SN RE

annexes. Normalement, le débit circulatoire est soumis à de grandes variations au niveau de l’utérus. Stapfer a décrit deux « vagues utérines », c’est-à-dire deux poussées congestives qui se produisent au cours de chaque période intermenstruelle : la première correspond à la ponte ovulaire, la deuxième se produit quelques jours avant les règles, D’après Guillaume, ces vagues congestives sont en rapport avec les variations du tonus vago-sympathique. La plupart du temps ces poussées se font en silence, mais chez certaines femmes elles peuvent être assez intenses pour s'accompagner d’une métrorragie plus ou moins abondante. Dans ces cas, les malades se plaignent de sensations de lourdeur et de plénitude pelvienne, et l’examen local permet de constater des signes d’une congestion pelvienne manifeste avec varicocèle tubo-ovarien uni ou bilatéral. Au fur et à mesure que les poussées congestives se répètent, il se crée un état de stase presque permanent. Au début, l’utérus est gros et mou par intermittence, mais à l’approche de la ménopause, le muscle utérin devient scléreux. L’aboutissant habituel de la congestion utérine chronique est, en effet, la sclérose utérine. À ce moment, l’utérus est gros, uniformément dur et lisse, sans bosselure, comme l’a décrit Richelot. Au commencement, les poussées congestives ne donnent qu’exceptionnellement lieu à des métrorragies; elles provoquent surtout une augmentation plus ou moins accusée de l’écoulement menstruel, de l’hyperménorrhée.

Parfois, on observe aussi chez ces malades une métrorragie entre le dixième et le quinzième jour qui précèdent les règles; c’est ce qu’on appelle les

Pa; ee

règles de quinzaine. Plus tard, lorsque la sclérose a envahi l’utérus, à l'approche de la ménopause, les hémorragies deviennent de plus en plus abondantes; elles gardent bien encore pendant quelque temps leurs caractères d’hyperménorrhée, mais comme les malades perdent souvent pendant la plus grande partie du mois : règle de quinzaine, petite métrorragie correspondant à la deuxième vague utérine de Stapfer, enfin règles véritables, il est difficile de reconnaître encore le rythme menstruel et l’on a affaire à de véritables métrorragies.

Ces métrorragies, de même que la plupart des ménorragies, comme nous l’avons vu tout à l’heure, sont dues à des phénomènes congestifs utéro-pelviens qui se produisent par crises, sous l’influence des variations du tonus vago-sympathique. Mais comme l'ont montré Guillaume puis Petit-Dutaillis, il existe une interdépendance constante entre le système endocrine et le tonus vago-sympathique. Autrement dit, ces métrorragies proviennent en définitive, elles aussi, d’une dysovarie; ce sont done des métrorragies fonctionnelles.

Les métrorragies d’origine dyscrasique. — Pour les anciens auteurs, la cause la plus fréquente des métrorragies chez les jeunes filles était la chlorose. Trousseau avait décrit la chlorose métrorragique. L’anémie pernicieuse peut donner lieu à des métrorragies quelquefois très graves. L’hémophilie, souvent invoquée pour expliquer les métrorragies, est niée maintenant, par la plupart des auteurs, chez la femme. Et, de fait,

LE

on confond souvent l’hémophilie avec l’hémogénie qui, elle, est sûrement la cause de nombreuses métrorragies. Cette dyscrasie endothélioplasmatique hémorragipare chronique, comme la définit Paul-Emile Weill, est caractérisée par la co-existence de lésions sanguines et de lésions vasculaires. Absence ou rareté des hématoblastes, irrétractilité du caillot, prolongation du temps de saignement, prolongation du temps de coagulation d’une part; fragilité des capillaires d’autre part; on comprend alors facilement que les règles s’intensifient et se prolongent sous la forme de ménorragies et que des métrorragies apparaissent à l’occasion des poussées congestives intermenstruelles. Il y a lieu de faire rentrer aussi dans ce groupe de métrorragies par dyscrasie sanguine celles qu’on observe chez les hépatiques, les cholémiques ou, plus rarement, chez les néphrétiques chroniques.

Les métrorragies de causes locale ou régionale. — Les unes, les premières, sont dues soit à un trouble de la contractilité utérine, soit à une néoplasie de la muqueuse utérine; les autres sont en rapport avec un état anormal de la muqueuse utérine, état qui rappelle cependant cette muqueuse normale à certaines phases du cycle sexuel et en particulier la phase prémenstruelle; ce sont les métrorragies auxquelles on adjoignit longtemps le qualificatif d’essentielles et qu’on appelle maintenant métrorragies fonctionnelles, parce que, comme les règles, elles sont d’origine ovarienne. Nous avons vu que pendant la période prémenstruelle l’utérus est gorgé de sang, ses vaisseaux sont dilatés au maximum, de véritables lacs sanguins se constituent

sous la muqueuse utérine. Au moment des règles, l’utérus en se contractant exprime tout ce sang, puis les fibres musculaires lisses de la couche plexiforme du myomètre, en se contractant, oblitèrent les vaisseaux sous-muqueux. L’utérus fait par conséquent son hémostase après les règles comme après un avortement ou un accouchement. Plus la contraction utérine sera puissante, plus l’expression sanguine, puis l’hémostase, seront parfaites; si, au contraire, la contraction est insuffisante, le sang peut continuer à affluer dans les sinus utérins et l’hémorragie ne pas s’arrêter.

Cette insuffisance de la contractilité utérine peut être primitive ou secondaire. Primitive, on l’observera dans le cas d’aplasie utérine, d’infantilisme utérin. Dans ce cas, le muscle utérin est frappé d’adynamie. Elle se verra encore dans les cas de rétroflexion congénitale; rétroflexion qui est elle-même la conséquence de l’insuffisance de l’appareil musculaire de lutérus. Cette aplasie utérine se voit souvent chez les ptosiques, les asthéniques, les femmes qui présentent une faiblesse primitive de tout leur appareil musculaire et conjonctif. Il faut également faire entrer dans cette catégorie les malades atteintes de léiasthénie, syndrome récemment individualisé par Loeper et Baumann et caractérisé par l’asthénie du système musculaire lisse et qui se manifeste par de l’hypotonicité gastro-intestinale, de l’hypotension artérielle et de la dilatation pupillaire.

Ces malades sont nombreuses parmi les consultantes gynécologiques.

DT ee

L’atonie utérine peut, d’autre part, être secondaire à une lésion du muscle utérin. En premier lieu, il convient de signaler le développement d’un fbrome interstitiel, et, en l’absence d’un fibrome nettement individualisé, la fibromatose utérine, si fréquente à l’approche de la ménopause. Elle peut être encore la conséquence d’une métrite parenchymateuse, faisant suite à un accouchement ou à un avortement septique. Enfin, il convient de faire aussi une large part aux atonies qui font suite à une sub-involution utérine.

Les hémorragies sont fréquentes au cours du cancer utérin. Dans le cancer du corps, elles sont généralement peu abondantes; les pertes sont sanieuses, rouillées et ne sont constituées que rarement par du sang pur. Dans le cancer du col, elles constituent un signe de grande valeur. Au début, elles ne se produisent guère qu’à l’occasion des traumatismes. Plus tard, au fur et à mesure que l’ulcération progresse et que le processus néoplasique atteint la sous-muqueuse, des vaisseaux de plus en plus gros s'ouvrent et les métrorragies deviennent de plus en plus abondantes. Voilà pour les métrorragies de cause locale.

Toutes les métrorragies que nous avons étudiées jusqu'ici — et ce sont les plus nombreuses — représentent ce qu’Adler appelait les hémorragies accidentelles, liées à un processus pathologique local ou général, d’une objectivité incontestable; par contre, il appelait hémorragies fonctionnelles les métrorragies essentielles des anciens auteurs, celles dont la cause et le substratum anatomique ont été le plus longtemps ignorés, cel-