CHAPITRE PREMIER

Le fait que les cancers digestifs peuvent donner des métastases sur les ovaires a été longtemps méconnu. Il ya encore peu d'années, ces cancers ovariques étaient considérés comme de simples coïncidences. 2

On en trouve à peine mention dans les ouvrages classiques. Dans la dernière édition de la Gynécologie de Pozzi, on lit pourtant: « La connaissance de l’épithéliome ou carcinome secondaire de l'ovaire est de date récente. Les carcinomes. qui se généralisent le plus souvent à l'ovaire, sont les carcinomes de l'utérus; la propagation se fait soit par voie directe, soit indirectement par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques. On a publié également des observations de carcinomes métastatiques de l'ovaire, secondaires à des carcinomes de l’estomac, de l'intestin et nême à des cancers du sein. »

Les travaux d'ensemble, sur cette question, datent de moins de dix ans; mais on trouve déjà dans un travail de Dittrich (1848) un cas de squirre des ovaires formant de grosses tumeurs et « combiné » avec un cancer de l'estomac. Rokitansky (1861) dit que le cancer médullaire

de l'ovaire est le plus souvent une tumeur primitive, mais, qu'il peut être combiné avec un cancer d’autres organes parmi lesquels l'estomac et l'intestin. Virchow (1864), dans son Traité des tumeurs, indique, à propos des sarcomes de l'ovaire, qu’ils peuvent se présenter en même temps que d’autres tumeurs analogues, notamment de l'estomac, et il ajoute: « Il est alors plus tard impossible de reconnaitre quel organe a été le point de départ primitif de l'affection. »

Dans le traité des Maladies de l’Estomac de Brinton (1867) les métastases ovariques sont déjà signalées ; après avoir dit que le foie est le plus souvent atteint, il montre que sur 431 cancers de l'estomac, l'ovaire fut envahi 6 fois. Waldeyer (1867) rapporte un cas où, « à côté d’un cancer de l'estomac, il y avait une tumeur des deux ovaires ». Léopold (1874), faisant une statistique des tumeurs solides des ovaires, note plusieurs cas de coexistence de ces tumeurs avec des cancers digestifs ; il recherche même. comment on peutsavoir quelle est la tumeur primitive et, se basant sur l’évolution clinique, il semble admettre que les symptômes du début appartiennent à la tumeur primitive ; il ajoute, d’ailleurs, que cela a à peine quelque importance pratique (!).

Parmi les observations isolées et déjà anciennes, nous citerons celles de Cohnheim (1877), Ozenne (1880), Polaillon (1881), Eulenburg (1886).

Dans la thèse de Poupinel (1885) nous trouvons plusieurs observations, envisagées d’ailleurs à un point de vue différent de celui qui nous occupe : sur 121 cas de kystes mucoides (?) de l'ovaire il y eut généralisation 6 fois à l'estomac, 5 au rectum, 1 au gros intestin, 7 au foie.

Schrader, Scholz (1886), recherchant les métastases du cancer gastrique rapportent des cas de métastases ovariques. Mais il semble bien que ce soit Bücher (1893) qui a le premier insisté sur ces faits; il dit nettement que « les cancers bilatéraux des ovaires sont le plus souvent secondaires.. et surtout à un cancer de l'estomac » etil rappelle un certain nombre de cas observés jusqu'alors.

Dans les sociétés savantes, la question n’est pas discutée à fond ; pourtant à la Société royale de Budapest (1896), à l’occasion d’une observation de Fleichmann, Temesvary dit avoir réuni 300 sarcomes de l’ovaire dans la littérature coïncidant avec des cancers d’autres organes et avoir trouvé 3 fois un cancer de l'estomac et 1 fois un cancer du rectum.

En France, un certain nombre de communications à la Société anatomique ou à la Société de chrirurgie à Paris ne provoquent pas de discussions importantes. À propos d’une observation de Picqué (1899), Pozzi ajoute : « Iya souvent coïncidence entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne chez le même sujet Verneuil avait insisté sur ce fait, etappelaitcela « diathèsenéoplasique. » En19014, l'observation de Le Dentu provoque une série de questions de Quénu qui dit avoir observé 2 cas de tumeurs ovariques secondaires à des cancers de l'estomac.

Nous ne trouvons pas de discussion, sur ce point, quand la Société de chirurgie de Paris s’est occupée en 1902- 1903 des «néoplasmes associés » sauf la réflexion de Quénu : « Au point de vue de la’ pathologie générale, la coexistence de kystes et fibromes me paraît d'une médiocre importance, d'une importance moindre en tous cas,

que celle de lassociation de kystes ovariques avec des

tumeurs épithéliales d’autres organes, tels que le sein, l'estomac ou le gros intestin dont le type est différent. »

Cependant, des revues importantes paraissent sur la coïncidences de cancer des ovaires et de cancer du tube digestif. En 1901, Krauss, Lamparter rapportent une série d'observations personnelles, Schlagenhaufer réunit 82 cas dont plusieurs personnels ; puis viennent les travaux de Lamparter (1901), Rômer (1902), Glockner, Omori, Papaïoannou, Lokyer(1904),la discussion du congrès de Kiel(1905) avec J. À. Amann, Fromme, Hofmeier et, plus récemment, on trouve Goullioud (1907), Stickel (1907) Engelhorn (1907), Gobiet (1909), Flaissier (1909) Franz Cohn (1910).

Il y a en somme peu de travaux en France, sauf l’observation de Gouilloud, les indications des thèses de Leriche et Dreyfus et la thèse plus récente de Flaissier, de Lyon.

Ce n'est que tout dernièrement, au congrès de Toulouse (1910), que ces faits sont signalés dans le rapport de Mériel sur les tumeurs solides de l'ovaire.

A cette occasion, notre maître M. le Professeur Hartmann a apporté une observation très caractéristique qui a été le point de départ de notre travail. L'examen méthodique de cette malade a conduit à un diagnostic précis, avant l'opération, d'autant plus que nous recherchions des cas de ce genre sur les conseils de nos maîtres MM. Hartmann et Lecène, et que les auteurs allemands semblaient bien montrer que ces coexistences de cancers. ovariques secondaires ne sont rares que parce qu'on ne pense pas à les rechercher.

Nous rapportons d’abord en détail cette observation :

Cancer du pylore et des deux ovaires, castralion abdominale sublotale, gasto-entérostomie postérieure. Un mois plus tard pylorectomie, guérison.

OBSERVATION. — Ba..., 38 ans, entrée Le 29 avril 1910 à l'hôpital Bichat, pour vomissements et douleurs abdominales.

Le début des troubles gastriques semble remonter à plusieurs années : c’étaient alors des crampes d'estomac survenant à des intervalles réguliers.

Les accidents s’accentuèrent à l’occasion d'une grossesse il y a 6 ans : au début de cette grossesse, il y eut d’abord des douleurs gastriques avec vomissements surtout à la fin de la journée; diminution de l’appétit et vomissements peu abondants, alimentaires ou aqueux, survenant dès l’ingestion d'aliments, presque quotidiens. À la fin de la grossesse, ces vomissements n'ont plus lieu quele matin sous forme d’une petite quantité d’eau. Après l'accouchement, qui fut normal, les symptômes s’amendent, et il ne persiste que quelques douleurs à l’occasion de fatigues ou d’excès de nourriture.

Le régime ovo-lacté et le séjour à la campagne pendant 6 mois l’améliorent sensiblement.

Pourtant, depuis 5 ans, la malade a souffert de crises douloureuses survenant très irrégulièrement le matin, le soir ou même la nuit, mais le plus souvent vers 4 ou 5 heures du soir: sensation de tiraillements dans la région épigastrique obligeant la malade à se plier en deux, calmée par l’ingestion d’une petite quantité de liquide et terminée parfois par l'expulsion d’un peu de liquide légèrement salé, de saveur non désagréable. ,

En outre, certains aliments, réputés indigestes, étaient suivis de pesanteurs amenant le vomissement vers 5 heures de l'après-midi.

Le même état se maintient avec une assez bonne santé jusqu'en novembre 1909. A cette époque, aux douleurs s'ajoutent des régurgitations aigres, acides, très désagréables. De plus, les règles,normales jusqu'alors, deviennent plus fréquentes et la malade maigrit de 3 kilogrammes.

À Noël, la malade consulte dans le service, nous constatons, en

n di

même temps qu'un estomac dilaté, clapotant, la présence d’une tumeur abdominale et conseillons une opération.

La malade refuse et se fait traiter en ville par un médecin pour cette tumeur dont elle avait, du reste, constaté la présence dans le côté gauche du bas-ventre, dès le mois de septembre 1909. Les règles deviennent plus fréquentes, apparaissent deux fois dans le . mois, sans douleur et sans modification dans leur couleur.

Le médecin fit tous les deux jours une injection hypodermique de... ? dont la malade se trouva bien, et elle engraissa.

Ce traitement fut cessé il y a 15 jours environ et les vomissements alimentaires reparurent : abondants, survenant tous les deux jours après le repas du soir, vers 9 heures. La malade remarque dans un de ces vomissements un débris alimentaire (pelure de pomme cuite) ingéré deux jours auparavant.

I ya 8 jours, quelques douleurs dans le bas-ventre, puis, il y a deux jours, subitement, sans raison apparente, une douleur dans la région inguinale gauche, irradiant dans les lombes ; douleur continue, durant de 10 heures à minuit, qui ne futpas calmée par le repos au litet fut suivie, au bout d’une demi-heure, d’un vomissement alimentaire abondant très acide. Après vingt-quatre heures de diète, elle entre à l'hôpital.

Iabituellement constipée, elle a eu quelquefois des débâcles de

diarrhée, mais sans selles noires, jamais d’hématémèse, appétit conservé.

. Depuis son entrée, la malade n’a pas vomi, mais a éu deux crises analogues à celle qui l'a amenée à l'hôpital, survenant le 29 à 10 heures et le 30 vers 11 heures du matin et durant une heure environ.

2 mat 1910. — Femme très amaigrie. Sur le thorax, on note une dépression, surtout marquée à droite et correspondant aux côtes. Au-dessous de l’appendice xyphoïde la paroi abdominale est déprimée; par moments, ils’y forme une voussure, que la malade remarque, et, en ce point, on voit une tuméfaction subissant des mouvements d'expansion et d’affaissement (ondulations péristaltiques).

Abdomen. — Légère circulation collatérale du côté droit. La percussion dénote une sonorité tympanique dans la région épigas-

trique jusqu'à l'ombilic. La matitéhépatique n’est pas augmentée. À la partie inférieure de l'abdomen. il ÿ a une zone limitée parune ligne àconvexitésupérieure, atteignantsensiblement l’ombilic, débordant de 3 à4 travers dedoigt dechaque côté de la ligne médiane; on palpe à ce niveau une masse ovoide, à grosse extrémité droite, à surface lisse, légèrement bosselée; son bord gauche est arrondi, le bord droit est tranchant, le bord supérieur présente une encoche à gauche et au-dessous de l'ombilic, consistance ferme du côté gauche, beaucoup plus dure à droite.

Dans la région épigastrique, il n'y a aucune résistance, et on constate seulement un clapotement très net.

Le toucher vaginal donne les renseignements suivants

Le col ést dirigé en bas, en arrière et légèrement à gauche ; ilest mou dans toute sa partie inférieure, un peu plus dur du côté gauche: dans sa partie moyenne, il y a une zone de dureté ligneuse se continuant avec le corps , l'orifice, à direction transversale, largement perméable pour l'extrémité de l'index, permet desentir, sur la paroi postérieure du canal cervical, une très petite nodosité.

Le cul-de-sac latéral gauche, souple, non douloureux est assez profond; à droite on sent le prolongement d'une masse qui occupe le cul-de-sac postérieur.

Dans ce cul-de-sac postérieur, il existe une masse qui, difficilement séparée du col à droite, en est séparée à gauche par un sillon très net ; elle bombe dans le Douglas, sous forme d’une petite orange dont on sent mal les limites à droite et qui se prolonge à gauche vers une autre petite tumeur, qu'on atteint très haut. Le toucher détermine de la douieur dans le cul-de-sac postérieur.

En position élevée du bassin, la tumeur se dégage de l’excavation, vient occuper la région ombilicale; on constate alors qu'il reste dans l’excavation, en arrière et à droite du col, une tumeur dure, formée de plusieurs lobes, dont l'ensemble atteint le volume d'une petite mandarine et qui semble tout à fait indépendante de la grosse tumeur laquelle a filé vers l’ombilic. En explorant avec un peu de soin cette masse, on constate que l’une des indurations (celle située à gauche de la ligne médiane) correspond

au corps de l'utérus rétrofléchi et que la masse principale, à

droite, se continue vers la partie interne de la fosse iliaque droite.

Ayant fait prendre la veille un potage contenant un peu de carotte, nous faisons le matin à jeun le cathétérisme de l’estomac et retirons 210 centimètres cubes de liquide ayant l'aspect d'une bouillie grisâtre contenant des débris de carottes parfaitement reconnaissables, l’odeur est faible, la réaction acide ; on y constate des peptones, de l'acide chlorhydrique libre, de l'acide lactique, pas d’acide butyrique, pas de pigments biliaires, ni de sang.

L’acidité totale — 1,295 ; chlore total — 4,93.

Après lavage de l'estomac, nous faisons prendre un repas d'Ewald, qui est retiré au bout de 60 minutes et analysé par M. Fabre, interne en pharmacie,

Volume avant filtration, 370 centimètres cubes ; après filtration, 290 centimètres cubes.

Aspect avant filtration : bouillie blanchâtre, visqueuse, filtrant difficilement. ;

Aspect après filtration : liquide clair.

Réaction acide au tournesol.

Odeur nulle.

Réactions qualitatives :

Acide chlorhydrique libre. . . . . Présence faible Acide lactique Ro Een ER APS PESTE Acide-butyriquer. 4 Usa ER Pres ph ACIde ACÉLIQUE 0e. I ETES CRE Pirments billairést, 1/20). HPONCNAMEREN En

Sang a DAS MEL NE DNSe RO NEA TNE

Produits de transformation de matières amylacées — présence d’achroodextrine.

Produits de digestion d’albuminoïdes — présence des peptones.

Analyses quantitatives

ANTON T1 Chlore combiné = 2,66 H — 0,04