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Les opérations sympathiques

Nous devons dire tout de suite qu’elles nous ont donné des satisfactions bien plus importantes que toutes les autres méthodes.

Mais les diverses interventions sont loin de donner toutes des résultats comparables. Une partie des observations publiées jusqu'ici sont, ies unes de très beaux succès, les autres des échecs; il est souvent très difficile d’en tirer une conclusion et parfois d’apprécier la valeur des suites éloignées.

Les mêmes opérations pratiquées sous le nom d’interventions sympathiques sont quelquefois fort différentes dans leurs techniques suivant les opérateurs. La sympathectomie péri-artérielle en particulier, lorsqu’elle s’est répandue, a été réalisée par bien des chirurgiens d’une façon différente de celle de Leriche. Le procédé employé par Jaboulay est loin de la sympathectomie plexique actuelle, les résultats en sont également très différents.

Non seulement la technique a varié, mais les moyens d'interrompre le courant nerveux sympathique se sont améliorés; les rami-sections, les résections de la chaîne et des ganglions n’ont pérétré que lentement dans les habitudes chirurgicales, il en résulte que certains pratiquent ou essayent encore des procédés que leurs initiateurs ont depuis longtemps abandonné.

Les progrès de cette chirurgie du moignon doulou-

MOREAU

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reux se sont fait peu à peu, sous l’impulsion que lui a donné Leriche ; certaines thérapeutiques recommandées il y a 10 ou 12 ans sont actuellement reléguées au

second plan.

A un moment donné, la radicotomie, par exemple, a pu être le meilleur moyen connu de soulager les amputés ; puis d’autres méthodes ont vu le jour, souvent très différentes, une nouvelle étape a été franchie.

La vérité d’un jour est bien rarement celle du lendemain, les procédés comme les théories évoluent et tendent continuellement vers l’amélioration des résultats.

Dans cette chirurgie nouvelle de la douleur, les jeunes chirurgiens ont vu leur travail très simplifié. Ils ont bénéficié de toutes les hésitations, de tous les insuccès que comportent fatalement à ses débuts le traitement d’une catégorie de faits auxquels la chirurgie ne s'était jamais attaquée logiquement. D’emblée, ils ont eu en main des techniques comme la résection de la chaîne sympathique ou des rami-communicantes, fruit de longues années de travail et d’expérimentation.

Toutes ces étapes franchies successivement dans la chirurgie de la douleur, toutes ces variations ont beaucoup obscurci la question du traitement des moignons douloureux et ont rendu très difficile une vue d'ensemble sur les résultats obtenus et sur les indications.

Il est très facile de comprendre combien il est dédélicat de juger une thérapeutique dont les modalités changent au fur et à mesure que de nouveaux faits, de nouveaux résultats sont connus. Aussi, nous n’avons pas la prétention d’apporter la vérité, nous avons obtenu un certain nombre de succès par la chirurgie sympathique, nous voulons simplement rapporter les résultats de notre expérience.

En lisant les publications ayant trait à notre sujet, on est frappé du nombre important de cas publiés quelques semaines ou quelques mois après le traitement, deux ou trois mois et quelquefois moins. La valeur en est certainement discutable lorsqu'on connaît la terrible tendance de la maladie à récidiver. Nous-même publions deux cas datant de six mois sur huit observations, mais il nous a semblé que par analogie avec les cas traités de même façon par Leriche et par nous-même, nous pouvions compter sur des

résultats éloignés satisfaisants.

La sympathectomie péri-artérielle

Ce fut la première intervention sur le nerf sympathique. Exécutée pour la première fois dans un syndrome douloureux des membres, par Leriche en -1916, sous la forme d’une dénudation des plexus nerveux péri-artériels, elle fut, depuis, réalisée sous diverses formes, artériectomie, sympathectomie chimique ou sympathectomie par excision des plexus.

Les observations de cette intervention dans les

tn —

moignons douloureux se sont peu à peu multipliées. En 1920, Leriche publiait à nouveau ses premiers résultats.

Elle eut alors la fortune extraordinaire d’une diffusion très rapide. Donnant en général des résultats immédiats très brillants, on l’a, dès son origine, appliquée à tout propos.

En même temps qu’elle se répandait, les échecs se sont naturellement multipliés, ils ont fait oublier les nombreux cas où elle est réellement efficace.

En fait, dans le cas spécial des algies des amputés, les résultats obtenus sont souvent discutables. A côté de succès évidents, revus avec un recul suffisant pour juger, les échecs nous ont paru assez nombreux. Leriche a publié un certain nombre de récidives. Bérard, en 1927, présente 4 succès et un échec. Santy, Lardennois publient des résultats intéressants.

On connaît les critiques classiques faites à cette opération.

« Ce n’est, en somme, écrit Leriche, qu’une médication temporaire de 20 ou 30 jours de durée. Les changements, les modifications physiologiques qu’elle entraîne sont momentanés et cessent normalement assez rapidement. Lorsqu'on a laissé persis ter une lésion anatomiquement bien établis, irréversible, la récidive est fatale ».

Enfin, il est des cas où la sympathectomie périartérielle donne des résultats de qualité médiocre et où parfois, elle échoue d’emblée sans qu’on en trouve la raison. Mais le reproche le plus sérieux qu’on puisse

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lui faire est que ses améliorations sont trop souvent temporaires. Rien d’ailleurs ne peut faire prévoir si elle réussira ou si elle sera suivie d’un échec plus ou moins complet.

Elle a évidemment pour elle sa très grande simplicité, son innocuité parfaite. Les critiques faites à l’opération à ce point de vue nous ont toujours parues incompréhensibles. L’un de nous en a vu un très grand nombre exécutées par Leriche et ses élèves sans le moindre ennui; nous en avons pratiqué nous-même en grand nombre sans aucun accident, même léger.

Malgré les critiques qu’il est possible de faire à la sympathectomie péri-artérielle, nous l’avons exécutée à plusieurs reprises dans les moignons douloureux.

Chez certains malades (obs. VID, la sympathectomie lombaire était contre-indiquée du fait de l’obésité du sujet, et nous nous sommes contenté d’agir sur l’artère principale du moignon.

Nos résultats sont assez variables.

Chez Br... (obs. VID, atteint de douleurs à type mixte, le résultat immédiat a été parfait, cessation de toute douleur, même des douleurs du type tronculaire. Mais, en quelques mois, le syndrome est réapparu, bien plus violent qu'avant l'intervention. Cependant, ce sont surtout les douleurs à type tronculaire qui ont récidivé, les douleurs sympathiques ont passé, depuis ce moment, au second plan.

Reg, de l'observation III, est soulagé quelques mois. Un de nos amputés parle d’une amélioration importante, mais ne dépassant pas quelques semai-

es te

nes. Donc, par trois fois, action nette, mais trois fois aussi reprise des douleurs, en particulier aucune action intéressante sur les algies de type spinal, telle est la conclusion qu’on peut tirer de ces trois cas.

Par contre, nous avons deux succès. L’un de 10 mois, encore un peu récent pour que l’on puisse parler de guérison quand on connaît la fréquence des récidives après l’opération péri-artérielle (obs. VIID) ; mais l’autre datant de 1934 a une valeur certaine, une guérison de cinq ans peut être mise à l'actif de la méthode.

Il s’agissait (obs. D) d’un blessé auquel un écrasement de l’avant-pied oblige à une amputation atypique trans-métatarsienne (août 1934).

Depuis son amputation, le blessé n’a jamais pu poser le pied à terre; dès qu’il prenait appui sur son talon, les douleurs devenaient intolérables. Il s’agit de brûlures, de sensations de froid douloureux, de picotements exaspérants. Les douleurs remontent peu à peu, diffusant vers la jambe. Le malade souffre même la nuit, au repos. Le pied et la jambe sont violets, froids et œdématiés. La palpation de la cicatrice est tellement pénible qu’elle est presque impossible. Il existe une ulcération suintante à son niveau. Le blessé ne sent absolument pas ses orteils, il rapporte toutes ses souffrances à la cicatrice, au dos du pied, à la jambe. Les oscillations du côté malade sont notablement diminuées par rapport au côté opposé. En somme, il s’agit de douleurs à type sympathique pur. En décembre 1934 (F. Leclerc), sous anesthésie locale, dénudation de l'artère fémorale et excision de la gaine sympathique.

Tr +: MECS

Le soir même, le malade ne souffre plus, le pied en même temps devient très chaud. Le malade peut marcher normalement quelques jours après. Toutes les sensations pénibles qu’il éprouvait ont disparu. Les oscillations sont devenues normales. L’ulcération a disparu. Revu un mois après, la guérison est parfaite : le malade se chausse, marche normalement. Nous avons eu des nouvelles toutes récentes du malade par son médecin traitant, le résultat s’est raaintenu, la guérison reste complète.

Des résultats analogues sont connus, mais on peut dire qu’ils sont l’exception et la sympathectomie péri-artérielle, malgré quelques très beaux succès, n’est pas une opération de choix dans les moignons douloureux. Indiquée uniquement d’ailleurs dans les douleurs sympathiques pures, elle est insuffisante, et la récidive semble être la règle. Elle vit, croyonsnous, surtout des contre-indications de la résection de la chaîne; les malades obèses, tarés, ne pouvant supporter une opération plus importante sont seuls justiciables de cette intervention très simple dont les résultats ultérieurs sont trop décevants pour qu’on puisse en faire l’opération idéale.

Les infiltrations de novocaïne des ganglions sympathiques

Les infiltrations sympathiques recommandées par Leriche ont une action indiscutable sur la douleur des amputés. « J’ai vu, écrit Leriche, quelques résul-

tats étonnants », et il a publié un certain nombre de résultats très démonstratifs.

Evidemment, si on devait au prix d’une simple piqûre éviter aux blessés une ou plusieurs interventions, la méthode serait parfaite. Mais, en pratique, si l’'infiltration a presque toujours comme conséquence de faire cesser la douleur pendant un certain temps, elles reviennent parfois aussi vite qu’elles ont disparu et plusieurs infiltrations successives ne la font pas toujours disparaître. Nous devons cependant à la méthode un très beau succès obtenu par deux infiltrations stellaires seulement et maintenu depuis bientôt deux ans.

I s’agit d’un homme de 50 ans (observation Il blessé en 1915. Fracture ouverte de la partie supérieure de l’humérus par balle, suivie dans une ambulance de résection de la tête humérale. L’ostéomyélite fracturaire oblige, quelques moïs après, à une désarticulation de l’épaule gauche. La cicatrisation se fait en sept mois.

Après l’intervention, le blessé ne sent ni ses doigts, ni son avant-bras, rarement son coude. Il ne souffre pas de son moignon jusqu’en 1925. À partir de cette date, apparaissent des crises douloureuses dont le point de départ est le moignon. Les crises prennent le type de crises pseudo-angineuses, avec sensation de constriction thoracique, lui donnant l’impression de mort imminente et la sensation d’être serré dans un étau. Les crises ont des périodes d’exacerbation de 3 ou 4 jours extrêmement pénibles. Puis, les douleurs deviennent plus sourdes pendant quelque temps.

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Depuis 1929, l’amputé souffre du membre supérieur droit non blessé, très vite, cette douleur qui irradie jusqu’au petit doigt et qui prend la forme de brûlures insupportables devient telle que le malade ne peut plus dormir, ne peut plus travailler et commence à prendre de la morphine. Il maigrit, son caractère change, il s’alimente de moins en moins, ne sort plus de chez lui, en un mot se cachectise.

En 1937, M. G.. souffre atrocement. Partant du moignon gauche, les douleurs diffusent dans la nuque, dans le dos, dans le membre supérieur droit, les crises angineuses sont fréquentes et pénibles. Le malade est vu à son cabinet par le Docteur F. Leclerc, en novembre 1937. L’examen montre une cicatrice de désarticulation de l’épaule anfractueuse, très irrégulière. Le moindre contact entraîne des douleurs fulgurantes dans tout le bras. Le blessé éprouve de grosses difficultés à se dévêtir, chaque frottement des tissus amenant un cri. La cicatrice est de coloration normale. Il existe un gros névrome à la partie inférieure, impossible à palper attentivement. On remarque au-dessous de la clavicule l’orifice d’entrée de la balle. Toute cette région est extrêmement sensible à l’examen. Du côté droit, le bras, l’avant-bras, les doigts sont normaux mais certains mouvements comme la supination forcée amènent des douleurs dans le coude et le petit doigt. Il s’agit par ailleurs d’un homme robuste, bien portant, encore non-intoxiqué. Les examens du cœur, de la tension sont normaux; le B. W. négatif. On infiltre le jour même la cicatrice et le névrome à la novocaïne au prix de violen-

A ra

tes souffrances, dans le membre absent, douleurs persistant 24 heures.

Les jours suivants, la douleur thoracique, celle de la nuque ont diminué, le petit doigt, l’avant-bras droit restent toujours très douloureux. Quatre jours après, nouvelle infiltration du névrome et de la cicatrice, nouvelle diminution partielle des souffrances.

Les jours suivants, le blessé déclare que les douleurs sont moins intenses mais les crises angineuses, la douleur du petit doigt persistent, on pratique alors une infiltration du ganglion étoilé que l’on répète à quelques jours d’intervalle. Un syndrome de CI. Bernard-Horner persiste 3 jours. Une demi-heure après la première infiltration stellaire, les douleurs disparaissent complètement. La sensation de constriction thoracique, les douleurs de la nuque, du petit doigt du côté opposé à l’amputation ont totalement cessé. Le blessé est entièrement transformé, il peut enfin dormir la nuit. Revu deux ans après, le résultat s’est maintenu. Les crises angineuses n’ont jamais réapparu, le malade travaille, ce qu’il n’avait pas fait depuis de longues années.

Cette observation présente de nombreux points intéressants.

Le blessé est resté 10 ans environ sans souffrir et les douleurs sont survenues brusquement, sans que rien ne puisse expliquer leur apparition.

Ce tableau s'apparente à ce qui a été appelé autrefois névrite ascendante, mais le mot névrite ne s’applique pas exactement aux symptômes et n’explique rien.