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simple : incision médiane à la face postérieure de la cuisse, découverte du sciatique, section du nerf au bistouri; avec une petite seringue, injection dans le bout central de quelques centimètres cubes d’alcool à 95 0 ou d’acide phénique à 3 %. L’injection fait gonfler l’extrémité du nerf et dissocie les fibres nerveuses; suture périnevrilématique à la soie triple zéro. Fermeture sans drainage. Dans un cas nous nous sommes servi d'alcool à 95° (obs. Br...) les autres fois d’acide phénique. Chez un de nos malades, le sciatique était divisé très haut à la cuisse, nous avons répété deux fois l’opération sur chacune de ses branches de division. Aucun accident, ni incident post-opératoire n’est venu troubler les suites de l’intervention. Le soir de l’opération, nos trois malades ont souffert atrocement de leurs pieds, mais le lendemain, la douleur avait disparu.

En somme, opération très facile, cependant la suture nerveuse nous à paru un peu délicate à faire très exactement lorsque l’extrémité centrale du nerf est œdématiée et les fibres nerveuses dissociées par Pinjection d’acide phénique ou d’alcool.

Nous n’avons jamais, jusqu’à ces temps derniers, pratiqué la greffe nerveuse pour moignon douloureux. Cette facon de faire, dans les trois cas où nous avons dû intervenir, ne nous paraissant pas avoir de supériorité sur l’intervention dont nous avons l'habitude.

Récemment, nous avons utilisé la greffe nerveuse, avec un résultat intéressant pour une plaie de laisselle par un coup de feu, ayant sectionné le nerf médian. Nous relaterons plus loin cette observation.

Intervention sur le sympathique

« Le sympathique est apparu peu à peu comme le grand nerf de la douleur, a dit Leriche à la Réunion Neurologique Internationale de 1929. Mais, ce qui fait la difficulté de la chirurgie du nerf, c’est qu’il est extrêmement difficile de saisir le mécanisme intime de la douleur en elle-même. »

Les notions actuelles sur le rôle de l’appareil sympathique, sur l’influence des perturbations vaso-motrices, permettent de penser qu’il s’agit dans une très large mesure d’un phénomène très complexe.

La conception purement et uniquement motrice du sympathique ne peut plus être soutenue; il faut admettre que le sympathique fait partie de la voie centripète qui conduit les excitations périphériques vers les centres nerveux. Frank, Terni, Kiss ont trouvé dans l'étude histologique du nerf, des cellules du type sensitif. D’autre part, Leriche et Fontaine ont montré que l’excitation du ganglion déclenche des souffrances parfois intenses. L’excitation du ganglion cervical supérieur donne des douleurs au niveau de la mâchoire, des oreilles, l'excitation de la chaîne cervicale, au niveau du membre supérieur et dans l’omoplate...

D'ailleurs le nerf joue un rôle également très important dans l’origine des douleurs spinales ou tronculaires, Claude Bernard, François Franck l’avaient déjà écrit. Leriche a montré l’influence de l’infiltration anesthésique des ganglions sur des douleurs

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purement spinales comme la sciatique, la névrite brachiale, etc Il est facile, d’ailleurs, de se rendre compte que toute douleur violente, quelle que soit son origine, s'accompagne de phénomènes nettement sympathiques et vaso-moteurs : pâleur, mydriase, tachycardie, modification tensionnelle, hyperhydrose. La vie végétative, la régulation vaso-motrice dominent et règlent la sensibilité cérébro-spinale. (Leriche).

Dans le moignon douloureux, nous avons vu que le névrome normal était à l’origine des douleurs tronculaires, par lintensité des excitations des cylindraxes. Mais le névrome peut produire des troubles à type sympathique, douleur, cyanose, œdème. L’excitation des terminaisons nerveuses voisines gagne les cellules ganglionnaires et se réfléchit sur les fibres sympathiques qui conduisent à la périphérie les réactions vaso-motrices. On peut affirmer que l’ablation de la chaîne sympathique a les mêmes effets que l’excision du névrome ou que la section du nerf suivie de suture, mais beaucoup plus durables.

L’hyperémie, conséquence du réflexe vaso-dilatateur, partie du névrome, a un rôle important dans l’origine de la douleur. Dès qu’elle dépasse un certain taux, elle met, écrit Leriche, « le nerf au seuil de la douleur ». Les variations circulatoires au niveau des corpuscules de la sensibilité, au niveau des terminaisons nerveuses peuvent déclencher des algies diffuses sans topographie fixe.

Parfois, l’excitation partie du névrome au lieu de se réfléchir sur les rameaux sympathiques, se transmet au

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nerf sinu-vertébral qui fournit l’innervation vaso-motrice des méninges et des racines.

En somme, la souffrance qu’engendre le moignon se ramène à un trouble vaso-moteur s’exerçant dans le sens de la vaso-dilatation. Un changement de régime circulatoire peut créer la maladie, un nouveau changement peut d’ailleurs également la guérir.

Dans cette analyse du mécanisme intime de la douleur rentre une grande part d’hypothèse, mais ce sont des hypothèses de travail et si des faits restent et resteront longtemps inexplicables, il n’en est pas moins certain que les interventions chirurgicales qui en découlent ont été maintes fois couronnées de succès.

Nous avons pratiqué un certain nombre d’interventions sympathiques, sauf cependant les rami-sections qui nous ont paru plus difficilement réalisables et parfois moins complètes que la résection de la chaine et des ganglions.

Les infiltrations de novocaïne peuvent être faites soit à titre curatif, soit comme test avant une intervention chirurgicale.

Nous ne les avons pratiquées à titre curatif qu’une seule fois avec un très beau succès (obs. Il). En tout cas la technique en est très simple et maintenant bien connue.

La sympathectomie péri-artérielle et l’ablation de la chaîne ont acquis une place considérable dans le

traitement des moignons douloureux.

— Eh

Leriche avait recommandé, pour la première fois pendant la guerre, d’enlever la gaine sympathique dans certains syndromes douloureux, il y est revenu souvent et depuis 1920 les observations se sont multipliées. Les résultats souvent incomplets et transitoires des opérations périartérielles ont poussé Leriche, plusieurs années après, à pratiquer des opérations sur les rami-communicantes et sur la chaîne.

Dès 1923, il en avait eu l’idée, en 1995 il la mettait en exécution pour la première fois.

Les techniques sont très simples; nous avons toujours suivi celles décrites à plusieurs reprises par Leriche. Dans la sympathectomie lombaire nous avons enlevé régulièrement le troisième et le quatrième ganglion lombaire. L'intervention se fait sous anesthésie générale, nous employons de préférence le protoxyde d’azote combiné à un anesthésique de base : evipan ou avertine. Les suites de nos interventions ont toujours été simples, nous n’avons eu aucun accident; d’ailleurs dans les nombreuses sympathectomies lombaires que nous avons pratiquées pour des causes diverses nous n’avons jamais eu à déplorer d’accidents mortels. Dans les suites de deux de nos opérations (l’une pour moignon douloureux, l’autre pour maladie de Buerger) nous avons constaté des troubles passagers mais très importants du transit intestinal. Les deux malades ont présenté des coliques violentes, sans vomissements, sans augmentation de la température, mais il existait des ondes péristaltiques très impresionnantes, du ballonnement

et du clapotage (obs. II).

La première fois, croyant à une occlusion étant donnée l’importance des ondes, nous fûmes sur le point de réintervenir ; mais les symptômes se calmèrent peu à peu et surtout l’excellent état général du malade nous décidèrent heureusement à attendre. L’opéré garda d’ailleurs des ondes pendant plusieurs jours, alors qu’il se levait déjà.

Le second malade présentait des signes moins nets, mais néanmoins certains d’hyperperistaltisme intestinal. Nous pensons qu’il s’agit de troubles dus à la section du sympathique et à la prédominance du pneumogastrique. Leriche en 1935 écrit que l’ablation des deux chaînes lombaires n’amène aucune modification apparente des fonctions intestinales ; peut-être en a-t-il observé depuis ?

En somme, les procédés de traitements sont extrêmements nombreux, comme il est de règle dans les affections dont on commence seulement à connaître le mécanisme.

Entre la résection du névrome, l'opération la plus simple, et la cordotomie, l'intervention la plus complexe, l’une inefficace, la dernière beaucoup trop grave, il y a place pour les opérations plus rationnelles qui s’inspirent des idées de l'Ecole de Strasbourg.

Ce sont celles que nous avons, sous cette influence, essayées et dont nous allons étudier les résultats.