SHOCK A FORME HÉMORRAGIQUE (OBSERVATIONS RÉSUMÉES

Oss. XIT. — Julien Amas..., 160° régiment d'infanterie (Ambulance 2/18). | 3

Entréle7 juillet à douze heures, pour plaies multiples par éclats d’obus.

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Blessé depuis plus de huit heures. Gros délabrement de la fesse gauche. Fracture de l’ischion avec plaie du rectum. Shock très marqué avec un degré d'hémorragie important. Blessé refroidi en élat de somnolence. Pouls imperceptible. Tension maxima = 5""; minima = 2. Pupilles contractées avec très léger réflexe.

Injection de 1.000 centimètres cubes de sérum adrénaliné intra-veineux, tête basse.

A trois heures, tension maxima = 8,5; minima — 2, Pouls filant 180, respiration 66 à la minute. Pupilles en contraction faible, 3 millimètres, réflexe léger, pas d'hippus. Mort une heure après.

Oss. XIII. — Auguste Lam..., 42° B. C. P. (Ambulance 1/70).

Entré le 3 juillet à cinq heures, pour écrasement del’avant-bras droit. Vaste plaie intéressant la région postéro-interne de la cuisse gauche. Gros délabrement musculaire. État de shock marqué avec hémorragie (un garrot a été posé au poste de secours sur le bras droit).

Examen otulaire : Pupilles contractées faiblement, égales ; réflexe léger. A la suite d’un traitement général on pratique l’exérèse du segment écrasé de l’avant-bras. La plaie musculaire est opérée.

Le blessé reçoit, en outre, une nouvelle injection de sérum intra-veineux. Le pouls paraît meilleur. Le blessé est placé dans son lit la tête basse.

À quinze heures, même état pupillaire, pas d'amélioration générale. Mort dans la soirée.

O8s. XIV. — Jos. Henr.…., 37° B. C. P. Blessé à une heure (Ambulance 1/70).

Entré le 19 juillet à huit heures, pour plaie pénétrante du maxillaire inférieur, fracture ouverte de l'humérus droit et large plaie de la cuisse droite.

Shock marqué. Le blessé a perdu du sang en quantité assez notable. L'hémorragie a cessé à son entrée à l'hôpital. Respiration 40.

Tension mâxima = 7; minima = 4,5. Pouls filant 130. Pupilles égales en contraction faible (D. = 2 millimètres en pleine lumière, 3 millimètres dans l'obscurité.

Traitement général n’amène pas d'amélioration, une intervention

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parait contre-indiquée et le blessé meurt dans un état d’excitation assez marqué.

Oss. XV.— Louis Fal..…., 407° régiment d'infanterie (Ambulance 1/70).

Entré le 18 juillet 1917 à huit heures, pour écrasement du pied droit et de la jambe droite jusqu’au tiers inférieur. Shock marqué avec un certain degré d'hémorragie. Blessure remontant à sept heures environ. Pouls petit mais encore frappé, 100. ï |

Examen oculaire : Pupilles contractées, égales (D. = 2 millimètres en pleine lumière, 3 millimètres dans la chambre noire). Réflexe faible surtout en amplitude. Hippus à oscillations lentes, Opéré immédiatement par le médecin aide-major Gatelier. Régularisation du traumatisme de la jambe. / |

Injection de sérum intra-veineux. Dix heures après l'intervention, l'état général est très amélioré. On ne décèle pas de troubles oculaires. Le 25 juillet, état légèrement fébrile, mais le blessé est hors de danger.

Oss. XVI — Dur..., 57° B. GC. P. (Ambulance 1/70). Entré le 12 juillet 1917 à huit heures, pour plaie pénétrante de la région lombaire et de la région thoracique postérieure avec hémorragie abon-

dante, pas de signe de perforation intestinale. Blessé depuis dix heures.

Shock marqué. Tension maxima = 6,5; minima = 5. Pouls imper-

ceptible. Respiration, 50 à la minute.

Examen oculaire : Pupilles égales faiblement contractées (D. = 3 mil-

limètres en chambre noire). Réflexe lumineux nul, pas d'hippus. Malgré un traitement général. l’état du blessé qui ne permet pas l’in-

tervention s'aggrave. La pupille se met en miosis. Mort à douze heures.

Ons. XVII. — Duc.…, blessé à cinq heures (Ambulance 1/70).

Entré le 8 juillet à douze heures, pour plaies de la cuisse et de la jambe droite, sans fracture, . mais intéressant de grosses artères musculaires : garrot. Plaie de la région dorsale et thoracique avec pénétration probable. |

Shock marqué à forme hémorragique. Tension maxima = 7; minima = 4. Pouls 1430. |

ixamen oculaire : Pupilles égales non contractées (D. = 5,6 dans

la demi-obseurité). La recherche du réflexe photo-moteur montre une contraction peu accusée, sans hippus. Mort à dix-huit heures.

Oss: XVIII. — René Hu... (Ambulance 1/70),

Entré le 23 juillet à cinq heures, pour écrasement de l'ayant-bras. Blessure remontant à sept heures. Il existe un degré d’'hémorragie - très marqué, un garrot a été posé au poste de secours mais le panseament se souille progressivement, l'état. du blessé est très grave. Le facies est pâle; les extrémités refroidies; l’asthénie est profonde. Le pouls est à 130, encore frappé, mais très petit.

L'examen des pupilles montre une dilatation légère quelle que soit la lumière avec laquelle on l'examine. Le réflexe page moteur bien qu ’existant est très léger.

. Malgré une intervention immédiate pour lutter contre l’hémorragie et un traitement intensif, le blessé meurt peu après.

Os. XIX.— Vict. Mor.., 360°régiment d'infanterie (Ambulance 1/70).

Entré le 5 juillet à huit heures. Examiné à deux heures. Plaie pénétrante du poumon gauche, broiement de la jambe gauche au niveau du genou.

Élat de shock marqué, compliqué d’une hémorragie abondante de la jambe gauche à l’arrivée du blessé. Facies pâle, décoloré, état de somnolence, extrémités refroidies. Pouls 140. Dyspnée, polypnée. 2

Pupiiles égales en dilatation moyenne. Le réflexe photo-moteur

existe, mais à peine esquissé. Mort dans la soirée.

Discussion. — Ce deuxième groupe d'observations comme le précédent rapporte l’histoire de blessés porteurs de trauma- .tismes des membres dont 2 sont compliqués par la présence d’une pénétration thoracique. Dans tous ces cas l'hémorragie avait une importance manifeste, il s'agissait de plaies sinon de gros troncs vasculaires, au moins de branches principales, artère péronière, pédieuse, arlères musculaires de la fesse ou de la cuisse. Dans 2 cas l'hémorragie était le symptôme dominant, une fois à la suite de section des artères radiales et cubitales

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qui avait nécessité la pose d’un garrot, d’ailleurs insuffisant, au poste de secours; l’autre fois pour une plaie pénétrante thoracique avec écrasement du genou, ces deux blessures ayant entrainé une hémorragie abondante. Passons en revue les phé-

nomènes pupillaires observés.

a) Etat de la pupille : Contraction. — Dans les Observations XIE, XI, XIV, XV, XVI, on note une contraction faible de 2 à .3 millimètres révélée surtout à la demi-obscurité. Ici, comme dans le premier groupe d'observations, on était frapeé par l'atonie pupillaire; quelle que fût l'intensité de la lumière, ce diamètre du diaphragme irien ne se modiliait que faiblement, dans des proportions bien inférieures à une pupille normale. L'atonie élait même complète dans l'Observation XV. Autant qu'il nous a été possible de suivre l’évolution de ces phénomènes nous les avons trouvés constants. Dans l’Observation XVI la contraction a augmenté; à l’arrivée du blessé D. =3 millimètres ; huit heures après D. = 2 millimètres: il s'agissait d’une plaie pénétrante de la région lombaire avec pénétration (horacique probable. L'état du blessé- contre-indiquait l'intervention. Les Observations XV et XVI noûs ont permis de constater une dilatation précédant la mort d'une demi-heure et persistant ultérieurement. Enfin dans le cas qui a guéri (0bs. XV) l’amendement des phénomènes oculaires ne s’est montré que quelques heures après l'intervention qui a été faite d'urgence en raison de l’hémorragie au niveau du pied.

La présence des phénomènes pupillaires paraît liée ici encore à un mauvais pronostic, puisque #4 blessés sur 5 ont succombé el à un état. de shock marqué. La tension artérielle marquait, dans les Observations XIV et XVI, 4 minima.

Pupille normale. — L'Observation XVIT à trait à un blessé porteur de plaies musculaires de la jambe et de la cuisse avec hémorragie ayant nécessité la pose d’un garrot sans qu'il y eût cependant de gros trones lésés et deux plaies de la région thoracique et lombaire sans pénétration. La tension artérielle maxima — 7; la tension minima = 4. Le blessé est mort en

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quelques heures. Les pupilles étaient normales quant à leur diamètre D. = 5""6 dans la demi-obscurité.

Pupille dilalée. — Les Observations XVIIL et XIX sont les deux seuls cas où nous ayons constaté une dilatation pupillaire, à vrai dire il ne s'agissait pas d’une dilatalion marquée, mais le diamètre se maintenait cependant au-dessus de 6 millimètres même en présence d'une lumière vive. Dans ces 2 cas le degré d'hémorragie était des plus importants; dans le premier, en particulier, l'hémorragie des vaisseaux de l’avant-bras était seule responsable de l’état du blessé, d’ailleurs extrémement grave. Ces deux blessés sont morts, ce dernier peu après l’examen ; quant à l’autre il n’a pas survécu vingt-quatre heures.

b) Réflexe photo-moteur. — Dans les 8 cas que nous rapportons, le réflexe photo-moteur s’est montré diminué; dans les Observations XIV et XVI il était complètement aboli et l'hippus absent. Au contraire dans l'Observation XIV la diminution était moindre et l’hippus existait dans des proportions normales; ce blessé est celui qui a guéri après opération immédiate.

En résumé, pour ce groupe d'observations le pronostic à été aussi mauvais, quel que fût l'état de la pupille. Le traitement médical ou chirurgical n’a pas, sauf dans 1 cas opéré d'urgence, influencé les phénomènes généraux ni oculaires.

D Comparaison entre les deux groupes.

Déduction clinique.

En comparant les faits relevés dans les deux groupes d'obser- vations, on voit qu'ils diffèrent peu et que même ils sont communs dans leurs grandes lignes. Le fait dominant et constant c’est l'atonie pupillaire (le réflexe photo-moteur est diminué et parfois aboli dans sa vitesse et surtout dans son amplitude). Quant à l’état statique de la pupille, il présente certaines. variations. Toutelois un diamètre normal parait rare (3 cas) et la dilatation l'exception (2 cas). La contraction semble au contraire la règle (14 cas), elle affecte des degrés divers; cependant

le miosis n'a été rencontré que trois fois dont une tardivement (Obs. D. La contraction faible est la forme la plus fréquente. Comment se répartissent ces faits par rapport aux deux groupes d'observations.

Dans la forme non hémorragique, sur 11 cas il y avait 3 cas de miosis, 6 de contraction faible et 2 fois le diamètre était normal.

Dans la forme hémorragique pas une fois nous n'avons trouvé le diamètre pupillaire inférieur à 2 millimètres. La contraction faible existait dans 5 cas: enfin, en outre, nous avons constaté 2 fois de la dilatation pupillaire indéniable. On peut donc en déduire que dans les cas de shock où le facteur hémorragique intervient d’une façon notable la contraction pupillaire n’est jamais prononcée, mais tend à se rapprocher de la normale et peut même être exceptionnellement remplacée par la dilatation. Rapprochant ce dernier fait de la mydriase que nous ‘avons constatée chez des sujets hémorragiques graves par lésion de gros troncs, nous pensons que cette dilatation chez les shockés ne se manifeste que sous l'influence d’une anémie aiguë intense (1); en fait il n’en subsiste pas moins que dans la plupart des cas l’hémorragie n’est qu’un des facteurs du shock; la contraction faible parait être la règle et nous ne croyons pas que lon puisse trouver dans ce facteur isolé un élément de diagnostic important. Cependant, son étude rapprochée des autres données de l'hémorragie, et particulièrement de la numération globulaire, pourrait peut-être donner lieu à des constatalions intéressantes. £

À part ces quelques remarques sur le diamètre pupillaire, pour tous les autres points de vue les conclusions sont communes aux deux ordres de shock observés. L'évolution suivie

dans les deux cas montre que la contraction et la diminution du

(4) Nous avons, depuis, observé un blessé porteur d’un écrasement de la cuisse gauche avec hémorragie extrêmement marquée. Sur la table d’opération, après l’amputation on remarquait une dilatation pupilläire maxima qui disparut quelques minutes après injection de 700 grammes de sérum dans la veine fémorale.

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