LES PROCEDES DE TRAITEMENT

Les procédés de traitement des moignons douloureux sont extrêmement nombreux mais, actuellement, beaucoup sont abandonnés et on peut dire que la question a changé du tout au tout depuis les travaux de Leriche. Des méthodes thérapeutiques nouvelles ont vu le jour et, sous son impulsion et celle de ses élèves, se sont partout répandues.

En premier lieu, peut-on parler d’un traitement prophylactique ?

Jusqu’à maintenant, il n’existe pas de procédé permettant à coup sûr d’éviter les douleurs consécutives à une amputation; elles dépendent du névrome, or celui-ci est l’aboutissant obligatoire de la cicatrice nerveuse.

On a cherché cependant à en éviter la formation. Lecène avait déjà conseillé de dédoubler les troncs nerveux et de suturer l’un à l’autre les segments ainsi isolés. Plus récemment, Berwenschenko et Fédoroff ont recommandé les injections d’acide phénique dans le nerf sectionné, après badigeonnage du bout central. Ces procédés n’ont pas été régulièrement étudiés et les essais n’ont pas suffisamment de recul pour qu’on puisse juger de leur efficacité.

D'ailleurs, applicables dans une amputation de bras ou de cuisse, ils deviennent bien difficilement réalisables dans les amputations des extrémités. Ce que nous pouvons dire, c’est que, trois fois, ayant injecté de l’alcool à 95° ou de l’acide phénique dans le bout central du sciatique de moignons douloureux, après section du nerf suivie de suture, jamais nous n’avons pu obtenir la disparition de l’hallucination et que même parfois les douleurs ne disparurent pas complètement.

Récemment, nous avons injecté de l’acide phénique dans le sciatique d’un amputé de cuisse; le soir même il sent sa jambe et son pied; il ne souffre pas beaucoup, ressent quelques brûlures, mais le résultat est tellement récent (un mois) qu’il est impossible d’en tenir compte (').

Ce qu’il est banal de répéter, c’est que la forme parfaite du moignon, la qualité, l’étoffe du lambeau n’empêchent pas le blessé de souffrir ultérieurement. De même la cicatrisation par première intention, sans trace de suppuration peut s'accompagner de très vives souffrances (obs. I, VI, VID.

Il n’y a donc pas actuellement de véritable traitement préventif. Il y a des précautions à prendre qui sont bien connues : ligatures isolées des gros troncs vasculaires, isolement et section franche des troncs nerveux, en évitant les recoupes, les traumatismes inutiles, — ce qui a fait dire à Leriche que toute amputation était un acte de chirurgie nerveuse.

(1) Il y a quelques jours, une injection d’acide phénique faite dans les mêmes conditions a laissé intacte l’illusion du membre amputé.

Il n'existe pas de traitement médical des moignons douloureux. Ni les stations thermales, ni la radiothérapie, ni la diathermie n’ont d’action durable. La morphine, évidemment, calme momentanément la souffrance, mais, nous l’avons déjà dit, rendre un blessé morphinomane, c’est ajouter une infirmité à une autre. Il faudra toujours aboutir à une intervention chirurgicale et les résultats opératoires chez les morphinomanes sont bien inférieurs à ceux obtenus chez les sujets sains.

Depuis longtemps, depuis surtout la campagne obstinée du Professeur Leriche, on connaît l’inutilité et le danger des réamputations chez les gens qui souffrent. Leriche en a publié de très nombreux exemples et il a souvent détaillé les innombrables interventions qu'ont subies certains de ses malades avant de lui être confiés. Un de nos blessés opéré dix fois (obs. V) vient s’ajouter à la liste déjà longue des cas connus où des amputations successives n’ont fait

qu'accroître les douleurs.

Les ABLATIONS DE NÉVROMES sont presque toujours suivies de récidives, après une amélioration passagère de quelques mois ou parfois plus longue. Il existe cependant quelques succès connus, Quénu en rapporte à la Société de Chirurgie de Paris en 1921, un bel exemple suivi pendant 26 ans. Ces cas sont exceptionnels, on ne peut escompter la guérison; une amélioration un peu longue peut faire croire à un succès, mais les douleurs reprennent et le blessé allant d’un chirurgien à l’autre, véritable Juif Errant de la douleur, comme l’a magnifiquement écrit Le-

Le

riche, va chercher ailleurs un soulagement à sa misérable existence.

Nous passons sous silence toute une série de thérapeutiques aussi illusoires et cent fois condamnées; nous n’avons pas l’expérience, n’ayant pas voulu les essayer, de l’alcoolisation nerveuse, de linjection de lipiodol dans le névrome, du sérum anti-tétanique, de la neurotomie, etc. Illogiques dans leur principe, sans résultats pratiques, ces procédés sont définitivement périmés. Leriche écrit dans la Presse Médicale : « Pas de réamputation, pas d'injection d’alcool dans les nerfs, pas de radiothérapie, pas de diathermie et j'ajouterai pas de résection du névrome purement et simplement ».

Nous n’avons pas l’expérience ni de la radicotomie postérieure, ni de la cordotomie dans les moignons algiques.

La CORDOTOMIE nous paraît, là, très discutable, l’opération en principe s’adresse à une tout autre catégorie de malades. Même unilatérale, en dehors de ses inconvénients propres, l’étendue de l’anesthésie obtenue est incompatible avec une vie normale. De toute façon, elle nous parait disproportionnée au résultat à obtenir.

La RADICOTOMIE est également mutilante, ellé se traduit par des territoires anesthésiques très importants, des œdèmes, de plus, elle échoue souvent, au dire même de Leriche qui l’a préconisée un moment donné et qui la considère actuellement comme médiocre. Les procédés qui nous intéressent, que nous avons essayés, et-dont nous allons parler sont de deux ordres :

Les infiltrations et les opérations portant sur les troncs nerveux périphériques (en dehors des neurotomies et nevrotomies) les infiltrations et interventions sympathiques.

Intervention portant sur les tronc nerveux périphériques

L'infiltration anesthésique du névrome

Cette infiltration est extrêmement simple techniquement. Elle amène un soulagement immédiat mais momentané et ne peut rentrer dans l’énumération des méthodes vraiment curatives. D’autre part, elle ne donne pas d'indication précise sur l’opération à faire ultérieurement.

L'opération de Leriche

En 1921 et 1922, à la Société de chirurgie de Lyon, le Professeur Leriche a préconisé sur le tronc nerveux une intervention dont nous avons un peu l’expérience.

La réalisation en est simple, elle consiste à sectionner le nerf qui, d’après l’examen clinique, commande les douleurs où dont dépend le nevrome et à réunir immédiatement les deux extrémités séparées.

« L'observation de moignons douloureux et œdémateux, écrit Leriche en 1922, m’a conduit à cette idée que leurs troubles étaient engendrés par des réflexes vaso-moteurs partis du névrome de cicatrisation. En

sectionnant, puis en suturant le nerf intéressé, le névrome est ainsi désénervé, les cylindraxes ne peuvent pas proliférer. Il ne se forme plus de névromes, les cylindraxes ont un chemin tout tracé qui leur évite de s’égarer comme ils le font après les simples résections du neurogliome ».

Dans ces conditions, les cylindraxes du bout central vont passer dans le bout inférieur, mais le courant nerveux sera interrompu pendant un temps appréciable, et la formation du névrôme devient impossible ; d’autre part, on peut supposer que l’organisation fibreuse du neurogliome deshabité, bloque les cylindraxes, rendant impossibles les récidives. On connaît le temps que l’influx nerveux met à se rétablir après les sections accidentelles, on peut au minimum espérer bénéficier d’un répit de même durée, l’expérience montre par ailleurs qu’on peut ainsi obtenir des guérisons.

Cette intervention que nous appelons l’opération de Leriche, peut s’exécuter de façons différentes. Section nerveuse, infiltration du bout central avec une substance chimique détruisant les cylindraxes (alcool à 950, acide chromique, acide phénique) et réunion immédiate des deux extrémités. Leriche a remplacé dans certains cas, la suture immédiate du du nerf par l’interposition d’une greffe nerveuse.

Nous avons exécuté trois fois l’opération au niveau de la cuisse. Nous l’avons pratiquée sous anesthésie générale soit à l’éther, soit au protoxyde d’azote. Nous n’avons pas eu l’occasion de la pratiquer au membre supérieur; la technique en est extrêmement