CHAPITRE III
tlfels (les appareils à mouvements actifs. — Effets des appareils à mouvements passifs. — Effets du massage mécanique. — Effets des appareils correctifs.
Il est une question que ne manquent guère de formuler les personnes étrangères à la médecine (et bien souvent même les médecins) en visitant un institut de Mécanothérapie : « Dans quelle maladie emploie-t-on tel appareil? »
A cette question il ne peut y avoir de réponse directe, attendu qu'il n'y a pas un seul appareil dans l'arsenal de la Mécanothérapie qui ait un effet spécifique, c'est-à-dire qui soit construit en vue de conil)attre une maladie déterminée ou même un symptôme isolé. Chaque appareil produit tout un groupe d'effets parmi lesquels un ou plusieurs sont essentiels et directement recherchés pour le malade auquel on l'applique ; tandis que plusieurs autres sont accessoires, négligeables, parfois même tout à fait inuliles pour lui, bien qu'utiles pour d'autres.
Il n'y a donc pas, en principe, cV appareils affectés en propre à telle ou telle maladie. — Les appareils orthopédiques, eux-mêmes, qui ont pourtant une destination plus spéciale que les autres, peuvent satisfaire presque tous à des indications multiples. Il y a plus : presque tous les appareils peuvent avoir, à côté de l'effet thérapeutique cherché, cer-
L'EFFET TIIÉriAPEUïlQUE DES APPAREILS 41
tains effets accessoires plutôt nuisibles ou gênants. Ainsi tel appareil correctif de la scoliose produit, en même temps qu'un redressement de la courbure principale qu'on cherche à corriger, une exagération de la courbure secondaire de compensation qui accompagne presque toujours la déviation primitive.
Il en est de même, on le sait, de tous les agents thérapeutiques possibles et de tous les médicaments. L'opium, à côté de ses effets sédatifs sur les centres nerveux, produit, en outre, certains effets accessoires sur d'autres organes, sur l'intestin par exemple, dont il paralyse momentanément l'énergie motrice en produisant la constipation. Ce qui n'empêche pas que l'opium ne soit un excellent médicament, à condition de faire la part, quand on l'administre, de ses effets accessoires et d'y remédier quand ils peuvent avoir des inconvénients.
Pour la thérapeutique mécanique, comme pour l'autre, il faut toujours avoir présents à l'esprit les effets accessoires des moyens de traitement qu'on emploie dans chaque cas et se garantir de ces effets quand il y a lieu: soit en atténuant l'énergie du mouvement, soit en combinant les effets de plusieurs mouvements qui se corrigent ou se compensent l'un par l'autre. C'est pourquoi le traitement par les mouvements ne peut se faire, en aucun cas, avec un appareil unique, mais comporte un choix d'appareils permettant une série de mouvements combinés pour chaque séance. Par exemple, à la fatigue que pourrait produire une série de mouvements actifs, on opposera l'effet reposant des mouvements passifs et du massage qui viendront, dans la prescription médicale, alterner périodiquement avec les mouvements actifs. Pour combattre, ou plutôt pour prévenir, la forme de la fatigue qui se traduit par l'essoufflement, on fera intervenir les mouvements de respiration passive ; pour se mettre en garde contre l'excitation du cœur et les troubles circulatoires, qui,
LES MOYENS D'ACTION
chez les sujets prédisposés, pourraient être la conséquence de mouvements actifs d'une certaine énergie, on coupera la série de ces mouvements par des massages vibratoires appliqués soit à la région précordiale, soit à la partie postérieure gauche du thorax.
Mais toutes ces hypothèses sont présentées ici plutôt comme démonstration théorique, permettant d'accentuer la direction qu'il convient de donner au traitement en exagérant les lignes qui en tracent la marche. 11 est toujours facile, dans le nombre des appareils, d'en choisir qui s'adaptent exactement au cas donné, sans (fue leurs effets accessoires puissent nuire, pourvu qu'on les donne avec la modération voulue, — ce que le dosage si commode et si sûr des appareils permet toujours de réaliser.
Ce qu'il faut retenir, c'est la multiplicité des effets qu'on obtient avec chaque appareil, et, par conséquent, la possibilité d'utiliser chaque appareil dans des cas très divers, parfois même dans des cas en apparence contradictoires, car l'effet thérapeutique dépend autant du degré d'intensité que de la forme du mouvement. Le massage vibratoire, par exemple, peut arrêter la diarrhée si l'on applique la pelote de l'appareil sur l'arc transverse du côlon et si on l'y maintient une minute ou deux; le même massage appliqué en ce même point pendant sept à huit minutes provoquera quelquefois, au contraire, un effet purgatif immédiat.
Ces généralités étant admises, cherchons à préciser davantage les services qu'on peut attendre des appareils au point de vue hygiénique et thérapeutique. Et, pour cela, cherchons à classer ces appareils au point de vue de leurs effets physiologiques.
En premier lieu, nous savons qu'il y en a deux classes, les uns pour mouvements actifs, les autres pour mouvements passifs; les appareils à massage rentrent dans la catégorie des
L'EFFET THÉilAPEUTIQUE DES AI>PAREILS 43
appareils à mouvements passifs, le massage n'étant autre chose qu'un mouvement passif moléculaire, limité aux parties molles.
L'effet de l'appareil variera donc, d'abord, suivant qu'il produira des mouvements actifs ou passifs. Mais, sur ce premier point, quelques notions générales sont utiles à rappeler.
On sait que le mouvement est dit ac^i/" lorsqu'il est provoqué par la volonté et exécuté par la force des muscles ; qu'on l'appelle/jassi/" quand il est communiqué aux membres par une force extérieure, soit la force d'un autre homme, comme dans la gymnastique manuelle, soit la force d'une machine, comme dans la gymnastique mécanique. Ce qui distingue, au point de vue physiologique, le mouvement actif du mouvement passif, c'est qu'il y a, dans le mouvement actif, deux facteurs dont les effets physiologiques sont complètement distincts, savoir le mouvement proprement dit, c'est-à-dire le déplacement du corps ou des membres, et Y effort musculaire qui en est la cause ; tandis que les effets du mouvement passif se réduisent purement et simplement à ceux du déplacement partiel ou total du corps, l'agent de ce déplacement étant une force motrice extérieure.
De là cette première conclusion que tous les effets d'un mouvement passif doivent se rencontrer dans un mouvement actif de même forme ; mais que tous les eftets d'un mouvement actif ne pourront pas être obtenus par un mouvement passif similaire, celui-ci ne comportant pas l'entrée en jeu de la force motrice propre du sujet, de la force musculaire. Or la mise en action de la force musculaire a pour cause première, pour conditions et pour conséquences, une série de modifications physiologiques d'une haute importance, qu'il est tantôt utile, tantôt nuisible de provoquer. D'où l'indication de recourir tantôt à un mouvement actif, tantôt à un mouvement passif de même forme, suivant les cas et les sujets.
Il serait trop long d'analyser ici les effets des mouvements.
^4 LES MOYENS D'ACTION
Nous avons déjà présenté cette étude détaillée dans un précédent volume (1). Nous nous bornerons à résumer les vérités générales admises par tous les physiologistes, nous attachant à faire ressortir les points qui peuvent avoir un intérêt plus spécial pour l'action physiologique des appareils de mécanothérapie. Nous dirons une fois de plus que le mouvement provoqué par ces appareils ne diffère en rien par ses effets d'un mouvement de même forme, de même vitesse, de même amplitude et de même énergie qui serait provoqué par n'importe quel autre moyen. Mais la machine tend à ce but d'une importance capitale, d'assurer d'avance la forme, la vitesse, l'amplitude et le degré d'énergie du mouvement. Les effets de chaque appareil sont donc rigoureusement déduits de ceux du mouvement qu'il fait exécuter.
Tout cela dit, une première distinction d'importance capitale doit être faite entre les effets des machines à mouvements actifs et ceux des machines à mouvements passifs. Nous savons qu'avec les premières, on obtient à la fois l'action du mouvement et celle de l'effort musculaire ; avec les autres, l'action du mouvement seulement.
Quelle est donc l'action physiologique du mouvement et quelle est celle de Teffort musculaire ?
Nous exposerons d'abord les effets du mouvement actif qui est la forme naturelle et spontanée du mouvement; puis nous verrons ce qu'il reste de ces effets quand on supprime le facteur physiologique si complexe appelé l'effort musculaire pour réduire le mouvement à l'état passif.
Effets des appareils à mouvements actifs.
L'effort musculaire se traduit par un phénomène fondamental, qui est la contraction du muscle actionné par la
(1) Voir la Médication par l'exercice. Alcan, éditeur, Paris.
L'EIFET TIIÉKAPELTIOUE DES M'PAREII.S i5
volonté. Quand un muscle se contracte, il se raccourcit et ses deux extrémités se rapprochent en attirant, si rien n'y met obstacle, les os auxquels elles sont insérées. Nous n'avons pas à dire grâce à quels eil'ets de levier, de poulie, de pivot, etc., subordonnés à la forme de chaque articulation, ce simple effet de raccourcissement du muscle se transforme en des mouvements de flexion, extension, rotation, circumduction, etc. Ce qu'il importe de retenir, c'est qu'il n'y a pas de mouvement actif sans contraction d'un ou plusieurs muscles.
Le premier effet d'un mouvement actif, c'est donc de mettre en contraction le muscle ou le groupe musculaire correspondant. C'est sur ces muscles que se fera sentir d'abord l'eftet du mouvement actif. Par conséquent, pour déterminer l'effet d'un appareil, il faut savoir premièrement quels sont les muscles qui doivent l'actionner. Pour cela, il suffit de connaître la partie du corps qui se déplace et dans quel sens se fait le déplacement, et c'est ce qu'indique, nous l'avons dit, l'étiquette même de chaque appareil. L'anatomie nous apprend le reste.
Avec des connaissances anatomiques suffisantes, on sait donc, en présence de chaque appareil, quel groupe musculaire va être mis en travail. Et de cette notion en découle une série d'autres qui se déduisent de la connaissance des effets physiologiques du mouvement actif. Nous supposerons cette connaissance acquise déjà par le lecteur, et nous rappellerons, sans entrer dans un exposé plus détaillé, que le travail d'un muscle provoque dans l'organisme deux groupes d'effets : les uns, locaux; les autres, généraux, et que ces effets se divisent en effets immédiats et effets consécutifs.
Effets locaux et effets de voisinage, — Les effets locaux immédiats de la contraction des muscles consistent d'abord dans la mise en jeu des articulations correspondantes {effets de mobilisation)) dans l'accroissement de l'activité circula-
LES MOYENS D'ACTION
toire au sein du muscle {effets de circulation); dans l'excitation locale des filets nerveux qui animent le muscle (excitation nerveuse périphérique); dans raugmentation de la chaleur locale {effets de calorification) ; enfin, dans l'accroissement de l'activité des échanges organiques au sein du muscle {suractivité des oxydations).
Les effets locaux consécutifs du mouvement actif sont la conséquence de la répétition fréquente de ces efiets locaux immédiats quand l'exercice est régulier. Ils se traduisent par la mobilité plus grande des articulations; par la nutrition plus intense et l'énergie plus grande du muscle, d'où augmentation de son volume et de sa force; par la disparition plus rapide des éléments organiques dits « de réserve » qui sont déposés dans le muscle ou autour de lui pour alimenter son travail en produisant de la chaleur et qui sont le sucre fourni par le glycogène musculaire et la graisse. L'ensemble de ces effets consécutifs et la modification favorable qui en résulte constituent l'état local d'entraînement en vertu duquel la région exercée acquiert plus d'aptitude au mouvement.
Tel est donc le premier effet du mouvement actif : effet local d'entraînement qui développe les aptitudes motrices des articulations et des muscles dans la région où siège le mouvement.
Mais l'effet d'un mouvement local ne se limite pas strictement à la région où il se produit. Les muscles en se contractant produisent des effets de plusieurs ordres sur les régions voisines. Ces effets a de voisinage » sont d'abord de nature mécanique et dus au changement de volume et de consistance du muscle qui subit des alternatives de contraction et de relâchement. Quand le muscle grossit et durcit, il fait subir aux tissus voisins des effets répétés de compression, de tiraillement, de malaxation, qui ont beaucoup d'analogie avec les effets du massage. Celte sorte d'auto-niassage actif accélère la circulation du sang dans les veines voi-
sines, stimule les lilets nerveux et quelquefois peut exercer une action très spéciale sur les organes internes quand ils sont à portée de subir cet effet mécanique. De là le rôle important de l'exercice actif de certains muscles qui sont voisins d'un appareil organique, tel que l'appareil digestif. Le travail des muscles abdominaux se fait sentir par voisinage à l'estomac, à l'intestin, au foie, et l'effet d'entraînement de ces muscles se double d'un effet de massage abdominal.
Les effets de voisinage du mouvement actif ne sont pas seulement d'ordre mécanique. Il est certains groupes de muscles qui se trouvent étroitement annexés à certains organes internes, et dont le fonctionnement exerce une action capitale sur ces organes : par exemple, les muscles de la paroi thoracique sur le poumon.
Ainsi, à côté de l'effet local et direct du mouvement actif sur les muscles mêmes qui l'exécutent, on peut en attendre des effets très spéciaux sur des organes voisins. Ces effets sont, là aussi, de deux ordres : effets immédiats, comme les effets de massage abdominal, les effets de respiration, etc. , selon l'appareil organique en rapport avec les muscles actionnés; 2° effets consécutifs ou effets d' entraînement ^ qui consistent non plus dans une suractivité passagère de l'appareil auquel les muscles sont annexés, mais dans un perfectionnement durable de la fonction. C'est ainsi, nous le verrons, que les mouvements abdominaux actifs souvent répétés régularisent les fonctions digestives, et que les grands mouvements thoraciques accroissent la capacité respiratoire.
On le voit, certains appareils, outre leur rôle d'agents de mobilisation et d'entraîneiAent, se trouvent produire d'autres effets plus spéciaux, qui dépendent de la région mobilisée et de la fonction dont les muscles actionnés sont les auxiliaires : par exemple, l'appareil G\ qui met en jeu les obliques et transverses de l'abdomen; l'appareil A% qui fait
LLS MOYENS D'ACTION
travailler les muscles expirateurs; l'appareil A", les muscles inspirateurs, etc.
Les elîets « de voisinage » des mouvomeuts actifs peuvent se propager aux organes internes de la région voisine, et même se transporter à dislance sur des organes éloignés. Celte propagation d'une action primitivement locale à des organes qui n'ont pas de connexion directe avec les muscles actionnés sera étudiée tout à l'heure sous le titre eïïets généraux de l'exercice. Mais, avant d'iniluencer de proche en proche le poumon, le cœur et jusqu'aux centres de l'innervation, le mouvement actif exerce des eft'els physiologiques très importants sur toute la région voisine des muscles actionnés : ce sont des effets de circulation.
Non seulement la circulation est considérablement activée dans le muscle en travail ([)Misqn'il y passe sept fois })lus de sang à l'état d'activité qu'à l'état de repos) ; mais, les artères du muscle débitant plus de sang, cette accélération du courant sanguin se fait sentir de proche en proche dans les vaisseaux de la région voisine. Pour fournir le supplément de sang que débite le muscle, il faut que tout le territoire artériel correspondant se vide })lus vite; d'où accélération du courant sanguin. Le sang des veines se trouve ainsi chassé par une poussée artérielle plus vive, par une vis a tergo plus énergique. De là une secousse salutaire qui vient ébranler les masses de sang immobilisées dans certains organes, dissiper les stases veineuses et rompre les barrages qui entravaient la circulation.
Il est beaucoup d'appareils, dans l'arsenal de la thérapeutique mécanique, qui visent surtout à obtenir des effets « de circulation ». Nous aurons à y revenir au chapitre des Maladies du cœur et des artères. Disons ici que les mouvements de circulation ne visent pas toujours la périphérie du corps et les extrémités des membres, points éloignés où
raction du cœur semble se faire le plus difficilement sentir : il est souvent utile d'agir sur la circulation locale des organes internes, tels que V utérus, le foie, V intestin, etc. Aussi avons-nous des mouvements du tronc, du bassin et des cuisses qui, entre autres effets de voisinage, exercent une action puissante sur la circulation abdominale et pelvienne, en mettant en jeu les muscles psoas iliaque, les muscles du périnée, les adducteurs, etc.
Les effets de voisinage qu'exerce le mouvement actif sur les filets nerveux sont plus simples et plus évidents encore que les effets de circulation, car on comprend, sans qu'il soit besoin d'insister, combien les changements de volume et de consistance des muscles pendant leur contraction peuvent impressionner les fdets et les troncs nerveux sensitifs qui les traversent ou les côtoient.
Effets généraux. — Les effets des mouvements actifs ne s'arrêtent pas à la région voisine. On sait qu'ils se propagent, par un mécanisme que nous allons rappeler, à tout l'ensemble de l'organisme. — On appelle effets généraux de l'exercice ces manifestations parfois très violentes, parfois à peine appréciables, du retentissement des mouvements musculaires sur les grandes fonctions vitales, la circulation générale, la respiration, la calorification, l'innervation.
Nous avons déjà eu l'occasion de dire que, pour certains sujets malades ou affaiblis, l'écueil du traitement par l'exercice était la perturbation apportée par le mouvement dans les grandes fonctions vitales, quand ces effets généraux acquéraient un degré d'intensité en disproportion avec le peu de résistance du sujet ou la faible capacité fonctionnelle de tel . ou tel organe. Nous avons, en outre, étudié déjà, dans la Physiologie des exercices du corps et dans la Médication par V exercice, les conditions où se produisent les effets généraux de l'exercice et les lois physiologiques qui en règlent l'inten-
LAGRANGE.. — Mouv. méth. 4
LES MOYENS D'ACTION
sité. D'autre part, nous savons que la Mécanolhérapie évite plutôt qu'elle ne recherche ces effets généraux, dont l'effet thérapeutique peut être très utile à certains sujets résistants, mais dont l'effet perturbateur serait nuisible à la plupart des malades, des faibles, des vieillards, en un mot à ceux pour lesquels les appareils de Zander sont tout spécialement applicables.
Nous n'aurons donc pas à nous étendre ici sur les effets généraux des mouvements actifs, autrement que pour signaler les appareils avec lesquels on a le plus de chances de les produire, et par conséquent pour proscrire ces appareils dans le traitement des sujets auxquels toute excitation générale serait nuisible. Or c'est une loi constante que Vmtensité des effets généraux d'un mouvement actif est en proportion de la somme de travail mécanique que ce mouvement représente. Quelques explications sont nécessaires pour rendre cette formule plus compréhensible.
On sait qu'en mécanique, le travail se mesure en multipliant le poids qu'on déplace par la hauteur à laquelle on le soulève. Par conséquent, si l'on suppose égal le chemin parcouru de bas en haut par le poids de résistance d'un appareil qu'actionne le sujet, celui-ci aura d'autant plus tendance à ressentir des effets généraux que le poids sera plus lourd. Et pourtant, chose digne de remarque, il pourra se faire que le poids le plus léger soit plus difficile à déplacer que le poids le plus lourd. En effet, chaque appareil étant destiné à un groupe de muscles différents, le poids de l'appareil qu'actionnent les pronateurs de l'avant-bras, même en le mettant au degré maximum de longueur du levier, représentera un travail infiniment moindre que le poids de l'appareil actionné par les extenseurs du dos, même en mettant ce dernier appareil tout proche du point d'insertion du levier, au n°5 par exemple. Et pourtant le patient éprouvera infiniment plus de difficulté à actionner le au n° 20 que le au n° 5.
11 faut donc bien le savoir, ce n'est pas en demandant à un groupe musculaire un effort allant jusqu'à la limite de sa force qu'on provoquera une activité circulatoire désordonnée, une accélération de la respiration allant jusqu'à l'essoufflement, une élévation excessive de la température du corps, etc. Mais ces effets (( généraux » pourront se produire si l'on met enjeu des masses musculaires considérables, sans même qu'il soit besoin de leur imposer un effort démesuré. Rappelons à ce propos l'exemple de l'escalier dont chaque marche peut être gravie sans aucune sensation d'effort et dont les quatre étages provoquent, quand on les monte, des effets généraux assez violents pour qu'on soit obligé de s'arrêter, non pvLT fatigue locale, mais à cause de V essoufflement et des troubles cardiaques qui l'accompagnent.
Nous reviendrons sur les divers effets généraux de l'exercice, qui sont l'accélération de la respiration et de la circulation sanguine, l'exagération de la calorification et la suractivité des oxydations organiques, quand nous parlerons des traitements des affections du cœur et du poumon et des maladies par ralentissement de la nutrition. Nous indiquerons alors quels éléments thérapeutiques et aussi, selon les cas, quels éléments de danger pour le malade peuvent s'y rencontrer. Ici nous voulions nous borner à formuler les conditions dans lesquelles les appareils de la Mécanothérapie peuvent permettre d'obtenir ou d'éviter à volonté ce retentissement du mouvement actif sur l'ensemble de l'organisme.
Il ne faut pas omettre, à propos des effets généraux de l'exercice, d'en signaler un qu'on pourrait appeler l'effet central des mouvements actifs et qui est plutôt le préliminaire et la cause du mouvement que sa conséquence. Tout mouvement actif est précédé d'un acte de volition, d'une entrée en jeu de la volonté. Cet effet est tantôt utile, comme lorsqu'il s'agit de réveiller le cerveau en cas de prostration
h^) LES MOYENS D'ACTION
non justifiée par une dépense, par exemple chez certains neurasthéniques qui sont malades « par désœuvrement » ; tantôt nuisible, comme chez les nerveux épuisés soit par le surmenage, soit par des excès, soit par la maladie.
De cet effet central des actes musculaires voulus dérivent, nous le verrons, les indications ou les contre-indications les plus nettes du mouvement actif.
Effets des appareils à mouvements passifs.
Le mouvement est dit actif quand il est le résultat de la contraction du muscle, et on l'appelle passif ou communiqué quand il est provoqué par un agent extérieur, homme, animal ou machine, sans que la volonté du sujet intervienne et sans que ses muscles entrent en contraction.
Il importe de faire remarquer que ces distinctions entre le mouvement actif et le mouvement passif sont basées sur l'origine du mouvement, mais non, à proprement parler, sur ses qualités, sur sa nature. Je veux dire que le mouvement, réduit par la pensée au déplacement pur et simple du corps ou des membres, est toujours doué des mêmes propriétés thérapeutiques, quel que soit l'agent qui le provoque, que cet agent soit la contraction du muscle inséré à l'os mobilisé, ou bien l'action d'un aide ou d'une machine qui viendrait saisir et mouvoir le membre.
Dans les mouvements actifs, il est vrai, les effets du déplacement du corps ou des membres sont accompagnés de beaucoup d'autres effets dus à la contraction musculaire. Mais ce sont là deux séries de résultats très distincts, entre lesquels on fait parfois confusion. Il serait aussi peu logique, pourtant, de confondre les effets de la contraction des muscles et ceux du mouvement qui en est la conséquence, que de décrire
ensemble, par exemple, comme résultats de l'équitation, les effets ressentis par le cheval et ceux qu'éprouve le cavalier.
Pour avoir la notion complète des effets d'un mouvement actif, il faudra donc ajouter ce que nous allons dire ici du mouvement pris en lui-même, à tous les efïets de la contraction musculaire exposés plus haut. De même, pour connaître les effets du mouvement passif, il faudra simplement éliminer des effets d'un mouvement actif de même forme, de même amplitude et de même vitesse, tous ceux qui sont dus en propre à la contraction musculaire. Ce qui revient à dire que tous les effets du mouvement passif doivent se retrouver dans le mouvement actif, mais associés et combinés à d'autres effets appartenant à la contraction musculaire.
On peut objecter à cette formule que certains effets du mouvement passif semblent, dans la pratique, être parfois diamétralement opposés à ceux d'un mouvement actif de même forme : par exemple, un mouvement passif peut avoir des effets sédatifs, tandis que le même mouvement exécuté activement aura des effets excitants. Si l'on fait subir au patient un mouvement passif d'élévation des épaules avec extension du rachis, tel que le produit l'appareil à respiration passive E^, on produira une sédation marquée du cœur et un ralentissement des pouls. Or le même mouvement exécuté activement par le sujet, soit avec les bras libres comme dans la gymnastique pédagogique suédoise, soit surtout avec l'appareil de Zander si la résistance est faite à un degré très élevé, pourra produire chez les sujets facilement excitables une surexcitation du cjeur et une accélération des pouls.
Cette contradiction apparente prouve simplement que, dans l'exemple cité, l'effet de l'effort musculaire prime et domine l'effet sédatif du mouvement d'inspiration et le fait passer inaperçu. C'est ainsi que, d'un médicament composé comme l'opium, on peut extraire des principes d'action opposée, des principes excitants et des principes calmants.
LES MOYENS D'ACTION
Quand il s'agit de mouvements passifs, il est facile de distinguer le fait du mouvement de ce qui appartient à l'agent moteur, celui-ci représentant toujours une force extérieure très distincte du sujet qui en subit l'action. 11 n'en est pas de même pour les mouvements actifs, où le moteur et la partie mobilisée, le muscle et l'os sur lequel il agit sont en contact intime au sein du même organisme. Il faut souvent une analyse attentive pour isoler les effets de la contraction musculaire de ceux du mouvement qu'elle produit. La distinction est, dans certains cas, d'autant plus difficile que les effets du mouvement et ceux de la contraction présentent beaucoup d'analogie, bien que se produisant suivant un processus différent.
Il faut noter de plus que le mouvement actif provoque très fréquemment des mouvements accessoires purement passifs, et qu'inversement les mouvements passifs sont quelquefois la cause de contractions musculaires secondaires.
Tout cela fait qu'on donne parfois aux effets d'un mouvement une interprétation erronée, soit en attribuant à l'effort musculaire ce qui revient en propre au mouvement proprement dit, soit, au contraire, en méconnaissant les effets de la contraction musculaire et en les interprétant comme les résultats des mouvements passifs.
La contraction musculaire intervient très fréquemment dans des mouvements qui paraissent, au premier abord, absolument passifs, étant provoqués par un agent extérieur, tel qu'un moteur mécanique ou un animal. Les diverses formes de « vectation » , comme l'équitation, la promenade en voiture, les voyages en chemin de fer, sont toujours accompagnées de secousses plus ou moins intenses, éléments essentiels du mouvement passif. Souvent le corps s'abandonne à ces secousses et leur obéit passivement, et, dans ce cas, le patient ne subit absolument que les effets du mouvement. Mais, souvent aussi, les muscles viennent opposer au mou-
vement communiqué une résistance instinctive, à l'aide de contractions plus ou moins énergiques et ces efforts musculaires concomitants font varier parfois très notablement les résultats attendus, en transformant un exercice passif, dont on croyait avoir éliminé tout effort, en un exercice actif. Ainsi l'équitation n'est, pour un cavalier bien assoupli, qu'un exercice à peu près passif, dont les effets sont proportionnés à la vitesse des allures et à la dureté des réactions de l'animal. Mais, s'il s'agit d'un sujet tout à fait inexpérimenté, la crainte de tomber et la préoccupation de chercher l'équilibre provoquent des efforts musculaires intenses, des contractions de toutes les parties du corps, dont l'effet s'ajoute à celui des mouvements passifs et, parfois, en modifie singulièrement le résultat final.
Si donc, le mouvement et l'effort musculaire sont faciles à dissocier théoriquement par l'analyse, il faut parfois une observation attentive pour distinguer ces deux éléments de l'exercice. De là, souvent, une confusion entre leurs effets respectifs, qui peut causer certains mécomptes dans la pratique. Il est admis, théoriquement, que le mouvement passif doit être une atténuation du mouvement actif, et c'est pourtant l'inverse qu'on peut observer quelquefois. Pour certains sujets, par exemple, un voyage à cheval peut devenir un exercice plus violent que le même trajet fait à pied.
Tout cela nous conduit à dire que les engins les plus ingénieux, conçus par la méthode mécanique, ne sont pas sans provoquer parfois des contractions musculaires involontaires chez les sujets qui se soumettent pour la première fois à leur action. Il faut un entraînement, une accoutumance pour arriver à ne faire intervenir aucun effort musculaire dans l'exercice passif. Les débutants se contractent, même en subissant la première fois la forme la plus atténuée du mouvement passif, le massage manuel. C'est ce que j'ai entendu exprimer à Stockholm par une formule assez originale : « Il faut un appren-
LES MOYENS D'ACTION
lissage, disent les Suédois, non seulement pour faire la gymnastique, mais aussi pour la recevoir. )>
La longueur des développements qui précèdent s'excuse par leur portée pratique. Il était nécessaire de rendre bien claire la distinction des deux éléments fondamentaux de l'exercice, la contraction musculaire et le mouvement. Et pour cela il fallait montrer que cette distinction, la seule rationnelle, ne correspond pas toujours à la division trop peu explicite de mouvement a actif» et mouvement « passif».
Avant d'appliquer un mouvement, dans certains cas où il importe d'éviter les effets de l'effort musculaire, il ne suffira pas de se demander si le mouvement est actif ou passif, c'est-à-dire si le sujet l'exécute ou bien le subit ; mais il sera essentiel de savoir si ce mouvement peut provoquer ou non des contractions musculaires.
Le mouvement passif, comme le mouvement actif dont il est une sorte d'atténuation, produit des effets locaux, des effets de voisinage et des effets (jénéraux. Il peut produire aussi des effets spéciaux dus, soit à la forme du mouvement, soit à la région qui le subit.
Les effets locaux les plus remarquables du mouvement se font sentir sur les articulations et tout le monde en connaît l'importance. Il est à peine besoin de rappeler que la mobilité des surfaces articulaires, l'état lisse des cartilages, la sécrétion régulière de la synovie, la souplesse des ligaments, en un mot que toutes les conditions anatomiques indispensables au fonctionnement d'une articulation, ne persistent que par l'effet du mouvement. On sait que toute jointure immobilisée tend à s'ankyloser. Par contre, le mouvement si nécessaire à la conservation des articulations peut en créer, pour ainsi dire, de toutes pièces. Un os luxé peut, si la luxation n'est pas réduite, se creuser, par le fait des mouvements qu'on lui communique, une cavité articulaire adventice sur un point de l'os
I;EFFET thérapeutique des appareils 57
où il n'en existait pas ; et cette fausse articulation, aussi imparfaite soit-elle, présentera, au bout d'un certain temps de mobilisation de l'os, le rudiment des parties constituantes de l'articulation normale.
A côté de ces effets de notoriété banale, que tous les chirurgiens savent mettre à profit, il en est d'autres moins connus et moins fréquemment utilisés dans la thérapeutique courante : ce sont les effets produits sur les ori^anes voisins de l'articulation mobilisée, tels que les muscles, les nerfs, le& vaisseaux.
Les effets du mouvement passif sur les muscles se traduisent surtout quand le déplacement est très étendu par une élongation de la fibre qui assouplit les faisceaux musculaires et lutte contre les contractures, si fréquentes dans certains états douloureux dus à la fatigue, à Vlmmobilité, au rhumatisme, à la vieillesse, etc.
L'état inflammatoire ou subinflammatoire des muscles est encore une cause fréquente de rétraction ou de contracture, comme cela s'observe dans le rhumatisme musculaire et dans les myosites de toute nature. C'est à l'élongation de la fibre musculaire que les mouvements passifs d'une grande amplitude, tels que les emploie la gymnastique suédoise, doivent leur efficacité dans le traitement des douleurs rhumatoïdes, des crampes, des lumbagos, du torticolis.
L'effet de relâchement des muscles contracturés s'obtient surtout quand le mouvement prend la forme de balancement, c'est-à-dire quand on communique au membre ou au segment de membre intéressé une série de déplacements alternatifs, de sens opposés et régulièrement rythmés. Nous dirons tout à l'heure que les manœuvres du massage mécanique et surtout du massage par trépidation ont une efficacité très grande aussi pour lutter contre les contractures, surtout quand l'élément douleur y joue un rôle important.
Aussi, est-il souvent indiqué, si l'on traite des sujets atteints
LES MOYENS D'ACTION
de contractures ou de raideurs musculaires rhumatismales qui leur rendent les exercices actifs douloureux et difficiles, d'ouvrir la série des mouvements par une ou deux minutes de massage vibratoire ou de massage par tapotement, puis de passer aux mouvements passifs et de n'aborder qu'en troisième ligne les mouvements actifs.
Les mouvements passifs ont sur les vaisseaux sanguins une remarquable influence. Mais leur effet, très différent de celui des mouvements actifs, est purement mécanique. Le sang, dans les vaisseaux qui le renferment, est soumis à toutes les lois de l'hydraulique ; toute secousse, toute pression, tout déplacement subis par les parties du corps où existent des canaux sanguins, doivent naturellement se transmettre au contenu de ces canaux, de même que toute secousse imprimée à un vase se transmet au liquide qui le remplit. Or, grâce à la disposition des valvules des veines, véritables soupapes qui s'opposent au reflux du sang veineux vers la périphérie, c'est toujours dans une direction ce?îtripète que s'oriente le courant sanguin, quels que soient la forme et le sens de l'impulsion mécanique donnée par le mouvement.
L'effet c( circulatoire » de l'exercice passif est surtout accentué quand on donne aux mouvements une forme particulière que l'expérience a sanctionnée. Les mouvements les plus efficaces pour activer la circulation sont ceux où la partie mobilisée se déplace en décrivant la figure d'un cône, dont le sommet serait représenté par la racine du membre, et la base par son extrémité. Ces mouvements, qui s'appellent en physiologie mouvements de circumduction, font passer successivement le membre par toutes les attitudes que permet l'articulation et provoquent un allongement et un raccourcissement alternatifs des nombreuses veines qui avoisinent l'articulation. Chaque fois qu'une veine est ainsi allongée, il se produit une aspiration sur les branches périphériques, ce qui augmente la circulation des capillaires correspondants.
L'EFFET THÉRAPEUTIQUE DES APPAPxEILS 59
Pendant le raccourcissement qui suit immédiatement, les veines déversent leur contenu dans une direction centripète. Le sang précipite son cours vers le cœur, et ainsi s'accélère la vitesse du liquide dans le réseau périphérique des capillaires, point où la circulation se ralentit le plus en cas d'insuffisance de la poussée cardiaque. Nous verrons l'application de ces mouvements dits « de roulement » dans le traitement des maladies du cœur et des vaisseaux.
Les mouvements passifs ont une action sur les filets nerveux de la région où ils se produisent. Les tractions, les pressions et les secousses que subissent les nerfs quand un membre est déplacé, se transmettent aux centres nerveux comme le font les impressions sensitives locales qui résultent d'un mouvement actif. Mais la différence est très grande entre le résultat final des mouvements passifs et celui des mouvements volontaires. Nous savons que le mouvement voulu est un excitant des centres nerveux; le mouvement communiqué exerce plutôt une action sédative sur les fonctions d'innervation. C'est que le mouvement actif suppose toujours une stimulation préalable de la cellule motrice par son excitant naturel la volonté, tandis que l'acte de volonté et l'excitation nerveuse qui en résulte font défaut dans le mouvement passif.
Beaucoup de faits de notoriété vulgaire témoignent de l'effet sédatif du mouvement communiqué. On connaît l'efficacité du mouvement de bercement pour calmer et endormir les enfants. Pour beaucoup d'adultes, le mouvement de la voiture et du chemin de fer fait aussi l'effet d'un bercement qui pousse au sommeil. En thérapeutique, le mouvement passif est utilement employé comme sédatif .
L'effet sédatif du mouvement passif se produit quelquefois par suite d'une action mécanique sur les muscles contracturés. En effet, la contracture et les compressions des filets nerveux qui en résultent peuvent céder à l'élongation lente et progressive des mouvements de grande amplitude, surtout,
LES MOYENS D'ACTION
ainsi que nous l'avons dit, quand ces mouvements se produisent sous forme d'oscillations rythmées, de balancements. Souvent, c'est par une sorte d'effet de massage que le déplacement des segments du corps ou des membres agit sur les troncs et les filets nerveux. Quelquefois même c'est une impression directe sur les centres nerveux qui semble provoquer un calme général et une tendance au sommeil. Toujours est-il que, chez beaucoup de neurasthéniques, l'ensemble des mouvements passifs qu'on réunit dans une même prescription quotidienne peut ramener le sommeil depuis longtemps perdu.
Les effets des mouvements passifs ne restent pas localisés à la région qui en est le siège, mais se font sentir par voisinage aux régions contiguës, d'où ils peuvent s'étendre aux régions les plus éloignées des corps et se généraliser, si l'intensité ou l'étendue des déplacements sont suffisantes, à toutes les fonctions organiques. Les mouvements de circulation, par exemple, ne limitent pas leur effet au membre mobilisé; l'impulsion donnée au sang gagne de proche en proche les vaisseaux voisins, et finit par se communiquer à toute la massfr sanguine, comme on voit, dans un réservoir d'eau, l'agitation produite sur les bords se propager peu à peu au liquide tout entier. C'est ainsi, par exemple, que les mouvements passifs de circumduction de la cuisse, provoqués par l'appareil E% ne bornent pas leur effet à faciliter le cours du sang dans le membre inférieur, mais tendent aussi à faire cesser les stases sanguines du petit bassin, des organes digestifs et du foie, et vont, de proche en proche, jusqu'à produire la déplétion plus rapide de la veine cave et du cœur droit.
Enfin, si les mouvements passifs acquièrent une certaine énergie et se répètent avec une fréquence et une durée suffisantes, on peut en obtenir des effets généraux comparables à ceux des mouvements actifs, mais toujours d'intensité beaucoup moindre. Les appareils à mouvements passifs de la Méca-
nothérapie suffisent le plus souvent, sans le secours d'aucun mouvement actif, pour produire chez les sujets très impressionnables ou très débilités, dont tous les organes sont faciles à surexciter, des effets de circulation générale, d'activité respiratoire, d'augmentation de la température, d'accélération de la nutrition, etc.; en un mot, des phénomènes d'excitation vitale très précieux pour relever l'énergie des fonctions organiques sans provoquer une dépense de force. L'effet thérapeutique si remarquable des longs voyages en voiture ou en chemin de fer est dû surtout aux effets généraux des mouvements passifs, communiqués au patient par le train ou la voiture.
Plus on observe l'effet des appareils de la Mécanotliérapie, plus on est porté à reconnaître que les plus belles cures de cette méthode sont obtenues grâce à la variété et à la puissance des appareils à mouvements passifs.
Effets du massage mécanique.
On sait en quoi consistent, d'une manière générale, les manœuvres du massage manuel, dont le cadre de ce travail ne comporte pas l'exposé. On les divise en effleurages^ frictions^ pétrissages, percussions et trépidations ; procédés dont le nom indique assez exactement la nature.
Ces diverses manipulations s'exécutent soit à la surface de la peau, soit sur la masse profonde des muscles, sur les articulations, sur les vaisseaux sanguins, les troncs nerveux, ou même sur les organes internes, quand la situation de ceux-ci permet de les atteindre à travers les téguments.
Les appareils de Zander permettent d'obtenir toutes les formes du massage manuel; mais tantôt les résultats du massage mécanique sont plus imparfaits que ceux du massage
LES MOYENS D'ACTION
manuel, tantôt an contraire, comme pour les trépidations, les tapotements, ils sont beaucoup plus puissants.
L'effet du massage mécanique varie d'abord suivant la forme, puis suivant l'intensité et la durée du mouvement que l'appareil communique au corps. C'est ainsi que les appareils de percussion ou (( tapotement » tendent à produire un elfet plutôt excitant; les appareils de trépidation, un efl'ct plutôt calmant ; les appareils de friction, des effets de circulation périphérique; les appareils de pétrissage, des effets mécaniques de déplacement sur les solides et les liquides contenus dans les organes creux, comme l'intestin, l'estomac, etc. On trouve plus de différence peut-être entre les effets spéciaux des divers appareils de massage qu'entre ceux des autres formes de mouvements passifs. Aussi nous réservons-nous de revenir sur chacun de ces appareils, à propos de leurs applications respectives aux divers cas qui en comportent l'indication.
Les appareils de massage produisent des effets locaux, qui sont tantôt d'ordre mécanique, tantôt d'ordre physiologique.
Les effets mécaniques du massage sont bien connus et assez faciles à comprendre. Ce sont : l'assouplissement des muscles et des ligaments rétractés, la destruction des adhérences inflammatoires, le dégorgement des capillaires où le sang se trouve en stagnation, la rentrée dans les vaisseaux des liquides extravasés, etc.
Les effets physiologiques du massage, moins bien expliqués au point de vue de leur mécanisme, sont d'une portée thérapeutique plus grande encore que ses effets mécaniques. Ils se rattachent, le plus souvent, à des effets réflexes ayant leur point de départ dans l'excitation des filets nerveux de la région soumise au massage. De ces effets réflexes il en est beaucoup qui sont des réflexes trophiques, c'est-à-dire qui aboutissent à des modifications de la nutrition des tissus.
Tous les auteurs admettent que le massage produit dans
f/EFI ET THÉUAPEUTIQUE DES APPAREILS 63
les tissus vivants des modifications chimiques, bien que ces effets soient plus difficiles à expliquer que les précédents. Le muscle massé se comporte, dans une certaine mesure, comme un muscle qui a travaillé : ses molécules s'échauffent, les échanges organiques s'y accélèrent et donnent lieu à des combustions plus actives. Il en résulte que le massage, s'il est suffisamment énergique, peut modifier la composition chimique du muscle dans le même sens que l'exercice actif. C'est pourquoi les urines d'un sujet massé avec une certaine énergie, sans accoutumance préalable, peuvent présenter l'état trouble qu'on observe sous rinfluence de la fatigue musculaire, ainsi que la surabondance d'acide urique, de créatinine et d'acide lactique, qui sont la caractéristique du liquide urinaire chez l'homme courbaturé par les exercices violents (1).
La plupart des effets physiologiques du massage sont donc des effets réflexes. C'est par voie réflexe que sont modifiées les sécrétions, et notamment les sécrétions des glandes intestinales, qui deviennent plus abondantes après le traitement mécanothérapique de la constipation. C'est encore par voie réflexe que le massage active les échanges moléculaires, provoque la combustion plus rapide des matériaux de réserve, comme la graisse et le sucre, et la résorption des exsudats organisés.
Les phénomènes chimiques du massage ne peuvent, en effet, avoir une origine centrale, ni s'expliquer, comme ceux de la contraction musculaire, par la production d'un surcroît de clialeur destinée à être transformée en travail ; le travail étant produit par un moteur extérieur, homme ou machine. On ne peut expliquer la modification de nutrition de la région massée que par une excitation communiquée aux éléments nerveux locaux, et transmise au centre trophique cor-
(1) Voirie chapitre Fatigue, dans la Médication par Vexercice.
LES MOYENS D'ACTION
respondant; excitation d'où résulterait, par voie réflexe, Texagération des phénomènes d'oxydation, avec dégagement de chaleur, consommation d'oxygène et production d'acide carbonique. Ces réflexes « trophiques » aboutissent, en somme, à une modification de la nutrition, dont la physiologie ne sait pas suivre encore toutes les phases, mais qui se traduisent par l'accroissement du volume des muscles, par la résorption de certains tissus organiques, tels que les graisses, par la disparition de certains éléments pathologiques, tels que les exsudais inflammatoires liquides ou organisés.
La nature réflexe des eflets « trophiques » du massage est rendue évidente par ce fait extrêmement curieux que les modifications de nutrition se font parfois sentir sur des points éloignés, mais symétriques des points massés. On a observé, par exemple, la résorption d'un épanchement de synovie du genou droit, par suite du massage du genou gauche, le retour de l'énergie d'un muscle par le massage de son congénère du côté opposé, etc.
Les phénomènes locaux du massage tendent à se généraliser comme ceux des autres mouvements actifs et passifs. Nous verrons le parti qu'on en peut tirer dans les maladies des centres nerveux, de l'appareil circulatoire et même de la nutrition.
Effets des appareils correctifs.
Les appareils correctifs de la Mécanothérapie sont, nous l'avons dit, de deux ordres. Les uns, agissant par les mouvements actifs et passifs, ne diffèrent pas, quant à leur effet physiologique, des autres appareils destinés à actionner les muscles et à mobiliser les articulations; ils visent les groupes de muscles atrophiés ou atones pour les fortifier et leur per-
mettre de faire équilibre aux muscles des groupes antagonistes, quand ces derniers ont une action prédominante d'où ju'ocède la déviation; ils visent d'autre part les articulations iixées dans une position vicieuse, pour les mobiliser, en allongeant les ligaments rétractés, en assouplissant les tissus fibreux raidis : en un mot, en rendant plus facile le déplacement des surfaces articulaires, i)our leur permettre de revenir à l'attitude normale qu'elles ont quittée.
A côté de ces appareils de mobilisation active et passive que l'Orthopédie emprunte, en somme, à l'ensemble des machines du traitement mécanique commun, il y a des appareils plus spécialement appropriés aux corrections du rachis, ce sont les appareils de statique.
Les appareils à correction statique ont pour objectif de faire prendre au sujet certaines attitudes inverses des attitudes vicieuses qu'on veut combattre et d'immobiliser le corps pendant un certain nombre de minutes dans ces positions correctives.
L'exposé méthodique des effets de ces appareils correctifs suppose la connaissance préalable des principes de l'Orthopédie et sera mieux à sa place au chapitre des Déviations de la taille.
L'emploi thérapeutique de ces appareils est justifié, au point de vue empirique, par ce fait bien connu que toute attitude souvent répétée et longtemps conservée tend à devenir habituelle, en imprimant à la colonne vertébrale une direction anormale et persistante. Ils tendent, en effet, à corriger une déformation habituelle en provoquant temporairement une déformation de sens inverse.
LAGUANGE. —
Moiiv. méth.
CHÂPITIIE IV
LES ArPARElUS DE MOr.lLlS.vnON
Aonareihde mobilisation passive. - Appareil, de mobilisation semi-active, Appare.ls ^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^ ^oMl.saUon aeUve.
scmi
Il n'est aucun cl.imrgien qui ne se soit trouve aux pr.ses avec la difficulté de satisfaire d'une manière efficace et préci=e à l'indication de mobiliser une articulation ra.d.e ou de développer un groupe de muscles atrophiés
On peut bien. ,1 est vrai, quand il s'agit de mobdi.at.on ,asJe, produire le déplacement -thodique des surfaces articulaires en saisissant de chaque main un des deux segments de membre et en leur imprimant des mouvements dan. le sens voulu. Mais c'est là, tout le monde l'a constate, un procédé trop élémentaire pour le plus grand nombre des cas. Quand la mobilisation manuelle est possible - ce qui n'arrive pas toujours, surtout pour les grandes articulations où la résistance à vaincre est souvent considérable, - elle demande une dépense de forces et une perte de temps qu. nécessitent l'emploi d'un aide. Le contrôle de la manœuvre nuotidienne prescrite échappe alors au chirurgien, qui do l s'en rapporter à l'habileté et à la prudence de son assistant.
La difficulté est bien plus grande quand il s'agit de provonuer des mouvements actifs. Là, encore, on peut bien user ]es mêmes procédés que tout à l'heure, c'est-à-d.re se servir
LES APPAUEILS DE MOBILISATION
de la main pour diriger le mouvement que le malade exécute et pour opposer à ce mouvement une résistance d'intensité voulue. C'est ainsi, on le sait, que procède la gymnastique manuelle suédoise. Mais là, bien plus encore que pour les mouvements passifs, le concours d'un aide s'impose, et la correction des manœuvres, parfois très délicates, qu'il faut pratiquer est absolument subordonnée à la compétence de cet aide, à ses connaissances anatomiques, à son tact et à son zèle.
Et puis, qu'il s'agisse de mouvements actifs ou passifs et, d'ailleurs, quelles que soient les qualités de l'assistant qu'on utilise, il est bien des cas où l'emploi de la main se trouvera insuffisant. Il est souvent difficile, soit d'assurer la fixité des segments osseux qui ne doivent pas participer au mouvement, soit même de provoquer le mouvement quand les surfaces articulaires sont très importantes et les résistances à vaincre très considérables. Si la main peut facilement mobiliser les articulations des doigts ou du poignet, il est souvent très difficile de provoquer des mouvements dans les articulations coxo-fémorales, tibio-fémorales et même dans les articulations tibio-tarsiennes et scapulo-humérales. Il est bien plus difficile encore, quand on veut mobiliser ces articulations, d'empêcher les articulations voisines de s'associer au mouvement communiqué et parfois même de suppléer au mouvement qu'on cherche à produire en donnant l'illusion d'un déplacement très étendu, alors que les surfaces articulaires visées se déplacent à peine.
Enfin, on trouve, dans les suppléances musculaires et les synergies de voisinage, des causes presque insurmontables d'irrégularité et d'incorrection du mouvement, quand il s'agit d'exercer et de fortifier un groupe musculaire à l'exclusion des autres : soit pour restituer aux muscles atrophiés une aptitude fonctionnelle qu'ils ont perdue, soit pour rétablir l'équilibre entre deux groupes antagonistes dont
LES MOYENS D'ACTION
Tun est devenu prédominant. En pareil cas, le défaut do localisation bien strict de l'effort peut compromettre tout le résultat du traitement. On sait de quels artifices inconscients usent les malades pour marcher, par exemple, sans se servir des muscles affectés à la marche quand ils sont atrophiés et très sensibles à la fatigue. Il en est de même pour tous les autres groupes musculaires et pour toutes les autres fonctions auxquelles ces groupes président. Un exercice mal localisé n'aboutit qu'à fortifier l'habitude des suppléances musculaires et à créer, en somme, des mouvements incorrects analogues aux boiteries.
Il s'agirait donc de trouver des procédés qui puissent localiser sûrement le mouvement dans l'articulation visée, limiter strictement l'eftort au groupe de muscles indiqué et aussi, dans les cas où la prudence s'impose, mesurer d'avance l'étendue du déplacement osseux et l'intensité de l'effort musculaire.
Tel est le problème, et nous agissons encore en France comme si la solution en était encore à trouver ; comme si nous n'avions d'autres ressources que de nous ingénier à tirer parti des moyens d'action les plus vulgaires et des engins les plus primitifs. Le problème est pourtant depuis de longues années résolu par les appareils à mobilisation active et passive de Zander.
On sait que les appareils de Zander visent tous (sauf certains appareils d'orthopédie dont nous parlerons à propos des déviations de la taille) à mobiliser activement ou passivement les divers segments des membres ou du tronc. Tous sont donc des appareils de « mobilisation ». Mais je ne veux parler ici que de ceux qui ont pour objectif plus spécial de rendre le mouvement aux articulations en cas de raideurs ligamenteuses, ankyloses incomplètes, rétractions musculaires, etc., ou la force aux muscles en cas d'atrophie et de paralysie.
LES APPAREILS DE MOBILISATION
Ces appareils peuvent provoquer tantôt des mouvements exclusivement actifs, tantôt des mouvements exclusivement passifs, tantôt une com])inaison facultative de ces deux ordres de mouvements. Le mouvement passif est provoqué d'ordinaire par le moteur mécanique général qui actionne tout l'ensemble des appareils; mais il existe plusieurs appareils à mobilisation qui sont munis d'un dispositif spécial pour les mettre en marche avec la main. Les mouvements actifs se produisent à l'aide de machines munies d'un contrepoids que doivent actionner les muscles du malade par l'intermédiaire de pièces diverses, telles que des poignées s'il s'agit d'un mouvement des bras, des pédales s'il s'agit d'un mouvement du pied, etc.
Ce qu'il y a de particulièrement intéressant dans toutes ces machines, c'est le réglage et la graduation qui permettent, soit de limiter d'avance l'étendue du déplacement ou l'énergie de l'effort musculaire, soit de contrôler les résultats obtenus en notant chaque jour, sur des cadrans numérotés et sur des règles graduées, le point maximum auquel a atteint la course de l'articulation mobilisée ou la force du muscle actionné.
Nous avons déjà fait l'énumération sommaire de tous les appareils qui composent l'arsenal de la Mécanothérapie; mais il faut ici revenir avec plus de détails sur les appareils de mobilisation active et passive et sur certaines particularités de leur emploi.
On peut concevoir deux manières de mobiliser une articulation qui, pour une raison ou pour une autre, a perdu son aptitude au mouvement. La première est d'utiliser les muscles mêmes qui ont pour fonction de mouvoir les os qui les composent: c'est la mobilisation active ; Vixntre de iâire intervenir une force extérieure pour communiquer le mouvement : c'est la mobilisation passive.
LES MOYENS D'ACTION
Le procédé actif de mobilisation serait le meilleur, s'il était toujours applicable, car il vise à la fois l'articulation et les muscles qui la meuvent. Et Ton sait que les raideurs articulaires s'accompagnent toujours d'atrophie des muscles: soit par suite du défaut de fonctionnement dû à l'immobilité absolue ou relative des leviers osseux, que ces muscles ont pour rôle d'actionner; soit par l'effet d'un trouble trojMque spécial que les affections articulaires provoquent rapidement dans les groupes musculaires correspondants. Mais ce procédé est rarement applicable d'eniblée. Il ne suflit pas, en tout cas, pour réussir à mobiliser l'articulation intéressée, de conseiller au malade de chercher à se servir de son membre dans les actes usuels de la vie. D'abord, parce que les muscles, dans le début, peuvent n'être pas assez forts pour vaincre les résistances des tissus articulaires ou péri-arliculaires ; ensuite, parce que le malade, abandonné à lui-même, éprouve des difficultés pour exécuter correctement le mouvement et cherche inconsciemment des suppléances fondions nelles, qui font porter l'exercice sur des muscles et sur des articulations que le médecin n'avait pas visés.
Il faut donc réserver les mouvements actifs pour une période plus avancée du traitement. Il faut, d'autre part, quand le moment sera venu de commencer les mouvements actifs, prescrire au malade des exercices beaucoup plus méthodiques et aussi beaucoup moins forts que les actes usuels de la vie : ces derniers demandant le plus souvent un effort trop considérable et, en tout cas, trop difficile à contrôler. C'est alors qu'on trouvera dans l'arsenal de la Mécanothérapie des moyens d'une rigueur absolument mathématique, d'abord pour localiser l'effort dans le groupe musculaire voulu et éviter toute suppléance de mouvements auxiliaires, ensuite pour doser la quantité de travail effectué par le malade, et pour l'augmenter progressivement au fur et à mesure de l'accroissement des forces. — Mais nous y
LES APPAREILS DE M0J51L1SATI0N 71
reviendrons en décrivant les méthodes de mobilisation
semi-active et semi-passive ; car la plupart des appareils de mobilisation sont à deux fins.
Appareils de mobilisation passive.
Les procédés purement passifs, utilisés dans la méthode mécanique pour lutter contre les raideurs articulaires, sont basés sur l'emploi des machines mues par une force extérieure, telle que la vapeur, l'électricité, le gaz. Ces machines ne permettent aucun mouvement actif. Il n'y en a, dans les instituts Zander, qu'un nombre assez restreint, car, en général, les machines qui peuvent donner à volonté le mouvement tantôt actif, tantôt passif, sont d'un emploi plus pratique, comme nous allons le dire tout à l'heure. Il n'en est pas moins intéressant de donner un rapide aperçu des appareils à mobilisation passive, d'autant plus que certains d'entre eux ne peuvent être suppléés par aucun autre moyen de mobilisation.
Flexion et extension passives des poignets, — Le mouvement est communiqué à l'aide d'une tringle horizontale qui se déplace alternativement de haut en bas et de bas en haut. Le malade est assis devant une table étroite sur laquelle reposent ses avant-bras, de façon que les poignets en dépassent le bord et qu'il puisse saisir à pleines mains la tringle. Le mouvement de celle-ci est réglé par une tige de branchement qu'on peut allonger ou raccourcir à volonté, de façon à augmenter ou à diminuer l'amplitude du déplacement. Ce mouvement d'élévation et d'abaissement des mains est localisé dans l'articulation du poignet, grâce à l'application d'une sorte d'attelle qu'on rabat transversalement sur l'extrémité inférieure de l'avanl-bras pour l'immobiliser.
LES MOYENS D'ACTIOiN
Adduction et abduction passives des poignets. — Le dispositif est à peu près le même que précédemment, sauf que la mobilisation est commandée par deux palettes fixées à la table par un pivot autour duquel elles exécutent un mouvement de va-et-vient dans le plan horizontal. Une traverse fixée à chaque palette donne prise à la main du malade, dont favantbras est maintenu dans une gouttière qui le fixe. Aussitôt qu'on déclenche l'appareil, les mains sont entraînées par le mouvement de la palette alternativement dans l'abduction et dans l'adduction. Ici, comme tout à l'heure, un dispositif très simple permet de régler à volonté l'amplitude du mouvement.
Rotation passive du bassin et du rachis sur Vaxe vertical, — Le patient est assis sur une sorte de chaise dont le dossier est fixe et dont le siège est mobile autour d'un axe vertical. Le dossier porte une barre horizontale autour de laquelle les bras se fixent, et le siège est muni d'une courroie à l'aide de laquelle on y boucle les cuisses. Quand on met l'appareil en marche, le haut du tronc demeure immobile contre le dossier de la chaise, tandis que les cuisses et le bassin accompagnent le mouvement du siège qui se déplace dans le plan horizontal, alternativement de droite à gauche et de gauche à droite. Cette sorte de torsion sur l'axe fait sentir ses effets aux articulations sacro-lombaires, lombaires et dorsales; elle tend même à mobiliser les articulations costo-vertéb raies.
L'appareil E" donne la forme passive d'un mouvement identique, mais actif, que provoque l'appareil (représenté figure 24, p. 191). Les deux appareils ont le même aspect; mais, dans le G^ le siège mobile se rattache à un contrepoids qui fait résistance, tandis que, dans le E', ce siège est en rapport avec la courroie de transmission d'un moteur qui l'actionne.
Les indications de ce mouvement sont souvent du ressort de la médecine interne, car il s'emploie comme moyen d'ac-
LES APPAREILS DE MORILTSATIOiN
(iver la circulation du sang dans les vaisseaux intra-abdominaux et d'aider à la progression des résidus alimentaires dans tout le trajet du tube digestif. Il est indiqué aussi en cas de raideur des articulations vertébrales rachidiennes et ce cas se présente souvent, comme on sait, en orthopédie. Il arrive fréquemment que le redressement d'une déviation rachidienne exige au préalable la mobilisation des vertèbres et l'assouplissement des ligaments. On utilise encore fréquemment ce mouvement pour donner plus de mobilité aux articulations costo-vertébrales dont les surfaces subissent un déplacement forcé du fait de la torsion des vertèbres sur l'axe. Les côtes correspondantes, étant immobilisées par la prise des bras sur le dossier fixe de l'appareil, n'accompagnent pas les vertèbres dorsales dans toute l'étendue de leur mouvement. De là une mobilisation par glissement très salutaire au thorax ankylosé des empli ymnatenx, des vieillards, etc.
Circumduciion du bassin. — Encore un mouvement d'assouplissement des vertèbres, surtout des vertèbres lombaires. Il s'obtient en faisant asseoir le malade sur un tabouret à siège mobile, mais non pourvu de dossier. Le siège est monté sur un pivot central autour duquel il peut tourner. La particularité intéressante de ce mouvement, c'est qu'il se fait dans plusieurs plans successifs, de façon que chacun des points de sa circonférence s'élève et s'abaisse alternativement. Le bassin dont la base repose sur ce tabouret en suit, naturellement, tous les déplacements et se trouve subir un double mouvement de flexion et de cirmmduction dans lequel il passe successivement par toutes les positions que permettent d'une part la mobilité de l'articulation lombo-sacrée et, d'autre part, la flexibilité de la colonne lombaire.
Dans ce mouvement, comme dans le précédent, toutes les articulations vertébrales se trouvent mobilisées. En outre, cette sorte de « déhanchement » provoque un déplacement continuel du centre de gravité que le patient est obligé de
LES MOYENS D'ACTION
corriger conslaiiiment par un mouvement instinctif de la partie supérieure du ti'onc. De là l'intervention de certains efforts musculaires qui n joutenl à l'effet du mouvement passif celui d'un exercice adif d'autant plus accentué que le sujet est moins habitué à garder l'équilibre. Pour cctle raison, ce*
FiG. M. — App.iroil D- de Zandor (lonibiuaisoa des mouvements de flexion et circumduction du bassin).
mouvement devra être toujours donné, au début, avec l'amplitude minima (fig. i^).
Flexion latérale passive de la colonne vertébrale. — Ce mouvement s'obtient par un balancement latéral du siège sur lequel est assis le patient. Celui-ci s'y assied de côté, les. jambes tantôt à droite, tantôt à gauche, suivant le sens dans lequel on veut produire la flexion du rachis. Ce mouvement est utilisé dans les scolioses, et surtout dans les scolioses lombaires, l'effet de l'oscillation se faisant sentir d'abord au
LES APPAREILS DE MOBILISATION
bassin, qui se relève Latéralement et entraine ainsi la flexion latérale des vertèbres lombaires.
Circumduclionpassive de lacuisse. — Ce mouvement estcommuniqué à l'articulation delà hanche par une sorte de soulier métallique monté sur pivot. Le pivot lui-même est supporté par une branche horizontale, qui se meut circulairement comme le rayon d'une roue en entraînant le pied, de manière tà lui faire décrire un cercle complet dans le plan horizontal. Le patient étant dans la position demi-couchée place le pied dans le soulier, où le maintient la pression exercée par le poids du membre. Une attelle extérieure, munie d'une poignée, permet au patient d'exercer avec la main une légère traction en sens inverse de la pression de la jambe et d'assurer ainsi l'adhérence de la plante du pied cà la semelle. Le corps étant à demi étendu dans le même plan horizontal où se meut le rayon qui transmet le mouvement, si l'on met l'appareil en marche, le pied et, à sa suite, la jambe et la cuisse se trouvent entraînés dans toute la série de déplacements successifs que lui communique la révolution circulaire du soulier dans le plan horizontal. Ce mouvement circulaire du pied se transmet par l'intermédiaire de la jambe et du genou à la cuisse et à l'articulation de la hanche. Chaque tour exécuté par le rayon porteur du soulier ftiit ainsi passer le fémur par la série de positions dont la succession constitue le mouvement complexe appelé circumduction.
Outre ce mouvement principal de circumduction de la cuisse, il se produit simultanément des mouvements accessoires de flexion et d'extension du genou. On peut limiter ou agrandir à volonté l'étendue du déplacement que subit la cuisse, en raccourcissant ou en allongeant le rayon métallique qui communique au soulier son mouvement circulaire, et aussi en éloignant ou en rapprochant le siège sur lequel repose le corps, ce qui diminue ou augmente le degré de flexion delà cuisse sur le bassin (voir fig. 7, p. 33).
76 LES MOYENS D'ACTION
Cet appareil est un merveilleux moyen de mobilisation passive qui vise surtout l'articulation de la hanche, mais qui fait aussi sentir ses effets à celles du ticnou et du pied. Il provoque mi outre, sur l'ahdomcn, un oH'ct mécanique de massage et, sur le sang du systcme porte, un puissant effet de circulation. — Le mouvement qu'il produit est la traduction « mécanique )) d'un exercice de la gymnastique suédoise « manuelle » dont la figure 6 (p. 32) explique suffisamment le procédé.
Mobilisation semi-active, semi-passive.
Les appareils à mobilisation activo-passive ne sont pas actionnés par un moteur mécanique ; mais ils sont munis d'un dispositif qui permet, à volonté, à un aide de communiquer le mouvement au malade, ou à celui-ci de l'exécuter activement, soit seul, soit aidé par l'assistant.
Le principe de ces appareils est d'utiliser, pour opposer une résistance à l'effort du sujet, un « volant » susceptible d'emmagasiner une partie de la force dépensée dans le premier effort et de la restituer ensuite sous forme de mouvement circulaire. Quand le mouvement initial est communiqué par un aide, le malade n'a plus qu'à entretenir la vitesse donnée au volant en dépensant une très faible quantité de force. Il peut même subir le mouvement en restant tout à fait passif ; il suffit pour cela que l'aide renouvelle de temps en temps l'impulsion première et entretienne la vitesse acquise.
Circumduction actiifo-passive du pied. — Le type des appareils à mobilisation activo-passive est celui que nous représentons figure 13. Il a pour objectif la mobilisation de l'articulation tibio-tarsienne dans le sens de la circumduction. Le malade, assis sur un siège dont on règle à volonté l'éloignement, applique la plante du pied sur une pédale verti-
LES APPAr.ElLS DE MORIMSATION 77
cale, en forme de semelle, où une vis de pression vient le lixer. La pédale est rattachée à un rayon horizontal gradué, qui se branche lui-même à un pivot vertical relié à un volant. Si le malade actionne la pédale en exerçant une pression avec le pied, il m.et le volant en mouvement; et, réciproquement, si un aide actionne le volant au moyen de la poignée dont il est muni, il communique le mouvement au pied. Dans le pre-
FlG. 13. — Circiiiiuliiction activo-iiassivo du pied (a|i})aroil B'^ de Zauder).
mier cas, le mouvement est actif; dans le second, il est passif. Si le malade et l'aide agissent de concert, le mouvement sera semi-actif semi-passif. Le médecin pourra donc, à l'aide de cet appareil, agir à la fois sur les muscles et sur l'articulation, ou se borner à exercer une action mécanique sur les surfaces articulaires et les ligaments.
Dans les deux cas, le pied accompagnera la pédale à laquelle il reste fixé et exécutera un mouvement circulaire, dont l'extrémité des orteils décrira la circonférence et dont la pointe du calcanéum sera le centre. La direction de ce mouvement
78 LES MOYENS D'ACTION
pourra être alternalivement de droite à gauche, puis de gauche à droite, car la pédale et le volant peuvent tourner dans ces deux sens. Enfin, l'étendue du déplacement sera réglée d'avance, par la longueur qu'on donnera au rayon : celui-ci pouvant recevoir le branchement de la pédale sur un point quelconque de l'échelle numérotée, qui va de son centre à son extrémité.
Le mouvement de circumduction étant une syntlièse de quatre mouvements primitifs combinés : flexion, extension, abduction et adduction, on trouvera dans cet a})pareil le moyen de satisfaire à toutes les indications de la mobilisation du pied, quel que soit le sens dans lequel celle mobilisation doive se faire.
Il faut faire remarquer que le sens de la direction initiale du mouvement a, dans certains cas, une importance capitale. Supposons le mouvement fait activement. S'il a lieu de dehors en dedans, c'est le bord interne du pied qui travaille en s abaissant pour repousser la pédale, et c'est le bord externe du pied qui travaille en se relevant pour l'attirer. Dans ces deux temps du mouvement, les muscles exercés sont ceux qui concourent à prodliire V abduction du pied. Si la direction du mouvement est de dedans en dehors, c'est le bord externe du pied qui travaille en s'abaissant, le bord interne en se relevant, et, dans ces deux temps du mouvement, ce sont les muscles qui concourent à V adduction qui seront exercés. De là la différence d'emplo de l'appareil quand il s'agit, par exemple, d'un pied bot varus ou d'un pied V aigus.
On comprend, sans qu'il soit besoin d'insister davantage, les services que peut rendre cet appareil dans tous les cas où une €ause quelconque, d'origine interne ou traumatique, a compromis les fonctions de l'articulation tibio-tarsienne; qu'il s'agisse de raideurs articulaires, de rétractions tendineuses, de contractures ou de paralysies musculaires, il n'est aucuu
LES APPAIIEII^S de; MOnilJSATION 79
mode de traitement qui puisse donner de meilleurs résultats 4[ue l'application quotidienne de ce mouvement de circumduction, synllièse de tous ceux que peut exécuter le pied.
Flexion et extension activa -passives des pieds. — Une autre ^iiachine activo-passive et construite sur les mêmes données
FiG 14. — Mobilisiilion aclivo-passlve dos pieds (appareil B" de Zander).
•que la précédente permet de produire dans l'articulation libio-tarsienne des mouvements de flexion et d'extension. Dans celle-ci, la pédale est adaptée à un levier qui se meut, non tplus circulairement, mais d'avant en arrière et d'arrière en ^vant. Ici encore, un volant, muni d'une poignée, peut, à volonté, opposer une résistance à la pression qu'exercent les 4)ieds sur la pédale, ou actionner la pédale et communiquer le
LES )!OYENS D'ACTION
mouvement aux pieds quand un aide manœuvre la poignée. Dans les deux cas, le mouvement peut être limité soit à la flexion, soit à Vextensio)) , ou bien se produire alternativement dans les deux sens. L'amplitude du déplacement est déterminée d'avance au gré du médecin, grâce à une bride
FiG. 15. — Mobilisation aciivo-passii'e du poignet.
métallique graduée qui mesure la course de la pédale et qui peut s'allonger ou se raccourcir (fig. 14).
Appareil de mobilisation aclivo-passive du poiynet. — Cet appareil (fig. 15) sert à produire le mouvement de circumduction du poignet. Il est construit sur les mêmes données que les précédents, mais d'un dispositif beaucoup plus simple. Une roue verticale en fer est munie sur sa face postérieure d'une poignée fixe qui sert à la mouvoir quand l'aide doit communiquer le mouvement passif. Elle porte sur sa face antérieure une autre poignée qu'une rainure pratiquée dans
LES APPAREILS DE MOBILISATION
la longueur d'un rayon de la roue permet d'y faire glisser de façon à la fixer soit près du centre, soit près de la circonférence. D'où la possibilité de faire varier à volonté l'étendue du mouvement. Le malade saisit cette poignée, soit pour laisser entraîner sa main dans le mouvement circulaire communiqué à la roue par l'aide, soit pour actionner luimême la roue quand le mouvement doit être actif. Pendant que le poignet exécute son mouvement de circumduction, l'avant-bras s'appuie et reste fixé entre les deux branches d'un croissant qui en assure l'immobilité.
Ce mouvement de circumduction ou de « roulement » est utilisé non seulement comme moyen de mobilisation dans tous les cas de raideur rhumatismale ou traumatique de l'articulation radio-carpienne, mais aussi comme agent de circulation périphérique. C'est l'exercice de début des cardiaques dont on craindrait d'exciter le cœur par des mouvements trop forts.
Mobllisalion activo-passive de r épaule. — La figure 17 représente un autre appareil de Zander qui sert à mobiliser l'articulation scapulo-humérale. Le patient, assis sur un siège adapté à sa taille, engage la racine du bras, le plus près possible de la tête humérale, sur une sorte de fourche qui termine un poteau vertical fixé au sol. A la base de la fourche vient s'articuler une barre de bois horizontale, sur laquelle doit s'allonger le membre supérieur tout entier, et que la main doit saisir le plus loin possible. Cette barre, dont le mode d'articulation lui permet de subir les mêmes mouvements que l'humérus, se branche par son autre extrémité sur la longueur d'un levier vertical qui est mobile autour d'un centre, comme le rayon d'une roue. Le pivot autour duquel ce levier tourne, en divise la longueur en deux parties inégales, dont la plus longue sert, comme nous l'avons dit, au branchement de la barre de bois et dont la plus courte porte une masse de fer qui est le poids de résistance. Le malade étant
LAGRANGE. — Mouv. mctll. 6
Ht
LES MOYENS D'ACTION
assis, le bras enfourché dans le croissant, sa main tenanl la barre horizontale, il suffit d'un très léger effort pour imprimer à tout le système un mouvement qui fait passer successivement le bras dans les positions de flexion et extension, abaissement et élévation. La succession de ces positions constitue le mouvement de circumduction le plus complet que l'articulation puisse faire.
On peut assurer l'immobilisation de l'omoplate et de la
FiG. 16. -- Circumduction passive du bras dans la méthode « manuelle ».
clavicule, pendant le mouvement de l'humérus, à l'aide d'une courroie qui vient faire un huit de chifl're sur l'épaule et embrasse le thorax.
Une fois le mouvement commencé, il se continue à peu près passivement, car la masse de fer que porte l'une des extrémités du levier vertical n'est pas seulement un poids de résistance, mais joue aussi, grâce au mouvement circulaire qui lui est imprimé par l'effort initial, le rôle d'un volant qui emmagasine la force et permet à la vitesse acquise de se maintenir sans que le malade ait à faire une dépense appréciable de force.
LES APPAREILS DE M0P>1L1SATI0N
On peul, du reste, là comme dans les autres appareils, faire varier Teftort musculaire en rapprochant ou en éloignant le contrepoids de l'extrémité du levier de résistance et faire varier l'amplitude du mouvement en branchant la barre
FiG. 17. — Circumduction activo-passive du bras dans la méthode « mécanique » (appareil A'** de Zander).
sur laquelle repose le bras sur un point du rayon plus ou moins éloigné du centre. On peut aussi rendre l'exercice tout à fait passif. Il suffit pour cela que la main d'un aide saisisse la barre sur laquelle est étendu le bras du patient et lui communique le mouvement.
Appareil pour la mobilisalion activo-passive du coude, —
LES MOYENS D'ACTION
Cet appareil n'est pas compris dans le catalogue des appareils Zander : il a été construit par Krukenberg. Il consiste dans deux demi-gouttières en métal blanc capitonné, Tune s'adaptant au bras, l'autre à l'avant-bras, et réunies au niveau du coude par une charnière, dont le jeu est réglé par un système de vis de pression. Une des valves de l'appareil, celle qui correspond au bras, est fixée sur une sorte de tréteau, et l'autre, qui est mobile autour des vis de pression, porte une longue tige verticale munie d'un contrepoids qui forme pendule.
Le bras et l'avant-bras du malade sont placés dans les gouttières et y sont maintenus par des lanières de cuir. L'appareil ainsi appliqué, le bras demeurant fixé à la partie immobile du système, on peut faire exécuter à l'avant-bras des déplacements actifs ou passifs. Le contrepoids, dont la tige fait corps avec îa valve mobile de l'appai eil, joue ici le rôle d'un volant qui rend le mouvement après l'avoir reçu; que l'avantbras soit mil activement ou qu'il reçoive l'impulsion de la main d'un aide, il ne peut exécuter, vu la position de l'appareil, qu'une série de flexions et d'extensions successives. Le contrepoids est mobile le long de la tige verticale qui le supporte. On peut le fixer, soit près de l'insertion de cette tige, soit près de l'extrémité, et, par conséquent, augmenter ou diminuer l'énergie du mouvement. Quant à l'amplitude du déplacement des surfaces articulaires, on peut la limiter dans le sens de la flexion ou de l'extension et la régler d'avance par l'écartement maximum qu'on donne aux deux gouttières et qu'on assure au moyen des vis de pression. Le coude, placé dans cet appareil, est soumis, au total, pendant un temps plus ou moins long (trois ou quatre minutes d'ordinaire), à une série de flexions et d'extensions provoquées en partie par l'action des muscles, en partie par l'action mécanique du pendule.
Appareil de mobilisation du coude du docteur Columho. — Le docteur Columbo, directeur de l'Institut mécanothérapique de Rome, fait construire un appareil très supérieur à
LES APPAREILS DE MOBILISATION 85
celui de Krukenberg, en ce qu'il permet de régler mathématiquement et d'avance l'amplitude des mouvements communiqués au coude, ainsi la vitesse et l'énergie de ces mouvements.
Dans cet appareil, l'avant-bras et le bras sont fixés par des courroies, sur deux attelles réunies suivant un angle dont le sommet correspond au coude et forme charnière sur le prolongement d'un axe de rotation. Cet axe de rotation est mis en mouvement par une poignée fixée à la circonférence d'un volant, comme dans les appareils B*^ et B^'^ de Zander. L'appareil peut ainsi êtn; actionné par le malade même ou par un aide agissant sur la poignée. Le mouvement est donc activopasslf et se produit par l'écartement des deux attelles qui entraîne l'ouverture du coude suivant un angle plus ou moins grand. Le maximum d'écartement des attelles, et par conséquent le maximum d'ouverture du coude, peut être réglé d'avance par une vis de pression et contrôlé par un cadran gradué qui occupe le sinus de l'angle et permet d'en compter les degrés.
Appareils de mobilisation active.
Les appareils de mobilisation active sont extrêmement nombreux dans la collection Zander. Toutes les machines qui visent à donner du travail à un groupe musculaire quelconque ont naturellement pour effet de mouvoir les articulations qui correspondent aux muscles actionnés. Nous avons déjà, dans le premier chapitre de ce livre, dit avec quelle précision ces appareils règlent la forme et l'énergie des mouvements.
Il importe de faire ressortir que, dans tous les appareils à mobilisation active, le dispositif est tel que l'effort musculaire peut être réduit à un degré extrême d'atténuation, permettant
LES MOYENS D'ACTION
aux muscles les plus plus débilités d'exécuter le mouvement. On peut même placer le contrepoids dans une position telle que le levier soit presque en équilibre; et alors le travail n'est pas sensiblement plus grand pour actionner l'appareil que pour déplacer le membre réduit à son propre poids. Il ne reste plus dans ce cas qu'un élément d'exercice, — mais c'est un élément capital, — la correction impeccable du mouvement, assurée par la forme même de l'appareil. Enfin, le dispositif de chacun de ces appareils de mobilisation active permet de les utiliser, au besoin, pour produire des mouvements passifs.
Voici, par exemple (fig. 18), un appareil qui sert à V extension active de la jambe sur la cuisse et qui devient, en renversant le contrepoids, un appareil à flexion active de la jambe sur la cuisse. Le malade s'assied sur le siège d'une sorte de grand fauteuil, dont le dossier peut s'approcher ou se reculer à volonté pour s'adapter à la taille de chacun. Quand l'appareil a été réglé pour le mouvement, le dos du malade doit toucher la paroi verticale du dossier, et le bord du siège doit ^ arriver exactement au niveau du pli du jarret. Une traverse mobile capitonnée est rabattue sur l'extrémité des fémurs et fixée dans des mortaises que portent deux tiges verticales. Les portions des membres inférieurs qui ne doivent pas participer au m.ouvement sont ainsi parfaitement immobilisées. Les pieds sont emboîtés dans deux demi-lunes, et le sujet ne peut faire d'autre mouvement que celui qui est commandé par deux attelles de fer mobiles autour d'un axe. Ces deux attelles sont reliées aune règle graduée, sur laquelle peut se déplacer à volonté le poids de résistance. Le mouvement est, pour ainsi dire, moulé par l'appareil. Quand on veut remplacer le mouvement de flexion par le mouvement d'extension, il suffit de renverser la règle qui porte le contrepoids. A l'appareil est annexé un cadran gradué sur lequel se meut une aiguille permettant de constater l'amplitude du déplace-
LES APPAREILS DE MOBlLlSATIOiN
ment de la règle à laquelle elle est soudée, et par conséquent rétendue de la course accomplie par le membre dont le mouvement accompagne celui de la règle.
Cet appareil, aussi bien que tous les autres appareils à mo-
FiG. 18. — Extension active de la cuisse (appareil B'" deZandcr).
bilisation active, permet de produire à volonté des mouvements passifs aussi bien que des mouvements actifs. En effet, le contrepoids de résistance étant toujours déplacé de bas en baut par l'action des muscles, aussi bien pendant la flexion que pendant l'extension, la pesanteur tend aie ramener de baut en bas dès que les muscles n'interviennent plus. Il suffira donc, pour obtenir un mouvement purement passif, de faire
88 LES MOYENS D'ACTION
soulever le levier par un aide, dans le temps qui correspond à la phase active du mouvement, et de le laisser redescendre par l'action du contrepoids, dans le temps de la phase passive. Il est très facile ainsi de supprimer tout effort musculaire et
FiG. 10. — Flexion et extension actives de l avanl-bros (appareil A" et A*" de Zandcr).
aussi de produire une série de « balancements » dont le cadran gradué mesure l'amplitude et qui mettent alternativement le membre dans l'extension, puis dans la flexion.
On comprend les ressources qu'offre au chirurgien un appareil où le mouvement est strictement limité à l'articulation intéressée ; où le groupe musculaire visé ne peut être suppléé par aucun autre ; où le travail musculaire est dosé
LES API>ARE1LS DE rOiJlLlSATION 89
d'avance et peut être graduellement augmenté; ou Ton peul, sans rien changer à la position du malade, passer du mouvement actif au mouvement passif ; où, enfin, on peut faire se succéder une série de déplacements rythmés d'amplitude croissante.
Ce dernier point est de la plus haute importance pour déjouer ce qu'on a appelé si justement la « vigilance musculaire ». On sait ce qu'il faut entendre par cette expression imagée. La crainte inconsciente de la douleur fait que les muscles péri-articulaires veillent constamment à s'opposer par une contraction spasmodique à tout déplacement des surfaces articulaires dès qu'on approche du degré d'écartement qui pourrait devenir douloureux. Cette contracture exagère dans des proportions parfois très considérables la perte apparente delà mobilité articulaire: elle cesse, comme on sait, sous le chloroforme; mais elle peut être aussi vaincue par les mouvements de balancement rythmé, si l'on en gradue lentement l'amplitude. Beaucoup de malades, dont le genou ne permet, par exemple, à la première tentative qu'une flexion de 30 degrés, peuvent, après deux ou trois minutes de balancements méthodiques, lléchir la jambe jusqu'à 50 et 60.
Ce qu'on fait pour l'articulation du genou avec l'appareil que nous venons de décrire, on peut l'obtenir avec d'autres appareils similaires pour les diverses articulations du corps : pour la hanche, avec l'appareil B'; pour le coude, avec l'appareil A"' et A^^; pour l'épaule, avec l'appareil A^ etc. — Il serait fastidieux et, du reste, superflu de décrire l'un après l'autre les dix ou douze appareils à l'aide desquels on peut, la mobilisation d'une articulation quelconque étant indiquée, provoquer à volonté le travail des muscles qui la meuvent, à l'exclusion des autres muscles; graduer exactement l'effort musculaire ou le supprimer tout à fait; régler enfin mé-
90 KES MOYENS D'ACTION
Ihodiquement rétendue des mouvements passifs progressivement amplifiés.
Nous en avons dit assez pour faire comprendre les ressources infinies dont dispose le traitement mécanothérapique imaginé par Zander, quand il s'agit de rendre la force à un groupe de muscles ou le mouvement à une articulation.
