chez le nourrisson. Tous les efforts doivent être faits pour obtenir une sulfamidémie importante (la contrôler au laboratore), et le traitement doit être poursuivi très longtemps.

Mais nous allons voir que les sulfamides présentent surtout un réel intérêt lorsqu'on les utilise en association avec l'un ou l’autre des médicaments suivants.