FM

CN 024 H+C —0,178 T F — 4,4 A—H d SUN ET —(),90 Maltose 12 ,10

Après insufflation, l'estomac descend un peu au-dessus de l’ombilic.

Examen des urines. — Quantité 500 centimètres cubes ; D — 1.018 ; réaction acide ; dépôt peu abondant; traces d’albumine ; Présence d’indoxyl urinaire et d’urobiline.

Par 24 heures : azote total — 5,65 ; urée — 11 gr. 70;

Azote uréique — 5,37 ; chlorure en NaCI — 472 ;

Phosphates en P?0* — 14,55; acide urique et corps xanthiques — 0,36.

Le dépôt contient de l'urate de soude et des cellules épithéliales.

Rien à signaler du côté du cœur ni des poumons.

Antécédents personnels. — Mariée, a eu deux enfants vivants, qui sont bien portants. Pas d’avortements. À eu la fièvre typhoïde à 22 ans.

Antécédents héréditaires. — Le père bien portant, a 77 ans: mère morte cardiaque, a eu quatre frères et trois sœurs em bonne santé.

Opération. — Le 13 mai 1910, ablation des tumeurs ovariennes, de l’utérus et gastro-entérostomie par M. Hartmann.

Incision médiane au-dessous de l’ombilic ; il s'écoule une petite quantité de liquide citrin et, en relevant l'épiploon non adhérent, nous voyons une tumeur à contours arrondis, ferme, de coloration brurnâtre.

L'incision est immédiatement agrandie vers le pubis, sans cependant atteindre ce dernier. Des écarteurs sont placés, nous amenons la tumeur au-dehors. Son pédicule se détache à gauche de l'utérus, il est tordu en sens inverse des aiguilles d'une montre. Pour le détordre, nous devons faire deux tours dans le sens

METZGER. 2

des aiguilles d’une montre ; cette torsion, qui forme un pédicule plus gros qu'un cordon ombilical, n’est pas serrée. On place des pinces en dedans et en dehors el on enlève la tumeur,

A ce moment, nous voyons qu'à droite existe sur l’ovaire une deuxième tumeur, également dure, un peu mamelonnée et sans adhérence, tombée en arrière du ligament large. Ablation de cette tumeur et amputation subtotale de l'utérus, péritonisation. Opération régulière.

Nous agrandissons alors Pincision par en haut, dépassant large: ment l'ombilic. La région pylorique est le siège d’une tumeur de coloration blanche qui s'étend sur la portion voisine de l'estomac et semble mobile. Pour ne pas prolonger l'opération, nous nous contentons de faire une gastro-entérostomie postérieure.

Suture en 3 plans, dans la partie sous-ombilicale de l'incision,

n 2 plans au fil de bronze dans la partie sus-ombilicale.

Durée totale { heure 5.

Examen macroscopique des tumeurs. — La tumeur droite a le volume d’une grosse orange, elle ést lobulée, Son tissu est blanc, assez uniforme à la coupe. La tumeur gauche a le volume d’une tête de fœtus à terme ; elle a le même aspect que celui du côté droit, mais sur une coupe elle est ecchymotique dans la plus grande partie de son étendue.

Suites opératoires. Le lendemain de l'opération, la température monte à 38°2 le matin, à 38°4 le soir, le. pouls restant à 90 ; les jours suivants, elle redescend progressivement pour atteindre: la normale et y reste à partir du quatrième jour.

Le douzième jour, ablation des fils.

La malade, qui n’a jamais vomi et a été alimentée dès le lendemain de l'opération, reprend rapidement des forces, son état s'améliore considérablement. Aussi décidons-nous de pratiquer une deuxième opération pour enlever la tumeur pylorique.

Lé 14 juin, pylorectomie par M. Hartmann, sans’ incidents, Ferméture de la section gastrique et de la section duodénale, réunion de la paroi à un seul étage avec des fils de De laissant un point ouvert pour le passage d’un drain.

“Le 15 juin, la température monte à 38°3 le matin, à 38°6 le

soir. On fait un lavage de l'estomac, qui ramène un peu de sang et des débris de caillots. ;

Le 16 juin la température est retombée à la normale, on retire le drain. À partir de ce moment, tout va bien et la malade quitte l'hôpital, guérie, le 4 juillet. :

Examen microscopique. — L'examen microscopique fait par M. Lecène a porté :

1° Sur des fragments des deux tumeurs ovariennes ;

2° Sur la tumeur pylorique.

1° Les fragments prélevés sur les deux ovaires montrent tous la même structure histologique (PI. IL.) :le stromafibreuxdel'ovaire est complètement infiltré par un très grand nombre de cavités tubulées, ressemblant à des tubes glandulaires et tapissées d’un épithélium cylindrique assez régulièrement disposé : dans la lumière de ces cavités tubulées, on voit parfois des cellules épithéliales des- -uamées, à protoplasma gonflé, homogène, à noyau peu apparent. Dans l'épithélium de revêtement des pseudo-tubes glandulaires, -on trouve très souvent des figures de caryokinèse atypique. En dehors du stroma fibreux il n'existe plus trace d'éléments caractéristiques de l’ovaire normal.

2° Le pylore, sur des coupes comprenant toute l'épaisseur de sa paroi, apparait envahi par un épithélioma cylindrique atypique, débutant par la muqueuse, qui est en grande partie détruite, et s'infiltrant dans les tuniques musculaire et séreuse qui sont complètement dissociées par cette pénétration néoplasique : il s’agit là d'un adéno-carcinome tout à fait caractéristique du py-

Jore avec infiltration pariétale totale. (PI. IL.)

Il y a identité complète de structure entre la tumeur pylorique, très vraisemblablement primitive, et les deux tumeurs ova-

riennes.

Voici une seconde observation que M. le professeur agrégé Lecène a bien voulu nous communiquer. Il s’agissait d’une femme opérée par ] M. le docteur Souligoux : et ‘qui présentait les mêmes symptômes que la posa bite -cédente :. ,

Le

Ogs. (inédite, que nous publions grâce à l’aimable

obligeance de M. Souligoux).

D., 51 ans. Entrée le 10 avril 1909. Depuis deux ans cette malade souffre de troubles digestifs sous forme de ballonnement de l'estomac et de pesanteur après les repas et vomissements deux à trois heures après l'ingestion d'aliments; à plusieurs reprises elle a constaté du sang dans ses vomissements. Depuis deux mois cette malade a maigri, s’est affaiblie et a vu survenir des métrorragies.

A l'examen de l'abdomen on remarque une tumeur arrondie, dans le flanc droit et à point de départ pelvien. Le toucher vaginal permet de l’attribuer à l'ovaire droit; de plus on sent que l'ovaire gauche est également augmenté de volume. Utérus normal.

L'estomac est dilaté et présente du clapotement. On fait le diagnostic de sténose pylorique et de tumeur solide des deux ovaires.

Opération le 4 mai 1909, Laparotomie. Pas d’ascite. Ovariotomie droite pour une grosse tumeur solide en forme de galette. Ovariotomie gauche pour tumeur solide végétante du volume d'une mandarine. L'examen de la région pylorique permet d'y reconnaître une tumeur mal limitée d'apparence néoplasique : on fait une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. Durée de l'opération 1 h. 15. Suites excellentes. Sortie le 26 mai.

L'examen histologique fait par M. LECÈxE a porté sur ces fragments des deux tumeurs ovariennes extirpées. (PI. III et IV.)

La structure de ces deux tumeurs est identique à un faible grossissement ; on ne reconnaît rien du parenchyme ovarien normal qui est remplacé par du tissu conjonctif dense, formé de fibres adultes, coupées sous différentes incidences : les noyaux de ces fibres sont bien colorés : entre les faisceaux conjonctifs on trouve disséminés des vaisseaux capillaires nombreux à paroi propre bien reconnaissable. La première impression, lorsque l'on regarde ces coupes, c'est qu'il s'agit là d’un fibrosarcome. Mais une étude plus attentive fait reconnaître, disséminés çà et là au milieu de stroma conjonctif, des amas cellulaires d'un aspect particulier. Au fort grossissement on voit que ces amas sont composés dé cellules irrégulières, à noyaux hyperchromatiques et disposées en demi-

cercles ou en cercles complets autour de petites boules d’une substance homogène qui donne les réactions histo-chimiques du mucus. On reconnait en ces points l'aspect si particulier de certains groupements de cellules épithéliales atypiques, d'origine muqueuse que l’on trouve dans certains cancers de l'estomac de type linite plastique.

On peut donc en conclure que les tumeurs ovariennes sont formées d’un stroma fibreux extrêmement développé englobant quelques amas épars de cellules épithéliales atypiques entourant des globes de mucus. C’est tout à fait l'aspect des figures du mémoire de Krükenberg.

Ce qui frappe à la lecture de ces deux observations et surtout de l'examen histologique, c’est que, tandis que les : signes cliniques sont identiques, la structure des tumeurs ovariques est très différente et pourtant nous n’hésitons pas à affirmer qu’il s’est agi dans les deux cas de métastases de cancer gastrique sur les ovaires. Ces conclusions sont basées sur les nombreux cas que nous avons relevés

dans la littérature.